患者三天未解大便护理记录模板
排便困难的护理记录怎么写
排便困难的护理记录怎么写
一般护理：
指导患者保持心情愉悦、养成生活规律、多给与心理疏导，消除积虑，保持乐观情绪。
饮食护理：
1. 饮食宜富含粗纤维，多饮水，以润肠通便。
忌辛辣、煎炸油腻之品，勿食生冷。
2. 脾虚气弱、脾肾阳虚、阴虚肠燥者、可每日清晨饮温开水冲服蜂蜜一杯。
3. 肠道实热、肠道气滞者，可每日晨引用冷开水一杯。
体征护理：
1. 实秘者，遵医嘱给予番泻叶泡水饮用。
2. 虚秘者注意防寒保暖，可热敷、热熨。
3. 鼓励并指导患者顺时针方向按摩腹部。
4. 指导患者做适当的腹肌锻炼，利于促进肠蠕动。
5. 注意观察排便间隔时间、大便形状、便后有无出血、腹部有无硬块、有无腹痛等情况。
中医常用方法：
1. 拔罐疗法:取天枢、大横、中脘等，进行腹部拔罐，每次坐罐10~15分钟，注意观察腹部皮肤情况。
2. 穴位贴敷：取天枢、大横、脐、中脘等穴位，进行穴位贴敷，并指导患者按压贴敷部位。
3. 耳穴埋豆：取大肠穴、直肠穴、皮质下、三焦、脾穴、肺穴等将耳穴压贴，贴在相应穴位上，嘱患者每日进行按压3~5次，每次按压1~2分钟，以局部出现麻热胀痛为宜。
2—3天一换，7次为一个疗程。
健康指导：
1. 指导患者正确选择食谱，改变既往不良的饮食习惯。
2. 养成定时排便的习惯。
3. 便秘时切忌滥用泻药。
4. 适当运动，避免久坐久卧。
医院病房护理记录模板
医院病房护理记录模板
标题：医院病房护理记录模板
引言概述：
医院病房护理记录模板是医护人员在照应病人时记录病人病情、护理过程和医疗措施的重要工具。
良好的护理记录模板可以匡助医护人员更好地了解病人的情况，提供更加全面和专业的护理服务，保障病人的安全和健康。
一、病人基本信息
1.1 病人姓名、性别、年龄、住院号等基本信息
1.2 病人过敏史、病史、家庭联系人等重要信息
1.3 病人入院时间、病情初步评估、主要症状等详细信息
二、护理记录
2.1 体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征记录
2.2 饮食、排尿、排便、睡眠、情绪等护理观察记录
2.3 医嘱执行情况、药物给药记录、护理措施记录等详细内容
三、病情观察
3.1 病人病情变化、症状加重或者改善等观察记录
3.2 特殊护理要求、病人需求、家属沟通等记录
3.3 医疗意见、医嘱调整、病情预后等重要信息记录
四、护理评估
4.1 病人护理需求评估、护理计划制定记录
4.2 护理措施效果评估、护理方案调整记录
4.3 病人护理效果评估、病情变化评估等详细记录
五、交接班记录
5.1 交接班护士姓名、时间、交接内容等记录
5.2 病人病情、医嘱、护理计划等交接内容记录
5.3 交接班护士意见、建议、注意事项等记录
结语：
医院病房护理记录模板是医护人员工作中不可或者缺的重要工具，通过规范化、详细化的记录，可以提高医护人员的工作效率和护理质量，保障病人的安全和健康。
医护人员应严格按照护理记录模板的要求进行记录，确保信息准确、完整、及时，为病人提供更加全面和专业的护理服务。
护理文书书写规范及要求(最新版)
6.一级护理每日记录，二级护理新入院记录三天，之后每三天 记录一次，如有病情变化请及时记录。一级护理改二级护理时 有护理记录。
其他
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员 应当在抢救后6小时及时据实补记。 书写护理文书使用黑色墨水笔书写，电子病历应 当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。
存在问题
客观 真实 准确 及时 规范
完整性？ 真实性？ 准确性？ 及时性？
书写的具体要求
十一、病情观察记录的内容
患者意识 病情变化 仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质 疾病观察的要点 护理措施
特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时 间及途径。
抢救记录 及时完成，并与医师病程记录、 医嘱保持一致性。
危急值记录 接到危急值时通知医生并在护 理记录单上记录，以及处理措施，并追踪处 理后的结果。
15次
体温单填写说明
连续三天正 常体温
长期
医嘱 单
临时
长期医嘱单
护士只签名，不写执行时间。 长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范签名（科室自行
保管半年，以备查） Prn吸痰、Prn吸氧等----护理记录要有体现 特殊用药如：退热止惊、地塞米松、集落刺激因子、速尿、
西地兰、甘露醇。。。等药物需记录并有后续追踪情况并 记录
（5）咳嗽喘吼患儿 记录口唇颜色、呼吸情况，严重者记录有无呼吸困难、三凹征， 以及处理措施，如给予雾化吸入、吸痰护理，半小时后追踪处理效果。
护理记录单电子版模板
护理记录单电子版模板常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称。
光反射灵敏，左上肢肌力0级。
病人大便秘结，无得疮。
