长春市城区居民住院医疗保险实施办法

长春市城区居民住院医疗保险实施办法（试行）2006年08月18日 15时31分 7长春市人民政府关于印发《长春市城区居民医疗保险实施办法（试行）》的通知长府发[2006]11号各县（市）、区人民政府,市政府各委办局、各直属机构：现将《长春市城区居民医疗保险实施办法（试行）》印发给你们,请遵照执行。

长春市人民政府二○○六年三月三十一日长春市城区居民住院医疗保险实施办法（试行）第一章总则第一条为解决城区居民,特别是低收入人群、困难企业职工和退休人员的医疗保障问题，在城镇职工基本医疗保险制度基础上，进一步建立健全多层次医疗保障体系，根据《吉林省人民政府办公厅转发省劳动保障厅等部门关于进一步完善我省城镇职工基本医疗保险制度意见的通知》（吉政办发[2005]21号）和《长春市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案（试行）》（长府发[2001]46号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法所称城区居民住院医疗保险，是指实行政府组织引导，居民个人缴费为主和社会捐助、政府补助为辅相结合，缴费和待遇水平相一致，主要提供住院医疗保障的医疗保险办法。

第三条本办法适用范围：具有长春市城区（双阳区实行独立统筹）非农业户口并在城区居住的没有参加城镇职工基本医疗保险的各类城区居民、因投奔子女户口从外地迁入市区的老人（迁入时间满二年）以及在城区内工作的外来务工人员（在法定工作年龄范围内并与用人单位签订1年以上劳动合同）、城区被征地农民（包括自理口粮户、已经征地没有办理手续的农民）等都可以单位、家庭为单位参加城区居民住院医疗保险。

第四条城区居民住院医疗保险纳入全市社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理、公平运作、民主监督。

第二章基金的筹集和缴费标准第五条居民住院医疗保险基金的筹集（一）以家庭、单位缴费为基金来源主要渠道；（二）基金的利息收入和增值收入；（三）财政补助和社会捐助及各部门、单位有关资金；（四）法律、法规规定的其它收入。

居民住院医疗保险基金不记征税、费。

第六条居民住院医疗保险费缴费标准（一）居民缴费标准为每人每年240元。

（二）50周岁以下（含50周岁）18周岁以上非在校居民首次缴费标准为每人每年240元，连续缴费每满一年缴费标准降低10元，最低缴费标准为200元。

（三）低保人员缴费标准为每人每年240元，所缴费用由市财政承担50%，区财政承担50%。

（四）未参加城镇职工基本医疗保险的市级以上（含市级）生活困难劳动模范缴费标准为每人每年240元，所缴费用由市总工会承担50%，个人承担50%。

补贴范围由市总工会确定。

（五）中小学校学生（包括中专、技工学校和职业学校学生）、学龄前儿童和不满十八周岁的非在校城镇居民缴费标准为每人每年45元。

第七条居民住院医疗保险费缴费标准需要调整时，由市劳动和社会保障行政部门会同有关部门提出具体方案，报市人民政府批准。

第三章缴费办法第八条各城区劳动和社会保障部门所属的医疗保险管理机构作为市医疗保险的代办机构行使宣传动员、登记缴费等职能，负责组织街道社区劳动保障工作机构进行居民参保的宣传动员、登记收费和变更等手续，按时到市医疗保险管理机构报送有关材料办理相关手续；市医疗保险管理机构审核、制作城区居民住院医疗保险IC卡后，由街道社区劳动保障工作机构发给参保居民。

第九条享受补助的低保人员补助资金由市区财政、民政部门直接划拨到其所在街道社区劳动保障工作机构，由个人到所在街道社区劳动保障工作机构办理参保缴费手续。

市级以上（含市级）生活困难劳动模范由市总工会统一组织办理参保缴费手续。

第十条本办法实施后符合参保条件的居民1年内参保的，缴费满2个月即可享受统筹基金补偿待遇；1年后参保的，缴费满4个月后才可享受补偿待遇。

第十一条参保人员每年一次性缴纳住院医疗保险费，享受待遇期限为12个月。

没有按时续缴医疗保险费，在3个月内补足欠费的，从补足欠费次日起恢复居民住院医疗保险待遇，欠费期间所发生的住院费用由本人承担；超过3个月补足欠费的，按新参保居民缴费标准缴费，缴费满2个月后享受待遇。

第四章医疗保险待遇第十二条参保人员住院期间发生的医疗费，按照我市城镇职工基本医疗保险执行的《吉林省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和标准》等有关规定执行。

《药品目录》中的乙类药品费、《诊疗项目目录》中的支付部分费用的检查治疗费，个人自付比例，60周岁以上人员（含60周岁）、中小学校学生、学龄前儿童和不满十八周岁的非在校城区居民为10%，其他人员为15%，余额再按本办法第十四、十五条规定执行，目录外药品费用由个人自付。

