怎样进行锁骨下颈静脉解剖及穿刺术
深静脉(锁骨下和颈静脉)穿刺置管术全解
回抽见血后，根据血液颜色深浅、有无搏动判断是 否进入锁骨下静脉
放入导引钢丝至三格，拔出穿刺针。此过程中需注 意固定避免钢丝弯折。
沿导引钢丝放置深静脉导管，置入长度在15cm左右。
拔出钢丝，将含有肝素的NS针筒回抽空气并检验导 管是否通畅，再将NS注入避免导管内血栓形成。
固定导管
穿刺要点
• 针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方
深静脉穿刺置管
2012.08 南通瑞慈医院心内科
深静脉穿刺目的
• 迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治
疗。
• 监测中心静脉压，指导补液量。 • 静脉输注低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养、
化疗药物等）
• 需长期补液及（或）外周静脉条件差的患者。 • 静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析
或血浆置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。
• 肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保
护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤 坏死。
适应证
各类休克病人 脱水、失血和血容量不足 大量输血、换血疗法 静脉输血、给药和静脉高能营养 心血管及其他大而复杂的手术 年龄>70岁行腹部中等以上手术
应用解剖学基础-1
• 颈内静脉：起于颅底颈静脉孔后部，于锁
应用解剖学基础-4
左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管 在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉 上缘，右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行， 与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合。
• 左侧锁骨下静脉穿刺置管时需注意切勿损
伤胸导管，从而引起乳糜胸等严重并发症。
应用解剖学基础-5
在靠近胸骨角后侧，两侧头部静脉汇合成 上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观，胸膜 顶在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉的 后侧。
最新深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱
● 禁忌证
* 广泛上腔静脉系统血栓形成 * 穿刺局部有感染 * 凝血功能障碍 * 不合作，燥动不安的病人
准备工作
谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指
标 选择合适的穿刺点 体位
– 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 – 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 – 股静脉需要平卧
如何选择穿刺部位
并发症
– 60%的机会发现细菌定植
Dobbins BM, Catton JA, Kite P, McMahon MJ, Wilcox MH. Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection. Crit Care Med 2003; 31:1688 –1690
被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头
避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针 尾
置管深度 a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm b.过深，心律失常、影响监测结果
胸像确认管的位置 主动脉弓水平
并发症---- 误穿动脉
胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头
体位
去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°
穿刺步骤（seldinger法）
消毒、铺巾 局麻定位
a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度
穿刺置管
诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁 骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时 可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨
锁骨下静脉穿刺术
锁骨下静脉穿刺术在医学领域中，锁骨下静脉穿刺术是一种常见且重要的诊疗技术。
它为患者的治疗提供了一条关键的通道，有助于进行输液、输血、监测中心静脉压、置入心脏起搏器导线等操作。
首先，让我们来了解一下锁骨下静脉的位置和解剖特点。
锁骨下静脉位于锁骨下方，是腋静脉的延续。
它穿行于锁骨与第一肋骨之间的间隙，周围有许多重要的组织结构，如锁骨下动脉、臂丛神经等。
因此，在进行锁骨下静脉穿刺时，需要操作者对这些解剖结构有清晰的认识，以避免损伤周围的组织和血管。
锁骨下静脉穿刺术的适应证较为广泛。
对于那些需要长期大量输液、输入刺激性药物或者需要快速补液的患者，如重症患者、烧伤患者等，锁骨下静脉穿刺可以提供一个安全、有效的输液途径。
此外，在进行某些特殊检查，如测量中心静脉压，或者在心脏疾病的治疗中，如置入心脏起搏器导线，锁骨下静脉穿刺也发挥着重要的作用。
在进行锁骨下静脉穿刺术前，需要做好充分的准备工作。
患者需要采取适当的体位，通常是仰卧位，头低脚高，肩部垫高，使锁骨区域充分暴露。
操作者要准备好所需的器械和物品，包括穿刺针、注射器、导丝、导管、消毒用品等。
同时，要对患者的病情进行评估，了解患者的凝血功能、有无过敏史等情况，并向患者及家属解释操作的目的、过程和可能的风险，取得他们的理解和同意。
接下来就是穿刺的操作过程。
操作者首先要对穿刺部位进行严格的消毒和铺巾，以减少感染的风险。
然后，使用注射器抽取少量的局麻药物，在穿刺点进行局部浸润麻醉，减轻患者的疼痛。
接着，操作者手持穿刺针，以一定的角度和方向刺入皮肤，缓慢进针，同时保持负压回抽。
当看到有暗红色的血液顺利抽出时，说明穿刺针已经成功进入锁骨下静脉。
此时，需要将导丝通过穿刺针插入静脉内，然后拔出穿刺针，沿着导丝置入导管。
最后，拔出导丝，固定好导管，操作就基本完成了。
虽然锁骨下静脉穿刺术在临床上应用广泛，但也存在一定的风险和并发症。
常见的并发症包括气胸、血胸、血肿、感染、心律失常等。
锁骨下静脉穿刺插管术操作规范
锁骨下静脉穿刺插管术操作规范
【目的】
锁骨下静脉穿刺插管术是在穿刺基础上插管，适用于需持续补液的病人，以使病人免遭频繁穿刺浅静脉之苦，必要时也可作采血化验、插管加压输液、中心静脉压测定、放置Swan-Ganz导管、输入胃肠外营养、临时安装起搏器。
该静脉口径大，位置恒定，为深静脉穿刺之首选静脉。
【操作】
1．患者取舒适体位，选锁骨中点下缘为A点，胸壁和上臂形成的腋窝皱褶为B点，A点与B点的连线中点为穿刺进针点(C点)，如腋窝皱褶点因皮下脂肪多而难以确定者，可以用该处胸大肌肌腱定位。
2．与胸壁呈30～40度角，朝锁骨中点方向进针，浅可在2～3cm、深可在4～5cm处即可刺入锁骨下静脉，Seldinger 法依次置入导丝，拔出穿刺针，扩张穿刺局部皮肤后即可沿导丝插入静脉导管。
抽吸导管仍有回血，插管即告成功。
3．拔去导丝，固定导管。
“三中点法”锁骨下静脉通路技术与其他的静脉穿刺方法相比，有其独特的优势：
①解剖位置相对固定，部位易显露，穿刺成功率高。
②容易保持穿刺针口清洁，换药固定，并发症少。
③输液间期用肝素封闭，患者可自由活动，立卧位均可
携带。
④导管视病情发展，可作长期留置。
“三中点法”定位准确、操作快速、容易掌握、成功率高、各种并发症少，是目前抢救急诊危重患者值得推荐的一种安全、快速、有效的静脉通路新技术和好方法。
锁骨下静脉穿刺经验总结
• 沿导丝置入导管拔出导丝时应立即封闭导管， 防止空气进入。
• 在拔管或发生意外脱管时，空气也可经隧道进 入血液，所以应在湿纱布压迫情况下拔除导管， 使用贴膜覆盖穿刺点。
小结
• 锁骨下静脉穿刺术前一定要评估病情，根据心 肺功能选择入路，根据身体状况选择穿刺点。
• 穿刺动作轻柔，遇到阻力不要使用暴力。 • 导管留置多日拔管前建议常规超声检查血管有
锁骨下静脉穿刺并发症及处理
• 心律失常
• 是由于导丝或导管进入过深进入右心房刺激心 肌造成，最常见的是室性心律失常和窦性心动 过速。
• 穿刺时应密切观察心电监护或询问患者感受， 一旦发现心律失常，应停止操作，并将导丝或 导管稍加后撤，心律失常即可消失，多数无需 用药物终止。
锁骨下静脉穿刺并发症及处理
锁骨下静脉穿刺经验总结
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概述
• 深静脉穿刺是急诊科、麻醉科及重症科医生必 备的基本功之一，以颈内、锁骨下以及股静脉 穿刺为多。如何有效提高深静脉穿刺成功率， 减少各种并发症是医师在术前准备或抢救患者 时所关注的重点。
颈部静脉解剖结构
颈部静脉解剖结构
• 锁骨下静脉管径大，变异小，位置恒定，邻近 无重要结构，可反复多次进行穿刺、置管等。 故临床上常选其为深静脉穿刺、置管的途径。
• 若同时穿破胸膜会引起血胸，若血胸出血量较 大，可行胸腔闭式引流，活动性出血时可开胸 从胸腔内缝合止血。
锁骨下静脉穿刺并发症及处理
• 导丝置入困难
• 穿刺针针尖不在血管内：可能是针尖固定不牢 ，回抽不见回血。再将针尖前送或后退，只要 回血顺畅，固定好穿穿刺针，送入导丝即可。
• 针尖进入假腔（内膜下）： 此时只能凭手感， 可尝试略微回撤穿刺针，若失败只能重新穿刺 。
锁骨下静脉穿刺术及技巧
仁爱诚信 博学创新
适应症
