个案查房ppt课件
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护理个案查房ppt课件
15
高危因素病史
诊
临床症状体征 周围血象、CRP↑
断
败血症？
病原菌或病原 体抗原检出
确诊
16
治疗
• 1.抗菌疗法 在病原体未明时，选用抗菌体较广、兼顾 到革兰阳性和阴性菌的抗生素。血培养有 结果后应根据细菌培养及药敏试验结果选 用抗生素。严重感染可联合用药。应采用 静脉途径供药。疗程视血培养结果、疗效、 有无并发症而异，起码要7-14天以上，有并 发症者应治疗3周以上。
7
（3）产后感染
最常见，尤其是金黄色葡萄球菌。
• a 从脐带、皮肤粘膜损伤处侵入。
• b 呼吸道消化道等侵入。
• c 医源性：雾化器、吸痰器暖箱内水箱、头 皮取血、放置电极使感染局限化，感 染扩散进入血管而发展成败血症。 2、 胎儿宫内缺乏微生物抗菌素原刺激，其免 疫糸统处于一定程度抑制状态。
3
概 念
• 新生儿败血症（neonatal septicemia）是指 新生儿期致病菌（细菌、病毒、霉菌少量 原虫）侵入血循环并在血液中生长繁殖、 产生毒素造成的全身性感染。其发病率占 活产婴儿的1%-10%。早产儿、男婴、胎膜 早破>24h、母产时发热、羊水Ⅱ度污染， 发病率高。
4
病因
• 1.自身因素：新生儿免疫系统功能不完善， 屏障功能差，血中补体少，白细胞在应激 状态下杀菌力下降，T细胞对特异抗原反应 差，细菌一旦侵入易致全身感染 • 2.病原体：致病菌 种随不同地区和年代而 异。我国以葡萄菌最常见、其次为肠杆菌 （大肠埃希菌、大肠杆菌）、也有机会菌 （表皮葡萄球菌）、绿脓杆菌、克雷白杆 菌、厌氧菌、耐药菌株。
17
• 2.支持疗法
保暖、供氧、纠正酸中毒及电解质紊乱； 及时处理脐炎、脓疱疮等局部病灶；保证 能量及水的供给；必要时输注新鲜血、粒 细胞、血小板，早产儿可静注免疫球蛋白。
高危因素病史
诊
临床症状体征 周围血象、CRP↑
断
败血症？
病原菌或病原 体抗原检出
确诊
16
治疗
• 1.抗菌疗法 在病原体未明时，选用抗菌体较广、兼顾 到革兰阳性和阴性菌的抗生素。血培养有 结果后应根据细菌培养及药敏试验结果选 用抗生素。严重感染可联合用药。应采用 静脉途径供药。疗程视血培养结果、疗效、 有无并发症而异，起码要7-14天以上，有并 发症者应治疗3周以上。
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（3）产后感染
最常见，尤其是金黄色葡萄球菌。
• a 从脐带、皮肤粘膜损伤处侵入。
• b 呼吸道消化道等侵入。
• c 医源性：雾化器、吸痰器暖箱内水箱、头 皮取血、放置电极使感染局限化，感 染扩散进入血管而发展成败血症。 2、 胎儿宫内缺乏微生物抗菌素原刺激，其免 疫糸统处于一定程度抑制状态。
3
概 念
• 新生儿败血症（neonatal septicemia）是指 新生儿期致病菌（细菌、病毒、霉菌少量 原虫）侵入血循环并在血液中生长繁殖、 产生毒素造成的全身性感染。其发病率占 活产婴儿的1%-10%。早产儿、男婴、胎膜 早破>24h、母产时发热、羊水Ⅱ度污染， 发病率高。
4
病因
• 1.自身因素：新生儿免疫系统功能不完善， 屏障功能差，血中补体少，白细胞在应激 状态下杀菌力下降，T细胞对特异抗原反应 差，细菌一旦侵入易致全身感染 • 2.病原体：致病菌 种随不同地区和年代而 异。我国以葡萄菌最常见、其次为肠杆菌 （大肠埃希菌、大肠杆菌）、也有机会菌 （表皮葡萄球菌）、绿脓杆菌、克雷白杆 菌、厌氧菌、耐药菌株。
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• 2.支持疗法
保暖、供氧、纠正酸中毒及电解质紊乱； 及时处理脐炎、脓疱疮等局部病灶；保证 能量及水的供给；必要时输注新鲜血、粒 细胞、血小板，早产儿可静注免疫球蛋白。
个案查房ppt课件
追踪流程
CRRT治疗中 机器报警 6月1日 10:00 床边交接班 6月1日 11：30 6月3日 13:20 治疗结束
CRRT过程
6月1日 09:20 CRRT治疗前
6月7日
HD结束
使用内瘘行HD
6月9日 11:50 6月18日
