个案管理服务记录手册
个案工作服务记录卡（案例参考）
此案例只写了开头和结尾部分，供大家作记录参考个案工作服务记录卡案例：“勿忧”--------------胰腺炎患者个案工作一、个案服务对象背景资料姓名：档案编号：性别：女床号：年龄：26 何病住院：胰腺炎现居地：上海电话：籍贯：上海居沪年期：26婚姻状况（未婚/已婚/离婚/分居/同居/）：未婚结婚年期：宗教信仰：（有/无）无政治面貌：团员文化程度：中专职业：无遇紧急情况：可联络电话：关系：家人资料：（请在不同住的家人姓名旁加上“#”）初次会谈摘要案主姓名：工作员：档案编号：机构督导：接案日期：2002.3.28案主呈报困难：对医院有恐惧感，对疾病无奈，身边又无家属陪护，感到孤寂。
问题性质：身边无家属照顾案主/其家人对现状之描述：生病住院后我想通了很多事情，可是现在却无能为力。
亲属、朋友工作都很忙，只能在下班后陪我一会儿。
我从小就对医院有恐惧感，我很想早点出院。
工作员评估及建议：案主需要药铺人来陪护以排除住院的恐惧和孤寂。
案主生病后对生活有了重新认识，急切想进入社会生活，对现状很焦急，需要个案辅导。
案主同意之服务计划：1．帮助案主消除对医院的恐惧感，使其安心疗养。
2．缓解案主对其自身现状的焦虑，鼓励案主倾诉，使其清晰认识自己的需求。
3．帮助案主认识过去导致疾病的不良生活方式，提供相关资料并与案主共同讨论制定出院康复计划。
4．使案主建立重新家兔社会生活的信心。
初次辅导详细记录案主姓名：工作员：档案编号：机构督导：会谈序次：第1次会谈会谈日期：2002.3.28会谈时间：10：00—11：30 参与会谈者：工作员（社工）、案主案主问题性质：对医院恐惧，住院后感到孤独工作员反思与计划：本次会谈比较成功，在第一次会谈中就与案主建立了良好的关系，案主自身也比较主动，这有利于工作的进一步开展。
精神病患者个案管理记录表格
建立日期：个案管理服务记录手册患者姓名：患者编号：－性别：身份证号：居住地址：邮编：联系电话：监护人姓名：联系电话：街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）居/村委会联系人：联系人电话：一、个案管理基本信息部分患者编号：－填表人填表日期年月日应先填写完成《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》之附件3《个人基本信息表》，及《重性精神疾病患者管理服务规范》之附件1《重性精神疾病患者个人信息补充表》。
（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）共同居住者1父母2配偶3子女4父母配偶5配偶子女6三代同堂7兄弟姐妹8亲戚9朋友10同学11同事12无有无残疾证无，有（残疾类别和等级：鉴定时间：）进入个案管理前是否已纳入基础管理否，是（如“是”，起始时间：）二、个案管理随访部分1.基础随访填写《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》中《重性精神疾病患者管理服务规范》之附表2《重性精神疾病患者随访服务记录表》。
2.个案管理计划制定日期：年月日制定次数（请填写数字）：第次目前就医方式1门诊2住院3社区治疗4社区康复5自购药物6未治如未治，未治原因1经济条件不允许2觉得病已好3对治疗无信心4药物不良反应5其他，请说明目前管理级别1一级管理2二级管理3三级管理服药方式1自行服药2他人提醒服药3强制给药（含暗服）4注射给药5多途径6医嘱停药7自行停药药物不良反应0无1震颤2静坐不能3肌肉僵硬4眩晕5乏力6嗜睡7恶心8便秘9呼吸困难10月经紊乱11体重增加12QTc延长13其他，请简述______________________康复地点1未落实2在家3社区4其他地点劳动收入水平1无2有________元/月下阶段拟管理级别1一级管理2二级管理3三级管理重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院，现在出院□末次出院时间年月日实验室检查1无2有□服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□是否转诊1否2是转诊原因：□转诊机构及科室：用药情况药物1：用法：每日(月)次每次剂量mg 药物2：用法：每日(月)次每次剂量mg 药物3：用法：每日(月)次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定0未到访□下次随访日期年月日随访医生签名重性精神疾病患者个人信息补充表姓名编号□□□-□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村(居)委会联系人、电话知情同意1同意参加管理0不同意参加管理签字签字时间年月日初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无光锁2关锁3关锁已解除经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详专科医生意见(如果自请记录)填表日期年月日医生签字。
