三元顺势排瘀泻血文献整理胡希恕治疗瘀血证验案分析及辨治特点探析

关键词： 胡希恕； 瘀血证； 中医药疗法
doi： 10． 3969 / j． issn． 1003-8914． 2012． 06． 013 文章编号： 1003-8914（ 2012） -06-1089-03
经方大 师 胡 希 恕 先 生，以 擅 用 经 方，疗 效 卓 著 著 称，对经方理论有着独特的见解，本文拟从分析验案入 手，以方 证 的 角 度，探 析 胡 希 恕 先 生 辨 治 瘀 血 证 的 特点。 1 验案分析
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光明中医 2012 年 6 月第 27 卷第 6 期 CJGMCM June 2012. Vol 27. 6
年 4 月 6 日初诊。去年 7 月确诊为慢性肝炎，经服中 西药治疗效不明显。现仍肝脾肿大，两胁痛闷，左侧尤 甚，倦怠乏力，四 肢 皮 肤 甲 错 色 紫 暗 黑，二 便 如 常，苔 白，舌有瘀斑，脉弦细。证属虚劳挟瘀，治以缓中补虚。 活血 祛 瘀，予 四 逆 散 合 桂 枝 茯 苓 丸 加 减，兼 服 大 黄 虫丸。
102 毫米汞柱。继加减服用，11 个月自感无不适，血压 为 128 /85 毫米汞柱。
分析： 子宫手术后腹痛、大便色黑不畅，为瘀血之 象； 脉沉、苔白润为内有水饮； 头晕、心悸为气挟饮上冲 所致； 脉细为血虚。根据胡希恕先生经验，虚性的瘀血 证或血虚有饮，用当归芍药散［2］，现代临床也认为，当 归芍药散具有活血祛瘀，健脾渗湿之效［3］； 本案气上 冲较明显，故合用桂枝茯苓丸。 2 瘀血证辨治特点 2. 1 瘀血证的辨别 胡希恕先生非常注重方证，曾言 “方证是辨 证 的 尖 端 ”，对 每 个 方 剂 的 用 方 证 据，都 有 严格的要求，尤其善于抓主证，而对于瘀血的辨别，从 医案分析，多从以下方面入手。 2. 1. 1 病史方面 有手术史、心脑血管病病史、肝炎 病史、女性闭经、久病不愈等。 2. 1. 2 症状方面 疼痛固定不移、大便色黑、皮肤瘀 斑、肌肤甲错、肝脾肿大、月经色黑有块、健忘、发狂如 狂、嗜食等。 2. 1. 3 舌象 舌质多紫暗或有瘀斑。 2. 1. 4 脉象 医案以弦脉多见，并非瘀血的指征，胡 希恕先生的脉诊，多用于指导八纲辨证，对瘀血的辨别 意义不大。
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主药，对神志异常或气上冲明显的瘀血证，病程短的多 用含桂枝的祛瘀剂，如调味承气汤、桂枝茯苓丸等，病 程长的顽血，一般的降气祛瘀剂则力有不足，需用祛瘀 力强的虫类药，如抵挡汤等。 2. 2. 3 剂型多变化，临证看体质 胡希恕先生辨治瘀 血证，非常重视体质因素。瘀血之证，虽以活血化瘀为 主要方法，但需结合体质灵活运用。病程短、体质好的 可攻，选用桃核承气汤、抵挡汤、大黄牡丹皮汤、下瘀血 汤等； 病程长、体质弱的需缓图，改以丸剂，如抵当丸、
病人身有紫斑、少腹痛、舌紫，说明少腹部瘀血明 显； 便干、烦躁、苔黄、脉沉弦为阳明内热的征象。郁热 与积血相合于里，诸证符合抵挡汤方证的要求。选择 与大柴胡汤合方，则因有脉弦、便干、苔黄等少阳阳明 征象。药后络中瘀血排入肠道，继而排出体外，热也随 之而泻，故而病愈。
验案 4［1］ 武某，男性，24 岁，病历号 13980，1961
验案 3［1］ 李某，男性，17 岁。在颐和园游泳时发 现下腿有紫癜点点，继之腹疼、腹泻，紫斑延及遍身，入 道济医院，予 止 血 针、止 疼 针，人 渐 消 瘦，以 至 骨 瘦 如 柴，但仍残存紫斑，大便干结，予蓖麻油，下大量血便， 而腹痛止，人亦渐胖。出院后半年紫癜又复发，又入道 济医院，再 用 蓖 麻 油 则 毫 无 效 果，无 奈 接 回 家 拖 延 时 日，后请胡老诊治，查身有紫斑，少腹疼、便干、烦躁、苔 黄舌紫、脉沉弦等，认为是瘀血阻络，证属抵当汤合大 柴胡汤证。