HD过程
6月9日 07:40
7月23日
至血透室行HD
动静脉内瘘成形术
II
个案追踪
追踪法 是一种过程管理方法学，评价者通过收集各种来源 的数据来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价， 追踪患者的治疗、护理、服务经历。
追踪法
个案 追踪
指通过对选定病人的追踪检查，评价护理流程、制度 执行力及和护理服务综合能力。
个案追踪
目的：
个案追踪地图
1、病区：最新病人状态
用药程序 更改处方 病情、跌倒、皮肤评估与控制 病人宣教 出院准备 康复能力训练
5、药房
病人信息聚焦范围
症状：胸闷心慌、气喘、端坐呼吸，咯灰色 粘痰，少尿 病史：糖尿病、高血压、冠心病 收治科室：肾内科、血透室
药品管理（高危药物） 用药评估指导 用药宣教与咨询、病人参与药 物回收 药物不良反应报告
2、医技科
患者身份核实 患者状况及危险 血液检查 监测资料收集、趋势 生化检查、档案 结果
4、手术室 3、血透室
身份识别 药品管理（高危药品） 病情、皮肤评估与再控制 设备维护与警示 消毒隔离、感染控制 身份识别 手术部位确认 术前准备 麻醉 术中管理 术后监护
追踪过程
重 点
CRRT治疗中护士的配合护理能力
切入点
CRRT
HD
危重患者HD前后的安全转运、交接
动静脉内瘘术
复习课件如何组织个案护理查房.ppt
2
护理个案查房
概念：
是由护士长、查房者对病人的护理查体， 与病人及家属的交流，对病人的护理方案，护 理问题、护理措施、护理难点进行检查、讨论、 修正、制定新的护理措施的过程，称护理个案 查房。
最新.课件
3
护理个案查房
目的：
针对病人护理中的难点、欠缺进行的专项护 理查房，以解决病人的护理方案为中心的查房 形式，通过对病人出现的护理疑难问题的提出、 讨论、修正，达到完善护理措施，及时有效地 保证病人的护理安全及质量的目标，可检验提 高查房者及护士知识深度，锻炼临床护士的独 立思考能力，是提升护理队伍整体水平的最有 效的查房形式。
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32
护理查房的常见问题（四）
与新技术新业务结合不够,查房重理论轻实践 医院购置很多护理新设备，如心电监护仪、输
液泵、微量注射泵、呼吸机等。护士对新设备的 掌握不尽如人意，护理查房很少有涉及这些内容 的。
最新.课件
33
护理查房误区修正
管理者要本着职业岗位责任认真完成护理 查房
临床护士要本着执业安全及专业提升积极 参与
最新.课件
24
查房护士的工作服,应干净整洁合体,站位时,应考 虑病人的视觉效果,自然有序,姿态不过于随便,应 使病人感到自己是在享受一支高素质高水准的有 知识,有经验的护士队伍的查房。
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25
护理查房记录
根据护理部记录要求进行。
最新.课件
26
在个案护理查房中,一定要明确查房的重心是病人,如何使 护理措施更适合病人,如何使病人能得到更好的护理,了解 病人希望的,倾听病人诉说的,是查房的主要目的。责任护 士的报告,护理质量的检查,并非护理查房的重心目标,因此 在查房的中要强调以病人为中心,以人的健康问题为中心, 通过查房为病人制订最优的护理计划,并付诸实施。查房要 体现以病人为中心的理念,把查房的重点放在病人得到什么 样的护理,护士为病人解决了什么问题,是否倾听病人的述 说,病人向健康目标进步了多少,如果护士能以病人为中心, 护士和病人之间建立伙伴关系,在护理查房过程中让病人参 与,就可以明显改善治疗和护理的效果。
个案查房 ppt课件
09:00 遵医嘱暂停呼吸机应用，予气切保湿器5升/分给氧
06-22 06-24 07-01 07-02
病程介绍
人工气道演变过程
术后带入气管插管及牙垫，插管置入刻度24cm 10:02 床位医生在局麻下行气管切开术，气管切开处敷料少许 暗红色渗液 09：00床位医生更换气管切开金属导管
09：00医生拔出气管切开金属导管，予无菌纱布覆盖
h静脉泵入
06-23 13:30 咪达唑仑组泵入结束,06-246-23
06:00
10:00
14:00
腋温（℃） 医嘱
