病历书写中的常见错误

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病历书写常见问题及改进措施总

病历书写常见问题及改进措施总病历书写常见缺陷及原因分析为了提高医疗服务质量，我们对2014年医师节病历评比及平时病历检查进行了总结，发现了一些常见的病历书写问题。

以下是我们对这些问题的分析和建议，希望医护人员能够在以后的病历书写工作中加以改进。

一、病历书写基本要求方面：1.个别医师签字难辨，使用医学术语不当。

我们建议医护人员在签字时要清晰、规范，医学术语要准确使用。

2.病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。

这些问题都需要医护人员严格遵守规定，确保病历的完整性和准确性。

3.个别科室病历书写不及时，如新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等。

我们建议医护人员要及时记录病情变化和诊疗过程，确保病历的及时性和完整性。

4.语句表述顺序颠倒，造成阅读困难。

我们建议医护人员要注意语句表述的顺序，避免造成阅读困难。

5.病历顺序整理不合乎规定。

我们建议医护人员要按照规定整理病历，确保病历的规范性和完整性。

二、首页：1.项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。

我们建议医护人员要认真填写病历首页，确保信息的完整性和准确性。

2.联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。

我们建议医护人员要认真填写联系人信息，确保信息的准确性和详尽性。

3.门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。

我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和完整性。

4.病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。

我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和准确性。

5.手术名称、手术方式不填写，疾病编码填写错误。

我们建议医护人员要认真填写手术和疾病信息，确保信息的准确性和规范性。

三、首程：1.个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。

病历书写常见错误

纠错
诊断学
1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前开始描述。
2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。
3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒否。
4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用词欠准确，渐感或突感。
现病史主要症状特点
诊断学
患者5年前开始感上腹疼痛，多为隐痛，每次约为半小时，服解痉药能止痛，本次与昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物，即送到当地医院急诊，诊为上消化道大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而做急诊胃镜，诊断为“gastric ulcer”并做“BR” 结果Hb为100g/L。患者起病来食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。
病例书写中的常见错误
诊断学
一、入院记录：一般项目中的错误举例
住院病例
姓名张爱民
出生地：湖南长沙
性别男
民族：汉
年龄 23岁
职业：工人
住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401
入院时间：2003.4.2 记录日期：2003.4.2
病史陈述者：患者本人
改错
诊断学
1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在错字上。 2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完全病历
病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午10时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体700ml，送生化及常规检查，结果 LDH 185U/L, 蛋白5g/L，糖50mg/L，细胞总数 25700个/L，白细胞占240个/L，下午将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平。
张XX
改错
5年前第一次症状出现后病情如何演变， “ 反复发作”每到冬春季上述症状反复出现
症状不重而未治疗。