第十三条住院医疗费实行起付线标准和最高支付限额控制。

起付线标准以下的费用由个人承担，起付线标准为：省及省以上医疗机构为1200元；市级医疗机构（含省市专科医院）为800元；区级（含厂矿、院校医院）为500元。

年度内多次住院的起付线标准在第一次住院支付起付线标准的基础上逐次递减20%。

最高支付限额：中小学校学生、学龄前儿童和不满18周岁的非在校城区居民年度内住院医疗费累计不超过5万元；其他参保居民年度内住院医疗费累计不超过3万元。

第十四条参保居民（不含中小学校学生、学龄前儿童和不满十八周岁的非在校城区居民）因疾病住院期间所发生的符合规定的医疗费，在起付标准以上，最高支付限额以下采取按照不同比例、分段累加的方式进行补偿。

具体补偿标准为：（一）起付线以上2000元以下（含2000元）的部分，补偿比例为55%；（二）2000元以上5000元以下（含5000元）的部分，补偿比例为60%；（三）5000元以上10000元以下（含10000元）的部分，补偿比例为65%；（四）10000元以上30000元以下（含30000元）的部分，补偿比例为70%。

第十五条中小学校学生、学龄前儿童和不满18周岁的非在校城区居民因疾病住院期间发生的符合规定的住院医疗费，在起付线标准以上，最高支付限额以下，采取按照不同比例、分段累加的方式进行补偿。

具体补偿标准为：（一）起付线以上5000元以下（含5000元）的部分，补偿比例为65%；（二）5000元以上10000元以下（含5000元）的部分，补偿比例为70%；（三）10000元以上30000元以下（含30000元）的部分，补偿比例为75%；（四）30000元以上50000元以下（含50000元）的部分补偿比例为80%；第五章医疗服务管理第十六条居民住院医疗保险实行首诊住院和转院登记制度。

参保人员按分级、定点医疗的原则，应首先持《城区居民住院医疗保险病历》及城区居民住院医疗保险IC卡到市级以下（含市级）的定点医疗机构就诊住院。

因病情需要转院的，由首诊定点医疗机构办理转院登记手续，没有办理转院登记手续的，其发生的住院医疗费不予补偿。

第十七条因病情需要转外地医院治疗的，由定点的省级综合医院或市级以上专科医院出具转外手续，并经市医疗保险管理机构审核，其发生的住院医疗费，按本办法规定的医疗保险补偿标准的50%予以补偿。

未办理转外登记审批手续到外地医院治疗的不予补偿。

第十八条急诊、抢救病人可以在就近省级定点医疗机构就诊住院，但应当由家属凭急诊住院证明及相关资料在5个工作日（休息日、节假日顺延）内到市医疗保险管理机构备案。

第六章费用结算第十九条参保居民与定点医疗机构结算住院医疗费用实行据实结算办法。

参保居民就医时所发生的符合居民住院医疗保险基金支付范围的医疗费，由定点医疗机构记明细帐，其中按照规定应由个人自付的部分，由个人以现金方式支付；应由基金支付的部分，由定点医疗机构暂垫付，次月由市医疗保险管理机构按有关规定支付。

第二十条市医疗保险管理机构与各定点医疗机构结算住院医疗费用按“总量控制、动态管理、定额结算、超支不补、节余留用、违规扣减“的办法结算。

市医疗保险管理机构根据各定点医疗机构上两年的基本医疗保险统筹基金和居民住院医疗保险基金支付的次均住院医疗费等因素，分别确定定额结算标准。

第二十一条定点医疗机构于每月月底前将当月出院病人的有关情况上报市医疗保险管理机构，经市医疗保险管理机构核准后，于次月20日前将核准的应由统筹基金支付的医疗费的90%拨付给定点医疗机构，其余10%留作居民住院医疗保险医疗服务合同保证金。

医疗服务合同由市医疗保险管理机构与定点医疗机构按《长春市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》签订。

第七章管理与监督第二十二条城区居民住院医疗保险基金实行收支两条线管理，单独建帐、单独核算、单独管理；以收定支，收支平衡。

第二十三条市劳动保障行政部门是城区居民住院医疗保险的主管部门，负责城区居民住院医疗保险的组织实施和管理工作，其他有关部门和单位协助。

市医疗保险管理机构是城区居民住院医疗保险业务的经办机构，负责城区居民住院医疗保险基金的筹集、使用和管理等项业务工作。

第二十四条居民住院医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

财政、劳动保障部门负责对居民住院医疗保险基金的管理和监督。

审计部门负责对居民住院医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。

第八章附则第二十五条因重大疫情、灾情发生的城区居民住院医疗费，由政府统一安排解决。

第二十六条本办法自2006年5月8日起在城区享受低保人员中以及朝阳区桂林、永昌、清和、重庆、红旗、南湖、南站、湖西街道和南关区永吉、全安、自强、桃源、南岭、长通、新春、曙光、民康街道进行试点，2006年9月1日起在城区全面实施。

第二十七条本办法由市劳动和社会保障局负责解释。