38.1 物理降温
38.6
37.6
吲哚美辛栓0.1纳肛
1h后腋温（ ℃ ） 37.8
38.0
11:00 遵医嘱予胃管留置，置入刻度55cm
病程介绍
07-07
15:00 遵医嘱搬床至八病区
治疗
消炎
哌拉西林他唑巴坦
脱水降颅压
复方甘露醇、甘油 果糖、呋塞米
奥拉西坦、单唾液
酸四己糖神经节苷 脂、复合辅酶
营养脑神经
镇静
注射用苯巴比妥、地西泮、 咪达唑仑、丙泊酚
护肝
天晴甘美、还原型谷胱甘 肽
依那普利片、尼群地平片 降压
维生素k1
止血
奥美拉唑
护胃
护理诊断
个案查房
神外二区 缪平平 2015-07
06-22
实验室检查
06-23
06-26~07-02
PT PTINR APTT D-二聚体
★38.5 3.20 55.9 0.42
16.4 1.36 36.5 0.83
12.6~13.6 1.05~1.13 29.3~32.7 2.13~3.73
06-22 06-24 07-01 07-02
病程介绍
人工气道演变过程
术后带入气管插管及牙垫，插管置入刻度24cm 10:02 床位医生在局麻下行气管切开术，气管切开处敷料少许 暗红色渗液 09：00床位医生更换气管切开金属导管
09：00医生拔出气管切开金属导管，予无菌纱布覆盖
h静脉泵入
06-23 13:30 咪达唑仑组泵入结束,06-246-23
06:00
10:00
14:00
腋温（℃） 医嘱
38.1 物理降温
38.6
37.6
吲哚美辛栓0.1纳肛
1h后腋温（ ℃ ） 37.8
38.0
11:00 遵医嘱予胃管留置，置入刻度55cm
病程介绍
07-07
15:00 遵医嘱搬床至八病区
治疗
消炎
哌拉西林他唑巴坦
脱水降颅压
复方甘露醇、甘油 果糖、呋塞米
奥拉西坦、单唾液
酸四己糖神经节苷 脂、复合辅酶
营养脑神经
镇静
注射用苯巴比妥、地西泮、 咪达唑仑、丙泊酚
护肝
天晴甘美、还原型谷胱甘 肽
依那普利片、尼群地平片 降压
维生素k1
止血
奥美拉唑
护胃
护理诊断
个案查房
神外二区 缪平平 2015-07
06-22
实验室检查
06-23
06-26~07-02
PT PTINR APTT D-二聚体
★38.5 3.20 55.9 0.42
16.4 1.36 36.5 0.83
12.6~13.6 1.05~1.13 29.3~32.7 2.13~3.73
《月个案护理查房》课件
护理质量。
案例总结与反思
总结护理经验
提炼案例中的护理经验和教训，为今 后的护理工作提供借鉴。
反思与提升
反思自己在护理过程中的不足和缺陷 ，积极寻求改进和提升的方法，提高 个人护理能力。
05
查房效果评估
护理人员知识水平提升情况
总结词：显著提升
详细描述：通过月个案护理查房，护理人员对疾病的认识、护理技能和理论知识 有了更深入的理解和应用。查房过程中，专家和资深护理人员的指导和讲解，帮 助护理人员解决了许多困惑和难题，提高了他们的专业素养。
分工合作
应对策略
明确各护理人员的职责和分工，提高 团队协作效率。
共同制定并完善应对策略，提高团队 应对突发事件的能力。
沟通交流
加强团队成员之间的沟通交流，促进 信息共享和经验交流。
02
查房内容
患者基本信息
患者姓名：张三 年龄：72岁
性别：男
患者基本信息
01
02
诊断：高血压、糖尿病
住院号：1234567890
将查房结果和改进措施与相关医护人 员进行反馈和沟通，确保改进措施得 到有效执行。
归档记录
将查房报告、改进措施等相关资料进 行归档记录，以便日后查阅和总结经 验。
04
查房案例分析
案例选择与介绍
案例来源
选择具有代表性的临床案例，可 以是常见疾病、多发病或特殊病
例。
患者基本信息
包括年龄、性别、病情、病程、治 疗情况等。
患者自我管理能力
患者自我管理能力增强，能够 主动监测和控制病情。
护理问题与改进措施
护理问题
患者在饮食方面仍存在误区，需 要进一步加强健康教育。
改进措施
针对患者的具体情况，制定个性 化的饮食指导方案，并加强与患 者的沟通交流，确保其理解和执 行。
案例总结与反思
总结护理经验
提炼案例中的护理经验和教训，为今 后的护理工作提供借鉴。
反思与提升
反思自己在护理过程中的不足和缺陷 ，积极寻求改进和提升的方法，提高 个人护理能力。
05