个案服务资料 (1)
重庆市渝中区XXX街道
XXX社区XXX项目
个
案
档
案
编号： 01
服务对象姓名：方小茴
性别：女
接案时间： 2017，05,10
结案时间： 2017，05,15
社工姓名：谭小雨
社会工作者：谭小雨案主扮演者：程淑燕幻灯片制作者：张涵悦幻灯片讲解者：唐明君观察员：蒋敏
1.个案基本信息
填写日期：2017，05，10 填表人：蒋敏
2.个案预估与介入计划表
服务对象（签名）：方小茴社工（签名）：谭小雨
日期： 2017 年 5 月 10 日日期： 2017 年 5 月 10 日
服务对象重要关系人（签名）：李红方钢日期： 2017 年 5 月10 日
5.个案服务评估表
感谢您对我们社区社工室的支持，为了向您提供更优质的服务，请您填写以下表格，以便我们更加了解您的想法，您的想法对我们非
常重要。
谢谢！
服务对象签名：
（结案时必填）
日期：年月日。
社工自闭症个案服务过程记录
社工自闭症个案服务过程记录以下是一个社工为自闭症儿童提供个案服务的记录：一、服务对象基本信息姓名：小明年龄：7岁性别：男诊断：自闭症二、背景小明是一名7岁的自闭症儿童，他目前就读于一所特殊教育学校。
他的父母在发现小明患有自闭症后，一直在寻求各种治疗方法和资源，以帮助小明发展他的技能和能力。
社工了解到小明的家庭情况后，决定为他提供个案服务，以帮助他更好地适应学校和社会生活。
三、服务目标1. 帮助小明建立自信心和社交技能，提高他的沟通能力和语言表达能力。
2. 协助小明的家庭更好地理解和支持小明，提高他们的应对能力和照顾技能。
3. 为小明提供必要的心理支持和辅导，帮助他处理情绪问题和行为问题。
四、服务计划1. 与小明的家庭进行深入交流，了解他们的需求和困惑，制定个性化的服务计划。
2. 为小明提供社交技能训练和语言表达能力训练，帮助他更好地与他人沟通和交流。
3. 定期与小明的教师和医生进行交流，了解小明的进步和挑战，调整服务计划。
4. 为小明提供必要的心理支持和辅导，帮助他处理情绪问题和行为问题。
五、服务过程记录1. 在第一次会面中，社工与小明的父母进行了深入交流，了解了他们的需求和困惑。
他们表示希望小明能够更好地融入社会，提高他的自信心和语言表达能力。
社工为他们制定了一份个性化的服务计划，并安排了第一次的社交技能训练。
2. 在第二次会面中，社工与小明一起进行社交技能训练，教他如何主动与人交流、表达自己的想法和感受。
在训练过程中，小明表现出了浓厚的兴趣和积极性，也取得了一定的进步。
社工还为他提供了一些语言表达能力训练的资料和练习册。
3. 在第三次会面中，社工与小明的父母一起探讨了如何更好地支持小明的学习和生活。
他们共同制定了一份日常的练习计划，包括语言表达能力训练和社交技能训练。
社工还为他们提供了一些照顾技巧和支持策略的建议。
4. 在第四次会面中，社工与小明的教师进行了交流，了解小明的在学校的情况和挑战。
社工老年人个案服务记录范文
社工老年人个案服务记录范文一、案例背景介绍本文记录了社工对一位老年人的个案服务过程和结果，旨在探讨社工在老年人服务中的角色和服务方法，以及对老年人的帮助和支持。
二、个案服务记录1. 个案基本信息姓名：李奶奶性别：女年龄：78岁家庭情况：李奶奶丧偶，独居，子女不在身边，经济困难。
2. 问题分析与需求评估李奶奶反映感到孤单、无助，身体健康状况不佳，需要社工的支持和帮助。
社工进行了详细的问题评估，发现李奶奶的主要问题包括：- 社交孤立：缺乏与他人的交流和互动，导致心理上的孤独感。
- 经济困难：李奶奶的经济来源有限，无法满足基本的生活需求。
- 身体健康：李奶奶患有高血压和关节炎等疾病，需要定期就医和药物管理。
3. 服务计划与实施- 社交支持：社工联系了附近的老年活动中心，帮助李奶奶参加社区组织的老年活动，扩大社交圈子，减轻孤独感。
- 经济援助：社工协助李奶奶向社区申请救助金，提供食品券和物资救助，缓解李奶奶的经济困难。
- 健康管理：社工陪同李奶奶定期就医，帮助管理药物，教育李奶奶关于健康饮食和生活习惯的知识。
