血液透析中抗凝方法PPT课件
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血液透析抗凝剂的选择课件PPT
对未来研究的建议和展望
01
展望
02
03
04
开发更加安全、有效的抗凝剂 。
深入研究抗凝剂的作用机制和 药代动力学。
提高血液透析患者的生活质量 和生存率。
THANK YOU
感谢聆听
直接因子Xa抑制剂
总结词
直接因子Xa抑制剂是一种新型的抗凝剂，其作用机制是直接抑制因子Xa的活性 ，从而达到抗凝效果。
详细描述
直接因子Xa抑制剂如磺达肝癸钠、利伐沙班等，可以直接与因子Xa结合，抑制 其活性，从而阻止血液凝固。直接因子Xa抑制剂具有较高的抗凝活性和较少的出 血风险，在临床应用中逐渐受到重视。
血液透析过程中，抗凝剂的作用是防止血液在透析过程中凝固， 确保血液流动顺畅，提高透析效果。
抗凝剂在血液透析中的角色
01
抗凝剂的选择对于血液透析的效 果和安全性至关重要，不当的抗 凝剂可能导致出血、凝血等并发 症，甚至危及生命。
02
抗凝剂的作用机制：通过抑制凝 血酶或血小板活性，阻止血液凝 固，维持血液流动状态。
低分子量肝素
总结词
低分子量肝素是一种新型的抗凝剂，其作用机制与普通肝素 相似，但分子量较小，具有更好的抗凝效果和安全性。
详细描述
低分子量肝素是通过酶解或化学降解方法从普通肝素中分离 出来的片段，其分子量较小，因此具有更高的抗凝活性和更 低的副作用。低分子量肝素在血液透析中逐渐取代普通肝素 ，尤其适用于有出血风险的患者。
03
抗凝剂的选择因素
患者的个体差异
出血风险
对于有出血倾向的患者，应选择出血风险较低的抗 凝剂。
肝肾功能不全
对于肝肾功能不全的患者，应选择对肝肾功能影响 较小的抗凝剂。
药物过敏
血液透析的抗凝课件
素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。
第15页，幻灯片共32页
低分子肝素
对于临床上没有活动性出血性疾病， 血浆抗凝血酶Ⅲ活性在 50%以上， 脂代谢和骨代谢的异常程度较重， 血小板数量基本正常，或血浆部分凝血活酶时
间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长 具有潜在出血风险的患者。
第16页，幻灯片共32页
第23页，幻灯片共32页
不同抗凝剂的检测指标 以肝素作为抗凝剂时，推荐采用活化凝血时间
（ACT）进行监测；也可采用部份凝血活酶时 间（ APTT）进行监测。理想的状态应为血液 净化过程中，从血液净化管路静脉端采集的样 本的ACT/APTT 维持于治疗前的1.5～2.5 倍， 治疗结束后从血液净化管路动脉端采集的样本 ACT/APTT 基本恢复治疗前水平。
出血
抗凝剂本身的药物不良反应
第28页，幻灯片共32页
抗凝剂本身的药物不良反应
1、肝素诱发的血小板减少症（HIT） 病因：机体产生抗肝素-血小板 4 因子复合物抗体所致。
诊断：应用肝素类制剂治疗后5～10日内血小板下降 50%以 上或降至 10万/μl 以下，合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见） 以及 HIT 抗体阳性可以临床诊断HIT；停用肝素 5～7日后，
＜ 50% 的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗 凝血酶 Ⅲ 制或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶 Ⅲ 活性 ≥ 50% 后， 再使用肝素或低分子肝 素 。
肝素的作用机制是通过与抗凝血酶Ⅲ结合而加速对凝血酶 等的灭活
第10页，幻灯片共32页
枸橼酸钠 1 、严重肝功能障碍。 2 、低氧血症（动脉氧分压＜ 60mmHg ）和 /
化”抗凝。 肝素、低分子肝素和无肝素透析三种是目前主
第15页，幻灯片共32页
低分子肝素
对于临床上没有活动性出血性疾病， 血浆抗凝血酶Ⅲ活性在 50%以上， 脂代谢和骨代谢的异常程度较重， 血小板数量基本正常，或血浆部分凝血活酶时
间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长 具有潜在出血风险的患者。
第16页，幻灯片共32页
第23页，幻灯片共32页
不同抗凝剂的检测指标 以肝素作为抗凝剂时，推荐采用活化凝血时间
