个案查房

（2）辅助检查 X线立位腹平片表现为固定孤立的肠襻，呈咖啡豆状，假肿瘤状及 花瓣状，且肠间隙增宽。
治疗
完全性肠梗阻，特别是广泛粘连者，一般 选用非手术治疗；对于单纯性肠梗阻可观察24～48小时，对于绞窄性肠梗阻 应尽早进行手术治疗，一般观察不宜超过4～6小时。 基础疗法包括禁食及胃肠减压，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，防 治感染及毒血症。
病史汇报：
1010床顾根仙，女，67岁，床位医生：王奇，患者于2016-10-05因“反复 右侧腹痛10余天，加重5小时”入院，入院诊断为“急性弥漫性腹膜炎、肠梗阻 伴穿孔”，患者配偶诉患者近两年来大便稀软，无手术外伤史，无过敏史，家 族史，既往史。患者入院前10余天出现无明显诱因的右侧腹部隐痛不适，疼 痛可自行缓解，阵发加剧，当时未予诊治，于夜间23时余，患者腹痛突然加 重，呈刀割样，无腰背部放射痛，无恶心呕吐，无头晕、心悸、黑蒙，无胸 闷气急，无大小便失禁，急诊来院就诊。检查示2016-10-05 CT检查[全腹部 平扫] 1.升结肠梗阻（粪便所致？），局部肠穿孔；2.盆腔少量积液；3.左侧 附件囊肿；4.胆囊小结石。2016-10-05 X线检查[腹部立位平片] 大肠内粪渣影， 余腹部平片未见异常。
械性因素引起的肠内容通过障碍。
肠梗阻
（2）动力性肠梗阻 是由于肠壁肌肉运动功能失调所致，又可分为麻痹性
和痉挛性两种。前者是因交感神经反射性兴奋或毒素刺激肠管而失去蠕动 能力，以致肠内容物不能运行；后者系肠管副交感神经过度兴奋，肠壁肌 肉过度收缩所致。有时麻痹性和痉挛性可在同一患者不同肠段中并存，称 为混合型动力性肠梗阻。
A.肠造口和肠外置术

B.肠切除肠吻合术
C.短路手术

治疗
2.绞窄性肠梗阻
（1）绞窄性小肠梗阻，一经诊断应立即手术治疗，术中根据绞窄原因决定手 术方法。 （2）如病人情况极严重，肠管已坏死，而术中血压不能维持，可行肠外置术 方法，待病情好转再行二期吻合术。
护理问题
1、疼痛— 与肠内容物不能正常通过肠道有关或手术创伤有关 2、清理呼吸道低效—与咳痰无力及痰液粘稠有关 3、营养失调—低于机体需要量，与禁食、胃肠减压有关 4、体液不足— 与肠梗阻致体液丧失有关，禁食、胸腔积液、胃肠减压等 5、有引流效能较低的危险—与管道脱落、漏气、堵塞、护理不当等因素有 关
临床表现：
胀：高位肠梗阻—腹胀不明显 低位或麻痹性肠梗阻—腹胀明显，遍及全腹，常伴有肠型
下面重点了解一下粘连性肠梗阻和绞窄性肠梗阻：
1.粘连性肠梗阻表现:
（1）以往有慢性梗阻症状和多次反复急性发作的病史。 （2）多数病人有腹腔手术、创伤、出血、异物或炎性疾病史。 （3）临床症状为阵发性腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀及停止排气排便等。
非手术治疗的护理
1饮食：肠梗阻者应禁食，待梗阻缓解后12小时方可进少量流食，但忌甜
食和牛奶，以免引起肠胀气，48小时后可试进半流食。
2胃肠减压：以减轻腹痛、腹胀。保持减压通畅，做好减压期间相关护理。
3解痉、止痛：单纯性肠梗阻可应用阿托品类解痉药缓解疼痛，禁用吗啡 类止痛药，以免掩盖病情而延误诊断。
（2）辅助检查 X线立位腹平片检查：梗阻发生后的4～6小时，腹平片上即可见胀 气的肠袢及多数气液平面。如立位腹平片表现为一位置固定的咖啡豆样积气影，应 警惕有肠绞窄的存在。
2.绞窄性肠梗阻