测体温37C、脉搏87次/分、呼吸21次/分、血压160/100mmg，入院后给予I级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，聪其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导：遵医瞩用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫换，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级；在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汁、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者白发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36.9'C、脉搏76次/分、呼吸22次/分、血压120/70mmHg；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿.双足背动脉搏动存。
便秘护理常规【范本模板】
便秘便秘是大便秘结不通，排便间隔时间延长；或粪便质坚硬，排除艰难；或欲大便而艰涩不畅的一种病证.《内经》称便秘为“后不利”、“大便难”，认为与脾受寒湿侵袭有关。
《素问·至真要大论》云：“太阴司天，湿淫所胜┄┄大便难。
"汉·张仲景则称便秘为“脾约”、“阴结”，认为其病变与寒、热、气滞有关。
隋·巢元方《诸病源候论》阐明了津液不足，糟粕内结,水不能行舟，是便秘发生的主要机理。
而清·程因彭《医学心悟·大便不畅》则将便秘分为:“实闭、虚闭、热秘、冷秘”四种类型.西医学中习惯性便秘,肠神经官能症，结肠、直肠以及肛门炎症等疾病所引起的便秘,年老体弱，排便无力以及其他各种急、慢性疾病中所见到的以便秘为主要临床症状的病证，均可参照本节护理.【临床表现】一、症状1．排便次数减少。
2．或排便时间延长。
3．或粪便坚硬，排除困难。
4．或排便无力,出血不畅。
二、体征腹胀、腹痛、纳呆、口臭、肛裂、痔疮、排便带血及汗出气短、头晕、心悸等。
【评估】1．病人的职业、工作环境、饮食习惯及生活作息情况.2．既往史、有无肠道疾患、手术史等。
3．排便习惯及诱发因素。
4．病人排便时有无疼痛、便血、便后肿物脱出.5．女病人的月经史。
6．肛门指检、肛门镜检查结果。
7．舌苔脉象。
【护理】－、病情观察1．观察病人排便情况：排便次数,便质,便量,色泽.2．观察病人排便时有无便血、疼痛、肛门有无灼热感。
3．观察病人的面色，有无眩晕,乏力等.二、一般护理1．按病情建立合理的食谱,多吃纤维素含量高的食物,如粗粮、蔬菜、瓜果;多饮水；适量摄取油脂类食物。
2．鼓励并协助患者从事适量的运动和进行增强腹肌和骨盆肌肉的特殊运动，避免久坐少动.3．培养定时排便习惯，可嘱病人每日晨间、早餐后按时排便，因早餐后易引起胃－—结肠反射，此刻训练排便，易建立条件反射，日久便可以养成定时排便道习惯.4．提供舒适隐蔽的排便环境，需在床上排便时用屏风遮挡，并让访客等暂时离开.5．调畅情志，使之情绪安定，心情舒畅，避免忧思郁怒、精神紧张。
护理记录模版
护理记录新鲜骨折：患者以摔伤左踝部肿痛、活动受限2小时为主诉入院，现伤肢肿痛、活动受限，足趾血循及感觉活动好。
证属：骨断筋伤、气滞血瘀。
给予抬高患肢、冷疗、伤肢支具固定良好。
遵医嘱行活血化瘀，消肿止痛类药物应用。
做好饮食调护，宜食行气活血类食物，如：菠菜、白萝卜、韭菜、山楂等时令性食物，给予骨科二级护理、普食、做好入院宣教及情志护理，协助病人完善各项检查。
取内固定：患者前因左跟骨骨折在我院行手术治疗。
现伤肢情况良好，拟取出内固定来诊。
证属：骨断筋伤气滞血瘀。
做好入院宣教，给予饮食指导，协助病人做好术前准备。
急诊手术：患者X小时前不慎被撞伤XXX，皮破血出、肿痛、活动受限即来诊。
证属：骨断筋伤、气滞血瘀。
拟行急诊手术，给予情志护理，嘱其暂禁食水，协助病人做好术前准备。
预术记录：患者拟定于明日手术，嘱其保持情绪稳定，慎起居、防风寒、防六淫外邪入侵，做好各项术前准备。
手术记录：患者于今日在腰硬联合麻醉下行XXX骨折切开复位内固定术，于术毕回房。
测生命体征平稳，患者神志清，精神倦怠，舌质红，苔白，脉弦，嘱其暂禁食水6小时后先饮温开水，再进食稀米粥、面汤、青菜等，禁食牛奶、豆浆，以免引起腹胀。
术后抬高患肢，刀口处无渗血，足趾血循好，暂无感觉运动。
支具固定良好，松紧适宜，切口负压引流管通畅，引出血性液约X ml，PCA泵状态良好，尿管通畅。
嘱其多饮温开水，定时皮肤护理，防压疮，给予冷疗、中药涂擦、射频电疗、穴位贴敷，以达到活血化瘀，消肿止痛，预防便秘的目的，使用镇痛泵跌倒风险大于25分，做好防坠床措施。
术后一天：患者精神倦怠，纳少，舌质红、苔白、脉弦；PCA使用良好，刀口处无渗血，足趾情况良好。
嘱其保持患肢抬高，给予饮食指导，饮食宜清淡通便、健脾和胃为宜，如：素包子、蔬菜、粥、香蕉等。
日常记录：伤肢情况良好，肿痛较前减轻，支具固定良好。