缺乏外周静脉通路或条件不好 需要反复输入刺激性、高渗、粘稠性药物、肠外营养 需要使用压力泵或加压输入 需要反复输入血液制品 需要长期输液治疗 需要监测中心静脉压、各种抢救如休克等 各类大而复杂手术
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相对禁忌症
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穿刺中遇到问题及处理
导管不能顺利置入： 1.未扩皮或扩皮过浅：部分年轻患者胸壁皮肤组织过于紧密，或 部分老年患者胸壁皮肤过于松弛、皱褶过多。未扩皮或扩皮过浅 均不利于导管置入，而扩皮过深则使损伤、出血等几率加大。
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穿刺中遇到问题及处理
导管不能顺利置入：
2.导丝折叠、打弯：暴力操作是造成导丝损害的主要原因。沿导 丝置入导管时需注意，导丝尾端应外露于导管末端，一般不少于 0.5-1cm。左手拇指及食指固定导丝尾端，右手持导管沿导丝 置入。当导丝尾端仍在导管内无外露时，盲目置管易造成导丝折 叠、打弯，影响操作完成。可撤出部分导丝，外露尾端后，按上 述方法操作置管。
凝血功能异常 锁骨、肩胛骨或临近肋骨骨折，局部感染 胸廓畸形或明显肺气肿患者 预定置管部位有静脉血栓 预定置管部位有放疗治疗史 上腔静脉阻塞
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并发症
气胸 误入锁骨下动脉 上行至颈内静脉 感染 血胸 心律失常 静脉血栓形成 误伤臂丛神经 空气栓塞
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穿刺中遇到问题及处理
导管不能顺利置入：
3.导管头未越过锁骨下缘：部分患者因体型等原因在置导管过程 中，导管头部受阻于锁骨处，而无法顺利通过锁骨下缘。可选择 在穿刺点处，以左手拇指向下、向锁骨方向按压皮肤，使之下陷， 协助导管通过。
深静脉(锁骨下和颈静脉)穿刺置管术
点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多 角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增 加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有 时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出 现机率。
禁忌证
躁动不安不易配合的患者 呼吸急促而不能取平卧位的患者 胸膜顶上升的肺气肿患者 锁骨或第一肋骨骨折的患者 穿刺部位皮肤细菌、真菌感染者 穿刺静脉血栓形成者 凝血功能障碍
ห้องสมุดไป่ตู้
穿刺物品准备
• 静脉切开包 • 20ml注射器一个 • 2%的利多卡因5ml • 深静脉导管一套 • 皮肤消毒消毒物品 • 三通、肝素帽
穿刺前准备
• 带口罩、帽子、无菌手套 • 严格遵守无菌原则 • 消毒铺洞巾 • 深静脉导管
内注入NS将 空气排空
• 检查导引钢
丝有无弯折
穿刺点的选，呈轻度向上
的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋 外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静 脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上 方开放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧， 两条头臂静脉汇合成上腔静脉。
应用解剖学基础-3
• 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌；后方则
为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约5mm的前斜 角肌隔开；下方为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨 下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁 与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋 膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移 位，有利于穿刺。在锁骨近心端，锁骨下静脉有 一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。
• 肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保
护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤 坏死。
锁骨下静脉穿刺法
锁骨上穿刺法
胸效乳交肌外等与锁骨交界之顶角，在角的平分线上，距顶点0.5cm~1.0cm
处浏造针点、穿就方向对侧胸锁关节。
2、锁育下穿刺法
锁骨下缘的中点内侧1.0m-20cm（中、内1/3交界处），穿刺方向对向胸锁
