看降压治疗使脑卒中防治获益
降压治疗在脑卒中防治中的地位
内蒙古 呼伦 贝尔市鄂伦春旗诺敏中心卫生 院 ， 内蒙古 ， 呼伦贝尔 ，６ ４４ １５ ７ ）
【 摘要 】 文章探讨 了降压治疗在脑卒中防治 中的地位 ， 包括高血 压导致脑卒 中机理 及相关研究 ， 降压治疗 防治脑卒 中的
现状 ， 指导病人控制血压防治脑卒 中及今后研究的方向。
物检测 ， 联检可 以提高检测 的敏感 性 ， 但是其 特异性有
所下 降 Ｊ Ｅ Ｃ １２ 。Ｃ Ａ、 Ａ ９９及 Ｃ ７ ２ Ａ ２４作 为诊 断 胃癌 的 肿瘤标志物 ， 单项检测 的灵 敏度不够高 ， 因而在肿瘤筛 查 和早期诊断 中有一定 的局 限性 。为弥补 三种肿瘤标 志物单项检测 时的不足 ， 三者联合检 测 ， 将 可使灵敏度 提 高到 ８ ． ％ ， 异性 达 到 ８ ． ％ ， 效诊 断 率达 ５１ 特 ００ 有 ６．％ ， ８１ 优于单项检测 。由此我们认为 ， 以上三种标 志 物联合检测 对 胃癌 的诊 断具有 一定 的互 补作 用 ， 助 有 于提高诊 断的 阳性 率 ， 合针 对性 肠镜 检测 对提 高 结 早期直肠癌 的发现率有重大意义。
中 国 民 族 民 间 医 药
・
临 床 研 究
Ｃｌ ｉ ａ ｓ ａ＇ｈ ｉ ｃ ｌＲｅ ｌ ｎ ｅ ｃ
４ ・ ４
Ｃ ｉｅｅＪ ｕ ａ ｆＥｔｎ ｍｅ ｉｉｅａ ｄＥｔｎ ｐ ａｍａ ｙ ｈｎ ｓ ｏ ｍ ｌｏ ｈ ｏ ｄｃｎ ｎ ｈ ｏ ｈ ｒ ｃ
降 压 治 疗 在 脑 卒 中 防治 中 的 地 位
【 关键词 】 脑卒中； 高血压 ； 调控 【 中图分类号 】 Ｒ ４ ． ７３３ 【 文献标 示码 】 Ｂ 【 文章编号】 １０ ８ １ （０ ８ １ （ ） ０ ４ ０ ０７— ５ ７ ２ ０ ）２ Ｂ 一 ０４— ２
中国卒中患者高血压管理专家共识
Ⅰ类
B级
①如血压≥220/120 mmHg，在最初的24 h内将血压降低15%可能是合理 对于未接受静脉溶栓治疗或 的
Ⅱb类
B级
2 血管内治疗且没有合并症，
需要紧急降压治疗的患者： ②如血压<220/120 mmHg，在最初的48～72 h内启动或重新启动降压治 疗对于预防死亡或重度残疾无效
Ⅱb类
A级
Ⅱa类
B级
SAH血压管理推荐意见
序号
推荐意见
1 避免用力及过度搬动，保持排便通畅，可能减少患者的血压波动。
平稳地将收缩压维持在<160 mmHg是 合 理的。
2
将收缩压降至<130 mmHg可能是有害的。
推荐等级 证据级别
Ⅰ类
B级
Ⅱa类
B级
Ⅱb类
B级
出血性卒中的血压控制
缺血性卒中治疗时机及血压治疗靶目标
与迟发性脑缺血风险增加相关，SAH住院死亡患者的入院时MAP显著低于存活的患者 [（102.3±16.4）mmHg vs.（106.4±15.3）mmHg，P=0.026）]。 ➢ 对SAH患者进行降压治疗的同时，应避免血压过低造成缺血性损害。
脑出血血压管理推荐意见
序号
推荐意见
推荐等级 证据级别
1
术中建议保持血压≤180/105 mmHg，术后根据患者的血管再通状态对血压进行管理。 ③ 机械取栓患者：对于因大 血管闭塞行机械取栓的患者（伴或不伴静脉溶栓），建议血管
内治疗前血压控制在180/105 mmHg以下，术中收缩压控制在140～160 mmHg。
药物治疗
急性缺血性卒中降压治疗
➢ 未再灌注治疗患者的血压管理：未进行再灌注治疗的缺血性卒中患者启动或恢复降压治疗时 机需个体化评估。当血压<220/120 mmHg，最初72 h内监测血压，不需要降压治疗；当血压 ≥220/120 mmHg，在最初的24 h内将血压降低15%可能是合理的。
高血压合并脑卒中如何防治
高血压合并脑卒中如何防治研究发现，高血压患者比普通人患脑卒中的风险大3～6倍；收缩压从120毫米汞柱上升到140毫米汞柱，脑卒中的发生率会提高3倍；单纯性收缩压从140毫米汞柱上升至159毫米汞柱，脑卒中的发生率会上升40%。
如果血压升得很高，并且长时间不受控制，会引发脑功能动脉硬化、管腔变窄或闭塞，进而引发中风，因此，高血压为引发脑梗死的重要因素。
并且，高血压可能会引起脑部血管薄弱处形成微动脉瘤破裂出血，因此，高血压为脑出血的主要诱因。
那么高血压患者应当如何预防脑卒中的发生呢？一、稳定血压血压过高或过低都可能引发脑中风，高血压患者应当在医师指导下服降压药，因此应当避免服用大剂量降压药短时间内大幅度降压，通常情况下，2～3个月内将血压降至理想水平为宜。
二、稳定血脂高血压合并高血脂的患者出现脑中风的几率更大些，因此，降压的过程中还要注意稳定血脂水平。
三、预防血凝血小板凝集为出现脑中风的病理因素，高血压患者可通过服用抗凝药物预防血栓。
常用药物为小剂量阿司匹林。
四、规律生活日常生活中应当保持乐观、积极的心态，懂得调节自己的心情，避免过度紧张、疲劳、情绪波动大，平时合理安排自己的作息时间，尽量避免熬夜，以保证充足的睡眠。
平时多锻炼身体，每天的运动量保持在半小时左右，量力而行，遵循循序渐进的原则，没事可以散散步、扭扭秧歌、做做保健操等。
五、控制糖尿病糖尿病患者由于代谢紊乱，很容易出现高血压，而此类患者的血管也非常容易受损，进而引发中风。
积极、有效控制糖尿病对于脑中风的预防来说非常重要。
六、心理调节此类患者平时应当保持豁达的胸襟和开朗的心态，懂得进行自我排解。
平时可为自己增加些文娱活动，如书法、绘画等，对于身心健康都是有好处的。