持续抬高患肢，给予饮食指导，嘱其进食高蛋白、高维生素食物，以和胃营血，接骨续筋。
消化内科常用护理文书书写
科内案例分析
科内案例分析
科内案例分析
三测单
入院、出院、死亡时间：几时几分。不能用几 点几分表示。向最近的时间段靠近记录入院时 间。
转科：我科转出的病人，三测单中无须记录， 别科转入的要记录转入的时间，三测的记录与 其前科室断开。
体温的测量：
1 入院病人或<37.0℃连续测三天，每天测 7:00-15:00-19:00 2 ≥37.0℃ ≤38.0℃ 连续测三天，每天测 7:00-11:00-15:00-19:00 3 ≥38.0℃ 连续测三天，每天测 3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00
“±”，对光反射消失用“-”表示，
护理记录单护理记录单Fra bibliotek护理记录
13 出入水量记录
入量 入量包括：静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃 管、肠管输注的营养液等。因故停止或更换液体时，应在入量栏记录丢弃量 ，在数字前加“-”（如-100）表示，并在病情观察栏说明原因。≤10ML液体 可不记录（不包括能量组）
24小时尿量、出入水量的记录。医嘱记出入水量时，
按时间顺序记录在护理记录单上，将24小时总量转记在体温单对应日期的相 应栏内，每隔24小时填写1次。医嘱当日未满24小时，按实际时间总量记录， 并标明实际计量时间。
过敏药物 （见图）
血压
新入院患者首次血压，以及住院期间每周1次的血压，记录在体温单
护理记录单
血糖监测表，不能灵活的移动格行，请注意留 意，上一班是否记录完整。
各项申请单:记得签执行者的姓名。
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对应日期的栏目内。医嘱每日≤2次的血压可记录在体温单上，按医嘱或护理
常规要求每日测量血压3次以上（含3次）者，记录在护理记录单上。
神经内科护理记录模板
神经内科护理记录模板一、一般护理记录1、患者发热时：✍患者神志清，测体温39摄氏度，遵医嘱给予复方氨林巴比妥2ml肌肉注射，向患者及家属讲解用药目的。
✍遵医嘱给予地塞米松5mg静脉推注，输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
✍患者测体温38摄氏度，嘱多饮水，给予温水擦浴。
✍插入深度2、泵入，速度3、60ml/h4、患者3患者5305、✍100次/分，输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
30分钟后更换xx液体,60次/分，输液通畅无外渗,自述头痛较前明显减轻，嘱注意休息。
✍患者神志清，自述头痛难忍，立即通知医生，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液2ml 肌肉注射，向患者及家属讲解用药目的。
30分钟后患者自述头痛较前明显减轻，嘱注意休息。
6、插胃管✍遵医嘱留置胃管，插入通畅，深度（45，50,55）厘米，胃管回抽有胃液，胃内注入10ml空气听诊有气过水声，经2人验证胃管在胃内，妥善固定，接无菌引流袋（引出淡黄色液、暂无液体引出），交待注意事项，继续观察。
✍胃管回抽有胃液，胃内注入流质食物（200，240）ml，通畅无呛咳，妥善固定，交待注意事项。
6、一般患者转病危：患者（神志清、呈昏迷状态），CT示：大面积脑梗死，遵医嘱给予持续氧气吸入通畅，3升/分，心电监护示：心房纤颤，心率130次/分，持续血氧脉搏监测，持续导尿通畅，引出淡黄色尿液，讲解吸氧、监护、导尿的目的及注意事项，向家属交代病情的严重性，病情危重，通知病危，转危重护理记录单。
7、抢救病人：✍/分，血压）ｍ处理✍二、1予降低颅内压、脱水、利尿保护胃黏膜、营养脑神经等药物治疗。
护理措施：I级护理，禁饮食，持续氧气吸入通畅，3升/分，心电监护示：（窦性心律、心房纤颤），心率（）次/分，持续血氧脉搏监测，持续导尿通畅，引出淡黄色尿液，讲解吸氧、监护、导尿的目的及注意事项，向家属交代病情的严重性，，患者（骶尾部、左右髂棘、足外踝）有（压红、色素沉着、陈旧性压疮），入院后介绍住院环境及规章制度，患者跌倒坠床等危险因素评估得分为（）分，为高危因素，向家属做详细说明，家属表示理解，签字为证并在床头悬挂醒目标识，患者病情危重，通知家属病危。
大便护理记录描述记录
大便护理记录描述记录【实用版】目录1.大便护理记录的概述2.大便护理记录的内容3.大便护理记录的重要性4.如何进行大便护理记录正文大便护理记录是医护人员对病人大便情况进行观察、记录和分析的过程，以便及时了解病人的健康状况，为临床诊断和治疗提供依据。
大便护理记录在临床护理工作中具有重要意义，它有助于医护人员掌握病人的生理和病理变化，及时发现并处理潜在的健康问题。
大便护理记录的内容主要包括以下几个方面：1.大便的次数和时间：记录每天大便的次数和每次大便的时间，以便了解病人的排便规律。
2.大便的性状：描述大便的形状、颜色、质地、气味等特征，以评估其是否正常。
3.大便的排出情况：观察大便是否顺利排出，有无便秘、腹泻、腹痛等症状。
