现病史基本模版
病历模板样本范本
病历模板样本范本患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 职业：XXX初诊日期：XXX 复诊日期：XXX 就诊科室：XXX主诉：患者主诉XXX（在这里详细描述患者的症状、疾病史、病情发展等信息）现病史：患者今年XXX月XXX日开始出现以下症状：XXX（在这里描述患者疾病的具体表现、持续时间等信息）既往史：1. 过往疾病史：（在这里描述患者过去曾经患有的疾病、手术等信息）2. 过往用药史：（在这里描述患者曾经使用过的药物、剂量、疗程等信息）3. 过往家族史：（在这里描述患者家族中是否有与患者疾病相关的病例）个人史：1. 饮食史：（在这里描述患者的日常饮食习惯，是否有特殊饮食需求等信息）2. 吸烟史：（在这里描述患者是否有吸烟史，吸烟的数量、频率等信息）3. 饮酒史：（在这里描述患者是否有饮酒史，饮酒的种类、数量、频率等信息）4. 运动史：（在这里描述患者的运动习惯、频率等信息）体格检查：（在这里描述医生对患者进行的体格检查结果，包括患者的身高、体重、心肺功能等信息）辅助检查：1. 实验室检查：（在这里描述患者进行的各项实验室检查的结果，包括血液检查、尿液检查、生化指标等信息）2. 影像学检查：（在这里描述患者进行的各项影像学检查的结果，如X光片、CT扫描、MRI等信息）诊断：（在这里列出医生对患者的诊断结果，包括主要诊断和可能的次要诊断）治疗方案：1. 药物治疗：（在这里详细描述医生给予患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、使用频率等信息）2. 非药物治疗：（在这里详细描述非药物治疗方案，包括手术、物理疗法、心理疏导等信息）3. 随访计划：（在这里描述医生对患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等信息）预后评估：（在这里对患者的病情进行预测和评估，包括治疗效果、可能的并发症等信息）医生签名：（在这里由医生签名确认以上内容的准确性）日期：XXX。
内科门诊病历模板
门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊.体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率：85次/分，心律齐,无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音.腹部平坦，无压疼。
❷上呼吸道感染主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊,❸上感1主诉鼻塞,流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺,呼吸音清,无啰音。
,心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.❹上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天.现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎"史，无药物过敏史。
体检一般情况可，体温37。
心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽:咽隐窝无新生物.口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
❺上感3主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率:85次/分,心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽,自服药物（具体药物不详）无效来诊。
体检心率:95次/分，心律齐，未闻及杂音,肺部,双肺，呼吸音清，咽部充血。
❼急性上呼吸道感染（新生儿）主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕。
主诉现病史模板
老师，您好！默认值我加在红色默认值之后，如：（默认值无）表示此处默认值为“无”，而不是没有默认值的意思哦。
（默认值双侧）表示此处默认值为“双侧”等等。
谢谢。
一、腹痛查因主诉：[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）腹痛 (数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值），[变化]【加重；恶化；减轻】（默认值加重）伴{伴随症状}{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}（默认值）(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）现病史：患者于(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前[诱因]【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后；进食油腻食物后；酗酒后；暴饮暴食后】（默认无明显诱因）出现[部位]【右上；中上；左上；上；脐周；右中；左中；右下；下；左下；弥漫性；游走性】（默认值）腹部[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）{腹痛性质}{烧灼样疼痛；剧烈刀割样疼痛；隐痛；胀痛；钝痛；绞痛；钻顶样疼痛；针扎样疼痛 }（默认值）感，程度【可耐受；难以耐受】（默认值可耐受），【伴；不伴】（默认值不伴）有{面色苍白；出冷汗；脉搏细速}，【有；无】放射痛，放射至<____>，{进食后；饮酒后；情绪激动时；劳累后；进食油腻食物后；仰卧位时；躯体前屈时}加重，{进食后；呕吐后；排便后；左侧卧位时；俯卧位时；直立位时}腹痛可缓解，伴有{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}，不伴有{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}。
就诊于当地医院，完善“<____>”等检查，诊断考虑“<____>”，予以“<____>”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重】（默认值无明显缓解），于(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前出现{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}，为求进一步诊治遂入我院。
内科门诊病历模板
门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰,无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率:85次/分，心律齐,无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及,心包摩擦音。
腹部平坦,无压疼。
❷上呼吸道感染主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1主诉鼻塞,流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清,无啰音。
，心率：85次/分,心律齐，未闻及杂音.❹上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐,无呼吸困难。
既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎"史，无药物过敏史.体检一般情况可，体温37。