（ACT）进行监测；也可采用部份凝血活酶时 间（ APTT）进行监测。理想的状态应为血液 净化过程中，从血液净化管路静脉端采集的样 本的ACT/APTT 维持于治疗前的1.5～2.5 倍， 治疗结束后从血液净化管路动脉端采集的样本 ACT/APTT 基本恢复治疗前水平。
出血
抗凝剂本身的药物不良反应
第28页，幻灯片共32页
抗凝剂本身的药物不良反应
1、肝素诱发的血小板减少症（HIT） 病因：机体产生抗肝素-血小板 4 因子复合物抗体所致。
诊断：应用肝素类制剂治疗后5～10日内血小板下降 50%以 上或降至 10万/μl 以下，合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见） 以及 HIT 抗体阳性可以临床诊断HIT；停用肝素 5～7日后，
＜ 50% 的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗 凝血酶 Ⅲ 制或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶 Ⅲ 活性 ≥ 50% 后， 再使用肝素或低分子肝 素 。
肝素的作用机制是通过与抗凝血酶Ⅲ结合而加速对凝血酶 等的灭活
第10页，幻灯片共32页
枸橼酸钠 1 、严重肝功能障碍。 2 、低氧血症（动脉氧分压＜ 60mmHg ）和 /
化”抗凝。 肝素、低分子肝素和无肝素透析三种是目前主
CRRT的抗凝(共21张PPT)
•注意是否忽略大量输血时血浆中的枸橼酸负荷
局部枸橼酸抗凝：并发症
3）高钠血症： 处理方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小时后测定血 Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS
4）低钙血症 •没有补充足够Ca2+
长期使用无严重不良反应。
廉价。
CRRT常用的抗凝方式
全身抗凝： 普通肝素
低分子肝素
局部抗凝： 枸橼酸钠
肝素/鱼精蛋白
无抗凝
CRRT抗凝的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
评估治疗前患者凝血状态
抗Xa因子活性维持在； 2）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度；
局部枸橼酸抗凝：并发症
CRRT常用的抗凝方式
严重创伤或外科手术后24小时内
严重创伤或外科手术后24小时内
每血次风更险换的输疾液部病位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度； 梗死等血栓栓塞性疾病
•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生
或 负荷严剂重量创2伤5～或3外0 科IU手/kg术静后注2，4小维时持内剂量 5～10 IU/（kg·h）。 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝
局部枸橼酸抗凝：并发症
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
局部枸橼酸抗凝：并发症
3）高钠血症： 处理方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小时后测定血 Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS
4）低钙血症 •没有补充足够Ca2+
长期使用无严重不良反应。
廉价。
CRRT常用的抗凝方式
全身抗凝： 普通肝素
低分子肝素
局部抗凝： 枸橼酸钠
肝素/鱼精蛋白
无抗凝
CRRT抗凝的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
评估治疗前患者凝血状态
抗Xa因子活性维持在； 2）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度；
局部枸橼酸抗凝：并发症
CRRT常用的抗凝方式
严重创伤或外科手术后24小时内
严重创伤或外科手术后24小时内
每血次风更险换的输疾液部病位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度； 梗死等血栓栓塞性疾病