4.相关症状和体征：记录与大便相关的其他症状和体征，如发热、恶心、呕吐、脱水等。
5.治疗措施：记录医护人员采取的护理和治疗措施，以及其效果。
大便护理记录的重要性体现在以下几个方面：1.及时发现病情变化：通过观察和记录大便情况，医护人员可以及时发现病人的生理和病理变化，为临床诊断提供依据。
2.评估治疗效果：大便护理记录可以反映病人对治疗的反应，有助于医护人员调整治疗方案。
3.预防并发症：及时了解病人的大便情况，有助于预防便秘、肠道感染等并发症。
4.促进康复：通过大便护理记录，医护人员可以了解病人的康复情况，为其提供个性化的康复护理。
如何进行大便护理记录：1.观察病人大便情况：要详细观察病人的大便次数、性状、排出情况等，确保记录准确。
2.记录大便护理过程：要完整记录医护人员的护理措施和病人的反应，以便评估治疗效果。
3.分析大便护理记录：要定期分析大便护理记录，及时发现病人的生理和病理变化，为临床诊断和治疗提供依据。
4.保持大便护理记录的完整性：要确保大便护理记录的完整性，避免遗漏重要信息。
总之，大便护理记录是临床护理工作中重要的一环，对病人的健康状况和康复过程具有重要意义。
护理记录单模板
常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。
病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
患者三天未解大便护理记录模板
患者三天未解大便护理记录模板患者三天未解大便护理记录模板一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 就诊日期：XXX二、主诉患者主诉三天未解大便，伴有腹胀不适和排气困难。
三、现病史患者三天前开始出现腹胀不适和排气困难的症状，同时伴有食欲减退。
没有其他明显不适症状。
四、既往史患者无肠道相关疾病史，无手术史。
无药物过敏史。
五、体格检查1.一般情况：患者精神状态良好，面色正常。
2.腹部检查：腹部平坦，轻度压痛，听诊时肠鸣音减弱。
六、辅助检查1.血常规：白细胞计数正常。
2.肠镜检查：暂未进行。
七、护理措施及观察记录1.饮食调整：- 增加膳食纤维摄入量，如水果、蔬菜等。
- 饮食细嚼慢咽，避免进食过快。
- 增加饮水量，保持充足的水分摄入。
2.排便训练：- 每日定时安排排便时间。
- 给予患者足够的私密空间，帮助其放松身心。
- 鼓励患者采取蹲位或坐位排便姿势。
3.监测排便情况：- 观察大便颜色、质地和气味的变化。
- 记录每次排便的时间、量和形状。
4.辅助措施：- 给予患者温水浴或热敷腹部，促进肠道蠕动。
- 遵循医生嘱托，根据需要给予轻度泻药。
5.观察并记录患者症状变化：- 注意观察腹胀不适和排气困难的程度变化。
- 注意观察是否伴有其他消化系统相关症状出现。
八、护理效果评价根据护理措施的实施情况和观察记录，评价护理效果。
九、护理总结根据患者的实际情况，总结护理经验，并提出改进建议。
十、医嘱根据患者具体情况，医生会给出相应的医嘱，如进一步检查、药物治疗等。
十一、责任护士签名：日期：。
护理记录单模板
经常运用护理记载模板一、脑梗塞1、入院护理记载：患者,女,70岁.因（主诉）突谈话语不清,左侧肢体无力3天,于14时30分抬送入院,入院时（不雅察到的情形）嗜睡状,两侧瞳孔对称,光反射敏锐,左上肢肌力0级.病人大便秘结,无褥疮.测体温37℃.脉搏87次／分.呼吸21次／分.血压160／100mmHg,入院后赐与Ⅰ级护理,低流量中断吸氧,指点低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通行,防止坠床.跌伤,介绍床位大夫.护士等入院宣教和健康指点;遵医嘱用药,留置尿管通行.2、日常护理记载：患者入院第三天,神志清,精力一般,左上侧肢体活动较入院时自如,肌力1级,病人卧床歇息,无褥疮,2小时给病人翻身.拍背一次,保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位,尤其是骨骼较凸起的部位.帮忙并指点病人活动瘫痪肢体.勉励病人建立克服疾病的信念,促进康复！附.肌力分级尺度0级：肌肉完整瘫痪,毫无压缩.1级：可看到或者触及肌肉稍微压缩,但不克不及产活泼作.2级：肌肉在不受重力影响下,可进交活动,即肢体能在床面上移动,但不克不及举高.3级：在和地心引力相反的偏向中尚能完成其动作,但不克不及反抗外加的阻力.4级：能反抗必定的阻力,但较正常工资低.5级：正常肌力.二、冠芥蒂1、入院护理记载单：患者入院时6小时前无显著诱因消失心前区激烈苦楚悲伤,成绞窄性,向肩背部放射,伴大汗.气短,伴恶心.吐逆,2小时胸痛不缓解,来我院就诊,门诊查心电图.心肌酶谱,并以“冠芥蒂”收住.医嘱赐与阿司匹林“0.3g.波利维150mg”℃.脉搏76次／分.呼吸22次／分.血压120／70mmHg,;患者神志清,精力状况差,皮肤巩膜无黄染,听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音,心律齐,心音低,心尖部可闻及2/6SM杂音,双下肢无浮肿,双足背动脉搏动存.