查房效果评估
护理人员知识水平提升情况
总结词：显著提升
详细描述：通过月个案护理查房，护理人员对疾病的认识、护理技能和理论知识 有了更深入的理解和应用。查房过程中，专家和资深护理人员的指导和讲解，帮 助护理人员解决了许多困惑和难题，提高了他们的专业素养。
分工合作
应对策略
明确各护理人员的职责和分工，提高 团队协作效率。
共同制定并完善应对策略，提高团队 应对突发事件的能力。
沟通交流
加强团队成员之间的沟通交流，促进 信息共享和经验交流。
02
查房内容
患者基本信息
患者姓名：张三 年龄：72岁
性别：男
患者基本信息
01
02
诊断：高血压、糖尿病
住院号：1234567890
将查房结果和改进措施与相关医护人 员进行反馈和沟通，确保改进措施得 到有效执行。
归档记录
将查房报告、改进措施等相关资料进 行归档记录，以便日后查阅和总结经 验。
04
查房案例分析
案例选择与介绍
案例来源
选择具有代表性的临床案例，可 以是常见疾病、多发病或特殊病
例。
患者基本信息
包括年龄、性别、病情、病程、治 疗情况等。
患者自我管理能力
患者自我管理能力增强，能够 主动监测和控制病情。
护理问题与改进措施
护理问题
患者在饮食方面仍存在误区，需 要进一步加强健康教育。
改进措施
针对患者的具体情况，制定个性 化的饮食指导方案，并加强与患 者的沟通交流，确保其理解和执 行。
护理个案查房PPT - 副本
入院评估五
辅助检查：本院2013-5-5 OGTT：4.78-10.0-
6.8mmol/L，HbA1C 5.2%；2013-6-29 尿常 规：尿蛋白：阴性；本院2013-7-5 B超：宫 内妊娠，单活胎，BPD8.5cm，FL7.2cm， AFV3cm，AFI 11.3cm，胎盘着床于后壁， Ⅱ+级。胎盘下缘达宫颈内口并跨过宫颈内口 约 2.4cm。
目标 病人不出现低血糖症状，表 现为：孕妇没有心慌， 眩晕，颤抖，出冷汗， 饥饿感等症状。
护理措施 1．监测血糖，并根据 血糖调整胰岛素 用量。
效果评价
7月14日
7月17日
18:00
2．餐前注射胰岛素后 未及时进食。
2．胰岛素用量应准确， 注意单位换算。
16：00孕妇入 院血糖控 制基本稳 定，无低 血糖发生。
心Q2H，测血压，脉搏Q8H，大轮廓监测血 糖，诺和灵餐前皮下注射控制血糖等处理， 现孕36+5周，孕妇无头晕、胸闷，无腹痛、 腹胀，无阴道流血、流液，自觉胎动正常。 查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹 隆，未扪
个案概况六
及宫缩，胎心142次/分。会阴垫干洁。昨天
早餐后血糖7.0mmol/L，余血糖均正常。诉早 餐进食较多，考虑进食多所致血糖高，继续 观察，必要时增加胰岛素用量；孕周接近足 月，继续待产，择期行子宫下段剖宫产术终 止妊娠。
7月17日
14:15
2．糖尿病患者胎 儿肺泡表面活 性物质不足。
2．胎儿受伤危险 性降低。
1．孕妇无出血 征象，胎 监提示NST 反应型。
3．易引起巨大儿， 畸形胎儿，
2．孕妇血糖
4．糖尿病患者易 发生胎盘早剥， 胎盘供血不足， 功能下降引起 死胎，死产。
起搏器个案查房PPT课件【40页】
四、 永久起搏器的手术大致过程
1.平卧，心电监护， 开放静脉通道，给氧
。
穿刺左锁骨下静脉，将起搏 电极引进至位置右心室心尖 部调整，获得满意参数，测 定起搏阈值阻抗感知参数。
3.局麻，在胸大肌和 胸小肌之间分离出可 容纳起搏器的囊袋。
4.将起搏器与电极相连，最 后,分层缝合切口，结束手术
五、术后注意事项
个案查房 心脏起搏器的围术期护理
学习内容：
1.永久起搏器的概念
2.永久起搏器置入术的适应证 3. 永久起搏器置入术术前指导 4.手术大致过程 5.术后注意事项 6.术后并发症的观察 7.出院自我保健
病例
姓 名 ： 张 祝 梅 , 性 别 ： 女 , 年 龄 ： 74 岁 ， 住 院 号 ： 15040834
ž病态窦房结综 ž慢快综合征， 合征无伴阿斯 颈动脉窦过敏 综合征发作或 综合征，有晕 类似晕厥发作， 厥发作，心脏 但有明显症状 停搏大于3秒 者
ž有 症 状 的 任 何水平的永 久性或间歇 性高度和三 度房室传导 阻滞
三、术前指导
术前准备
A.