七、多喝水平时应当养成多喝水的好习惯，尤其在睡前、晨起之时，喝上适量的温开水更是有益身心健康。
八、畅通大便便秘会加重腹压，进而引发血压上升，排便的过程中如果用力多度可能会诱发脑卒中，因此，患者一定要注意自己的膳食，适当增加高纤维食物的摄入，以免发生便秘。
中国缺血性脑卒中二级预防指南
危（wei）险因素控制脑血管病的危（wei）险因素分为可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危（wei）险因素，如高血压、脂代谢异常、糖代谢异常、吸烟等。
一、高血压[推荐意见](1)既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或者TIA 患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg 或者舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗(Ⅰ级推荐，A 级证据)；对于血压＜140/90mmHg 的患者，其降压获益并不明确(Ⅱ级推荐， B 级证据)。
(2)既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或者TIA 患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗(Ⅰ级推荐，A 级证据)。
(3)由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%~99%)导致的缺血性脑卒中或者TIA 患者，推荐收缩压降至140mmHg 以下，舒张压降至90mmHg 以下(Ⅱ级推荐，B 级证据)。
由于低血流动力学原因导致的脑卒中或者TIA 患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响(Ⅳ级推荐， D 级证据)。
(4)降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者 3 方面因素(Ⅱ级推荐，B 级证据)。
二、脂代谢异常[推荐意见](1)对于非心源性缺血性脑卒中或者TIA 患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险(Ⅰ级推荐， A 级证据)。
有证据表明当LDL-C 下降≥50%或者LDL-C≤1.8mmol/L (70mg/dL)时，二级预防更有效(Ⅱ级推荐， B 级证据)。
(2)对于LDL-C≥2.6mmol/L (100mg/dL)的非心源性缺血性脑卒中或者TIA 患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险(Ⅰ级推荐， A 级证据)；对于LDL-C＜2.6mmol/L (100mg/dL)的缺血性脑卒中/TIA 患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗(Ⅱ级推荐，C 级证据)。
高血压合并脑卒中的血压管理(完整版)
高血压合并脑卒中的血压管理（完整版）我国是高血压大国，根据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[[1] 中国高血压防治指南修订委员会高血压联盟(中国), 中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会高血压专业委员会,等. 中国高血压防治指南(2018年修订版)[J]. 中国心血管杂志, 2019(1):24－56.][1]数据显示，我国高血压患病率已接近30％，是临床中最常见的慢性疾病。
随着优质医疗资源下沉和慢病的社区化管理，在医务工作者的不懈努力下，高血压的知晓率、治疗率和控制率等指标都在不断提高，但是，由于血压控制不佳而引起的并发症对医务工作者来说仍旧是严峻的挑战。
脑卒中是我国高血压患者致残、致死的最主要原因，是单病种致残率最高的疾病[[2] 中华医学会神经病学分会.中国脑血管病一级预防指南2015[J].中华神经科杂志,2015,(第8期).629－643][2]。
大量试验证明表明，我国高血压患者的脑卒中发病率明显高于欧美国家，约为心肌梗死5~8倍。
在《中国高血压防治指南（2018年修订版）》也指出，预防脑卒中是我国治疗高血压的重要目标。
积极控制高血压患者的血压对于脑卒中的一级预防和二级预防有十分重要的意义。
1.脑循环的特点脑组织主要由颈内动脉和椎动脉供血。
两套动脉系统在颅内反复发出分支，形成侧支循环及大脑动脉环，后逐渐汇成静脉。
颈内动脉供应眼及前3/5大脑半球，椎动脉则供应剩余的大脑半球及小脑、脑干等[[3] 吴江,贾建平,崔丽英等,神经病学（第2版）.人民卫生出版社.2010.][3][[4] 陈主初，郭恒怡，王树人，病理生理学.人民卫生出版社.2009.][4]。
脑组织对葡萄糖和氧的需求十分巨大，但自身储备很少，在静息状态，成年人全脑的血流量可达800~1000ml/分钟，约为心输出量的20％，脑血流只需中断数秒，即可导致意识丧失，如果中断数分钟，则将引起永久性脑损害。
正常情况下，脑循环的灌注压约80~100mmHg，当平均动脉压在60~160mmHg范围波动时，脑血管可通过Bayliss效应调节血管平滑肌收缩与舒张，使脑血流量保持相对稳定。