•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生
或 负荷严剂重量创2伤5～或3外0 科IU手/kg术静后注2，4小维时持内剂量 5～10 IU/（kg·h）。 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝
局部枸橼酸抗凝：并发症
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
血液透析中的抗凝治疗
4500
1.9
低分子量肝素(LMWH)的应用
使用方法：低分子肝素仅需静脉注射一次，可维持4小时透析，
目 前 常 用 的 制 剂 有 法 国 的 Fraxiparine（ 速 避 凝 ） 和 瑞 典 生 产 的 Fragmine（法拉明），但两者采用不同的单位制，一般要求根据体重选用
不同剂量，
使用速避凝按<50kg，50－69kg和70kg以上分别选用0.3ml，0.4ml和 0.5ml的剂量，若血透时间超过4小时，应酌情补充小剂量。 使用法拉明按60-80u/kg，一般一次性给予4000u-5000u剂量可以完 成常规透析。
benefit Less fibrin/clot formation(viz,reuse)
Disadvantages increased direct cost risk of interdialytic bleeding
前列环素
前列环素（PGI2）可刺激血小板膜核苷酸环化酶，使血小板 cAMP水平升高，从而起到抗血小板凝聚和血栓形成的作用。 用PGI2单独抗凝时，在透前15分钟按4ng/(min.kg)给药， 以6±0.6 ng/(min.kg)剂量维持。 有时可加用少量肝素，50U/kg首剂，30U/(h.Kg)维持， 同时 给 PGI2 5 ng/(min.kg),可达抗凝治疗效果。
普通肝素为抗凝治疗中最常用且使用最多的抗凝剂，为透 析患者常规使用的抗凝剂。
标准肝素抗凝（SUFH）
成份：硫酸糖蛋白，从哺乳动物肠粘膜和肺组织分离出来， MW 6000-30000 D 。 机理：结合Ⅱa，Ⅹa 。 监测：使凝血时间延长两倍左右。（APTT延长2倍左右， ACT维持在200－250秒。） 个体差异，为避免出血，治疗剂量应个体化
血液透析中的抗凝技术及护理
抗凝目标
理想的抗凝剂 尿毒症患者的凝血状态
凝血功能低下的原因
血液透析的抗凝监测指标 目标值 血液透析时肝素抗凝观察 指标
抗凝目标
不影响膜的生物相容性 使用最小剂量的抗凝剂 避免出血并发症的发生
理想的抗凝剂
抗血栓作用较强 出血的危险较小 药物抗凝作用只局限于透析器内 药物监测简单易行 长期使用无全身副作用 使用过量有相应的拮抗剂
不良反应：
出血：不能完全避免出血，必要时用鱼精蛋白中和，但效果不如普通 肝素
血小板减少症：发生率<普通肝素
过敏：罕见，应用肝素过敏者不能用LMWH
对比： 抗凝作用强，出血危险性小， 生物利用度高，半衰期长， 使用方法安全，有效，更适 宜长期使用的抗凝剂。
作用机制 低分子肝素主要抑制Xa活 性，对凝血时间影响小，显 现明显的抗栓/抗凝作用分 离现象。
使用方法：
3.间歇给药 血液中肝素浓度波动大，抗凝活性也大。 首剂：透前5-15min，内瘘端一次推注肝素4000U 追加：每小时检查凝血时，若ACT或WBPT下降 至正常150%或LWCT不超过20min则追加1000-2000V肝 素.并在30min后重复测凝血时间。 由于肝素持续输注时凝血时间可维持在某一稳定 的水平 而间歇性给药时凝血时间波 动较大，目前 血液净化装臵均采用持续肝素 输注法。 4.首次肝素剂量的调整 增加肝素剂量 减少肝素剂量 体重的影响 5.停止给药的时机
配制：
肝素每支2ml含12500u. 500ml生理盐水+10支 12500u的肝素，每毫升含 250u的肝素. 须由两人严格核对，配制 后写明日期，剂量及配制 者姓名. 肝素配制后只能保存24h 并且要冷藏.
使用方法：
1.预冲： 生理盐水500ml+肝素20mg冲洗透析器及管路 2.持续给药 肝素持续给药时血液中肝素浓度稳定，抗凝作用稳定 体内首剂肝素 于血透开始前5-15min。肝素 2000IV(16mg）从静脉 端一次推注。按 50-100u/mg 维持剂量 肝素500-2000IV/h从动脉端管路持续泵注 必要时监测凝血常规，调整剂量，使凝血 指 标维持在相应的目标范围。 肝素平均半衰期50min，透析结束 前30-60min停止肝素注入。