心理护理
B. 皮肤准备 C.
药物过敏试验 D 术前训练患者床上排尿、排便
术后给予抗生素的应用，预防感染。
六、术后并发症的观察
与置入术有关
气胸或 血气胸
心肌穿 孔
静脉血 栓栓塞 和闭塞
出血或血 肿
六、术后并发症的观察
与炎症反 应有关的 并发症：
囊袋伤口 和感染
主要见于两种情况：
囊袋血肿或炎症反 应造伤口缝合处过 大；
见于糖尿病患者
六、术后并发症的观察
与起搏系统有关
患者因“反复头晕，黑朦五年，再发一月”收住入院。 查体：T:36.5℃ P:48次/分 BP：120/70mmHg 神志清，心界不大，瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 辅助检查：心电图：窦性心动过缓伴律不齐，窦性停搏，
护理个案查房ppt课件
力、食欲缺乏及摄入不足有关 • 4.潜在并发症：化脓性脑膜炎、感染性休克、
DIC
19
护理措施
1.维持体温稳定 患儿体温易波动，除感染因素外，易受环境 因素影响，当体温偏低或体温不升时，及时予保暖措施;当体温 过高时，予物理降温及多喂水。
2.抗生素的应用 保证抗生素有效进入体内。用氨基糖式类药 物，注意药物稀释浓度及对肾、听力的影响，按时检查尿液。
10
（二）特异性免疫
1.仅IgG能通过胎盘，胎龄越小IgG水平越低
2. IgM和IgA 不能通过胎盘，新生儿含量低 对G杆菌易感 3.T细胞免疫应答差产生白细胞介素和淋巴因子不 足 4.巨噬细胞和自然杀伤淋巴细胞（杀伤细胞）功能 障碍 5.细胞免疫功能差对真菌，病毒及细胞内寄生细 菌易感
11
临床表现
早发型
晚发型
➢生后7天内起病 ➢感染发生在出生前或出生
后 ➢由母亲垂直传播引起 ➢病原菌以大肠杆菌等G-杆
菌为主 ➢常呈暴发性多器官受累
➢死亡率较高
➢出生后7天后起病
➢感染发生在出生时或出生
后
➢由ห้องสมุดไป่ตู้平传播引起
➢病原菌以葡萄球菌、机会
致病菌为主
➢常有脐炎、肺炎或脑膜炎
等局灶性感染
➢死亡率较低
12
一般症状（体征）
2. 淋巴结缺乏吞噬细菌的过滤作用，血脑屏障差，败血症易并 发脑膜炎。
3. 补体（C１ C４ C５ C８ C９ Ｃ３激活前因子）水平低，纤维结合 蛋白↓，机体对某些细菌抗原调理作用差 。
4. 中性粒细胞储备少，趋化作用差，吞噬能力和杀菌能力不足。 5. 细胞因子能力低下。（白介素6，r-干扰素，肿瘤坏死因子）
内即可下降，因此还有助于疗效观察和预后判断。
DIC
19
护理措施
1.维持体温稳定 患儿体温易波动，除感染因素外，易受环境 因素影响，当体温偏低或体温不升时，及时予保暖措施;当体温 过高时，予物理降温及多喂水。
2.抗生素的应用 保证抗生素有效进入体内。用氨基糖式类药 物，注意药物稀释浓度及对肾、听力的影响，按时检查尿液。
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（二）特异性免疫
1.仅IgG能通过胎盘，胎龄越小IgG水平越低
2. IgM和IgA 不能通过胎盘，新生儿含量低 对G杆菌易感 3.T细胞免疫应答差产生白细胞介素和淋巴因子不 足 4.巨噬细胞和自然杀伤淋巴细胞（杀伤细胞）功能 障碍 5.细胞免疫功能差对真菌，病毒及细胞内寄生细 菌易感
11
临床表现
早发型
晚发型
➢生后7天内起病 ➢感染发生在出生前或出生
后 ➢由母亲垂直传播引起 ➢病原菌以大肠杆菌等G-杆
菌为主 ➢常呈暴发性多器官受累
➢死亡率较高
➢出生后7天后起病
➢感染发生在出生时或出生
后
➢由ห้องสมุดไป่ตู้平传播引起
➢病原菌以葡萄球菌、机会
致病菌为主
➢常有脐炎、肺炎或脑膜炎
等局灶性感染
➢死亡率较低
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一般症状（体征）
2. 淋巴结缺乏吞噬细菌的过滤作用，血脑屏障差，败血症易并 发脑膜炎。
3. 补体（C１ C４ C５ C８ C９ Ｃ３激活前因子）水平低，纤维结合 蛋白↓，机体对某些细菌抗原调理作用差 。
4. 中性粒细胞储备少，趋化作用差，吞噬能力和杀菌能力不足。 5. 细胞因子能力低下。（白介素6，r-干扰素，肿瘤坏死因子）
内即可下降，因此还有助于疗效观察和预后判断。
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中医
肾劳 肾虚湿浊
精品课件
9
治疗过程
保守治疗 CRRT HD
出院
保肾、扩冠、利尿、控制血糖、抗感染、抗凝 6月1日置入颈静脉，行床边CRRT治疗，隔日一次 6月9日至血透室行HD,6月18日行动静脉内瘘手术
7月30日出院