4. 服务结果与评估- 社交支持：通过参加活动和与他人的交流，李奶奶的社交圈子扩大了，孤独感有所减轻，情绪变得积极向上。
- 经济援助：经过社会救助和社区的帮助，李奶奶的生活质量得到了提高，基本生活需求得到满足。
- 健康管理：通过定期就医和药物管理，李奶奶的身体健康状况得到了控制，疾病稳定，生活质量有所改善。
三、个案总结与心得通过本次个案服务，社工发现老年人在社交、经济和健康方面存在较多的问题和需求。
社工作为老年人服务的重要角色，应通过提供社交支持、经济援助和健康管理等多方面帮助，满足老年人的需求，提高他们的生活质量和幸福感。
四、个案服务的启示与建议- 加强老年人社工服务的宣传：通过社区宣传、媒体报道等方式，提高老年人对社工服务的认知和了解。
- 建立老年人服务网络：社工可以与社区、医疗机构、福利机构等建立合作关系，形成老年人全方位的服务网络。
个案管理填写表格(和随访表一起填写)
附件2 患者个案管理记录手册建立日期：个案管理服务记录手册患者姓名：患者编号：－性别：身份证号：居住地址：邮编：联系电话：监护人姓名：联系电话：街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）居/村委会联系人：联系人电话：一、个案管理基本信息部分患者编号：－填表人填表日期年月日应先填写完成《国家基本公共卫生服务规范（2018年版）》之附件3《个人基本信息表》，及《重性精神疾病患者管理服务规范》之附件1《重性精神疾病患者个人信息补充表》。
（请在符合的工程上画“○”，或者填写相应内容）二、个案管理随访部分1.基础随访填写《国家基本公共卫生服务规范（2018年版）》中《重性精神疾病患者管理服务规范》之附表2《重性精神疾病患者随访服务记录表》。
2.个案管理计划患者签字：个案管理员签字：三、个案管理效果评估 ________年5 / 9填表说明1.《个案管理服务记录手册》(以下简称《手册》)由三部分构成：基本信息、随访和年度评估，其中随访部分由基础管理的随访服务记录表和个案管理计划共同构成。
2.《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，每一位参加个案管理的患者专用一册。
3.《手册》由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写，实行“谁随访，谁记录”的原则。
城市患者的《手册》由社区卫生服务中心/社区卫生服务站保管；农村患者的《手册》由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。
保管者要注意保密。
4.《手册》记录从上次随访到本次随访期间发生的情况，在适合患者情况的选项上画“○”。
在随访中如果发现个人信息有所变更时，要及时修订。
个案管理基本信息部分的填表说明5.有无残疾证：指由残联颁发的残疾证，记录残疾的类别和等级，如精神残疾一级；多重残疾二级。
个案管理随访部分填表说明6.目前社会功能：依据对知情人的询问和随访者的观察进行评定。
◆个人生活料理好：指能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，进食等。
个案管理服务记录手册(最新)
个案管理服务记录手册患者：患者编号：性别：出生年月：居住地址：邮编：联系：街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）居/村委会联系人：电话：一、个案管理基本信息部分患者编号：填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应容）二、个案管理随访部分1.基础随访填写附表1-9《重性精神疾病患者随访服务记录表》。
2.个案管理计划患者签字：个案管理员签字：三、个案管理效果季度评估年度重性精神疾病个案管理记录手册填表说明1.《个案管理服务记录手册》(以下简称《手册》)由三部分构成：基本信息、随访和年度评估，其中随访部分由基础管理的随访表和个案管理计划共同构成。
2.《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，每一位参加个案管理的患者专用一册。
3.《手册》由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写，实行“谁随访，谁记录”的原则。
城市患者的《手册》由社区卫生服务站/社区卫生服务站保管；农村患者的《手册》由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。