今朝患者情感不服稳,神色苦楚;已给对疾病健康的指点暗示对治疗很有信念,并能积极合营治疗.给一级护理,低盐低脂饮食,吸氧.心电监护;按医嘱药物治疗：赐与支撑对症和抗凝.调脂.扩大血管.养分心肌.护胃治疗等.2、日常护理记载单：患者入院第三天,神志清,精力一般,情感安稳,卧床歇息,未诉不适.每15-30分钟巡查病房,性命体征正常, 嘱患者卧床歇息.赐与吸氧2L/分,赐与饮食指点,防止进食过饱.遵医嘱赐与扩冠.抗凝.等药物治疗,并监测其后果及副感化.嘱期适量活动并说明合理活动的主要性.告诉病人防止情感冲动.饱餐.用力排便等可加重心脏累赘以及引起的伤害等.三、慢性支气管炎：1、入院护理记载：患者女,74岁,因“重复咳嗽.咳痰10年,加重半月”,于今日来我院就诊,门诊以“慢性喘息性支气管炎急性发生发火”收入院.患者时精力差,口唇稍微发绀,阵发性咳嗽,咳少量痰为白色泡沫痰,且不轻易咳出,无咯血及痰中带血,伴活动事后胸闷.气短,咽痛,全身粘膜无出血点及黄染,颈静脉无怒张,桶胸.测测体温37℃.脉搏72次／分.呼吸22次／分.血压130／90mmHg,遵医嘱给止咳.祛痰.抗炎等药物运用.中断1-2L/分低流量吸氧.雾化吸入异丙托溴铵气雾剂等对症支撑治疗等.赐与清谈易消化饮食.用氧安然指点;介绍管床大夫.义务护士.病院情形等.2、日常护理记载：患者入院第三天,偶有咳嗽,憋喘较入院时减轻,口唇.指甲光彩红润,精力一般,遵医嘱用药,指点患戒烟.介绍疾病相干常识.四、阑尾炎：1、入院护理记患者男,23岁,主因“转移性右下腹痛3小时”,来我院就诊,门诊检讨后以“急性阑尾炎”收入院,并定于今日16时30分在腰麻下行“阑尾切除术”℃℃.P86次/分.R20次/分.BP100/60mmHg给去枕平卧位.腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮,遵医嘱给止血.抗炎药物运用,输液顺滴无反响.（导尿管.引流管情形）2、日常护理记载患者手术第二天,神志清,精力一般,诉瘦语苦楚悲伤能忍,肛门已排便排气,勉励并帮忙其下床活动,告诉术后早期下床活动的主要性,宣教饮食从流汁到软食到普食.五、疝气1.入院护理记载：患者男25岁,因”右侧腹股沟可还纳性包块10年余”来院就诊,门诊以“右腹股沟斜疝”收入院,并定于今日10：30在腰麻下行“右腹股沟斜疝高位结扎加修补术”.患者入院时神志清,精力一般,右侧腹股沟区内有一约鸡蛋大小的包块,概况滑腻,鸿沟清楚,质地软,挤压时无苦楚悲伤,用手向上挤压包块可还纳入腹,咳嗽时肿块增大,平卧位肿块可自行消退,测℃.P:80次/分.R:20 次/分.BP110/60mmHg.入院后遵医嘱给术前预备：禁食.备皮.签署手术赞成书,送手术室.患者手术于11：30返回病房,不雅患者神志清,精力一般,腹部刀口敷料湿润无渗出,测℃.P86次/分.R20次/分.BP100/60mmHg给去枕平卧位.腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮,遵医嘱给止血.抗炎药物运用,输液顺滴无反响.（导尿管.引流管情形）3、日常护理：患者术后第一天,神志清,精力好,主诉刀口处苦楚悲伤,未予以特别处理,腹部刀口敷料湿润无渗出,无污染,予以流质饮食,嘱其卧床歇息,治疗遵医嘱履行.六、胆囊结石1、入院护理记载单：患者女,52岁,“右上腹苦楚悲伤不适2月余”步行来检讨,门诊以“胆囊结石”收入住院,并定于今日14：30在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”℃℃,P75次/分,R19次/分,BP110/60mmHg,腹部手术瘦语为四孔式,瘦语敷料包扎好,无渗出,嘱禁食水,医嘱予抗炎.补液支撑治疗.2.日常护理记载：患者术后第二天肛门排气,医嘱停禁食水改为流质饮食,告诉术后相干护理及其留意事项,勉励下床活动,平卧改为半卧位,以减轻腹部瘦语张力,用药遵医嘱.七、安产：1、入院护理记载单：患者女,27岁,因“停经39周,下腹胀痛伴阴道流血40分钟”℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,胎动6次/分,宫缩不规矩.B超提醒：胎位LOA,胎心音150次/分,双顶经92cm,羊水5.5cm,胎盘前壁,2-3级成熟.入院后给产妇临蓐心理劝导,母乳豢养指点.产后新生儿护理指点.预防产后沾染等常识宣教.2、分勉后护理记载：℃℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,给产后饮食指点,母婴接触.指点产后乳房护理.早吸吮.母乳豢养.24小时母婴同室等.3、分勉后护理记载：凸起专科护理（不雅察产妇子宫压缩.恶露情形.指点母乳豢养.新生儿护理.筹划生育指点等）八、剖宫产：1、入院护理记载单：患者女,27岁,因“停经39周,下腹胀痛伴阴道流血40分钟”℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,胎动8次/分,宫缩不规矩.B超提醒：胎位LOA,胎心音146次/分,双顶经92cm,羊水5.5cm,胎盘前壁,2-3级成熟.