精品课件
10
护理诊断
护理 诊断
1 猝死的可能：与多器官功能衰竭有关
2 气体交换受损：与心功能衰竭有关
环境
布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护
环
环节
转科、手术交接
测
制度、流程、规范 精品课件 培训、考核、质控
19
模拟个案追踪检查记录单
肾内科模拟个案追踪检查记录单
床号：
检查项目
姓名：
住院号：
日期 存在问题
诊断：
分析原因
精品课件
20
存在问题
HD后动静脉内瘘护理
缺少交接流程 内瘘功能锻炼宣教教材不全面 年轻护士缺乏内瘘按压方法及并发 症相关知识 护士宣教不到位
三、优化护理方案，统一护理语境， 实现同质化护理。
精品课件
3
目录
I
病例简介
II
个案追踪
III
根因分析
精品课件
IV
标准化
4
I
病例简介
精品课件
5
病史
1 患者，蒲某，女，61岁，因“疲劳乏力20 余年，加重伴胸闷心慌7天”由门诊拟“慢 性肾功能不全（CKD5期）-糖尿病肾病”5 月27日收住入院，轮椅推入病房。
尿常规：尿蛋白2+；U-TP：2.53g 胸部CT示：动脉粥样硬化，胸椎退变；心 脏彩超：二、三尖瓣返流，左室舒张功能 减退
精品课件
8
诊断
慢性肾功能不全（CKD5期） 西医 2型糖尿病 、糖尿病肾病
冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后 心功能Ⅳ级 急性冠脉综合征 高血压病3级（极高危） 肺部感染 高脂血症 高尿酸血症 脑梗死
2 有“糖尿病” “高血压病” “冠心 病”“高脂血症”“脑梗死” 08年因心 肌梗死行“PCI介入治疗”。
精品课件
6
入院情况
患者疲劳乏力，胸闷心慌，气喘时作，端 坐呼吸，不能平卧，面目浮肿，双下肢中 度凹陷性水肿，畏寒，咯灰色粘痰，尿少， 夹泡沫，大便正常，食纳欠佳，夜寐欠安， 舌淡红，苔白腻，脉弦
追踪患者的治疗、护理、服务经历。
个案 追踪
指通过对选定病人的追踪检查，评价护理流程、制度 执行力及和护理服务综合能力。
精品课件
14
个案追踪
目的：走进临床、评估质量
精品课件
15
个案追踪地图
1、病区：最新病人状态
用药程序 更改处方 病情、跌倒、皮肤评估与控制 病人宣教 出院准备 康复能力训练
病人信息聚焦范围
HD过程
护士缺乏安全风险评估能力 血液净化用药管理不规范 危重病人转运流程执行不到位
存在 问题
精品课件
CRRT治疗过程
年轻护士缺乏CRRT护理相关知识 年轻护士缺乏床边评估能力 年轻护士缺乏沟通能力
CRRT治疗过程
护士观察病情不周 床边交接缺乏重点 部分护士不知晓常见报警原因及处 理方法 宣教不到位
症状：胸闷心慌、气喘、端坐呼吸，咯灰色 粘痰，少尿
病史：糖尿病、高血压、冠心病 收治科室：肾内科、血透室
2、医技科
患者身份核实 患者状况及危险 血液检查 监测资料收集、趋势 生化检查、档案 结果
3、血透室
身份识别 药品管理（高危药品） 病情、皮肤评估与再控制 设备维护与警示 消毒隔离、感染控制
精品课件
江苏省中医院
2014年个案护理查房
协作
效率
精品课件
1
查房思路
TM RCA QCC
在个案查房的基础上融入追踪方法学， 对危重疑难病例的护理质量进行跟踪、 督导，并发现问题，进行根因分析， 制定改进措施，优化护理方案。
精品课件
2
查房目的 一、探索追踪方法学在提升个案护 理查房内涵中的作用。
二、使病人得到专业优质护理照护， 培养 与提高护士临床综合能力。
9 知识缺乏：缺乏心衰预防及血液透析相关知识
10 皮肤完整性受损的可能：与水肿、绝对卧床有关
11 有感染的危险：与机体抵抗力低，透析、置管有关
12 潜在并发症：高血压脑病、透析并发症、多器官衰竭等
精品课件
12
II 个案追踪
精品课件
13
追踪法
是一种过程管理方法学，评价者通过收集各种来源
追踪法 的数据来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价，
T：36.7℃，P：96次/分，R：30次/分， BP:168/80mmHg
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7
实验室检查
红细胞2.69×10^12/L，血红蛋白75g/L， 白细胞11.91×10^9/L，中性粒细胞百分比 80.9%；肾功能示：肌酐400umol/L，尿素 17.7mmol/L，总蛋白50.2g/ L，白蛋白 21.6g/L；肌钙蛋白I0.06ng/ml;B型钠尿肽 1920pg/ml
5、药房
药品管理（高危药物） 用药评估指导 用药宣教与咨询、病人参与药 物回收 药物不良反应报告