保管者要注意。
4.《手册》记录从上次随访到本次随访期间发生的情况，在适合患者情况的选项上画“○”。
在随访中如果发现个人信息有所变更时，要及时修订。
个案管理基本信息部分的填表说明5.有无残疾证：指由残联颁发的残疾证，记录残疾的类别和等级，如精神残疾一级；多重残疾二级。
个案管理随访部分填表说明6.目前社会功能：依据对知情人的询问和随访者观察评定。
◆个人生活料理好：指能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，进食等。
中：生活自理差。
差：生活不能自理，影响自己和他人。
◆家务劳动好：指能够正常完成应承担的家务劳动中：指家务劳动的数量不足和/或质量差。
差：几乎不承担家务劳动。
◆生产劳动及工作好：指有工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，努力完成生产任务，在工作中与他人合作等。
发展新的兴趣或计划。
中：水平明显下降，出现问题，或需减轻工作；对进步和未来不关心。
严重精神病人个案管理服务记录手册
严重精神病人个案管理服务记录手册严重精神病人个案管理服务记录手册患者姓名：患者编号：性别：出生年月：居住地址：联系电话：监护人姓名:联系电话:村卫生所联系人姓名：电话：建立日期：一、个人基本信息姓名：编号□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话监护人姓名监护人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□共同居住者1父母2配偶3子女4父母配偶5配偶子女6三代同堂7兄弟姐妹8亲戚9朋友10同学11同事12无□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾3听力残疾4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□有无残疾证：无，有（残疾类别和等级：鉴定时间：）既往门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗治疗情况住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次末次出院日期______年____月___ 日末次住院医院二、行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
个案工作服务记录——个案工作结案表
个案工作服务记录一一个案工作结案表服务对象
社工姓名
姓名
接案日期结案日期介入过程及现状总结
1.服务时间跨度、服务次数、服务方式.服务对象的情况变化，问题解决程度
2.目前服务对象的意愿、情绪、期望等.社会工作者观察、总结
目标达成情况结案原因
口目标到达口超出服务范围口社会工作者认为不适合继续跟进说明：
口服务对象不愿意继续接受服务说明：
□其他情况说明：
服务对象知道个案已结束并知道在有需要时如何得到服务口是口否
结案后回访跟进计划。
个案管理表格 (1)
建立日期：个案管理服务记录手册患者姓名：患者编号：性别：身份证号：居住地址：患者联系电话：监护人姓名：监护人联系电话：街道/乡镇名称（行政区划编码）：__________________（）居/村委会名称（编码）：__________________________（）居/村委会联系人：联系人电话：个案管理知情同意书针对精神疾病患者进行个案管理，对于降低疾病的复发率、提高患者的生活质量、稳定社会等方面是十分有效的，还可以促进患者回归社会和个人价值的实现，以及减轻个人、家庭和社会的负担。
个案管理员负责对精神疾病患者提供长期的、前面的、个体化的服务，定期与您见面，对您的状况（如病情、服药情况、人际关系等）进行评估，并根据具体问题给予相应的处理方案。
案主责任1、向个案管理员提供您真实的信息；2、按照与个案管理员的约定，定期接受访谈和评估；3、假如不能按时访谈，至少提前一天通知个案管理员；4、认真执行与个案管理员协商制定的计划。
家属的责任1、定期参加健康教育等培训活动；2、督促案主计划的执行；3、与个案管理员密切联系，及时沟通；4、向个案管理员提供关于案主真实的信息；个案管理员的责任对涉及您的隐私的信息严格保密。
受益如同意参加，您目前可得到免费的个案管理服务。
您的个案管理员会定期了解您的病情、社会功能、生活质量等状况，给予康复方面的指导。