患者疤痕子宫,定于16时30分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”℃℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,帮忙母婴接触.指点早吸吮.嘱其暂禁饮禁食.24小时母婴同室.母乳豢养等,治疗遵医嘱用药.剖宫产护理记载（安产后改剖宫产）：产妇于2：20消失胎儿宫内拮据,医嘱于2：50分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”℃℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,帮忙母婴接触.指点早吸吮.嘱其暂禁饮禁食.24小时母婴同室.母乳豢养等,治疗遵医嘱用药.2、剖宫产术后日常护理记载：产妇术后第一天,神志清楚,性命体征安稳,双侧乳房稍胀,乳头无凹陷,有少量黄色乳汁排泄,协助婴儿吮吸,腋窝无淋凑趣肿大,腹部敷料干净湿润,瘦语无红肿,无渗出,子宫复旧好,宫底脐下2指,恶露为血性.量少,无异味,尿管已铲除.婴儿头发湿润无异味,面色正常,口唇红润,哭声响,皮肤干净,双下肢活动自如,脐部湿润无渗出无红臀及尿布疹.指点母乳豢养,24小时母婴同室.新生儿护理.小我卫生,饮食给流汁,协助勉励产妇早期下床活动.3、凸起专科护理（不雅察产妇子宫压缩.恶露情形.指点母乳豢养.新生儿护理.筹划生育指点等.九、子宫肌瘤：1、入院手术护理记载：患者女,36岁,因“患者于入院前3年外院体检讨B超发明子宫本质性占位”来我院请求入院手术治疗,门诊检讨后收入住院.患者入院时食欲正常.睡眠好,精力好,大小便正常,体重无显著增减,月经无显著转变,无尿频.肛门坠胀感,无腹痛,℃.P80次/分.R20次/分.BP110/70mmhg.入院后给患者术前心理劝导.进行住院情形.床位大夫.护士介绍,讲授有关疾病常识等.医嘱定于今日14：30在腰麻下行“剖宫探查术（子宫肌瘤剔除术）”℃,P：84次/分,R：20次/分,BP100/60mmhg,给心电监护,遵医嘱给止血.抗炎等药物,输液顺滴无反响.2、日常护理记载：患者术后第一天,瘦语苦楚悲伤,能忍,未做处理.腹部刀口敷料湿润无渗出,无污染,予以流质饮食,协助并嘱其早期下床活动,治疗遵医嘱履行.十、卵巢囊肿1.入院护理记载患者女,43岁,因“查体发明卵巢囊肿5天”来院请求入院手术治疗,门诊收入住院并定于今日14：30在全麻下行“腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术”.患者入院时食欲正常.睡眠好,精力好,大小便正常,体重无显著增减,℃.P80次/分.R20次/分.BP℃,P75次/分,R19次/分,BP110/60mmHg,腹部手术瘦语为四孔式,瘦语敷料包扎好,无渗出,嘱禁食水,医嘱予抗炎.补液支撑治疗.2.日常护理记载：患者术后第二天肛门排气,医嘱停禁食水改为流质饮食,告诉术后相干护理及其留意事项,勉励下床活动,平卧改为半卧位,以减轻腹部瘦语张力,用药遵医嘱.。
大便护理记录描述记录
大便护理记录描述记录摘要：1.大便护理记录的重要性2.大便护理记录的内容3.如何进行大便护理记录4.大便护理记录的注意事项正文：大便护理记录是医护人员在照顾患者过程中，对患者大便情况进行详细描述和记录的一项重要工作。
它有助于医护人员了解患者的健康状况，及时发现并处理潜在的健康问题。
下面我们将详细介绍大便护理记录的相关内容。
一、大便护理记录的重要性大便护理记录可以为医护人员提供关于患者健康状况的重要信息。
通过观察和记录患者的大便情况，医护人员可以了解患者的消化系统功能、营养状况以及是否有肠道感染等疾病。
这对于制定治疗方案、调整饮食和护理措施具有重要意义。
二、大便护理记录的内容大便护理记录应包括以下内容：1.大便的时间、地点和频率；2.大便的性状，如颜色、形状、质地、气味等；3.大便的量；4.是否伴有腹痛、腹泻、便秘等症状；5.其他需要注意的事项，如使用药物、特殊饮食等。
三、如何进行大便护理记录进行大便护理记录时，应注意以下几点：1.观察患者大便情况时要仔细、准确，避免遗漏重要信息；2.记录时应使用专业术语，确保信息的准确传达；3.定期整理和归档大便护理记录，以便医护人员查阅；4.如发现患者大便情况有异常，应及时报告医护人员，协助其进行诊断和治疗。
四、大便护理记录的注意事项1.保护患者隐私，避免泄露患者个人信息；2.尊重患者，注意维护患者的尊严；3.遵守医疗卫生规定，确保记录的准确性和完整性；4.合作与沟通，保持与医护人员的良好关系，共同为患者提供优质的护理服务。
总之，大便护理记录是医护人员在照顾患者过程中不可忽视的一项工作。
大便护理记录描述记录
大便护理记录描述记录标题：从深度和广度出发，探究大便护理记录描述记录摘要：本文将从深度和广度的角度，全面评估和探讨大便护理记录描述记录的重要性和相关要点。
文章以简明的方式开始，逐步深入，旨在帮助读者全面、深入地理解大便护理记录描述的目的和意义。
在文章的总结中，我们将回顾性地概括重要内容，并分享个人的观点和理解。
一、引言大便护理记录描述记录是医疗保健领域中一个至关重要的工作，它对于患者的健康监测、治疗和护理提供了重要的信息。
