危重病人评估及护理记录 ppt课件

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入科时评估
情景二
面罩吸氧 经一条留置针静脉输液 无其它管道
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患者入室即刻评估
遵循A-B-C-D-E顺序 一般状况 A-气道评估 B-呼吸评估 C-循环和脑灌注的评估 D-药物和诊断性检查 E-仪器和监测管道
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全面、整体的护理观察与评估
液体管理
补充体液丢失量，维持有效的血 容量
改善组织灌注和细胞氧供，维持 器官功能
维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量 给药通路
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外出检查管理
情景六
接班2小时后，患者需 要外CT检查。请问您如 何准备外出检查？
从头到脚 的观察
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全面、整体的护理观察与评估
实验室指标 危机值管理
酸碱平衡及 电解质紊乱的急救
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全面、整体的护理观察与评估
影像学资料
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入院24小时后复查胸片
调整气管导管位置后 6小时复查胸片
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全面、整体的护理观察与评估
仪器设备 运作情况
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全面、整体的护理观察与评估
环境 安全
床 单 位
从头 到脚 的观
察
专科 疾病 观察
临床 辅助 检查 资料
仪器 设备 运作 情况
液体 管理
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全面、整体的护理观察与评估
环境
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全面、整体的护理观察与评估
床单位
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全面、整体的护理观察与评估
危重病人的评估 及观察记录
重症医学科
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主要内容
护理评估概念 护理评估内容 护理评估方法
危重病人评估（个案） 危重病人观察记录
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
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入室前评估
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接到患者 准备入科 的通知
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了解患者来源 入室的原因基 本病情、意识 状态、需要准 备的监护及治 疗仪器
根据病情备 物：心电护 仪，中心吸 氧用物、 吸 痰、急救用 物等
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入科时评估
病史
患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行 CT示大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双侧 瞳孔不等大，左2mm±,右3mm±，血压 185/101mmHg，血氧饱和度88%，既有 糖尿病、高血压。
病人病情发展，修正治疗方案，也需要 细心和专业护理观察
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护理评估的内容
心理
生命体征
病情
环境、安全
护理评估
专科护理
管道
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治疗效果
对症处理
注意轻重缓急
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护理评估的方法
护理 评估
直 接 评 估
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间 接 评 估
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护理评估的方法
直接评估法
视 触 叩 听 嗅 问
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
护理评估
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概念
护士用 自己 的
感官或 传统的 工具
细致的观察 系统的检查
找出患者
正常或异 常征象提 出问题。
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重要性
危重病人病情变化快，细心和专业护理 评估往往能使患者的生命瞬间通过正确 的判断和处理而被得以挽救。
• 心电监护
• 血管（有无 • 脉氧饱和度
出血）
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病人心跳骤停时护士应怎么做?
1、立即心肺复苏。心外按压+简易呼吸器辅助 呼吸,及时请麻醉科行气管插管，必要时气管 切开，使用呼吸机。
2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和 其他人离开病房，以便抢救工作的进行。
3、医生到后由医生继续实施心肺复苏 4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁 5、氧气吸入，必要时吸痰。
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病人心跳骤停时护士应怎么做?
6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。 7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽
血化验，心电图检查。 8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认
无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要 时导尿。 9、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对 后再处理。 10、在抢救后6小时内补写抢救记录.
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解决最危急状况
有效清理呼吸道 休克 脑复苏 急性肾功能衰竭 检验检查
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患者入室24小时评估
情情景景五五
患者留置进口气管插管 24小时后，您准备接班， 护理该患者，目前情况如
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全面、整体的护理观察与评估
你如何根据病人 情况作出全面的 护理评估
A
B
C
D
第一步 • 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ • 开放气道 Airway open 如果昏迷或者 呼吸道阻塞、 立即开放气道
第二步 呼吸 Breathing • 有效吸氧 人工呼吸
第三步
第四步
循环
评估
Circulation Diagnoses
• 心脏（心力、 • 生命八征
心律）
患者入室即刻评估
生命体征
意识瞳孔
受压部 位皮肤
血糖监测
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解决最危 急的状况
管道情况
是否需 要约束
专科疾 病情况
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病情变化时评估
情景三
当你给患者做完初步评估准备离开， 心电监护报警呼吸0次/分，心率45 次/分。
病人发生了什么情况？如何处理？
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万用的急救措施与流程
2020况
情景四
患者留置经口气管插管12小时后，您 准备接班，护理该患者，目前情况如 下：
尿量连续2小时尿量<15ml 患者排出约600ml血性大便 呼吸机高压报警
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解决最危急状况
问题
1、该患者目前最危急的情况可能是 什么？
2、该患者躁动的可能原因是什么？
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间接评估法 监护仪 治疗仪器
实验室检查 影像学资料
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危重病人的护理评估
入科前评估 入科时评估 入科后整体评估 外出检查的评估 转科的评估 转院、出院的评估
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个案分享
情景一
急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的 患者。
请问您接到电话将如何沟通？