第二节 少阳病证

2 关于“往来寒热” 成无已：邪在表则寒，邪在里则热，今邪 在半表半里之间，未有定处，是以寒热往来。 方有执：往来寒热者，邪入躯壳之里，脏 腑之外，两夹界之隙地，所谓半表半里，少 阳所主之位，故入而并入阴则寒，出而并入 阳则热，出入无常，所以寒热间作也。


3 少阳喜呕 《灵枢.四时气》：“邪在胆，逆在胃，胆 液泄则口苦，胃气逆则呕苦”。 《金匮要略.脏腑经络先后病脉证并治篇》 说：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。






［讨论］ 1 证治 证： 往来寒热――正邪分争，互有胜负 主证 胸胁苦满――邪郁少阳，经气不利 嘿嘿不欲饮食――胆郁犯胃 心烦喜呕――胆火上炎，胃气上逆 胸中烦而不呕――邪郁胸中，未犯胃腑 渴――邪热伤津 腹中痛――肝胆气郁，横逆犯脾 或然证 胁下痞硬――同胸胁苦满但较重，或兼水饮内停 心下悸，小便不利――水饮内停，凌心则悸 不渴，身有微热――里和而表未解 咳――寒饮犯肺
［原文］ 血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相 搏，結於脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作 有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下， 邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴 胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。(97)

［讨论］ 1 提示少阳的体质状态：血弱气尽，腠理 开。 2 病机病位：邪气因入，与正气相搏，结 于胁下，正邪分争。 3 证候：往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲 饮食，腹痛呕吐。 4 治疗：小柴胡汤主之。

［讨论］ 1 阳微结 头汗出――热郁于里，气机不畅， 不得宣发，但蒸于上 微恶寒――表证尚在 阳微结 手足冷――气机郁滞，阳郁不达 心下满、口不欲食、大便硬――邪 结少阳，津液不下，胃气不和 脉细（当为沉紧而细）――气机郁 滞，气血流行不畅

治疗：疏利枢机，宣畅三焦――小柴胡汤。
2 小柴胡汤的作用机理 上焦得通――气机得以宣通――胁满除 气机宣通 津液得下――津液输布下行――大便调 三焦调畅 胃气因和――和降功能恢复――呕除 濈然汗出
3 “濈然汗出” 三焦调畅，气机宣通的标志。举凡因为三 焦阻隔，气机不畅，津液不布所致的咳嗽、 呕吐、大便不通、小便不利等，用了小柴胡 汤以后，均可因为濈然汗出而解。与此相类 的情况还有五苓散要求多饮暖水，汗出愈。
第二节 少阳病证
一 小柴胡汤证 ［原文］ 傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿， 嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔， 或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、 小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小 柴胡湯主之。 （96） 小柴胡湯方 柴胡半斤 黃芩三兩了 人參三兩 半夏 半升（洗） 甘草（炙） 生薑各三兩（切） 大棗十二枚（擘）


上七味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓， 再煎取三升，溫服一升，日三服。若胸中煩 而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實一枚； 若渴者，去半夏，加人參合前成四兩半、栝 蔞根四兩，若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三 兩；若脅下痞硬者，去大棗，加牡蠣四兩； 若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四 兩；若不渴、外有微熱者，去人參，加桂枝 三兩，溫服微汗愈；若咳者，去人參、大棗、 生薑，加五味子半升、幹薑二兩。

[原文] 陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸 脅滿不去者，與小柴胡湯。（229）

［讨论］ 1 原文分析 阳 发潮热――热入阳明 明 大便溏，小便自可――腑实未成 病 胸胁满不去――少阳之邪未解 先治少阳，与小柴胡汤。





2 小柴胡汤治疗的发热： 往来寒热（96、97） 身热恶风（99） 头痛发热（265） 发潮热（104、229、231） 呕而发热（149、379） 差后发热（394） 由此可见，退热是小柴胡汤的主要功效。
[原文] 陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白 胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下， 胃氣因和，身濈然汗出而解。（230）

［讨论］ 1 证候分析 不大便――病位在肠，故可属阳明 阳明病 胁下硬满、呕――少阳病的特征 舌上苔白――非阳明燥热 与小柴胡汤



［原文］ 傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛， 先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。 （100） 小建中湯方 桂枝三兩（去皮） 甘草二兩（炙） 大 棗十二枚（擘） 芍藥六兩 生薑三兩（切） 膠飴一升 上六味，以水七升，煮取三升，去滓；內 飴，更上微火消解，溫服一升，日三服。嘔 家不可用建中湯，以甜故也。

［原文］ 傷寒中風 ，有柴胡證，但見一證便是，不 必悉具。凡柴胡湯證而下之，若柴胡湯證不 罷者，複與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發熱汗 出而解。（101）

［讨论］ 1 小柴胡汤的运用方法 但见一证便是，不必悉俱。 （379）呕而发热者，小柴胡汤主之。 （37）太阳病十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已 解也；设胸满胁痛者，与小柴胡汤…… （229）阳明病，发潮热，大便溏，小便自可， 胸胁满不去者，与小柴胡汤。 （230）阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上 白苔者，可与小柴胡汤。