以上指征，只是提示医者，病人有瘀血的可能，具 体的辨证需要综合分析，四诊合参。 2. 2 瘀血证的治疗 2. 2. 1 化瘀有规律，多合柴胡方 胡希恕先生用经 方，主张先定病位，分出表里与半表半里，再定病性分 六经，最后定方证。柴胡证的病位在半表半里，从解剖 部位来讲，指“胸腹两大腔间，为诸多脏器所在之地。” 而瘀血证也多存在于脏器之中，从而更多的表现为柴 胡证，所以 瘀 血 证 与 柴 胡 证 并 存，化 瘀 方 与 柴 胡 方 并 用，是非常普遍的。比如大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗 心脑血管病，大柴胡汤合大黄牡丹皮汤治疗急性阑尾 炎、胆囊炎、胰腺炎，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治 疗慢性肝炎、慢性肾炎大便偏干者，四逆散合当归芍药 散治疗慢性肝炎、慢性阑尾炎大便偏稀者等，都是胡希 恕先生治疗瘀血证常用的合方。 2. 2. 2 重视气上冲，喜用桂枝剂 胡希恕先生认为， 病邪在表，机 体 可 以 通 过 发 汗 等 方 式，在 体 表 祛 除 病 邪； 病邪在里，机体可以通过排出大便或呕吐等方式， 在胃肠道祛除病邪； 病邪在半表半里，则出路较少，容 易郁而化热，容易出现气上冲。若脏器瘀血，瘀恶之气 上冲头脑，清窍被扰，极易出现心烦、头晕，甚则如狂、 发狂。符合《素问·调经论》“血并于下，气并于上，乱 而喜忘。”的病理。胡希恕先生认为，桂枝为降气冲的
朱文元主任医师辨治胃病十法举验
张 媛1 朱 萌2
关键词： 老中医经验； 胃病； 朱文元医案
doi： 10． 3969 / j． issn． 1003-8914． 2012． 06． 014
文章编号： 1003-8914（ 2012） -06-1091-02
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胡希恕治疗瘀血证验案分析及辨治特点探析
Байду номын сангаас王成果
摘要： 胡希恕先生善于从方证的角度辨治瘀血证，从病史、症状、体征入手，抓主证，治疗多合用柴胡剂，重视气上冲，并结合病 人的体质用药，临床疗效显著。
作者单位： 山东省茌平县中医医院（ 茌平 252100）
发，据证改服小柴胡汤合当归芍药散加减，调理 3 个月 诸证已，月经来潮。
分析： 初潮后近 1 年未再来潮，说明或为虚或为瘀 滞； 胸闷、口苦、脉弦为柴胡证，柴胡证见厌食、右上腹 痛、大便干，则为大柴胡汤证； “抽搐、昏厥、时伴呼吸 急迫、大声喧喊”等“如狂”的表现，为瘀恶之气上犯头 脑所致，加之大便干结，有气上冲的症状，符合桃核承 气汤方证，故 取 大 柴 胡 汤 与 桃 核 承 气 汤 合 方，方 证 相 应，效如桴鼓。
柴胡 12g，白 芍 12g，枳 实 10g，炙 甘 草 6g，桂 枝 10g，茯 苓 12g，牡 丹 皮 10g，桃 仁 l0g，茵 陈 15g，丹 参 20g，王不留行 10g。
大黄 虫丸每早一丸。 结果： 上药加减服用约 3 个月，6 月 28 日来诊，胁 痛已，肌肤甲错消失，继用丸药调理巩固。 分析： 肝脾肿大，四肢皮肤甲错色紫暗黑、舌有瘀 斑，为瘀血之象； 慢性肝炎倦怠乏力、脉细为虚极之象。 虚极有瘀、肌肤甲错，为大黄 虫丸方证。两胁痛闷、 脉弦、二便如常可用四逆散； 瘀血体虚不耐攻下，可用 桂枝茯苓丸。三方合用，疗效显著。 验案 5［1］ 陈 某，女 性，50 岁，病 历 号 192067， 1966 年 3 月 2 日初诊。一年来头晕心悸，气上冲胸闷 或胸痛，时汗出，常失眠； 服用安眠药，常身疲倦怠，心 电图示冠状动脉供血不足，苔黄，脉弦迟。证属久有痰 瘀阻滞，治 以 化 痰 祛 瘀，予 桂 枝 茯 苓 丸 合 大 柴 胡 汤 加减。 