在本文中，我们将探讨大便护理记录描述记录的目的、流程和相关要点，并分享个人对其的观点和理解。
二、大便护理记录描述记录的目的1. 提供指导治疗的信息大便护理记录描述记录能够提供患者排便的频率、形态、颜色等相关信息，这些信息对于医护人员来说非常重要。
通过对比患者大便的变化，医护人员可以判断治疗是否有效，及时调整治疗方案，确保患者的康复进程。
2. 监测患者的肠道功能大便护理记录描述记录可以反映患者的肠道功能是否正常。
通过观察大便的特征，医护人员可以判断患者的消化吸收情况，及时发现肠道问题，防止疾病的进一步发展。
3. 提供交流和沟通的桥梁大便护理记录描述记录可以在医护人员之间提供交流和沟通的桥梁。
详细的记录可以使信息传递更准确、更迅速，确保患者在多个医疗环节中得到一致的关注和照顾。
三、大便护理记录描述记录的要点1. 记录大便的频率和时间准确记录患者大便的频率和时间是大便护理记录描述记录的基本要点之一。
这可以帮助医护人员判断患者的排便规律和节奏，及时调整护理计划。
2. 描述大便的形态和颜色描述大便的形态和颜色是一项具体而重要的任务。
形态可以分为硬质、稀溏、正常等，颜色可以分为黄色、黑色、红色等。
这些描述对于判断患者消化功能和消化道出血等问题有重要的意义。
3. 记录排便的感觉和卫生情况患者排便时的感觉和卫生情况也是大便护理记录描述记录的重要内容。
记录患者排便时是否有不适感、疼痛感以及排便后的清洁情况，可以帮助医护人员更全面地了解患者的症状和生活质量。
如何书写护理记录
料作以支持。
现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感， 测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴， 协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。 高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约 100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病 人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。 帮助整理床单位。 合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml， 主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通 知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血 1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、 R及严密观察大便颜色。
2.主观性病历资料：医护人员在
治疗或护理过程中进行观察分析、 判断推理得出的结论。即反应医
护人员对患者及诊治护理等情况
的主观认识。
例：
护理问题
尿潴留
客观资料
患者主诉排尿困难并频繁的小 量排尿，查体膀胱膨胀叩浊
主观资料
由于逼尿肌松弛而引 起的尿道压力增高
便秘
患者主诉已三日未解大便，腹 部稍有胀痛感
四、客观性、主观性资料
1. 客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交 谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记 录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。 客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、 辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。 护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者 实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及 护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记 录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录 更切实际。
例：
2008-2-13 10Am
一般患者护理记录
姓名 王娜 性别 女 年龄 40 科别 外科 床号 15 病案号 28632
便秘病例书写范文
便秘病例书写范文
简要病史:
患者,岁,月日就诊。
主要症状为大便次数减少,粪便量少,可3-4天一次或一次1周,粪便表面干硬,难以排除。
症状已持续近1个月。
无血的、粘液性的粪便。
排便后感觉残留感明显。
无腹痛、腹胀等症状。
体检情况:
身体检查:腹软,未触及脾下缘及肝下缘。
过腹按压无痛。
肛门检查:内大便残余,肛门周围无结节及溃疡。
辅助检查:
1. 血常规:离子量正常
2. 肝功能:正常
3. 肾功能:正常