如有相关问题和需要，个案管理员会和多学科团队会在专业领域内及时给予解答和帮助。
风险和不便您在接受个案管理服务的过程中可能会出现情绪波动，个案管理员会联同多学科团队给予您指导。
充分了解以上信息后案主签字：签字日期：家属签字：签字日期：个案管理员签字：签字日期：个案管理基本信息部分一：基本资料二：个人状况：三：病情资料：四：家庭及社会资料个案管理评估（首评）评估时间：评估者：参加人员：个案管理评估报告（首评）个案过程记录（第次）案主签字：家属签字：个案管理员签字：个案管理目标计划表 (1)个案管理目标计划表 (2)个案管理目标计划完成情况评估报告（第次）评估时间：评估对象：评估者：参加人员：二：收获：三：新需求：四：下一步计划（原计划的延续、调整及针对新需求的计划）：个案管理随访部分基础随访：重性精神疾病患者随访服务记录表（次）社会功能和精神病情评估部分日常生活能力量表（ADL）评估圈出最适合的情况1. 使用公共车辆 1 2 3 4 8. 梳头、刷牙等 1 2 3 42. 行走 1 2 3 4 9. 洗衣 1 2 3 43．做饭菜 1 2 3 4 10. 洗澡 1 2 3 44. 做家务 1 2 3 4 11. 购物 1 2 3 45.吃药 1 2 3 4 12. 定时上厕所 1 2 3 46.吃饭 1 2 3 4 13. 打电话 1 2 3 47.穿衣 1 2 3 4 14. 处理自己钱物 1 2 3 4结果分析：评定结果可按总分、分量表分和单项分进行分析。
C-03个案服务记录表(1)
个案服务记录表个案编号：LYDL-C-01-2015.08建档日期：2015-8-6终结日期：2015-8-26目的：走访家庭，了解具体情况，收集资料日期/时间：2015年8月11日地点：家中方式（面谈、、、信件、等）：面谈内容：案主家庭属于外来务工家庭，家境一般，白墙四面；且案主家庭，因丧母之痛，家庭氛围低落，为未来担忧；了解完情况后，我们把申请流程以及需要的资料告诉他们，需要其集齐资料去工作站走一趟。
评估：家庭情况困难，生活压力大下次计划：评估审核资料第3次访谈：目的：评估审核资料日期/时间：2015年8月13日地点：工作站方式（面谈、、、信件、等）：面谈内容：去工作站收集资料，并了解一下工作站口中的案主家庭到底是什么样子，是否有其他困难等情况；在审核资料过程中，我们发现案主的家庭并非本地户籍人口，不符合救助政策，遂无法申请综合困难救助。
评估：通关审核其提交的资料得知，不符合条件申请政策。
下次计划：回访，告知结果第4次访谈：目的：回访，告知结果日期/时间：2015年8月26日地点：方式（面谈、、、信件、等）：内容：致电案主家中，告诉其案主由于并非本地户籍人口，不符合救助政策，遂无法申请综合困难救助。
利用焦点解决短期治疗，让案主认识到，一切只是回到原点，生活还得继续。
可以申请“关爱基金”。
如有需要，可致电我们社工帮忙。
评估：回访下次计划：检验成果七、服务评估与总结1、目标/计划制定合适度：针对案主的诉求，我们以实事求是的态度，帮助案主申请综合困难救助，一步步走流程，并且核实情况。
2、手法运用:焦点解决短期治疗: 强调如何解决问题,而非发现问题原因;以正向的、朝向未来的、朝向目标的积极态度促使改变的发生。
3、目标达致程度:申请综合困难救助以失败告终，目标未达到4、工作员表现:社工通过焦点解决法，一步步引导案主找到正面、积极的生活希望，重新出发。
个案管理服务记录手册(最新).doc
个案办理服务记载手册患者名字：患者编号：性别：出生年月：寓居地址：邮编：联系电话：大街/ 城镇称号（行政区划编码）：（）居/ 村委会称号（编码）：（）居/村委会联系人：电话：一、个案办理基本信息部分患者编号：填表人填表日期年月日（请在契合的项目上画“○” ，或许填写相应内容）身份证号作业单位监护人名字联系方法婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未阐明的婚姻状况1 爸爸妈妈2 爱人3 子女4 爸爸妈妈爱人5 爱人子女6 三代同堂一起寓居者7 兄弟姐妹 8 亲属 9 朋友 10 同学 11 搭档 12 无经济状况 1 好 2 一般 3 较差 4 贫穷（按当地贫穷线标准）门诊 1 未治 2 接连门诊医治 3 接连门诊医治既往曾住精力专科医院 / 归纳医院精力专科次医治状况住院末次出院日期末次住院医院年月日有无残疾证无，有（残疾类别和等级：判定时刻：）进入个案办理前是无，有（如有，开端时刻：）否已归入根底办理二、个案办理随访部分1. 根底随访填写附表 1-9《重性精力疾病患者随访服务记载表》。