桂枝 10g，桃 仁 10g，茯 苓 15g，牡 丹 皮 10g，白 芍 10g，柴胡 12g，姜半夏 10g，黄芩 10g，生姜 10g，枳 实 10g，大枣 4 枚，大黄 6g，生石膏 45g，炙甘草 6g。 结果： 3 月 20 日来诊，上药服 3 剂后诸症均减，睡 眠好转，胸痛也好转，上方加赤芍 10g，继服，今自感无 不适，以前不敢走路，现走路如常人。 分析： 患者有头晕、心悸、气上冲胸等气上冲的症 状，冠状动脉供血不足、脉迟为内有瘀血的征象； 胡希 恕先生认为，瘀 血 证 有 气 上 冲，不 宜 桃 核 承 气 汤 攻 下 者，大 多 宜 桂 枝 茯 苓 丸。 胸 闷 胸 痛、脉 弦、苔 黄、时 汗 出，为少阳 阳 明 合 病，故 取 大 柴 胡 汤 减 大 黄 量 加 生 石 膏。大柴胡汤与桂枝茯苓丸合用，为胡希恕先生治疗 心血管病的经验用法，临证验之，颇多效验。 验案 6［1］ 刘某，女性，50 岁，病历号 14938，1965 年 10 月 27 日初诊。47 岁时行子宫摘除手术，术后时 腹胀汗出，或腹痛，屡经中西医治疗未愈。近感头晕、 心悸、失眠明显，大便色黑不畅，全身不适，血压 200 / 110 毫米汞柱，苔白润，脉沉细。证属瘀血内阻，痰饮 上犯，拟以活血祛瘀饮，予当归芍药散加减。 白芍 24g，当归 10g，川芎 10g，茯苓 30g，泽泻 5g， 白术 10g，桂枝 12g，桃仁 10g，牡丹皮 10g。 结果： 上药服 5 剂，诸症均减，血压亦下降为 180 /
水蛭 6g，虻虫 6g，桃仁 6g，大黄 10g，柴胡 12g，生 姜 10g，姜半夏 12g，枳壳 10g，白芍 10g，黄芩 10g，大枣 4 枚。
结果： 上药服 1 剂，泄下大便及黑血数升，腹疼止， 紫斑随之好转。身体健康，追访 10 年未见复发。
分析： 从病史来看，用蓖麻油后，下大量血便而使 病情减轻，但蓖麻油仅能润肠通便，并无活血祛瘀的作 用，只是将肠道中的积血随大便排出，对络中的瘀血并 无作用，只能取一时之效。二次发作后，因肠道中并无 积血，所以再用蓖麻油毫无效果。
验案 1［1］ 杨某，女性，30 岁。时在北京解放前 夕，因久病卧床不起，家中一贫如洗，邻人怜之，请义诊 之。望其骨瘦如柴，面色灰黑，少腹硬满而痛，大便一 周未行，舌紫 暗，苔 黄 褐、脉 沉 弦，知 其 为 干 血 停 聚 少 腹，治当急下其瘀血，予下瘀血汤加味。
大黄 15g，桃仁 10g， 虫 6g，麝香少许。 结果： 因其家境贫寒，麝香只找来一点，令其用纱 布包裹，汤药 煎 成，把 布 包 在 汤 中 一 蘸，仍 留 下 次 用。 服一剂，大便泻下黑紫粪便及黑水一大盆，继服血腑逐 瘀汤加减、桂枝茯苓丸加减，一月后面色变白变胖，如 换一人。 分析： 骨瘦如柴、面色灰黑、舌紫暗为久有瘀血之 象，少腹硬满而痛为干血停聚于少腹不去，舌苔黄、大 便干结、脉沉弦为内有热结。综合分析，病人在瘀血征 象的基础上，又有少腹痛、硬满、大便干结，无发狂如狂 及气上冲的 表 现，符 合 下 瘀 血 汤 的 方 证 要 求，方 证 相 应，疗效显著，多年沉疴，霍然而愈。 验案 2［1］ 段 某，女 性，14 岁，病 历 号 173651。 1965 年 10 月 4 日初诊。于 1964 年 3 月月经初潮，但 后来未再来潮。今年 4 月 23 日突发四肢抽搐、昏厥， 近来发作频繁。每发作前厌食，右上腹痛、胸闷，当有 气自腹向上冲时即发抽搐及昏厥，时伴呼吸急迫、大声 喧喊，口苦便干，苔白腻，脉弦细。证属瘀血阻滞、郁久 化热，治以祛瘀清热，予大柴胡汤合桃核承气汤： 柴胡 12g，白芍 10g，枳实 10g，生姜 10g，大枣 4 枚， 姜半夏 12g，大黄 6g，桃仁 10g，桂枝 10g，炙甘草 6g，黄 芩 10g，芒硝 10g（ 分冲） 。 结果： 上药服 3 剂，右上腹痛、胸闷未作，抽搐也未