血液透析抗凝治疗PPT课件
活性氧 内毒素
单核细胞活化
血栓形成
TF
血液高凝
肝脏合成
IL-6
Fbg↑ ATⅢ↓
PC↓
TNF-α IL-1β
内皮细胞损伤
中性粒细胞活化
PGI2 ↓ TFPI ↓ TM ↓ tPA ↓
vWF ↑ TF ↑
PAI-1↑
凝血促进炎症
G蛋白 耦联
血小板 Ca++↑ cAMP↓
血小板积聚 释放反应
内、外源
凝血途径
合理抗凝，减少并发症
表
面
凝激 活
血
磷
过
脂
表
程
面
II
I 纤维形成
III
XIII
IIa
Ia
抗凝途径
内源性血栓途径
XIIa
外源性凝血途径
VIIa
组织因子
抗凝血酶III
XIa
(12a,11a,9a,10a,2a)
IXa
VIIIa Xa
蛋白C/蛋白S
IIa
(8a和5a)
纤维蛋白原
Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175
无肝素透析
❖ 适应症 高风险分层出血风险和活动性出血人群
❖ 方法 肝素盐水2000-5000/L 血流速度 250-300ml/min 盐水冲洗管路 25-30ml 每15-30分钟
❖ 要求 1-1护士 ❖ 明显高凝状态、脱水量较大、血红蛋白较高者
可能不适用
体外肝素抗凝法
适用于活动性出血、高危出血倾向者 透析器动脉端给予肝素,静脉端给予适当剂量的鱼精蛋白中 和。抗凝作用仅发生在体外，显著减少患者出血的危险。
血液透析的抗凝方法
为人工合成的高度选择性凝血酶抑制 剂，能特异性、可逆性与凝血酶活性 部位结合，不仅对循环中凝血酶，而且对与纤维蛋白结合的凝 血酶均具有抑制作用。因此，具有良好的抗纤维蛋白形成和抗血 小板积聚作用。
由于本药对凝血酶的抑制具有高度选择性，对凝血因子X和纤溶 酶的抑制作用很小，因此本药不引起出血时间的延长。
为什么
尿毒症患者常常合并出血倾向
尿毒症患者因各种代谢产物等毒素作用，患者血小板 功能低下，常常导致尿毒症患者的出血倾向。
过强的抗凝治疗必将加重尿毒症患者的出血倾向。
尿毒症患者实施血液透析治疗时抗凝剂的 使用应精确调整。
国内的现状
仅仅少部分患者实施了凝血指标检测，选择的指标 多为APTT和纤维蛋白原
合并血栓性疾病的危险。 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应。
提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行
尿毒症患者的凝血状态
众多的研究表明： 尿毒症患者普遍存在血浆PF1+2、TAT 、FPA水平和PIC、D-
dimer水平以及PF4、βTG水平的升高，提示尿毒症患者存在 凝血活性亢进、继发性纤溶活性增强以及血小板活化。 以糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、血管炎等合并血管病变作 为原发疾病的患者凝血活性进一步增强。 尿毒症患者处于高凝血状态，易于血栓形成 。
肝素药理作用特点
肝素的副作用
• 出血倾向 • 肝素诱发的血小板减少症 • 高脂血症 • 骨质脱钙 • 加重尿毒症性心包炎患者心包填塞的危险
肝素药理作用特点
HIT的诊断
• 应用肝素治疗后5~10日内血小板下降50%以 上或降至10万/μl以下
• 合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见） • HIT抗体阳性 • 停用肝素5~7日后，血小板数可恢复至正常
由于本药对凝血酶的抑制具有高度选择性，对凝血因子X和纤溶 酶的抑制作用很小，因此本药不引起出血时间的延长。
为什么
尿毒症患者常常合并出血倾向
尿毒症患者因各种代谢产物等毒素作用，患者血小板 功能低下，常常导致尿毒症患者的出血倾向。
过强的抗凝治疗必将加重尿毒症患者的出血倾向。
尿毒症患者实施血液透析治疗时抗凝剂的 使用应精确调整。
国内的现状
仅仅少部分患者实施了凝血指标检测，选择的指标 多为APTT和纤维蛋白原
合并血栓性疾病的危险。 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应。
提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行
尿毒症患者的凝血状态
众多的研究表明： 尿毒症患者普遍存在血浆PF1+2、TAT 、FPA水平和PIC、D-