4. 甲状腺功能:正常
5. 便检:无血液、寄生虫
诊断:
便秘。
治疗方案:
1. 服用一定剂量的利淋嘌呤片,每日1次,帮助膳食纤维增加粪便量,改善排便难度。
2. 每日适量饮水,成人每日体重公斤对应的毫升为宜。
3. 多吃蔬菜水果及全谷物食品增加膳食纤维。
4. 适度运动,如步行等。
5. 心理调节,减轻心理压力。
预后评估:患者无其他基础性疾病,预后良好。
通过药物治疗及生活方式调整,症状有望得到明显缓解。
以上就是一个简单的便秘病例书写范文,记录了患者的主要症状、体检结果、辅助检查、诊断及治疗方案等主要内容。
神经内科护理记录
神经内科护理记录模板一、一般护理记录1、患者发热时：✍患者神志清，测体温39摄氏度，遵医嘱给予复方氨林巴比妥2ml肌肉注射，向患者及家属讲解用药目的。
✍遵医嘱给予地塞米松5mg静脉推注，输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
✍患者测体温38摄氏度，嘱多饮水，给予温水擦浴。
✍患者测体温40摄氏度，给予物理降温，或遵医嘱给予4等渗盐水200ml保留灌肠，插入深度10cm,患者无不适。
半小时后复测体温39.6摄氏度，未解大便。
2、心率增快：患者神志清，测心率130次/分,通知医生，遵医嘱给予NS20ml,西地兰0.2mg 泵入，速度60ml/h输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
3、呼吸困难：患者神志清，突然出现呼吸急促，喘憋，呼吸35次/分，立即通知医生，遵医嘱给予持续氧气吸入3升/分，遵医嘱给予NS20ml,二羟丙茶碱0.25泵入，速度60ml/h输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
30分钟后患者神志清，呼吸困难较前减轻，呼吸20次/分，嘱患者注意休息。
4、便秘患者3天未解大便，自述无腹胀，无便意，嘱多食新鲜水果、蔬菜，多饮水，给予腹部环形按摩。
患者5天未解大便，自述腹胀，遵医嘱给予开塞露40ml肛入，向患者及家属讲解用药目的及注意事项。
30分钟后患者解黄色软便200g5、头痛：✍患者神志清，自述头痛难忍，立即通知医生，遵医嘱给予甘露醇250ml静脉滴注，100次/分，输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
30分钟后更换xx液体, 60次/分，输液通畅无外渗,自述头痛较前明显减轻，嘱注意休息。
✍患者神志清，自述头痛难忍，立即通知医生，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液2ml肌肉注射，向患者及家属讲解用药目的。
30分钟后患者自述头痛较前明显减轻，嘱注意休息。
6、插胃管✍遵医嘱留置胃管，插入通畅，深度（45，50,55 ）厘米，胃管回抽有胃液，胃内注入10ml空气听诊有气过水声，经2人验证胃管在胃内，妥善固定，接无菌引流袋（引出淡黄色液、暂无液体引出），交待注意事项，继续观察。
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患者三天未解大便护理记录模板
引言
患者的排便功能是维持身体健康的重要组成部分，正常的排便可以排除体内的废物和毒素，维持肠道的平衡。
然而，当患者出现三天未解大便的情况时，需要采取相应的护理措施来帮助患者恢复排便功能，防止并发症的发生。
护理记录模板
以下是一个患者三天未解大便的护理记录模板，包括了患者信息、护理措施和观察记录等内容。
患者信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•入院时间：
•主要诊断：
护理措施
1.观察和评估患者的排便习惯和历史，包括平时的排便频率和形态，是否有排
便困难等情况。
2.饮食调整：给予富含膳食纤维的食物，如水果、蔬菜、全谷类食物等，增加
水分摄入量；避免食用高脂肪和低纤维的食物，如油炸食品、快餐等。
3.运动促进排便：鼓励患者进行适当的身体活动，如散步、体操、按摩等，以
促进肠蠕动，加快粪便的通过。
4.药物治疗：根据患者的具体情况，医生可决定使用泻药、灌肠等药物治疗方
法来促进排便。
5.观察和记录：定期观察患者的排便情况，包括排便的时间、频率、颜色、质
地等，记录到护理记录表中，以便及时了解排便情况的变化。
观察记录
观察记录要详细记录患者的排便情况，包括以下内容： 1. 时间：记录每次排便的具体时间。
2. 量：记录每次排便的粪便量，可以使用量杯或者观察粪便的质地来估计。
3. 频率：记录每天的排便频率，即患者一天内排便的次数。
4. 质地：观察和记录粪便的质地，如干硬、软稀等。
5. 颜色：观察粪便的颜色，如黄色、棕色、黑色等。
6. 其他观察：记录排便过程中是否有疼痛、出血等不适症状。
结论
患者三天未解大便可能是排便功能障碍的表现，需要及时采取相应的护理措施来帮助患者恢复正常的排便功能。
护理记录模板可以帮助护理人员全面、详细、完整地记录患者的排便情况，为医生提供参考依据，以便进行进一步的诊断和治疗。
通过合理的护理措施和观察记录，可以更好地保护患者的健康和安全。