心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽:咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉:会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好.❺上感3主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率:85次/分，心律齐，无心音分裂,无额外心音,未闻及杂音,肺部，双肺,呼吸音清。
❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼,无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物(具体药物不详)无效来诊。
体检心率:95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清,咽部充血。
❼急性上呼吸道感染（新生儿)主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒。
内科常见病病历模板范文
内科常见病病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这几天可太难受了，就像被乌云一直罩着似的。
”（患者皱着眉头，有气无力地说）具体描述为：[主要症状及持续时间，例如：咳嗽咳痰已经一个星期了，嗓子还痒痒的，就像有小虫子在爬一样。
]三、现病史。
1. 发病情况。
“就那天啊，我出去吹了点风，回来就开始觉得不太对劲了。
刚开始就是有点小咳嗽，我还没当回事儿呢，以为喝点水就好了。
谁知道啊，这咳嗽就像上了发条似的，越来越厉害。
”2. 症状特点。
咳嗽：“这咳嗽不分白天黑夜的，一阵一阵的。
有时候咳得我脸都红了，感觉肺都要被咳出来了。
而且啊，这痰也不少，早上起来的时候痰特别浓，就像胶水似的，还发黄呢。
”伴随症状：“嗓子疼得厉害，就像有人在里面拿针戳一样。
而且我还总觉得浑身没劲儿，就想躺在床上，啥也不干。
吃饭也没胃口，看啥都不想吃，就像那些饭菜都在跟我作对似的。
”3. 病情发展。
“开始的时候就是咳嗽，后来慢慢地就觉得胸口也有点闷得慌，就像有块大石头压在上面一样。
喘气都有点费劲了，我这才觉得事情有点严重，赶紧来医院了。
”4. 诊疗经过。
“我自己在家吃了点止咳药，就是那种在药店随便买的，吃了也没啥效果。
我还喝了好多梨汤呢，都说润肺止咳，可在我这儿啊，就像给大火浇了一小杯水，根本不管用。
”四、既往史。
“我身体以前还可以，就是有点小毛病。
”1. 疾病史。
“我有高血压，都好几年了。
就像个小尾巴似的，一直跟着我。
一直在吃降压药呢，还算控制得比较稳定。
”2. 手术史。
“我以前做过阑尾炎手术，那时候可遭罪了，不过术后恢复得还不错，就像重新组装了一下身体的小零件一样。
”3. 过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被一群小蚂蚁咬了似的，痒得不行，可把我吓坏了。
”五、个人史。
1. 生活习惯。
门诊病历模板
门诊病历模板1 急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。
腹部平坦，无压疼。
2上感1主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清，无啰音。
，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.3 上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检一般情况可，体温37。
心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽：咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
4 上感3主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.5 上感4主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。
体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。
6 急性上呼吸道感染（新生儿）主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。
体检体温:38.0℃，呼吸:21次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。
19项病史采集模板
一、发热一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、创伤？（2）热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物xxxx？手术xx？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作xx，糖尿病xx？二、疼痛1、头痛:一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）？有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）改变、言语改变、肢体活动情况（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物xxxx？手术xx？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作xx，头部外伤xx、糖尿病xx？2、胸痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？缓解方式（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？口服硝酸甘油能否缓解？二、相关病史：1、有无药物食物xxxx？手术xx？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？3、腹痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：与饮食有无关系（2）发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？$ I, s2 o R- P% O:（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物xxxx？手术xx？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史？4、腰背痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：外伤、劳累时间、天气、饮食（2）起病缓急，进展速度？病程？疼痛的程度、（3）伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、（胆囊炎、胰腺炎的放射痛）（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物xxxx？手术xx？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史，职业，重体力劳动，体育运动员5、关节痛& X一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：天气、饮食、劳累（2）起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？（3）伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？二、相关病史：1、有无药物食物xxxx？手术xx？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？是否长期负重，劳累，在潮湿环境工作三、咳嗽与咳痰一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：着凉、劳累、有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？（2）咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？)（3）伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