dimer水平以及PF4、βTG水平的升高，提示尿毒症患者存在 凝血活性亢进、继发性纤溶活性增强以及血小板活化。 以糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、血管炎等合并血管病变作 为原发疾病的患者凝血活性进一步增强。 尿毒症患者处于高凝血状态，易于血栓形成 。
肝素药理作用特点
肝素的副作用
• 出血倾向 • 肝素诱发的血小板减少症 • 高脂血症 • 骨质脱钙 • 加重尿毒症性心包炎患者心包填塞的危险
肝素药理作用特点
HIT的诊断
• 应用肝素治疗后5~10日内血小板下降50%以 上或降至10万/μl以下
• 合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见） • HIT抗体阳性 • 停用肝素5~7日后，血小板数可恢复至正常
透析凝血ppt课件
凝血酶原时间（PT）
反映外源性凝血途径的指标，正常值约为11-14秒。
纤维蛋白原（Fbg）
血液中含量最高的凝血因子，正常值约为2-4g/L。
评估方法
血液凝固试验
通过观察血液在不同条件下的凝固情况，评 估凝血功能。
纤维蛋白降解产物检测
检测血液中纤维蛋白降解产物的含量，评估 血液高凝状态。
血小板计数和功能检测。源自通过透析凝血治疗，患者体内的 毒素和多余水分能够被有效清除 ，从而减轻肾脏负担，缓解病情
。
透析凝血治疗还能纠正电解质紊 乱和酸碱平衡失调，维持机体内
环境的稳定。
透析凝血的原理
透析凝血的原理基于半透膜的选择性透过作用，利用小分子物质与大分 子物质透过膜的速度不同，从而实现血液净化的目的。
在透析过程中，患者的血液流经透析器内的半透膜，小分子物质如尿素 、肌酐等通过半透膜进入透析液中，而大分子物质如蛋白质、细胞等则
使用适当的管路和连 接方式，建立血液的 体外循环。
透析凝血的步骤
步骤三：血液透析 通过透析器进行血液与透析液的物质交换。
清除血液中的毒素、代谢废物和多余水分。
透析凝血的步骤
步骤四：凝血检测 在透析过程中定期检测血液的凝血状态。 根据检测结果调整抗凝剂的用量。
透析凝血的步骤
01
步骤五：结束透析
02
透析凝血PPT课件
contents
目录
• 透析凝血概述 • 透析凝血过程 • 透析凝血的并发症 • 透析凝血的监测与评估 • 透析凝血的未来发展
01 透析凝血概述
透析凝血的定义
透析凝血是指利用半透膜原理，通过扩 散、对流和吸附等物理方式，将血液中 的有害物质和多余水分排出体外，同时 补充必要的电解质和营养物质，以维持
反映外源性凝血途径的指标，正常值约为11-14秒。
纤维蛋白原（Fbg）
血液中含量最高的凝血因子，正常值约为2-4g/L。
评估方法
血液凝固试验
通过观察血液在不同条件下的凝固情况，评 估凝血功能。
纤维蛋白降解产物检测
检测血液中纤维蛋白降解产物的含量，评估 血液高凝状态。
血小板计数和功能检测。源自通过透析凝血治疗，患者体内的 毒素和多余水分能够被有效清除 ，从而减轻肾脏负担，缓解病情
。
透析凝血治疗还能纠正电解质紊 乱和酸碱平衡失调，维持机体内
环境的稳定。
透析凝血的原理
透析凝血的原理基于半透膜的选择性透过作用，利用小分子物质与大分 子物质透过膜的速度不同，从而实现血液净化的目的。
在透析过程中，患者的血液流经透析器内的半透膜，小分子物质如尿素 、肌酐等通过半透膜进入透析液中，而大分子物质如蛋白质、细胞等则
使用适当的管路和连 接方式，建立血液的 体外循环。
透析凝血的步骤
步骤三：血液透析 通过透析器进行血液与透析液的物质交换。
清除血液中的毒素、代谢废物和多余水分。
透析凝血的步骤
步骤四：凝血检测 在透析过程中定期检测血液的凝血状态。 根据检测结果调整抗凝剂的用量。
透析凝血的步骤
01
步骤五：结束透析
02
透析凝血PPT课件
contents
目录
• 透析凝血概述 • 透析凝血过程 • 透析凝血的并发症 • 透析凝血的监测与评估 • 透析凝血的未来发展
01 透析凝血概述
透析凝血的定义
透析凝血是指利用半透膜原理，通过扩 散、对流和吸附等物理方式，将血液中 的有害物质和多余水分排出体外，同时 补充必要的电解质和营养物质，以维持
血液透析中抗凝方法
第二十页，共35页。
抗凝剂的给药方法
常规肝素抗凝法
肝素生理盐水浸 泡透析器和血路 管：血液透析开 始前先以肝素生 理盐水浸泡和循 环15～20min。
持续给药法
1.
体内首剂肝素：血 透开始前肝素0.3～ 0.5mg/kg从静脉端
一次推注
2.