中国降压治疗预防脑卒中研究
机遇 并 存 。我 国 的心血 管病 工作 者 一定要 抓 住 机遇 ， 开拓 进 取 ， 在发 挥我 国特 有优 势 的 同时虚 心 向 国外 同 行学 习。相 信 只要我 们 团结 一致 ， 制心 血 管病 的 大 控
从青 少 年抓起 ， 源 头治 理 。对 于 已存有 心 血管 危 险 从 因素 的人 群 ， 切 实抓 好 一 级 预 防 ， 合 控 制 多 重危 应 综 险 因素 ， 控制 高 血压 、 脂异 常 和糖 尿病 。 血 但 如何 把病 人 和疾 病作 为一 个 整体 ， 提供 综 合全 面 的科 学 、 代 、 性 化 服 务 ， 我 们 亟 待 思 考 的 问 现 人 是
占用 国 民经济 总 收入 的 ２ ％ 一 ０ 。 ４ ３％ 三、 更新 理念 ， 转换 模式 ， 对挑 战 应 要应 对心 血管 疾病 流行 的严 峻挑 战 ， 必须 不 失 时 机地 更新 理 念 ， 换 模 式 。从 下 游 救 治 转 向上 游 预 转 防 ， 重点 针对 疾病 下游 与 终末 期救 治转 向疾 病 上游 从 预防。
（０— ０ ／ ） ２ ６ ｍｇ ｄ 或安慰 剂 ， 疗 随访 ２ ５年 ， 治 ． 结果 表 明
因此 ， 利用 现有 的知识 开 展心 血 管病 的预 防 已具有 坚
实 的理 论依 据 ， 且 是 完 全可 行 的 ， 是 降低 心 血 管 并 也 病 发病 和病 死 率 的有效 措施 。
如果我 们仍 忽 视 预 防 ， 大 量 人 力 、 力 和 财 力 把 物 集 中于心 血管疾 病下 游 与终 末期 的救 治上 ， 么在 未 那
高血 压 是 最 常见 的心 血 管病 ， ２ ０ 据 ０ ２年 全 国调
脑卒中二级预防血压管理、降压治疗策略、预防降压药物选择及疾病总结
卒中二级预防血压管理、降压治疗策略、预防降压药物选择及疾病总结中国卒中幸存者5年复发率达41%，5年死亡率达 71%。
为有效控制卒中复发，针对危险因素的二级预防措施重要且有效。
卒中高血压控制非常必要血压水平高可显著增加卒中复发风险。
此外，急性卒中患者出院后 1 个月，约 2/3 卒中患者血压升高，其中伴高血压史患者的平均血压明显高于无高血压病史患者。
•急性卒中患者出院后约 2/3 血压升高，尤其伴高血压史更高√ 出院后第 1 个月，约 2/3 卒中患者平均 SBP 和DBP 显著升高（与住院第 4 天、出院时相比，160/88 mmHg vs. 139/78 vs. 149/82. P < 0001）；剩余随访期间，血压维持于该水平。
√ 无论有无高血压史，辛中患者血压均增加；伴高血压史患者平均血压值明显高于无高血压病史患者（P < 0.001）。
出院后1个月血压升高卒中幸存者随访1年期间平均SBP和 DBP 的变化情况缺血性卒中患者随访期间血压变异性，是远期卒中复发的独立相关因素。
随着血压变异性增大，卒中复发/主要心血管事件/死亡的风险显著增加。
缺血性卒中患者随访期间血压变异性与远期卒中复发独立相关而卒中/TIA 患者接受降压治疗后，卒中复发风险显著降低。
因此，降压治疗是卒中二级预防中最重要的干预手段。
但是在中国，卒中患者血压控制情况不容乐观：超八成的卒中患者合并高血压，但是血压控制的达标率不足一半（46.8%）。
遵循证据，指定降压治疗策略卒中急性期继续降压治疗不能获益，但二级预防降压治疗的证据非常充分。
目前权威指南中，血压控制的目标值有降低趋势，中国多数指南将≤ 140/90 mmHg 作为标准目标值，而国际指南提出了更低的目标血压：< 130/80 mmHg。
•权威指南建议病情稳定卒中患者启动降压治疗，血压目标值有所区别1）多数指南将≤ 140/90 mmHg 作为标准目标值，将≤ 130/80 mmHg 作为理想目标值：> 2021 中国脑卒中防治血压管理指导规范：≤ 140/90 mmHg（大多数情况）；≤ 130/80mmHg（若耐受）；> 2019 中国脑血管病临床管理指南：患者住院期间神经功能稳定，但血压≥ 140/90mmHg，启动或重新启动降压治疗是合理的，除伴有禁忌证外，长期控制血压是合理的；> 中国高血压防治指南2018年修订版：病情稳定的卒中患者，当血压≥ 140/90 mmHg 时应启动降压治疗，降压目标 < 140/90mmHg。
中国脑卒中防治血压管理指导规范
中国脑卒中防治血压管理指导规范目前，我国脑卒中高危风险人群的高血压控制状况堪忧。
因此，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会组织相关专家制定了《中国脑卒中防治血压管理指导规范》，旨在总结现有循证医学证据及结合国内临床实践情况为相关医务人员管理脑卒中及其高危风险人群的高血压工作提供合理有效地科学依据。
脑卒中一级预防中的血压管理[指导规范]▶对卒中高危人群，应当长期监测并规范管理血压；▶生活方式调整（包括不吸烟或戒烟，限制酒精及过高食盐摄入量，摄入富含钾和叶酸的蔬菜及水果的饮食，规律体育锻炼和控制体重水平等）是血压管理的重要手段；▶单纯生活方式调整控制血压的观察期限不宜超过3月；▶对于生活方式调整无效者，应当及时启动药物降压治疗；▶卒中一级预防中推荐140/90 mmHg作为标准降压目标，在可耐受的前提下，可进一步降至120/80mmHg的理想血压水平。