主诉现病史模板已完成
脑梗死主诉现病史模板主诉：右侧肢体活动不利、言语困难1天。
现病史：患者昨晨起时发现右侧肢体稍活动不利，当时尚能行走穿衣，未在意。
下午出现右肢体活动不利加重，行走不稳，且出现言语不清，与人交流困难。
不伴有明显头痛、头晕、恶心、流涎，无吞咽困难，无抽搐，无二便失禁。
神志一直清晰。
来本院急诊，查头颅未发现明显异常，考虑急性脑梗死，予***等治疗后，今以“脑梗死”收入住院。
病来患者精神可，纳如常，睡眠安，大小便尚调，体重无明显下降。
高血压（眩晕）主诉现病史模板主诉：反复头晕10年，再发5小时。
现病史：患者于10年起无明显诱因反复出现头晕，持续约半小时在休息后可缓解，不伴有恶心、呕吐，亦无视物旋转及耳鸣，无头痛、眼花，无视物模糊及复视，无胸痛、心悸无气促、发绀，无晕厥，无四肢无力等。
曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90，血压最高达180/105，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10 ”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感持续头晕，头重脚轻，休息后不能缓解，无视物模糊、视物旋转及耳鸣，无恶心、呕吐，无肢体无力，无意识障碍，无二便失禁，无心悸、气促，来我院门诊，查血压达190/100，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
主诉现病史模板主诉：反复咳嗽咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自22年前受凉后出现咳嗽咯痰，经治而愈（当时具体情况不详）。
其后每于冬春天气转冷时易作咳嗽咯痰，晨起时咳嗽较明显，痰量较多，呈白色泡沫样。
早年不伴有气急、喉间哮鸣、咯血及盗汗等。
每次发作持续约7～10天，经服“消炎药”（具体不详）即可好转。
每年发作2～3次，在秋末冬初或春季易发，但日常工作、生活不受影响。
1981年以来咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，发作常伴有气急、喉间哮鸣，经治（不详）症状多可在一月内缓解。
如不及时治疗，每次发作往往持续约3个月左右，直到天气转暖时上述症状才可基本缓解。
医院病历记录模板(含使用说明)
姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
病历模板1
主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。
现病史：近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。
检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。
建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，树脂充填诊断：C6浅龋主诉：右下后牙酸痛不适半月现病史：半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。
近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。
检查：C6牙合面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。
建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填诊断：C6中龋主诉：右下后牙进食时疼痛一周余现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立即消失，无自发痛。
近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。
检查：C7牙合面龋洞，探（+），叩（-），冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。
X线片示龋洞较大，无穿髓。
建议：C7窝洞充填术。
处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。
（或氢氧化钙垫底，充填）诊断：C7深龋主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。
检查：A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），无松动。
X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。
建议：A6重新窝洞充填术处理：A6去补，去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。
诊断：A6继发龋主诉：右下后牙充填体脱落一周余检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露建议：C6重新窝洞充填术处理：C6去补，洞形修整，充填诊断：C6补脱主诉：右上后牙不适两周余现病史：两周前，患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛，对冷刺激更敏感，刺激去除后，疼痛随即消失，无自发性疼痛。
检查：C4颊侧牙颈部可见深楔状缺损（合面龋洞或可查及患牙有深牙周袋），探（-/+），叩（-），冷(++）,无松动。
标准病历书写模板
标准病历书写模板病历书写模板。
一、基本信息。
1. 姓名，。
2. 性别，。
3. 年龄，。
4. 职业，。
5. 住址，。
6. 电话，。
7. 就诊日期，。
二、主诉。
患者主诉，。
三、现病史。
患者自觉病情始于，。
起病缓急，。
病情发展过程，。
主要症状，。
伴随症状，。
曾行相关检查及检查结果，。
四、既往史。
1. 个人史，。
2. 家族史，。
3. 过敏史，。
五、体格检查。
一般情况，。
生命体征，。
查体所见，。
专科检查，。
六、辅助检查。
1. 实验室检查，。
2. 影像学检查，。
3. 病理检查，。
4. 其他检查，。
七、诊断。
初步诊断，。
鉴别诊断，。
确诊依据，。
八、治疗方案。
1. 药物治疗，。
2. 手术治疗，。
3. 其他治疗，。
九、随访与复查。
1. 随访计划，。
2. 复查项目，。
3. 随访结果，。
十、医生签名。
主治医生，。
日期，。
以上为标准病历书写模板，希望能够对您的医疗工作有所帮助。
在书写病历时，请尽量详细、准确地记录患者的病情，以便于医生进行诊断和治疗。
同时，严格遵守医疗纪律，保护患者隐私，确保病历的真实性和完整性。
祝愿您的医疗工作顺利，患者早日康复！。
现病史现病史模板