2. 个案办理方案拟定日期：年月日拟定次数（请填写数字）：第次危险性评价 0 级 1 级 2 级 3 级 4 级 5 级1 门诊2 住院3 社区医治4 社区恢复5 自购药物 6现在就医方法未治1 经济条件不允许2 觉抱病已好3 对医治无决心4 药物不良如未治，未治原因反响5 其他现在办理等级 1 一级办理 2 二级办理 3 三级办理 4 四级办理1 自行服药2 他人提示服药3 强制给药（含暗服）服药方法4注射给药5 多途径6 医嘱停药7 自行停药0 无 1 震颤 2 默坐不能 3 肌肉生硬 4 晕厥5 乏力6 嗜睡7 厌恶8 便秘9 呼吸困难药物不良反响10 月经紊乱 11 体重添加 12 QTc 延伸13 其他，请简述______________________恢复地址 1 未执行 2 在家 3 社区 4 其他地址劳作收入水平 1 无 2 有________元/ 月下阶段拟1 一级办理2 二级办理3 三级办理4 四级办理办理等级个别服务方案中需求考虑的范畴：1. 精力健康状况2. 身体健康状况3. 个人和他人的安全4. 个人对疾病的反响5. 药物医治的办理 6. 复发的前期预兆 7. 友谊／社会联系 8. 应对压力才能 9. 作业／休闲／教育 10. 日常日子技术 11. 家庭和社区支撑体系 12. 收入 13. 寓居状况 14. 权力和建议个案办理明细方案单（由个案办理员和患者洽谈拟定）4 责任人1 现况评估，明确问题2 确定目标，制订指标3 采取策略完成时间患者签字：个案办理员签字：三、个案办理作用季度评价年度栏1的主要问题栏2的目标和指标栏 3 采纳的医治和恢复策略栏4责任人栏4是否按时完成评价日期悉数部分无调彻底部分未达彻底部分未落悉数部分未落悉数部分未按调整调整整到达到达到执行执行实执行执行实准时准时时月日月日月日月日病况整体评价（与入组时比较）社会功用状况（与入组时比较，填写 0-7 评分）评估日期未评分显着好转1分部分好转2分稍好转3分无变化4分稍恶化5分显着恶化6分严峻恶化7分个人日子料理家务劳动出产劳作及工作学习能力社会人际交往社会功用总评评价人签名月日月日月日月日重性精力疾病个案办理记载手册填表阐明1.《个案管理服务记录手册》(以下简称《手册》)由三部分构成：基本信息、随访和年度评估，其间随访部分由根底办理的随访表和个案办理方案一起构成。
个案服务记录表
个案服务记录表个案编号：[填写个案编号]个案姓名：[填写个案姓名]性别：[填写性别]年龄：[填写年龄]联系方式：[填写联系方式]服务开始日期：[填写服务开始日期]服务结束日期：[填写服务结束日期]1. 个案背景信息：家庭状况：[填写家庭状况，包括家庭成员、家庭关系等]教育背景：[填写教育背景，包括学历、学校等]职业状况：[填写职业状况，包括工作单位、职位等]经济状况：[填写经济状况，包括收入来源、经济负担等]社会支持系统：[填写社会支持系统，包括朋友、亲戚、社区资源等]2. 需求评估：主要问题描述：[填写个案所面临的主要问题，包括心理、社交、经济等方面的问题]问题持续时间：[填写问题持续的时间，如长期存在、近期出现等]问题对个案的影响：[填写问题对个案生活、工作、学习等方面的影响]个案希望达到的目标：[填写个案希望通过服务达到的目标]3. 服务计划：服务内容：[填写将提供的服务内容，包括心理咨询、职业指导、社交技巧培训等]服务频率：[填写服务的频次，如每周一次、每月一次等]服务时长：[填写每次服务的时长，如60分钟、90分钟等]服务地点：[填写服务地点，可以是机构地址或线上平台等]服务人员：[填写提供服务的人员，包括心理咨询师、社工等]4. 服务过程记录：服务日期：[填写服务日期]服务内容：[填写本次服务的具体内容，包括讨论的主题、提供的建议等]个案反馈：[填写个案对本次服务的反馈，包括满意程度、困惑等] 下一步计划：[填写根据本次服务的情况，制定的下一步计划]5. 服务效果评估：个案自评：[填写个案对整体服务效果的自评，包括问题的改善程度、目标的达成情况等]服务人员评估：[填写服务人员对个案的服务效果评估，包括个案的进步、困难等]综合评估：[填写综合评估结果，包括个案的整体改变情况、是否需要调整服务计划等]6. 结案记录：结案日期：[填写结案日期]结案原因：[填写结案的原因，如个案问题解决、个案主动终止等] 结案评估：[填写结案时的评估结果，包括个案的改善情况、目标的达成情况等]结案建议：[填写结案时对个案的建议，如继续关注个案情况、寻求其他支持资源等]备注：[填写其他需要记录的信息，如个案的特殊需求、特殊情况等]以上是个案服务记录表的基本内容，根据实际情况可以进行适当的调整和补充。
患者个案管理记录手册