脑卒中急性期血压管理[指导规范]▶卒中发病24小时内应密切监测血压，尽量消除血压波动的相关诱因和减少血压变异性；▶对自发性脑出血急性期收缩压超过160mmHg的患者，推荐使用静脉降压药物快速控制在收缩压＜160mmHg，同时严密观察血压水平的变化；▶对蛛网膜下腔出血患者，应当将血压控制在收缩压＜160mmHg的水平，同时应当注意保持脑灌注压；▶对缺血性卒中，若预备进行血管再通治疗，推荐应用静脉注射药物（如乌拉地尔、尼卡地平等）将血压控制在180/100mmHg以下；▶若未进行血管再通治疗，而且血压不超过200/110mmHg，不推荐早期过度积极的药物降压，建议在卒中病情稳定后再启动降压药物治疗。
脑卒中二级预防中的血压管理[指导规范]▶对脑卒中患者，建议长期持续性控制血压以降低脑卒中复发风险；▶其中大多数情况下，推荐标准降压目标为≤140/90mmHg，耐受的情况下可降至≤130/80mmHg的理想血压水平；▶降压治疗过程中应当避免降压过快和注意减少血压变异性；▶降压治疗的临床获益主要来自于降压作用本身，需要从用药依从性、药物副反应和经济费用等因素综合考虑个体化的抗高血压药物。
新型降压药物沙库巴曲缬沙坦,在治疗缺血性脑卒中的三大优势
新型降压药物沙库巴曲缬沙坦，在治疗缺血性脑卒中的三大优势众所周知，高血压时脑卒中的首要危险因素。
有研究表明，近70%的缺血性脑卒中患者均存在血压升高的情况。
降压治疗可以显著降低脑卒中首发和再发的风险。
然而，传统的降压药物对于卒中高血压患者的血压控制情况不理想。
而新型降压药物沙库巴曲缬沙坦因其三大独特的优势，而再次闯入人们的视野。
1.提高血压达标率
沙库巴曲缬沙坦具有多重的降压作用机制，除了作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统外，还可以作用于利钠肽系统发挥作用。
此外，还能够通过扩张血管，排钠利尿抑制交感神经等多种途径降压，提高血压的达标率。
2.提高依从性
沙库巴曲缬沙坦为沙库巴曲和缬沙坦共同组成的单一共晶体。
目前有50mg、100mg 和200mg三种规格。
使用时应当从小剂量开始服用，然后根据患者血压、肾功能以及血钾情况每2-4周增加剂量。
且该药物在体内的吸收不受食物的影响，可以与或不与食物同服。
3.保护靶器官
临床研究表明，沙库巴曲缬沙坦具有独特的心脏保护作用，能够快速、持久逆转左心肥厚，减缓和减少心衰的发生。
此外，该药物还能够延缓肾功能减退，提供更好的肾脏保护作用。
H_型高血压：我国脑卒中一级预防的关键
述评H 型高血压：我国脑卒中一级预防的关键范芳芳 霍勇通信作者简介：霍勇，北京大学第一医院主任医师、教授、心内科首席专家。
心血管学科带头人，推动中国心血管病介入诊疗技术的普及、规范和发展，主持全国心血管疾病质量控制和专科医师培训和认证体系建设，主导建立中国胸痛中心认证体系，促进全国AMI 救治网络体系建设。
长期专注于H 型高血压理论和补充叶酸预防脑卒中策略研究，相关领域处于领先地位。
现任世界华人心血管医师协会会长、亚洲心脏学会主席、世界华人医师协会副会长、中国胸痛中心认证工作委员会主任委员、中国医师协会胸痛专业委员会主任委员、中国医院协会心脏康复专委会主任委员、中国医师协会心血管医师分会副会长、国家卫健委心血管介入管理专家组组长，国家冠心病介入治疗质控中心主任等。
连续15年牵头国家科技支撑/重点研发计划，在JAMA 、JACC 等杂志以第一/通信作者发表SCI 文章147篇，发表中文文章613篇。
获国家科技进步奖二等奖3项。
牵头制定国内外临床指南/共识44部，主编学术专著88部。
【摘要】 H 型高血压是伴有血中同型半胱氨酸（Hcy ）升高（血清Hcy 浓度≥10 μmol/L ）的高血压。
Hcy 与高血压协同增加心脑血管疾病尤其是脑卒中的风险。
我国高血压患者中约75%是H 型高血压，与我国人群特点密切相关，早期筛查并诊断H 型高血压患者，并开展精准防治对降低高血压患者脑卒中风险至关重要。
降压基础上补充叶酸可有效降低高血压患者脑卒中风险，不同人群补充叶酸预防脑卒中的效果并不相同，筛查成本获益比更高的人群可明显提高防治效率。
随着H 型高血压概念的提出，越来越多的学者针对其开展研究，为理解相关机制提供了有价值的线索，有必要开展进一步的深入研究，拓展和补充H 型高血压相关理论。
【关键词】 H 型高血压；同型半胱氨酸；高血压；脑卒中H -type hypertension: a key point for primary stroke prevention in China Fan Fangfang ， Huo Yong. Department of Cardiovascular Disease ， Peking University First Hospital ， Beijing 100034， China Corresponding author: Huo Yong ， E -mail:***************.cn【Abstract 】 H -type hypertension is accompanied by elevated homocysteine （Hcy ） （≥10 μmol/L ） in the blood ， which synergisticallyincreases the risk of cardiovascular diseases with hypertension ， especially