关节。
联作骤
1、肩高头低位、头转向对侧，显露胸锁乳突肌外形。
2、建立消毒区、根据无菌操作程序进行局部消毒，铺手术巾。
3、检查中心静脉导管是否完好，抽取20ml低浓度肝素液，将可来福接头排
气答用。
3.、选定穿刺点
1.锁骨上穿刺法：针尖指向胸锁关节，进针角度约30°~40°，一般进针
25-4.0cm，即达锁骨下静泳。
2.锁骨下穿刺法：针尖指向头部，与胸骨纵轴约呈45°，贴近胸壁平面呈15°，经恰能穿锁骨与第1肋骨的间隙为准。
5、.静脉穿刺。
应用一次性中心静脉导管包内自带的穿刺针穿刺静脉，观察回血、确认针孔全部进入血管后固定针头、保持针的位置。
6.见静脉回血后、将针头稍推进。
以免在呼吸或活动时针尖脱出血管之外。
7、左手固定穿刺针，右手持导丝推送架置入导丝，放入导丝至三格。
8、固定导丝，退出穿刺针。
9、沿导丝置入血管鞘，扩张穿刺通道后退出。
10、沿导丝置入中心静脉导管，退出导丝。
置入长度15cm。
11、用低浓度肝素液冲洗导管（先回抽血液，排尽空气），与可来福接头连接。
12、连接输液系统及导管，用专用固定器固定导管并将其与皮肤缝合固定，用
无菌贴膜保护穿刺点。
13、局部压迫（建议选用日用袋装食盐500g）24h。
锁骨下静脉穿刺术
锁骨下静脉穿刺术在医学领域中，锁骨下静脉穿刺术是一项重要的诊疗操作技术，它在临床治疗、诊断以及一些特殊情况下发挥着关键作用。
首先，我们来了解一下锁骨下静脉的位置和特点。
锁骨下静脉位于锁骨下方，是较大的静脉血管之一。
它的位置相对较深，周围有一些重要的组织结构，如锁骨下动脉、臂丛神经等。
这就要求在进行穿刺操作时，操作者需要具备扎实的解剖学知识和熟练的操作技巧。
那么，为什么要进行锁骨下静脉穿刺呢？主要原因有以下几点。
一是为了快速建立有效的静脉通道，用于输注大量的液体、血液制品或者高浓度的药物。
比如在一些紧急情况下，如严重创伤导致大量失血、休克的患者，通过锁骨下静脉穿刺可以迅速补充血容量，挽救患者生命。
二是用于长期输液或者需要输入刺激性较强药物的患者。
相比外周静脉，锁骨下静脉能够承受更高的输液速度和更强的药物刺激，减少静脉炎等并发症的发生。
三是在某些特殊的检查和治疗中，如血液透析、化疗等，锁骨下静脉穿刺可以提供稳定的通路。
接下来，让我们看看锁骨下静脉穿刺术的操作过程。
在进行穿刺前，患者需要采取适当的体位，通常是仰卧位，肩部垫高，头转向对侧，使锁骨充分暴露。
操作者会对穿刺部位进行严格的消毒和局部麻醉，以减轻患者的疼痛。
然后，使用专用的穿刺针，在锁骨下的特定部位进针。
进针的角度和深度需要根据患者的个体情况进行准确把握，这需要操作者丰富的经验和敏锐的手感。
当穿刺针进入静脉后，会有回血现象，此时可以确认穿刺成功。
接下来，通过穿刺针置入导丝，然后拔出穿刺针，沿导丝置入中心静脉导管，并进行固定和连接。
在整个操作过程中，需要注意一些关键的事项。
首先，要严格遵循无菌操作原则，防止感染的发生。
因为一旦发生感染，可能会引发严重的并发症，如败血症等。
其次，要注意避免损伤周围的重要结构，如动脉和神经。
如果误穿动脉，可能会导致出血等严重问题；损伤神经则可能会引起相应的神经功能障碍。
此外，在穿刺过程中要密切观察患者的生命体征，如心率、血压、呼吸等，一旦出现异常，要及时停止操作并进行处理。
锁骨下静脉穿刺置管术
锁骨下静脉穿刺置管术山东省青岛市第四零一医院ICU 娄云鹏一、物品准备：深静脉置管包一套【内含：5ml注射器（带针头）一支，缝合针（带线）一套，导管固定夹一套，穿刺针、导丝、扩皮器、深静脉导管（带肝素帽）、刀片各一个】、无菌手术手套、口罩、手术帽、利多卡因注射液（局麻用）5ml*1支、普通肝素1支、%氯化钠注射液100ml、无菌纱布、碘伏棉球、酒精棉球、透明敷贴。
二、定位：以右锁骨下静脉穿刺为最佳（与解剖结构有关）。
（1）穿刺点：过胸锁关节做一水平直线，过锁骨中点（即锁骨胸骨端与肩峰端的中点）做垂直于锁骨的直线，两条直线的交点即为穿刺点（大约位于锁骨中点下方~2cm处）。
该穿刺点的选择，相当于锁骨中外1/3交点、距锁骨下缘1~处。
（2）进针方向：向胸骨上窝为进针方向。
三、操作步骤：（1）选择合适体位。
患者去枕平卧，背部肩胛骨水平垫起，使头部后仰且胸部挺起，同时头转向对侧，充分暴露术区。
（2）选定穿刺点（如上所述），常规碘伏消毒、铺无菌洞巾，术者戴无菌手套。
（3）麻醉。
1%利多卡因局部皮下浸润麻醉，深达筋膜。
（4）穿刺置管。
注射器内抽少量肝素盐水，接穿刺针。
术者右手持针，左手置于胸骨上窝，按选定的穿刺点及确定的穿刺方向边回抽边进针，针与胸壁夹角15~20度。
当针进入锁骨下静脉时回抽阻力突然消失，同时会有大量暗红色回血进入注射器内。
此时固定穿刺针，反复回抽、推注2~3次，确保针在锁骨下静脉内。
右手送入导丝至20cm处，然后边送导丝边拔出穿刺针。
沿导丝置入扩皮器，扩至皮下。
撤出扩皮器，沿导丝送入导管至13cm处，拔出导丝。
导管接注射器并回抽，确定导管在静脉内后，接上液体，并记录置管时间。
（5）固定导管。
将导管固定夹夹于导管近穿刺点处，缝合固定于皮肤。
（6）酒精棉球消毒穿刺点周围皮肤，纱布覆盖穿刺点，胶带固定。
第二日察看穿刺处无异常且导管固定良好时，撤掉纱布，以透明敷贴固定。
四、注意事项：（1）患者体位一定要合适，背部、肩部要充分垫起，头转向对侧，使穿刺血管位于较浅位置，并避开动脉。