肝素500~2000IU/h 动脉管路持续给 药．血透结束前30 分钟停用肝素．
3. 血小板活性 状态的评估
PLT计数
BT
内容
1
定义及概述
2
凝血状态的评估
3
抗凝剂的选择
4
抗凝治疗的监测
5
抗凝剂治疗的并发症
第十页，共35页。
抗凝剂的选择
理想抗凝剂应具备的特点：
１．抗血栓形成作用较强
２．出血危险性较小
３．抗凝作用最好只局限于透析器中
４．药物监测简便易行
５．长期使用无全身不良反应 ６．使用过量应有相应的拮抗药物
❖合并明显出血性疾病
❖有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性。对于血浆抗凝血酶Ⅲ 活性＜50% 的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝 血酶Ⅲ制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性≥ 50% 后，再使用
肝素或低分子肝素。
第十七页，共35页。
枸橼酸钠使用禁忌
使用禁忌： 1．严重肝功能障碍。 2．低氧血症（动脉氧分压＜ 60 mmHg）和（或）组
织灌注不足。
3．代谢性碱中毒、高钠血症。
第十八页，共35页。
抗凝剂的选择
抗血小板药物
❖存在血小板生成障碍或功能障碍的患者，不宜 使用抗血小板药物；
❖血小板活化或凝血功能亢进的患者，则应加强
相关主题
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血液净化的抗凝治疗
--
1
内容
1
定义及概述
2
凝血状态的评估
3
抗凝剂的选择
4
抗凝治疗的监测
5
抗凝剂治疗的并发症
--
2
体外循环促进凝血的因素
１．低血流量 ２．高血细胞比容 ３．高超滤率 ４．透析通路再循环 ５．透析中血液或血制品的输注 ６．透析中脂肪制剂的输入 ７．使用中动、静脉壶空气暴露，气泡形
成，血液振荡
过多 ❖ 合并严重的创伤、外科手术、急性感染
--
8
凝血状态的评估
检测指标
1.外源性凝血系 统状态的评估 PT INR
凝血指标的检测指标
2. 内源性凝血系 统状态的评估 APTT CT/ACT
3. 血小板活性 状态的评估
PLT计数
BT
上述指标均延长，提示共同途径异常或血中存 在抗凝物质，此时应检测FIB、TT
--
3
定义及概述
在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择抗凝 方案，并定期监测、评估和调整抗凝方案。目的： ❖ 维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净 化的顺利实施 ❖ 避免体外循环凝血而引起的血液丢失 ❖ 预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾 病 ❖ 防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血 液净化的生物相容性，保障血液净化的有效性和安全性
--
13
几种常用的低分子量肝素
吉派林
速避林
低分子肝素钠注 低分子肝素钙 射液
法安明
达肝素钠注射 液
克塞
低分子肝素钠 注射液
<8000 >6000 有ＡＴⅢ 依赖性抗Ⅹa因 子活性
对体内外动静脉 血栓形成抑制作 用
4300
5000
高比例的抗Ⅹa 通过抗凝血酶
和Ⅱa活性
而增加对因子
Ⅹa和Ⅱa的抑
制
快速和持续抗 抗血栓形成作 血栓形成作用 用
❖血小板活化或凝血功能亢进的患者，则应加强 抗血小板治疗。
--
20
抗凝剂的剂量
▪ 一般60～80U/kg iv 无需追加剂量
▪ CRRT可每4～6h给予 30～40U/kg iv
▪ 血液净化前4mg/dl的肝素生理盐水 预冲、保留20分钟
▪ 生理盐水500ml冲洗 ▪ 血液净化治疗过程中每30～60min， 给予100～200ml NS冲洗管路和滤器
▪静脉端0.056mmol/L氯化钙生理盐水40ml/h, 控制体内游离Ca浓度1.0～1.35mmol/L
后稀释 首剂20～30mg 追加8～
15mg/h
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21
抗凝剂的给药方法
--
11
抗凝剂的种类
普通肝素
一种水溶性物质，分子量约为１万道尔顿．半衰期 30～120分钟，血透不通过透析膜，与血浆中的抗凝血酶Ⅲ 结成复合物．肝素的抗凝活性主要是通过激活抗凝血酶Ⅲ的 活性从而抑制Ⅻa、Ⅺa、Ⅹa及凝血酶Ｇ活性达到抗凝目的， 但不能溶解形成的栓子．经济、简便、安全．
--
12
抗凝剂的种类
上述指标均缩短，提示存在血液高凝状态，易
于发生血栓栓塞性疾病
--
9
内容
1
定义及概述
2
凝血状态的评估
3
抗凝剂的选择
4
抗凝治疗的监测
5
抗凝剂治疗的并发症
--
10
抗凝剂的选择
理想抗凝剂应具备的特点：
１．抗血栓形成作用较强 ２．出血危险性较小 ３．抗凝作用最好只局限于透析器中 ４．药物监测简便易行 ５．长期使用无全身不良反应 ６．使用过量应有相应的拮抗药物
2.近期外科手术:如血管和心脏手术，肾移植、脑部手术，肾穿。 3.血小板减少低于60万。 4.肝素使用禁忌症:血小板减少。 5.肝功能损害严重。 6.凝血系统疾病。
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16
抗凝剂的种类
肝素或低分子肝素使用禁忌
❖患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史。 ❖患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)。 ❖合并明显出血性疾病 ❖有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性。对于血浆抗凝血酶Ⅲ 活性＜50% 的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝 血酶Ⅲ制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性≥ 50% 后，再使用 肝素或低分子肝素。
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17
枸橼酸钠使用禁忌