stroke. Approximately 75% of hypertensive patients in China are H -type ， which is closely associated with the characteristics of Chinese population. Early screening and diagnosis of H -type hypertension and accurate prevention and treatment are of signi fi cance. Folic acid supplementation based on blood pressure reduction can e ff ectively reduce the risk of stroke in hypertensive patients. The e ff ects of folic acid supplementation on stroke prevention vary among di ff erent populations. Screening patients with a higher cost -bene fi t ratio can signi fi cantly improve prevention and treatment e ffi ciency. With the proposal of H -type hypertension concept ， more and more related studies have been conducted ， which providesvaluable clues for elucidating relevant mechanisms. It is necessary to carry out further in -depth research to expand and supplement related theories of H -type hypertension.【Key words 】 H -type hypertension ； Homocysteine ； Hypertension ； Stroke基金项目：国家重点研发计划（2016YFC0903100）；国家自然科学基金（81703288）作者单位：100034 北京，北京大学第一医院心内科通信作者：霍勇，E -mail:***************.cn同型半胱氨酸（Hcy ）升高（血清Hcy 浓度≥10 µmol/L ）已被证实是心脑血管疾病尤其是脑卒中新的危险因素，并且和高血压在导致脑卒中风险增加方面上具有协同作用。
慢性脑卒中的血压控制
慢性脑卒中的血压控制作者：余振球来源：《中国社区医师》2008年第21期降压治疗在脑卒中二级预防中的作用脑卒中降压治疗及控制危险因素以减少再次卒中的发生为脑卒中的二级预防。
脑卒中后致残率很高，反复发生卒中则可加速卒中后的死亡。
因此，脑卒中后积极控制心血管危险因素对防止再卒中的发生极为重要。
UK-TIA研究和荷兰TIA研究提示，卒中后血压水平与卒中的再发呈正相关，血压降低5mmHg，卒中的发生率降低1/3。
亚太地区、北美和西欧的队列研究显示：亚洲人降压后卒中再发的危险性减少395，美国预防、检测、评估和治疗高血压全国联合委员会第7次报告(JNC 7)，指出卒中后血压应控制在160/100mmHg。
中国的卒中后降压治疗研究(PATS)提示有卒中或TIA史的患者使用利尿剂吲达帕胺2.5mg ／日可使血压下降，减少致命及非致命卒中的发生率29％，在预防脑卒中再发的过程中具有很好的效果。
2001年完成的国际多中心培哚普利防止复发性卒中研究结果分析发现，脑卒中后单独使用培哚普利，可使血压下降5/3mmHg，再卒中危险降低仅为5％，当与吲哒帕胺2.5 mg联合应用后，血压降低12/5mmHg，再卒中的危险降低至43％，说明卒中后联合用药比单独使用一种药物降压效果更好。
对此，美国高血压指南(JSC 7)在高血压的强制性适应证中指出，ACE 抑制剂及噻嗪类利尿剂可以用于脑卒中后预防及治疗。
第24届欧洲心脏学会大会上发表的MOSES研究的初步结果显示，ARB依普沙坦可有效防止有脑卒中史的高血压患者出现心脑血管问题，其作用超出降压的范围。
中国的降压治疗预防卒中再发研究协作组对1520例5年内有脑卒中或TIA病史的患者使用培哚普利(或加吲哒帕胺)治疗，研究同样提示，卒中后的降压治疗降低了脑血管病患者的脑卒中再发。
从回顾性荟萃分析中发现：脑卒中患者降压保证一定的脑灌注是首要的前提。
无颈动脉狭窄的患者血压达标治疗(AHA关于卒中二级预防指南DAHA科学报告中对患高血压的脑卒中患者的血压控制目标为：高血压患者卒中恢复期血压应为脑卒中患者选用何种降压药物高血压伴脑卒中患者常以脑动脉硬化为主要血管结构改变，以治疗为主体的降压药物更适合于这类患者。
高血压与脑卒中关系
ｍＨｇ者暂不降压，平均动脉压（ＡＭＰ）不
应低于１３０ ｍｍＨｇ,可以在卒中后４８小
时缓慢地将血压控制在１６０／１００ ｍｍＨ
ｇ。
非急性期脑卒中后血压的控制
(一)