（1）实验室检查 ①白细胞计数增多，中性粒细胞核左移，血液浓缩。②代谢性酸 中毒及水电解质平衡紊乱。③血清肌酸激酶升高。
手术治疗的护理
1、术前准备：除上述非手术护理措施外，按腹部外科常规术前准备。 2、术后护理：
（1)卧位：回病房后根据麻醉给予适当的卧位，麻醉清醒后，血压、脉搏平稳 给予半卧位。 （2)饮食：禁食、胃肠减压，待肛门排气，拔出胃管后当日每1～2小时饮 20～30ml水， 第2日喝米汤等流食，l周后改半流食，2周后软饭，具体情况 可遵医嘱执行。忌生冷油炸及刺激性食物。 （3)活动：鼓励病人早期活动，以利于肠功能恢复，防止肠粘连。
触及孤立胀大肠襻，不排气排便。
绞窄性肠梗阻
（5）连续观察：可发现体温升高，脉搏加快，血压下降，意识障碍等感
染性休克表现，肠鸣音从亢进转为减弱。
（6）明显的腹膜刺激征。 （7）呕吐物为血性或肛门排出血性液体。 （8）腹腔穿刺为血性液体。
检查
1.粘连性肠梗阻
（1）实验室检查 梗阻早期一般无异常发现。应常规检查白细胞计数，血红蛋白， 血细胞比容，二氧化碳结合力，血清钾、钠、氯及尿便常规。
肠梗阻病人的个案查房
南十 史诺
肠梗阻
概述：任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。它是常见的外科急
腹症之一。（急性肠梗阻诊断困难，病情发展快，常致患者死亡。水、电 解质与酸碱平衡失调，以及患者年龄大合并心肺功能不全等常为死亡原 因。）
分类：1.按病因分类
（1）机械性肠梗阻 临床上最常见，是由于肠内、肠壁和肠外各种不同机
治疗
（2）手术疗法 粘连性肠梗阻经非手术治疗病情不见好转或病情加重；或怀疑为绞窄性 肠梗阻，特别是闭襻性肠梗阻；或粘连性肠梗阻反复频繁发作，严重影响病 人生活质量时，均应考虑手术治疗。 方法：①粘连带或小片粘连行简单切断分离。②小范围局限紧密粘连成团的 肠襻无法分离，或肠管已坏死者，可行肠切除吻合术，如肠管水肿明显，一 期吻合困难，或病人术中情况欠佳，可先行造瘘术。③如病人情况极差，或 术中血压难以维持，可先行肠外置术。④肠襻紧密粘连又不能切除和分离者， 可行梗阻部位远、近端肠管侧侧吻合术。⑤广泛粘连而反复引起肠梗阻者可 行肠排列术。
（3）血运性肠梗阻 是由于肠系膜血管内血栓形成，血管栓塞，引起肠管
血液循环障碍，导致肠蠕动功能丧失，使肠内容物停止运行。
肠梗阻
2.按肠壁血循环分类
（1）单纯性肠梗阻 有肠梗阻存在而无肠管血循环障碍。
（2）绞窄性肠梗阻 有肠梗阻存在同时发生肠壁血循环障碍，甚至肠管缺
血坏死。
3.按肠梗阻程度分类
绞窄性肠梗阻
2.绞窄性肠梗阻表现: （1）腹痛为持续性剧烈腹痛，频繁阵发性加剧，无完全休止间歇，呕吐
不能使腹痛腹胀缓解。
（2）呕吐出现早而且较频繁。 （3）早期即出现全身性变化，如脉率增快，体温升高，白细胞计数增高，
或早期即有休克倾向。
（4）腹胀：低位小肠梗阻腹胀明显，闭襻性小肠梗阻呈不对称腹胀，可
4液体疗法的护理：保证输液通畅，记录24小时出、入液体量，观察水、
电解质失衡纠正情况等。
5防治感染和中毒：遵医嘱应用抗生素，以减少毒素吸收，减轻中毒症状。
非手术治疗的护理
6病情观察：严密观察病情变化，以及时发现绞窄性肠梗阻的体征。出现