锁骨下静脉穿刺的方法
锁骨下静脉穿刺的方法经锁骨下静脉穿刺插管术被广泛用于疾病的诊断和治疗，亦用于中心静脉压监测、心脏起博技术、快速输血、补液及长时间非肠道营养等。
1.解剖：锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外缘，成人长约3-4cm。
静脉的前面为锁骨的内侧缘，下面是第一肋骨宽阔的上表面，后面是前斜角肌。
静脉越过第一肋上表面轻度向上呈弓形，然后向内、向下和轻度向前跨越前斜角肌，然后与颈内静脉汇合。
静脉最高点在锁骨中点略内，此处静脉可高出锁骨上缘。
锁骨下静脉位于锁骨下动脉的前面，并一同通过第一肋的前面，前斜角肌将同名动脉、静脉前后分开。
动脉后方是胸膜顶，胸膜顶位于锁骨内上方。
锁骨下静脉在膈神经前通过，在左侧胸膜顶部，胸导管汇入颈内静脉与锁骨下静脉的结合部。
2.进路：锁骨下静脉穿刺方法有两种，即经锁骨上路和锁骨下路。
通常采用的是锁骨下路进针法。
①锁骨上进路：病人肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。
在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。
针干与锁骨或矢状面（中线）呈45°角，在冠状面针干保持水平或略向前15°指向胸锁关节前进，通常进针1.5-2.0cm即可进入静脉。
锁骨上路的优点是，从皮肤到达静脉的距离较近，仅需通过皮肤和皮下组织，且易将导管置入中心静脉。
麻醉医师所在的位置也便于经此进路操作。
锁骨上路的缺点是，在锁骨上窝不易固定导管及敷料，且该处易积存汗液，难于保持干燥，有发生感染的可能。
②锁骨下进路：病人上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便于进针。
锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方1cm为进针点，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。
若未刺得静脉，可退针至皮下，使针尖指向甲状软骨方向进针。
在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘。
经锁骨下行静脉穿刺的体表标志明确，进路须通过皮肤、皮下组织及肌层，易固定导管及敷料，与锁骨上路比较也易于预防感染，更安全，故适用于长期静脉内置管。
锁骨下静脉穿刺技巧
锁骨下静脉穿刺技巧任何体腔内穿刺都应包括摆放病人的体位、穿刺部位的定位和进针方向的选择三个步骤。
锁骨下静脉穿刺（锁穿）是一种血管腔内穿刺，同样包括这三个过程。
下面就这三个方面谈谈其技巧。
1体位以往认为病人取平卧位，在肩背部垫一小枕使肩部背展，有两种目的：①可以使锁骨下静脉突出,②能使锁骨中段抬高,借此分开锁骨下静脉与肺尖。
由于锁骨下静脉壁与第1肋骨膜、锁骨下肌和前斜角肌表面的筋膜结合紧密，位置固定，因此垫高肩背部是很难做到上述两点的，却使锁骨与第1肋骨之间的距离明显变小，进针时只有加大针杆与胸壁的角度才能进入二者间隙，结果是更难进入血管腔和更易损伤胸膜造成气胸。
且进行锁穿的病人往往都是危重病人，有的戴冰帽、有的有脑室引流管、有的是机械通气的病人，在肩胛下放置物品相当困难。
还有的颈椎骨折根本不能后仰。
而心肺功能不全的病人平卧都是不可能的，则须半卧位操作。
因此我们认为，在进行锁穿时，只要病人的后枕部与背部在同一平面即可，头部可稍转向对侧，肩背部无须垫任何物件。
双腿伸直，双臂放于躯干两侧，保持去枕自然平卧位。
2定位一般选右锁骨下静脉。
对穿刺的定位一直没有明确的解剖标志。
有人为在锁骨中内1/3交界处的，也有在锁骨中点的，其实这在实际操作中是很难判断的！经过反复摸索，我们把穿刺点定在锁骨角处，即锁骨与第一肋骨分开明显处。
其具体定位方法是：沿锁骨下缘从胸骨向外侧触摸，当突然有“下陷感”时，其由上到下变化的交界处就是穿刺点。
这就有了明确的解剖标志，使定位更准确、更容易操作。
3进针进针时右手持肝素针管，左手拇指在锁骨角处稍用力下压，使其周围皮肤下陷，针头沿着拇指顶端刺向皮肤。
按压皮肤下陷的目的是这样可避免针头碰到锁骨造成进针困难。
针管与锁骨夹角在30度到60度之间，夹角的大小随进针点离胸锁关节的距离的不同而不同，距离稍远者针杆与锁骨的夹角应偏小，反之偏大。
针管与皮肤的夹角小于15度，一般都应紧帖皮肤，若首次不能进入血管可适当抬高针管。
锁骨下静脉穿刺置管术应用解剖
锁骨下静脉穿刺置管术应用解剖锁骨下静脉穿刺置管术是在穿刺基础上插管，适用于需持续补液的病人，以使病人免遭频繁穿刺浅静脉之苦，必要时也可作采血化验、插管加压输液或中心静脉压测定。
该静脉口径大，位置恒定表浅，为深静脉穿刺之首选静脉;(一)应用解剖学基础锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。
近胸骨角约有侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。
锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌;后方则为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开;下方为第1肋1内后方为胸膜顶。
锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、筋斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。
在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。
(二)锁骨上入路操作的解剖学要点1·部位选择穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.5~1.Ocm 处。
从解剖角度上讲，以有侧锁骨下静脉穿刺为宜。
2·体姿参考一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后仰15。
并偏向对侧。
穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。
大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。
3·穿经结构穿经皮肤、浅筋膜即达锁骨下静脉。
由于静脉壁是扩张的，故易于穿入。
4·穿刺技术①针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向胸锁关节处。
②进针的深度通常为2·5~4·Ocm，应随病人胖瘦而定。
操作者要边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可。
5·失误防范(1)穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。
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锁骨下静脉穿刺置管
• 大致解剖 • 穿刺步骤 • 消毒、铺巾、局麻 • 穿刺、扩张、置管 • 封管、固定
体位准备
• 仰卧位 • 头低脚高位15o • 肩背部垫高 • 头部转向对侧
体位准备
• 体姿参考 一般情况较好的病人取仰卧位，
肩部垫枕，头后仰15o，并偏向对侧。穿刺 侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与 第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利 于穿刺。大出血、休克病人应采用头低脚 高位，心功能不全者可采用半卧位。
• 气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔
压力低于外界大气压而成负压状态，外界空气容易进入胸 腔和心脏而产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。这是致命性 的风险，一旦出现可有生命危险。
• 局部血肿、血胸、局部感染、败血症：如果病人凝血功能
差或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不容易凝固进 入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感 染导致败血症的发生。
向，即指向胸锁关节处。
• 进针的深度通常为4.0~6.5cm，应随病人胖
瘦而定。操作者要边进针边抽吸，见回血 后再稍插入少许即可。
失误操作
• 穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后
下方，以免损伤胸膜及肺。
• 锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，
其压力较低，操作与输液时要严防空气进 入发生气栓。
穿刺并发症
骨的胸骨端后方的第一肋内侧与锁骨下静 脉汇合成头臂静脉。右侧头臂静脉和上腔 静脉的走向一致。颈内静脉位于颈动脉鞘 内，颈总动脉在其内侧，迷走神经位于后 内方。颈内静脉的下1/3段位于胸锁乳突肌 的胸骨头和锁骨头之间所形成的陷凹内 （63.3％），另外37.7％位于胸锁乳突肌锁 骨头深面的内侧。
应用解剖学基础-2
• 穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺
点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多 角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增 加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有 时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出 现机率。
禁忌证
•躁动不安不易配合的患者 •呼吸急促而不能取平卧位的患者 •胸膜顶上升的肺气肿患者 •锁骨或第一肋骨骨折的患者 •穿刺部位皮肤细菌、真菌感染者 •穿刺静脉血栓形成者 •凝血功能障碍
深静脉穿刺置管
2008.9 普外科
深静脉穿刺目的
• 迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治