• 非急性期脑卒中后治疗，恰当的降压是关 键。为什么要强调降压治疗？已有大量充分的 证据支持其益处。首先，脑卒中患者仍然是高 血压患者，靶器官保护需要积极的降压治疗； 其次，脑卒中的再发率极高，中国约为１／３， 而积极有效的降压是控制再发率的有效措施。 试验表明，每降压治疗５１例即可预防１例再 发脑卒中。此外，维持一定的血压水平，也是 保证脑灌注的重要前提。
此时血压降低过多，可能会损伤缺血性边缘的
血流，使梗死范围扩大。应平稳降压，降低脑
卒中的复发率。
非急性期脑卒中后血压的控制 原则(二)
• 半数以上脑血管病患者存在颈部或 者颅内动脉狭窄，在狭窄远端，局部脑 血流量严重降低，即使没有出现脑梗死， 也已经处于缺血的临界状态。所以，血 压的轻度下降，即可触发脑梗死的发生。 因此，应了解脑梗死患者是否存在脑血 管狭窄，制定个体化的降压措施。
对预防脑卒中有利的降压药物 的选择
钙离子拮抗剂（CCB） (二)
•
从循证医学观点看，ＣＣＢ对脑卒中的预
防作用可总结为以下几点：１、ＣＣＢ在高血
压治疗中最稳定，不受年龄、性别及非类固醇
类药物的影响；２、在老年高血压及单纯收缩
期高血压患者中预防卒中的获益最大；３、肾
脏安全性好，长期应用无耐受性；４、亚洲高
•
非急性期脑卒中后血压的控制 原则(三)
• 建议使用长效降压药物，长效制剂 （缓释剂或控释剂）降压平稳，减轻血 压波动，从而减少血压波动造成的心脑 肾损害。而且，多数长效制剂只需一天 一次服药即可平稳降压，并且在服药几 天后就可达稳态血药浓度，因而早晨或 晚上服药影响不大。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010_中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组_|中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组|中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组|_脑血管网心脑血管站点群：大中小文章号：W056326关键字：缺血性脑卒中短暂性脑缺血指南目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。
流行病学研究表明，中国每年有150万～200万新发脑卒中的病例，校正年龄后的年脑卒中发病率为（116～219）/10万人口，年脑卒中死亡率为（58～142）/10万人口。
目前我国现存脑血管病患者700余万人，其中约70%为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。
随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病[包括短暂性脑缺血发作（TIA）]发病率正在增长。
近10年来随着大量的有关脑血管病二级预防的随机对照试验（RCT）研究结果的公布，脑血管病的治疗有了充分的证据，许多国家都出台了相应的治疗指南。
尽管国外大量的研究资料为我们提供了具有重要参考价值的信息，但考虑到西方人群与中国人群在种族、身体条件、用药习惯、价值取向、文化背景、法律法规、社会福利体系等诸多方面还存在着很多的差异，出台适合中国国情的有中国特色的指南十分必要，也十分迫切。
由此而制订的指南更应切合我国的实际情况而不是盲目套用其他国家的指南。
为此，2008年7月成立了中国缺血性脑血管病二级预防指南撰写专家组，汇集了神经内科、心内科、内分泌科、重症监护病房、呼吸科、介入科、流行病学等多个学科的专家编写此指南。
在写作过程中，强调在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合中国国情和临床可操作性制定，在有充分可靠证据时使用证据，无可依靠的证据时，则采用当前最好证据或经验达成的共识。
ARB在高血压患者脑卒中一级预防中的优势作用
脑卒中
任何糖尿病终点
糖尿病死亡
微血管合并症
-50
-40
-30
-20
-10
0
% 相对危险度的下降
严格的血糖控制
严格的血压控制
32%
37%
10%
32%
12%
24%
5%
44%
Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.
男 性
中国主要死亡原因: MONICA研究
高血压4%
高血压3%
1991-1995年在150万人群中的调研
中国心血管防治的重点是脑卒中
中国高血压防治指南
中国高血压防治指南（2005年修订版）P2.
高血压是脑卒中最重要的危险因素
高血压
高血脂
吸烟
缺少活动
%
SBP mmHg
收缩压升高 脑卒中危险增加超过冠心病
中华流行病学杂志. 2005; 26(1):58-61
冠心病 脑卒中 总 缺血型危险因素 RR PAR % RR PAR % RR PAR % 高血压 4.02 33.5 5.28 41.7 5.36 42.1糖尿病 3.01 3.5 2.23 2.2 2.75 3.1吸烟 2.86 45.3 1.34 37.4 1.95 29.7高胆固醇 1.15 1.2 1.47 3.7 1.63 4.9
LIFE研究概况
平均剂量:氯沙坦 82 mg阿替洛尔79 mg
大多数为联合用药所有其他药物与另一组相似
基于氯沙坦的治疗和基于阿替洛尔的治疗
N= 9193高血压心电图左室肥厚174/98 mmHg54% 女性13% 糖尿病14% ISH16% CHD8% CVD包括 TIAAF 3.5%
卒中高危患者降压治疗策略中的CCB优势