一不可。个案管理中，病人、家属和个案管理员是一个工作的团队，或 者说是为了达到病人回归社会的目的而组成的一个联盟。所以，作为团 队成员或者盟员，其出发点和目的都是一致的。所以，在制定个体服务 计划时，三者的参与和协商是非常必要的。
病人是服务对象，又是团队成员，因此，单纯的“病人身份”对他 们显然不适用。他们要按照既定的计划去做，做好了可以受到奖励和表 扬，做不好要受到批评或惩罚。
对压力能力 9.工作／休闲／教育 10.日常生活技能 11.家庭和社区支
持系统 12.收入 13.居住状况 14.权利和主张
个案管理明细计划单（由个案管理员和患者协商制定）
1 现况评估，明确 2确定目标，制订指
问题
标
3 采取策略
4责任人 完成时间
患者签字： 字：
个案管理员签
三、个案管理效果季度评估
门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗
曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次
住院 末次出院日期
末次住院医院
______年____月___ 日
无， 有（残疾类别和等级：
有无残疾证
间：
）
鉴定时
进入个案管理前是否已纳入 无，有（如有，起始时间：
基础管理
）
二、个案管理随访部分
1. 基础随访 填写《国家基本公共卫生服务规范》之附
2) 身体健康状况 采用系统回顾的方式询问病人的主观感 觉，做系统的体格检查，辅助检查，明确医学诊断。
3) 个人和他人的安全 评估本人安全和对他人的安全（可参考危 险性5级评估）；有无涉及司法的问题；转诊来源。
4) 个人对疾病的反应 指患者对自身精神疾病的发生，症 状，治疗的理解；对疾病治疗和康复的期望；因疾病带来的 压力和耻感。
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0无1震颤2静坐不能3肌肉僵硬4眩晕5乏力
6嗜睡7恶心8便秘9呼吸困难10月经紊乱11体重增加
12 QTc延长13其他，请简述______________________
康复地点
1未落实2在家3社区4其他地点
劳动收入水平
1无2有________元/月
下阶段拟
管理级别
1一级管理2二级管理3三级管理4四级管理
危险性评估
0级1级2级3级4级5级
目前就医方式
1门诊2住院3社区治疗4社区康复5自购药物6未治
如未治，未治原因
1经济条件不允许2觉得病已好3对治疗无信心4药物不良反应
5其他
目前管理级别
1一级管理2二级管理3三级管理4四级管理
服药方式
1自行服药2他人提醒服药3强制给药（含暗服）
4注射给药5多途径6医嘱停药7自行停药
建立日期：
个案管理服务记录手册
患者姓名：
患者编号：－
性别：
出生年月：
居住地址：邮编：
联系电话：
街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）
居/村委会联系人：
电话：
一、
个案管理基本信息部分
患者编号：－
填表人填表日期年月日
（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
身份证号
工作单位
监护人姓名
联系方式
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
共同居住者
1父母2配偶3子女4父母配偶5配偶子女6三代同堂7兄弟姐妹8亲戚9朋友10同学11同事12无
经济状况
1好2一般3较差4贫困（按当地贫困线标准）
既往治疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科次
个体服务计划中需要考虑的领域：
1.精神健康状况2.身体健康状况3.个人和他人的安全4.个人对疾病的反应5.药物治疗的管理6.复发的早期征兆7.友谊／社会关系8.应对压力能力9.工作／休闲／教育10.日常生活技能11.家庭和社区支持系统12.收入13.居住状况14.权利和主张
个案管理明细计划单（由个案管理员和患者协商制定）
末次出院日期
______年____月___日
末次住院医院
有无残疾证
无，有（残疾类别和等级：鉴定时间：）
进入个案管理前是否已纳入基础管理
无，有（如有，起始时间：）
二、个案管理随访部分
1.基础随访填写《国家基本公共卫生服务规范》之附表2《重性精神疾病患者随访服务记录表》
2.个案管理计划
制定日期：年月日
制定次数（请填写数字）：Байду номын сангаас次
1现况评估，明确问题
2确定目标，制订指标
3采取策略
4责任人
完成时间
患者签字：个案管理员签字：