使用禁忌： 1．严重肝功能障碍。 2．低氧血症（动脉氧分压＜ 60 mmHg）和（或）组 织灌注不足。 3．代谢性碱中毒、高钠血症。
--
18
SUCCESS
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2020/12/21--来自19抗凝剂的选择
抗血小板药物
❖存在血小板生成障碍或功能障碍的患者，不宜 使用抗血小板药物；
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高抗Ⅹa活性 和较低抗Ⅱa 或抗凝血酶活 性 抗血栓形成
14
抗凝剂的种类
枸橼酸钠
枸橼酸根与血中钙离子形成难解离的络合物，钙离 子是凝血过程中所需的物质之一，血液中钙离子减少，而使血 液凝固受阻
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15
抗凝剂的禁忌征
1.有活动性出血:如消化道、脑、眼底出血，月经过量，大面积 创伤，出血危害性大。
普通 肝素
低分子 肝素
枸橼 酸钠
无抗 凝剂
▪ HD、HDF、HF：
首剂0.3～0.5mg/kg 追加5～10mg/h ▪ 血液灌流、血浆吸附/置换
首剂0.5～1.0mg/kg 追加10～20mg/h ▪ CRRT：前稀释 首剂15～20mg 追加5～10mg/h
▪ 4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入， 控制滤器后的钙浓度0.25～0.35mmol/L；
低分子量肝素（LMWHs）
由标准肝素经化学或酶学方法降解后分离得 到。随着肝素分子量的下降，与Ⅱa的结合力下降，而 与Ⅹa及ATⅢ的结合力有所增强；肝素的抗栓作用主要 与抑制Ⅹa的活性有关，抗凝作用（引起出血）则与抑 制Ⅱa活性有关。 LMWHs保留较强的抗栓作用而抗凝作 用较弱，减少了出血的发生。
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7
凝血状态的评估
二、血栓栓塞性疾病发生的风险 ❖ 患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤
的基础疾病 ❖ 既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病 ❖ 有效循环血容量不足、低血压 ❖ 长期卧床 ❖ 先天性抗凝血酶III缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶III从尿中丢失
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4
抗凝治疗的工作流程
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5
内容
1
定义及概述
2
凝血状态的评估
3
抗凝剂的选择
4
抗凝治疗的监测
5
抗凝剂治疗的并发症
--
6
凝血状态的评估
一、出血性疾病发生的风险 ❖ 有无血友病等遗传性出血性疾病 ❖ 是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物 ❖ 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病 ❖ 严重创作或外科手术24小时内
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1
内容
1
定义及概述
2
凝血状态的评估
3
抗凝剂的选择
4
抗凝治疗的监测
5
抗凝剂治疗的并发症
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2
体外循环促进凝血的因素
１．低血流量 ２．高血细胞比容 ３．高超滤率 ４．透析通路再循环 ５．透析中血液或血制品的输注 ６．透析中脂肪制剂的输入 ７．使用中动、静脉壶空气暴露，气泡形
成，血液振荡
过多 ❖ 合并严重的创伤、外科手术、急性感染
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8
凝血状态的评估
检测指标
1.外源性凝血系 统状态的评估 PT INR
凝血指标的检测指标
2. 内源性凝血系 统状态的评估 APTT CT/ACT
3. 血小板活性 状态的评估
PLT计数
BT
上述指标均延长，提示共同途径异常或血中存 在抗凝物质，此时应检测FIB、TT
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3
定义及概述
在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择抗凝 方案，并定期监测、评估和调整抗凝方案。目的： ❖ 维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净 化的顺利实施 ❖ 避免体外循环凝血而引起的血液丢失 ❖ 预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾 病 ❖ 防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血 液净化的生物相容性，保障血液净化的有效性和安全性
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13
几种常用的低分子量肝素
吉派林
速避林
低分子肝素钠注 低分子肝素钙 射液
法安明
达肝素钠注射 液
克塞
低分子肝素钠 注射液
<8000 >6000 有ＡＴⅢ 依赖性抗Ⅹa因 子活性
对体内外动静脉 血栓形成抑制作 用
4300
5000
高比例的抗Ⅹa 通过抗凝血酶
和Ⅱa活性
而增加对因子
Ⅹa和Ⅱa的抑
制
快速和持续抗 抗血栓形成作 血栓形成作用 用
❖血小板活化或凝血功能亢进的患者，则应加强 抗血小板治疗。
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20
抗凝剂的剂量
▪ 一般60～80U/kg iv 无需追加剂量
▪ CRRT可每4～6h给予 30～40U/kg iv
▪ 血液净化前4mg/dl的肝素生理盐水 预冲、保留20分钟
▪ 生理盐水500ml冲洗 ▪ 血液净化治疗过程中每30～60min， 给予100～200ml NS冲洗管路和滤器