2255
-阻滞剂 vs 其他药物
1.4
0.6
13
2004
ACEI vs其他药物
0.9
0.4
17
2951
ARB vs其他药物
-0.4
0.1
7
1643
CCB vs其他药物
-0.4
-0.9
25
4981
脑卒中风险
血压下降(mmHg)
支持特定药物
相对危险度 (95%CI)
0.7 1.0 1.4
P=0.02
P=0.08
各终点事件发生率(%)
VALUE试验：以CCB为基础的联合治疗优于以ARB为基础的联合治疗
CCBs vs. 利尿剂/阻滞剂 致死性与非致死性脑卒中
利尿剂/阻滞剂
CCBs
试验
事件数 / 研究对象人数
异质性检验
危险比 (95%可信区间)
差别 (SD)
0
CCBs较好
1
2
3
利尿剂/阻滞剂较好
Hypertension. 1996;27:481-490
正常
盐抵抗
盐敏感
正常盐摄入
低盐摄入
血压(mmHg)
钠摄入量
我国盐敏型高血压占高血压总人群的50%-60%
盐敏感：在正常血压个体接受限制盐摄入饮食后，平均动脉压至少有3mmHg的下降，盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增加(或减少)有显著的增加(或减少)
120-
130-
140-
150-
160-
170-
≥180
0
10
20
30
40
50
60
人数 %
冠心病
长期降压药治疗对脑卒中发病的影响
长期降压药治疗对脑卒中发病的影响
王泽生;武连生
【期刊名称】《山西医药杂志》
【年(卷),期】1992(21)5
【摘要】对319例病史15年以上的确诊高血压病人进行了检查和调查分析,旨在探讨长期经常服侍统降压药和偶服药、不服药对脑卒中发病的影响。
结果表明:高血压病人长期经常服传统降压药未能满意地降低脑卒中的发生。
这提示了寻求新的抗高血压药物治疗方案已成为迫切。
【总页数】2页(P259-260)
【作者】王泽生;武连生
【作者单位】不详;不详
【正文语种】中文
【中图分类】R544.105
【相关文献】
1.3种降压药治疗高血压病长期疗效比较 [J], 匡海萍
2.急性缺血性脑卒中发病后不同时期降压控制的预后分析 [J], 柴转英
3.三种降压药治疗高血压病长期疗效观察 [J], 范绍伯
4.长期降压药治疗对器质性心肾损害的影响 [J], 王泽生;王吉宏
5.脑卒中危险因素筛查对脑卒中高危人群发病率及发病至入院时间的影响 [J], 古贱秀;刘贞仔;蒋志民;罗秋兰;兰桂香;刘宏文
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
改善动脉结构/功能的降压药物： 改善动脉结构 功能的降压药物： 功能的降压药物
抗氧化 影响平滑肌细胞膜重构 促进一氧化氮合成、 促进一氧化氮合成、 抗动脉粥样硬化
在老年人群需特别强调平稳降压
长效：T/P比值高 长效： 比值高 平稳： 平稳：平滑指数大 控制晨起血压增高
CCB降压幅度最大，为基础的降压药物 降压幅度最大， 降压幅度最大
药物
给药
下次给药
给药后时间
Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 9
左旋氨氯地平的长效性
100
85%
83% 120 100 80 T/P比值 T/P比值 60 40 68% 53% 49 ％ 50% 88% 82%
80
硝苯地平控释片60mg 硝苯地平控释片 络活喜10mg 非洛地平缓释片5mg
尼尔硫卓CD、伊拉地平 尼尔硫卓CD、伊拉地平 CR
改良释放 （每日一次／两次） 每日一次／两次）
维拉帕米SR、硝苯地平 XL/GITS、非洛地平 维拉帕米SR、硝苯地平 XL/GITS、非洛地平 ER
第三代： 第三代：
1.长血浆 半衰期 1.长
氨氯地平、左旋氨氯地平
自身长效
（每日一次） 每日一次）
血压 IDH 正常组
SDH ISH 女性） （女性）
脑卒中发病的日夜节律变化
• 脑卒中和心脏猝死的发病呈现日夜节律 变化。 • 疾病的高峰发作时间均在上午6:00～ 12:00之间。 • 人的生理因素（如血压、心率、血小板 凝聚作用、儿茶酚胺的释放）也遵循某 一节律变化。 • 高血压患者有更多的非杓型血压改变 （夜间血压负荷增高），出现心脑血管 事件也在这部分患者中多见。
T /60 P %
40
20
SBP
颈动脉内膜-中层厚度与心血管危险 颈动脉内膜 中层厚度与心血管危险
不同颈动脉内膜-中层厚度 不同颈动脉内膜 中层厚度 与累计未发生心血管事件的关系 (n=4476)
累 计 未 发 生 事 件 的 比 例 (％) 100 95 90 85 80 75 70 0 1 2 3 4 5 6 年 7
第五个等分IMT 第五个等分IMT 第一个等分 IMT 第二个等分IMT 第二个等分IMT 第三个等分IMT 第三个等分IMT 第四个等分IMT 第四个等分IMT
ACEI β受体 受体 阻滞剂
CCB
利尿剂
∆SBP mmHg
5
10
NS
15 NS P<0.005
Am J Hypentens 2001,14:241.
钙通道阻滞剂的分类
第一代： 第一代： 传统的 （多次给药） 多次给药）
维拉帕米、地尔硫卓 硝苯地平、非洛地平、伊拉地平、尼卡地平、尼群地平
第二代： 第二代：
O’Leary et al. N Engl J Med. 1999;340:14-22.