下列情况时应考虑到有绞窄性肠梗阻的可能，应及早采取手术治疗。 （1）腹痛：发作急剧，起始即为持续性腹痛，或在阵发性加重之间仍有持 续性腹痛。肠 鸣音可不亢进。 （2)呕吐：早、剧烈而频繁。 （3)腹胀：不 对称，腹部有局限性隆起或触及压痛性包块(胀大的肠袢)。 （4)有明显的腹膜 刺激症，体温上升，脉率增快，白细胞计数增高。 （5)呕吐物、胃肠减压抽 出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。 （6)腹部X线检查：见 到孤立、固定的肠袢，且不受体位、时间的影响。 （7)经积极的非手术治疗 无效而症状无明显改善者。
（4)防治感染：遵医嘱应用抗生素。
（5)病情观察：观察生命体征、伤口敷料及引流情况，及时发现术后并发症。
健康教育
依据肠梗阻发生的原因，有针对性采取某些预防措施，可有效地防止、减 少肠梗阻的发生。 1.对患有腹壁疝的病人，应予以及时治疗，避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。 2.加强卫生宣传、教育，养成良好的卫生习惯。多吃易消化的食物，进食后不 做剧烈运动。预防和治疗肠蛔虫病。 3.腹部大手术后及腹膜炎患者应很好地胃肠减压，手术操作要轻柔，尽力减轻 或避免腹腔感染。 4.早期发现和治疗肠道肿瘤。 5.腹部手术后早期活动。 6.保持大便通畅，老年及肠功能不全者有便秘现象应及时给予缓泻剂，必要时 灌肠， 促进排便。若有腹痛、腹胀、停止排便排气等不适，及时就诊。
肠套叠：
嵌顿
肿瘤 扭转 粪石
粘连

临床表现：
共有表现以腹痛、呕吐、腹胀、肛门排气、排便停止为主要特征。（腹痛 伴有肠鸣，部位越高呕吐越早且频繁，腹胀程度与梗阻部位有关 ） 痛：阵发性腹痛、呈波浪式—机械性肠梗阻的特征 持续性、阵发性加重的剧痛—绞窄性肠梗阻或机械性肠梗阻伴感染 持续性疼痛—麻痹性肠梗阻（腹痛一般不明显，为胀痛 ） 吐：高位肠梗阻—呕吐出现早、频繁，呈反射性，呕吐物主要为胃液、十二指 肠液和胆汁 低位肠梗阻—呕吐出现较晚，呕吐物常为带臭味的粪汁样物，血运障碍时， 呕吐物为血性或棕褐色液体 麻痹性肠梗阻—呕吐呈溢出性，为粪样物
伤口恢复良好
皮肤无压疮破溃 无呼吸道感染，能有效排痰 能说出疾病相关知识和术后恢复注意事项 病人能摄入足够的营养
护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理
护理措施
1、体位： 患者生命体征平稳，给予半卧位。 2、饮食 ：术后禁食、胃肠减压，注意观察胃肠减压引流液的量、颜色和
护理问题
6、活动无耐力—与疼痛及营养缺乏有关
7、恐惧与焦虑—与担心预后及知识缺乏有关
8、 舒适的改变— 与切口疼痛及置管有关 9、皮肤完整性受损—与营养不良，长期卧床，湿疹有关 10、潜在并发症— 出血、感染、肠坏死、肠粘连、休克、腹腔感染，肠瘘 等
护理目标
病人体液平衡得以维持 疼痛程度减轻
病史汇报：
2016-10-05急诊在全麻下行升结肠切除术，后转入icu，于2016-10-08由 icu转入我科继续治疗，转入时T38.00C，,135次/分，R21次/分，BP154/ 74 mmhg，SPO286%，总蛋白52.7g/L,钾3.3mmol/L,血红蛋白102g/L，有心衰倾 向，给予患者补液抗感染、强心、利尿、化痰等治疗，现术后20天，患者测 T38.00C，P88次/分，R20次/分，BP130/81 mmhg,SPO2100%，予一级护理， 半流质，持续吸氧，测BP、Ptid，SPO2bid,患者现尿量少、大便正常，伤口 处脂肪液化，有胸腔积液持续胸腔闭式引流中，声音沙哑，考虑与麻醉有关 （术后声音嘶哑是全麻气管插管并发症之一,表现为声音低沉、沙哑,伴咽部疼 痛、严重者会出现吞咽障碍、呛咳等）。