4、手术室
身份识别 手术部位确认 术前准备 麻醉 术中管理 术后监护
16
追踪过程 切入点 CRRT
HD
重 点
CRRT治疗中护士的配合护理能力
危重患者HD前后的安全转运、交接
动静脉内瘘术
HD后动静脉内瘘术后护理
精品课件
17
追踪流程
CRRT过程
CRRT治疗中
6月1日 09:20
CRRT治疗前
机器报警
6月1日 10:00
6月1日 11：30结束
6月7日
HD过程
HD结束
使用内瘘行HD
至血透室行HD
6月9日 07:40
6月9日 11:50
动静脉内瘘成形术
6月18日
7月23日
精品课件
18
追踪方法
患者
人
医护
接受服务的感受、措施落实、健康教育 资质、能力、病情知晓、患者识别、病情观察及处理
机
仪器设备
仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异常情况处理、应 急预案的落实情况
追 踪
料
物品、药品、血液
物品保存、有效期、正确合理使用、终末 处理
法
制度、流程、规范
交接班制度；CRRT、动静脉内瘘成形术、肾 内科危重病人及专科中医护理常规等
3 清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咯痰无力有关
4 体液过多：与心衰、肾衰致水钠潴留、低蛋白血 症有关
5 营养失调：与摄入不足、限制蛋白摄入、透析有关
6 睡眠型态紊乱：与疾病引起的不适及患者焦虑有关
精品课件
11
护理诊断
护理 诊断
7 生活自理能力缺陷：与心衰、治疗需要绝对卧床有关
8 恐惧：疾病加重、预后差有关
21
III 根因分析
精品课件
22
RCA分析步骤
组建质控小组 提出要解決的问题
设计/执行“改善计划”
收集资料 事件还原
3 确认根本原因
肾劳 肾虚湿浊
精品课件
9
治疗过程
保守治疗 CRRT HD
出院
保肾、扩冠、利尿、控制血糖、抗感染、抗凝 6月1日置入颈静脉，行床边CRRT治疗，隔日一次 6月9日至血透室行HD,6月18日行动静脉内瘘手术
7月30日出院
精品课件
10
护理诊断
护理 诊断
1 猝死的可能：与多器官功能衰竭有关
2 气体交换受损：与心功能衰竭有关
环境
布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护
环
环节
转科、手术交接
测
制度、流程、规范 精品课件 培训、考核、质控
19
模拟个案追踪检查记录单
肾内科模拟个案追踪检查记录单
床号：
检查项目
姓名：
住院号：
日期 存在问题
诊断：
分析原因
精品课件
20
存在问题
HD后动静脉内瘘护理
缺少交接流程 内瘘功能锻炼宣教教材不全面 年轻护士缺乏内瘘按压方法及并发 症相关知识 护士宣教不到位
三、优化护理方案，统一护理语境， 实现同质化护理。
精品课件
3
目录
I
病例简介
II
个案追踪
III
根因分析
精品课件
IV
标准化
4
I
病例简介
精品课件
5
病史
1 患者，蒲某，女，61岁，因“疲劳乏力20 余年，加重伴胸闷心慌7天”由门诊拟“慢 性肾功能不全（CKD5期）-糖尿病肾病”5 月27日收住入院，轮椅推入病房。
尿常规：尿蛋白2+；U-TP：2.53g 胸部CT示：动脉粥样硬化，胸椎退变；心 脏彩超：二、三尖瓣返流，左室舒张功能 减退
精品课件
8
诊断
慢性肾功能不全（CKD5期） 西医 2型糖尿病 、糖尿病肾病
冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后 心功能Ⅳ级 急性冠脉综合征 高血压病3级（极高危） 肺部感染 高脂血症 高尿酸血症 脑梗死
2 有“糖尿病” “高血压病” “冠心 病”“高脂血症”“脑梗死” 08年因心 肌梗死行“PCI介入治疗”。
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6
入院情况
患者疲劳乏力，胸闷心慌，气喘时作，端 坐呼吸，不能平卧，面目浮肿，双下肢中 度凹陷性水肿，畏寒，咯灰色粘痰，尿少， 夹泡沫，大便正常，食纳欠佳，夜寐欠安， 舌淡红，苔白腻，脉弦
追踪患者的治疗、护理、服务经历。
个案 追踪
指通过对选定病人的追踪检查，评价护理流程、制度 执行力及和护理服务综合能力。
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14
个案追踪
目的：走进临床、评估质量
精品课件
15
个案追踪地图
1、病区：最新病人状态
用药程序 更改处方 病情、跌倒、皮肤评估与控制 病人宣教 出院准备 康复能力训练
病人信息聚焦范围
HD过程