疗。
• 监测中心静脉压，指导补液量。 • 静脉输注低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养、
化疗药物等）
• 需长期补液及（或）外周静脉条件差的患者。 • 静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析
或血浆置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。
• （锁骨上入路）穿刺点选在胸锁乳突肌锁
骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向 外0.5~1.Ocm处。从解剖角度上讲，以右 侧锁骨下静脉穿刺为宜。
穿刺点的选择
• （锁骨下入路）穿刺点选在锁骨中点或锁
骨中外1/3处，下方1-2cm。
局部麻醉：1%利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉
针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内一 定负压。
回抽入锁骨下静脉
放入导引钢丝至三格，拔出穿刺针。此过程中需注 意固定避免钢丝弯折。
沿导引钢丝放置深静脉导管，置入长度在15cm左右。
拔出钢丝，将含有肝素的NS针筒回抽空气并检验导 管是否通畅，再将NS注入避免导管内血栓形成。
固定导管
穿刺要点
• 针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方
• 肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保
护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤 坏死。
适应证
• 各类休克病人 • 脱水、失血和血容量不足 • 大量输血、换血疗法 • 静脉输血、给药和静脉高能营养 • 心血管及其他大而复杂的手术 • 年龄>70岁行腹部中等以上手术
应用解剖学基础-1
• 颈内静脉：起于颅底颈静脉孔后部，于锁
应用解剖学基础-4
左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管 在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉 上缘，右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行， 与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合。
• 左侧锁骨下静脉穿刺置管时需注意切勿损
伤胸导管，从而引起乳糜胸等严重并发症。
应用解剖学基础-5
在靠近胸骨角后侧，两侧头部静脉汇合成 上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观，胸膜 顶在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉的 后侧。
• 锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上
的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋 外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静 脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上 方开放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧， 两条头臂静脉汇合成上腔静脉。
应用解剖学基础-3
• 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌；后方则
为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约5mm的前斜 角肌隔开；下方为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨 下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁 与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋 膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移 位，有利于穿刺。在锁骨近心端，锁骨下静脉有 一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。
穿刺物品准备
• 静脉切开包 • 20ml注射器一个 • 2%的利多卡因5ml • 深静脉导管一套 • 皮肤消毒消毒物品 • 三通、肝素帽
穿刺前准备
• 带口罩、帽子、无菌手套 • 严格遵守无菌原则 • 消毒铺洞巾 • 深静脉导管
内注入NS将 空气排空
• 检查导引钢
丝有无弯折
穿刺点的选择
穿刺点的选择