现病史现病史模板篇一:[现病史]现病史怎么写现病史（history of present illness)是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
可按以下内容和程序询问：①起病情况与患病的时间。
包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。
不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。
有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别。
如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。
②主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。
如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。
而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。
故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。
如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。
又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。
因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。
③病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。
如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。
因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。
但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。
④病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。
如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。
急诊病历模板范文
急诊病历范文姓名：xxx性别：男出生日期：xxxx年xx月职业：退休教师住址：xx市xx路xx号过敏史：不详联系电话：xxx xx xx 20**.03. 08. 10:30pm主诉：阵发性心前区不适5年，加重4小时。
现病史：患者于5年前时常在劳累后心前区不适，伴心悸、气短，曾在单位卫生所就诊，查心电图等诊断为“冠心病，心纹痛”,经用“复方丹参片”、“消心痛”等药物治疗。
症状有所减轻。
于就诊前4小时，在晚餐后突然心前区剧烈疼痛，呈持续性并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、腹痛、腹泻及意识障碍，舌下含服“消心痛”、“速效救心丸”等药物，症状无缓解，遂来院急诊求治。
既往史：无明确的高血压、糖尿病病史，其父因高血压脑卒中而去世。
吸烟三十年，每日20支，偶饮酒，量不多。
体检：T36.5C P96次/分R34次/分BP7O/SOmmHg发育正常，营养好，神志清，急性痛苦病容，端坐体位，全身皮肤彩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等园，对光反射存在，口唇轻度发纷，颐软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阳性，胸廓正常，双肺呼吸运动增强，语颤减弱，双肺叩呈清音，听诊双肺可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音，心界稍向左扩大，心率108次/分，律不齐，心尖区第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，神经系统检查无异常，肝门及外生殖器未检。
实验室检查：血常规Hb 162g/L WBC 12. 4X 1Og/L No.89 LO.11 心电图示：急性广泛前壁心肌梗死，心率失常，频发室性早搏胸透：心影向左下扩大，双肺纹理明显增重。
初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死频发室性早搏急性左心功能不全心源性休克处理原则：1.绝对卧床休息，病危抢救，向家属交代病情。
2.持续低流量吸氧。
3.持续心电、血压、血氧饱和度检测。
4.建立两路静脉通路，给予扩容、升压、纠正心律失常等治疗，以达到扩张冠状血管、减轻肺淤血的目的。
病历模板参考
常见疾病病历模板一、白内障主诉（chief complaint）：白内障10年现病史（hpi）：患者于10年前在外院诊断为白内障，一直按时用药，今来我院就诊，发病以来精神好，食欲好，小便正常，大便干燥，另诉:耳鸣2天.既往史（previous history）：过敏史:无吸烟:否其它:白内障，胃溃疡，皮炎，无药敏史、手术史、外伤史、否认传染性疾病史体格检查（physical examination）：咽水肿、充血，双扁1度肿大淋巴结肿大，双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音，心界无扩大，心率：７０次/分，律齐，腹软，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。
建议（health guide）：注意保暖，多饮水2.勤开窗通风，适当运动3.按时服药，不适随诊诊断：白内障主诉（chief complaint）：视物不清10年现病史（hpi）：视物不清10年，于外院诊为白内障，长期静滴眼药治疗，效果可，二便正常既往史（previous history）：既往病史:原发性高血压10年过敏史:无吸烟:否其它:白内障否认药敏史体格检查（physical examination）：一般情况好，双肺呼吸音清，心率68次/分，律齐，未闻杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及建议（health guide）：低盐低脂饮食，每天坚持有氧运动30分钟以上，按时服药，保持愉快心情，注意休息。
诊断：白内障主诉（chief complaint）：视物模糊3月现病史（hpi）：患者于3月前无明显诱因出现视物模糊。
饮食正常，二便正常，要求转诊既往史（previous history）：否认药物过敏史体格检查（physical examination）：发育正常，神情，眼结膜充血，咽无充血，扁桃体无肿大，心率66次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹软，无压痛，肝脾未及，双下肢无浮肿。
建议（health guide）：注意眼部卫生，发放中医健康处方诊断：白内障二、耳鸣主诉（chief complaint）：耳鸣半年余。
感冒病历书写模板
感冒病历书写模板
性别：
年龄：
就诊日期：
就诊原因：感冒
主诉：患者自述体温高，头痛，鼻塞，咳嗽，乏力，食欲不振，持续
几天。
现病史：患者近日出现头痛、咳嗽、鼻塞、喉咙痛等感冒症状，食欲
下降、精神不佳、全身乏力，体温开始升高。
既往史：无
体格检查：
（1）神经系统：头颅无异常，瞳孔对称，大小正常，明显病理反应；四肢活动自如，未见抽搐、震颤等异常。
（2）呼吸系统：肺部呼吸音粗糙，两肺呼吸音可听到干湿啰音。
（3）循环系统：心率正常，无心脏杂音。
（4）消化系统：腹部无明显压痛，未见胃肠道病变体征。
诊断：感冒
处理方案：给予抗生素，解热药物，饮食要清淡，多饮水，注意休息。
继续观察体温变化，如体温持续高热或有其他不适症状加重，应及时就诊。
预后：一般预后良好，多在1-2天内自行缓解。