“但见一证便是，不必悉俱”还具有治未病 的意义。



2 误下后服小柴胡汤战汗的机理 必蒸蒸而振――正气得药力之 误下后复与 助奋起抗邪，正邪相争 小柴胡汤 发热汗出而解――正胜邪却， 邪随汗泄
[原文] 傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿， 手足溫而渴者，小柴胡湯主之。（99）
二 小柴胡汤禁例 ［原文］ 得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫， 醫二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及 身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，後必 下重。本渴飲水而嘔者，柴胡不中與也，食 穀者噦。（98）

［讨论］ 1 本来的证候 脉浮弱，恶风寒――太阳 得病六七日 脉迟，手足温――太阴 应为桂枝人参汤证。

2 误下后的柴胡疑似证 不能食――中气更虚，受纳无权 胁下满痛――寒湿郁滞结于胁下 医二三下之 面目及身黄――寒湿郁滞发黄 小便难――脾虚湿停 颈项强――表证仍在 误下伤中，寒湿发黄。再用小柴胡汤则中 阳更虚，气虚下陷，故下重。

3 中虚饮停的柴胡疑似证 渴欲饮水――饮停气阻，津不上承 呕――饮停于胃，胃失和降 若误认为呕为少阳而用柴胡汤，中气必败， 而为食谷者哕之危候。



5 转属阳明证治： 服汤已――渴――属阳明――以法治之。 少阳有或渴一证，服汤已渴，必少阳证罢。 6 高下： 克我者高，即肝胆；我克者下，即脾胃。
［原文］ 本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿， 幹嘔不能食，往來寒熱。尚未吐下，脈沉緊 者，與小柴胡湯。（266）

［讨论］ 1 本条是从太阳转入少阳。 2 脉沉紧：沉与太阳之浮相对而言；紧为 弦之甚者。

4 除阳明病以外的“不大便” 太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下也 （因有不大便，才强调不可下），宜麻黄汤。 （36） 伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承 气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也， 当须发汗，若头痛者，必衄，宜桂枝汤。 （56）

[原文] 傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷， 心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為 陽微結，必有表，複有裏也。脈沉，亦在裏 也。汗出，為陽微。假令純陰結，不得複有 外證，悉入在裏，此為半在裏半在外也。脈 雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得 有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴 胡湯。設不了了者，得屎而解。（148）

4 本条可断在“与柴胡汤”后。 为黄疸兼少阳，与（231）同例。《金匮》 中的黄疸亦有小柴胡证。当然也可辨阴阳， 特别要辨舌，阴黄可用小柴胡合茵陈理中汤 之类。 颈项强：《金匮真言论》：东风生于春， 病在肝，俞在颈项。 《金匮》：诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。

机：邪入少阳，胆火内郁，三焦阻隔。 治：和解少阳。 方：小柴胡汤


柴胡――苦，微辛，微寒，气质清轻， 苦味最薄，疏少阳之郁 黄芩――苦寒，气味较重，善清胆及胸 腹蕴热而除烦 生姜、半夏――辛温化痰，降逆止呕 参、草、枣――益气和中，先实脾气， 扶正祛邪
全方寒温并用，辛开苦降，攻补兼施，疏 胆气之郁结，清胆火之上炎，除三焦之阻隔， 补脾胃之虚弱，去痰湿之阻滞，从而达到宣 通内外，调达上下，和畅气机的目的，此即 和解少阳。 煎服法：去滓重煎。

加减法： 胸中烦而不呕――去参、夏，加栝蒌实除热荡实； 渴――去夏，加人参、栝蒌根，清热生津； 腹中痛――去芩，加芍药，和脾络，于土中泻木； 胁下痞硬――去大枣，加牡蛎咸以软坚利水； 心下悸、小便不利――去芩，加茯苓淡渗利水； 不渴，外有微热――去参，加桂枝以解外； 咳――去参、枣、生姜，加干姜、五味子温肺化 饮，收敛肺气。



［讨论］ 1 原文分析 阳脉涩――浮取而涩，本虚，气血不足 腹中急痛
中焦虚寒气血不足


阴脉弦――沉取而弦，主痛，邪在少阳
复为少阳之邪所乘


2 治疗原则 先与小建中汤――调和气血，建中止痛 不差者――小柴胡汤主之――腹痛止而少阳病不除者 3比 较 （96）少阳兼腹痛――小柴胡汤去黄芩――以少阳为主 （100）腹中急痛――先小建中汤，后与柴胡汤――以中焦虚寒为主

设不了了者――里气未和――得屎而 解（微通大便）
2 与纯阴结的鉴别 阳微结（少阳） 脉细沉紧 手足冷 纯阴结（少阴） 微恶寒


半在里半在外，头汗出 悉入在里，不得有汗 ――若亡阳汗出，必伴 阳虚之证


3 《注解伤寒论》注释本条：“与小柴胡 汤以除半表半里之邪”。成无已将原文中的 “必有表，复有里”和“半在里，半在外” 解释为“半表半里”，是现在将少阳病称为 “半表半里”的来源。



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