▪静脉端0.056mmol/L氯化钙生理盐水40ml/h, 控制体内游离Ca浓度1.0～1.35mmol/L
后稀释 首剂20～30mg 追加8～
15mg/h
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抗凝剂的给药方法
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11
抗凝剂的种类
普通肝素
一种水溶性物质，分子量约为１万道尔顿．半衰期 30～120分钟，血透不通过透析膜，与血浆中的抗凝血酶Ⅲ 结成复合物．肝素的抗凝活性主要是通过激活抗凝血酶Ⅲ的 活性从而抑制Ⅻa、Ⅺa、Ⅹa及凝血酶Ｇ活性达到抗凝目的， 但不能溶解形成的栓子．经济、简便、安全．
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抗凝剂的种类
上述指标均缩短，提示存在血液高凝状态，易
于发生血栓栓塞性疾病
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内容
1
定义及概述
2
凝血状态的评估
3
抗凝剂的选择
4
抗凝治疗的监测
5
抗凝剂治疗的并发症
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10
抗凝剂的选择
理想抗凝剂应具备的特点：
１．抗血栓形成作用较强 ２．出血危险性较小 ３．抗凝作用最好只局限于透析器中 ４．药物监测简便易行 ５．长期使用无全身不良反应 ６．使用过量应有相应的拮抗药物
2.近期外科手术:如血管和心脏手术，肾移植、脑部手术，肾穿。 3.血小板减少低于60万。 4.肝素使用禁忌症:血小板减少。 5.肝功能损害严重。 6.凝血系统疾病。
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16
抗凝剂的种类
肝素或低分子肝素使用禁忌
❖患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史。 ❖患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)。 ❖合并明显出血性疾病 ❖有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性。对于血浆抗凝血酶Ⅲ 活性＜50% 的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝 血酶Ⅲ制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性≥ 50% 后，再使用 肝素或低分子肝素。
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枸橼酸钠使用禁忌
使用禁忌： 1．严重肝功能障碍。 2．低氧血症（动脉氧分压＜ 60 mmHg）和（或）组 织灌注不足。 3．代谢性碱中毒、高钠血症。
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18
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/21--来自19抗凝剂的选择
抗血小板药物
❖存在血小板生成障碍或功能障碍的患者，不宜 使用抗血小板药物；
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高抗Ⅹa活性 和较低抗Ⅱa 或抗凝血酶活 性 抗血栓形成
14
抗凝剂的种类
枸橼酸钠
枸橼酸根与血中钙离子形成难解离的络合物，钙离 子是凝血过程中所需的物质之一，血液中钙离子减少，而使血 液凝固受阻
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抗凝剂的禁忌征
1.有活动性出血:如消化道、脑、眼底出血，月经过量，大面积 创伤，出血危害性大。
普通 肝素
低分子 肝素
枸橼 酸钠
无抗 凝剂
▪ HD、HDF、HF：
首剂0.3～0.5mg/kg 追加5～10mg/h ▪ 血液灌流、血浆吸附/置换
首剂0.5～1.0mg/kg 追加10～20mg/h ▪ CRRT：前稀释 首剂15～20mg 追加5～10mg/h
▪ 4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入， 控制滤器后的钙浓度0.25～0.35mmol/L；
低分子量肝素（LMWHs）
由标准肝素经化学或酶学方法降解后分离得 到。随着肝素分子量的下降，与Ⅱa的结合力下降，而 与Ⅹa及ATⅢ的结合力有所增强；肝素的抗栓作用主要 与抑制Ⅹa的活性有关，抗凝作用（引起出血）则与抑 制Ⅱa活性有关。 LMWHs保留较强的抗栓作用而抗凝作 用较弱，减少了出血的发生。
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凝血状态的评估
二、血栓栓塞性疾病发生的风险 ❖ 患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤
的基础疾病 ❖ 既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病 ❖ 有效循环血容量不足、低血压 ❖ 长期卧床 ❖ 先天性抗凝血酶III缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶III从尿中丢失
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4
抗凝治疗的工作流程
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5
内容
1
定义及概述
2
凝血状态的评估
3
抗凝剂的选择
4
抗凝治疗的监测
5
抗凝剂治疗的并发症
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6
凝血状态的评估
一、出血性疾病发生的风险 ❖ 有无血友病等遗传性出血性疾病 ❖ 是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物 ❖ 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病 ❖ 严重创作或外科手术24小时内