护士缺乏安全风险评估能力 血液净化用药管理不规范 危重病人转运流程执行不到位
存在 问题
精品课件
CRRT治疗过程
年轻护士缺乏CRRT护理相关知识 年轻护士缺乏床边评估能力 年轻护士缺乏沟通能力
CRRT治疗过程
护士观察病情不周 床边交接缺乏重点 部分护士不知晓常见报警原因及处 理方法 宣教不到位
症状：胸闷心慌、气喘、端坐呼吸，咯灰色 粘痰，少尿
病史：糖尿病、高血压、冠心病 收治科室：肾内科、血透室
2、医技科
患者身份核实 患者状况及危险 血液检查 监测资料收集、趋势 生化检查、档案 结果
3、血透室
身份识别 药品管理（高危药品） 病情、皮肤评估与再控制 设备维护与警示 消毒隔离、感染控制
精品课件
江苏省中医院
2014年个案护理查房
协作
效率
精品课件
1
查房思路
TM RCA QCC
在个案查房的基础上融入追踪方法学， 对危重疑难病例的护理质量进行跟踪、 督导，并发现问题，进行根因分析， 制定改进措施，优化护理方案。
精品课件
2
查房目的 一、探索追踪方法学在提升个案护 理查房内涵中的作用。
二、使病人得到专业优质护理照护， 培养 与提高护士临床综合能力。
9 知识缺乏：缺乏心衰预防及血液透析相关知识
10 皮肤完整性受损的可能：与水肿、绝对卧床有关
11 有感染的危险：与机体抵抗力低，透析、置管有关
12 潜在并发症：高血压脑病、透析并发症、多器官衰竭等
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12
II 个案追踪
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13
追踪法
是一种过程管理方法学，评价者通过收集各种来源
追踪法 的数据来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价，
T：36.7℃，P：96次/分，R：30次/分， BP:168/80mmHg
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7
实验室检查
红细胞2.69×10^12/L，血红蛋白75g/L， 白细胞11.91×10^9/L，中性粒细胞百分比 80.9%；肾功能示：肌酐400umol/L，尿素 17.7mmol/L，总蛋白50.2g/ L，白蛋白 21.6g/L；肌钙蛋白I0.06ng/ml;B型钠尿肽 1920pg/ml
5、药房
药品管理（高危药物） 用药评估指导 用药宣教与咨询、病人参与药 物回收 药物不良反应报告
4、手术室
身份识别 手术部位确认 术前准备 麻醉 术中管理 术后监护
16
追踪过程 切入点 CRRT
HD
重 点
CRRT治疗中护士的配合护理能力
危重患者HD前后的安全转运、交接
动静脉内瘘术
HD后动静脉内瘘术后护理
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追踪流程
CRRT过程
CRRT治疗中
6月1日 09:20
CRRT治疗前
机器报警
6月1日 10:00
6月1日 11：30结束
6月7日
HD过程
HD结束
使用内瘘行HD
至血透室行HD
6月9日 07:40
6月9日 11:50
动静脉内瘘成形术
6月18日
7月23日
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18
追踪方法
患者
人
医护
接受服务的感受、措施落实、健康教育 资质、能力、病情知晓、患者识别、病情观察及处理
机
仪器设备
仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异常情况处理、应 急预案的落实情况
追 踪
料
物品、药品、血液
物品保存、有效期、正确合理使用、终末 处理
法
制度、流程、规范
交接班制度；CRRT、动静脉内瘘成形术、肾 内科危重病人及专科中医护理常规等
3 清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咯痰无力有关
4 体液过多：与心衰、肾衰致水钠潴留、低蛋白血 症有关
5 营养失调：与摄入不足、限制蛋白摄入、透析有关
6 睡眠型态紊乱：与疾病引起的不适及患者焦虑有关
精品课件
11
护理诊断
护理 诊断
7 生活自理能力缺陷：与心衰、治疗需要绝对卧床有关
8 恐惧：疾病加重、预后差有关
21
III 根因分析
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22
RCA分析步骤
组建质控小组 提出要解決的问题
设计/执行“改善计划”
收集资料 事件还原
3 确认根本原因