颈动脉狭窄病人血压对卒中危险的影响
6 4 2 0 <130 130-149 150-169 >=170
Rothwell PM, et al. Stroke 2003;34:2583
双侧<70% 单侧>=70% 双侧>=70%
评价抗高血压药物疗效长效、平稳、 评价抗高血压药物疗效长效、平稳、 持久的指标： 持久的指标：
• 谷/峰比值 (T/P比值 是长效的指标 比值)是长效的指标 峰比值 比值 • 平滑指数(smoothness index, SI)是 平滑指数 是 平稳的指标
T/P比率计算方法 比率计算方法
谷/峰比率 血压 安慰剂 谷值 峰值
脑卒中发生的巨大后备军
• 不同于西方国家，对2亿中国高血压人群生 存和生活质量造成极大威胁的是脑卒中事 件 • 中国高血压人群发生卒中和心梗的比值比 为8.0或8.7 • 对于中国人，血压与脑卒中的关系较血压 与其他心血管事件的关系更为密切
在卒中的防治中，危险 在卒中的防治中， 因素评估、 因素评估、平稳降压达标至 关重要！ 关重要！
J形曲线 形曲线
• INVEST研究 研究
22576 例伴有冠心病的高血压患者 舒张压60～ 患者组主要终点发生率增高近1倍 舒张压 ～70mmHg患者组主要终点发生率增高近 倍 患者组主要终点发生率增高近 舒张压≤60mmHg组的主要终点发生率增高 倍 组的主要终点发生率增高2倍 舒张压 组的主要终点发生率增高 血压为112/72mmHg时其心血管风险最低 时其心血管风险最低 血压为
• 钙拮抗剂及RAS阻断剂不仅能很好的降低血 压，还可以进一步的改善颈动脉和主动脉 的扩张性。 • 改善内皮功能，纠正血管的结构及功能的 异常，降低脑血管事件的发生及死亡。
收缩压、舒张压、 收缩压、舒张压、脉压
收缩压随着年龄的增长持续升高
正常成年人升主动脉压 力波：波反射主要落在舒 张期。
单纯收缩期高压的升主动 脉压力波。波反射提前落在收 缩中晚期，使收缩压增高而舒 张压呈指数衰减。
稳中求细
强调治疗前的评估
• 血压的评估 • 靶器官损害的评估： 靶器官损害的评估： 左心室肥厚：心电图 左心室肥厚： 超声心动图 肾损害：微量蛋白尿 微量白蛋白尿 微量白蛋白尿/肌苷比 肾损害：微量蛋白尿--微量白蛋白尿 肌苷比 eGFR 颈动脉超声：
靶目标
• 基于大量循证医学研究结果，“降 压达标”已被视为抗高血压治疗的 核心策略。
21:00-23:59
时间
Elliott WJ, Stroke 1998;29:992-996
防治脑卒中理想的降压药物一： 防治脑卒中理想的降压药物一：
• 能在24小时内平稳降压，降低整体血压水 能在 小时内平稳降压， 小时内平稳降压 有效降低收缩压及脉压 收缩压及脉压。 平，有效降低收缩压及脉压。 • 阻遏清晨觉醒后的血压骤升，使高血压患 阻遏清晨觉醒后的血压骤升 后的血压骤升， 者安全度过心脑血管事件高发时段。 者安全度过心脑血管事件高发时段。 • 同时能够维持夜间血压适度下降，恢复正 同时能够维持夜间血压适度下降 维持夜间血压适度下降， 常的血压模式， 常的血压模式，有效保护心脑的靶器官功 能。
防治脑卒中理想降压药三： 防治脑卒中理想降压药三： 在老年人群需特别强调平稳降压
长效：T/P比值高 长效： 比值高 平稳： 平稳：平滑指数大 控制晨起血压增高
防治脑卒中理想降压物
能在24小时内平稳降压： 能在 小时内平稳降压： 小时内平稳降压
降低整体血压水平，有效降低收缩压及脉压。 降低整体血压水平，有效降低收缩压及脉压。
Event-Free Survival Free
M/L <0.11 M/L ≥ 0.11
Rizzoni D. Circulation 2003;108:2230-2235
降压治疗对阻力小动脉重构的逆转作用
Schiffrin EL. Am J Hypertens 2004;17:1192-1200
防治脑卒中理想的降压药二： 防治脑卒中理想的降压药二： 改善动脉结构/ 改善动脉结构/功能的降压药物
Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.
老年人血压变异大
老年人由于压力感受器敏感性减退，动脉 老年人由于压力感受器敏感性减退， 顺应性下降， 顺应性下降，造成昼夜和体位变化时血压 波动幅度较大 老年人体位性低血压（站立时收缩压下降 老年人体位性低血压（ >10mmHg，且伴头昏、眼花等症状）发生 ，且伴头昏、眼花等症状） 率10.4%～17.3%，卧位起立时更易发生 ～ ， 由于老年高血压者常伴随左室肥厚、 由于老年高血压者常伴随左室肥厚、冠状 动脉储备下降等， 动脉储备下降等，急剧的血压波动易造成 靶器官损害， 靶器官损害，诱发心脑血管事件
J形曲线 形曲线
• 过度的降压治疗可能导致冠状动脉灌注不 过度的降压治疗可能导致冠状动脉灌注不 足，可以增加冠心病患者不良心血管事件 的发生率。 的发生率。 • 当舒张压水平低于 当舒张压水平低于60mmHg左右时患者心 左右时患者心 脑血管事件危险性逐渐增加。 脑血管事件危险性逐渐增加。
J形曲线--老年高血压患者 形曲线--老年高血压患者
收缩压随着年龄的增长持续升高
随着年龄的增长收缩压的升高呈线性， 随着年龄的增长收缩压的升高呈线性，舒张压较平 缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降 缓地升高，经过平台期， 岁左右缓慢下降
160
血压 (mm Hg)SFra bibliotekP140 120 100
DBP
80 60
15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85–99 年龄组(岁) 年龄组 岁
• 收缩压显著增高，舒张压正常甚至偏低 收缩压显著增高， • 高血压的主要危害在于增加脑卒中的发生率 • 强力控制血压可能会减少由收缩压升高所导致的 卒中事件 • 但有可能因舒张压过低而增加缺血性心脏事件的 风险。 风险。
J形曲线--老年高血压患者 形曲线--老年高血压患者
• 脉压较大的单纯收缩期高血压患者，需要根据患 脉压较大的单纯收缩期高血压患者， 者靶器官损害情况在收缩压与舒张压水平之间寻 找一个最为理想的平衡点。 • 已经存在明显冠心病的患者，在保证舒张期血压 已经存在明显冠心病的患者， 不低于70mmHg的前提下，应该积极降低收缩压 的前提下， 不低于 的前提下 水平。 水平。
中风的发作最易发生在凌晨 中风的发作最易发生在凌晨
所有类型中风 缺血性中风 出血性中风 TIA
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
n=11816
00:00-2:59
3:00-5:59
6:00-8:59
9:00-11:59
12:00-14:59