病历存在的问题及整改措施

病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。

然而，在实际应用中，病历存在一些常见问题，包括不规范的书写、信息不完整、错误的记录等。

为了提高病历质量和规范化管理，需要采取相应的整改措施。

问题一：不规范的书写病历书写不规范是导致病历质量下降的主要原因之一。

不规范的书写可能包括字迹潦草、书写不清晰、缺乏规范的术语和缩写等。

这些问题会影响医务人员之间的沟通和理解，也可能给后续的医疗决策和患者治疗带来难点。

整改措施：1. 加强医务人员书写规范化的培训和教育，提高他们的书写质量和规范意识。

2. 提供书写规范的模板和指南，指导医务人员正确书写病历。

3. 引入电子病历系统，提供自动化的书写辅助工具，减少书写错误和不规范的问题。

问题二：信息不完整病历信息的完整性对于医生的诊断和治疗决策至关重要。

然而，存在信息不完整的情况，如患者的个人信息、病史、过敏史、用药史等缺失或者不许确。

这可能导致医生无法全面了解患者的病情，影响诊断和治疗效果。

整改措施：1. 加强医务人员对病历信息完整性的重视和培训，强调信息采集的重要性。

2. 设立专门的信息采集岗位，负责患者信息的采集和整理工作。

3. 引入电子病历系统，设置必填项和提醒功能，确保关键信息的完整性。

问题三：错误的记录病历中存在错误的记录可能导致医疗过程的混乱和患者治疗的风险。

错误的记录可能包括诊断错误、治疗方案错误、用药错误等。

这些错误可能是医务人员的疏忽，也可能是信息传递和沟通不畅造成的。

整改措施：1. 强调医务人员对病历记录准确性的重视，加强培训和教育。

2. 建立严格的病历审核制度，确保病历的准确性和一致性。

3. 引入电子病历系统，提供自动化的错误检测和纠正功能，减少人为错误的发生。

问题四：病历安全性问题病历包含患者的隐私信息，如个人身份信息、病史、检查结果等。

因此，病历安全性是一个重要的问题。

存在病历被泄露、篡改或者丢失的风险，可能导致患者隐私泄露和医疗纠纷。

病历存在的问题及整改措施

病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和医疗结果的重要文书，对于医疗质量的评估和医疗事故的调查具有重要意义。

然而，在实际工作中，病历存在一些问题，如不规范的书写、信息不完整、错误的记录等，这些问题可能对医疗质量和患者安全造成潜在风险。

问题一：不规范的书写病历中存在书写不规范的问题，如字迹潦草、书写不清晰、用词不准确等。

这些问题可能导致医务人员之间的沟通困难，甚至影响到患者的诊疗过程和医疗结果。

解决措施：1. 加强医务人员的书写培训，提高书写规范性和准确性。

2. 推广使用电子病历系统，减少手写病历的使用，提高记录的准确性和可读性。

问题二：信息不完整病历中存在信息不完整的问题，如患者个人信息缺失、病史不全、检查结果未记录等。

这些问题可能导致医生无法全面了解患者的病情，从而影响到正确的诊断和治疗。

解决措施：1. 加强医务人员的培训，提高信息收集和记录的意识。

2. 引入信息化系统，自动化收集患者信息，减少人为疏漏。

问题三：错误的记录病历中存在错误的记录问题，如诊断错误、治疗方案错误、用药记录错误等。

这些问题可能导致医疗过程中的误诊、误治，给患者带来不良后果。

解决措施：1. 加强医务人员的专业培训，提高诊断和治疗的准确性。

2. 引入多学科会诊制度，减少诊断错误的发生。

3. 加强药物管理，确保用药记录的准确性和完整性。

问题四：病历管理不规范病历管理不规范是病历存在的另一个问题，如病历归档不及时、病历保密性不足等。

这些问题可能导致病历遗失、泄露患者隐私等不良后果。

解决措施：1. 建立健全的病历管理制度，明确责任和流程。

2. 加强病历保密意识的培训，确保患者隐私的安全性。

3. 引入电子病历系统，加强病历的存储和管理。

综上所述，病历存在的问题主要包括不规范的书写、信息不完整、错误的记录和病历管理不规范等方面。

为了解决这些问题，我们可以采取相应的整改措施，如加强医务人员的培训，推广使用电子病历系统，引入信息化系统自动化收集患者信息，加强药物管理，建立健全的病历管理制度等。

病历中容易出现的错误及防范措施

未能严格执行查阅规定导致信息泄露
纸质病历
由于纸质病历的查阅需要手动完成，如果未能严格执行查阅规定，可能会导致信息泄露。例如，医护人员未经过授权就查阅了患者的敏感信息。
电子病历
电子病历虽然方便查阅，但如果未能严格执行查阅规定，也可能会导致信息泄露。例如，医护人员未经过授权就查阅了患者的敏感信息。
总结词
病历填写信息与实际病情不符可能导致医生对患者的诊断和治疗方案出现误差。
详细描述
这种错误可能由多种原因导致，例如，患者隐瞒病史、误报病情等。如果病历中填写的内容与实际病情不符，医生可能无法准确诊断患者的疾病，从而制定错误的治疗方案。
04
防范措施
加强病历书写规范培训
确保医生熟悉并掌握病历书写规范，包括纸质病历和电子病历的书写要求，避免出现格式错误、漏填信息或信息不准确等问题。
03
病历填写错误
填写不规范
总结词
不规范填写是病历中常见的错误之一，包括字迹潦草、涂改、使用不规范的缩写或术语等。
详细描述
不规范填写可能导致医生难以理解病历内容，从而影响诊断和治疗。有些医生可能会使用非标准缩写或术语，这可能导致其他医生难以理解病历。此外，字迹潦草或涂改可能使病历信息不准确或误导。
纸质病历
由于纸质病历的更新需要手动完成，如果未能及时更新，可能会导致信息不一致。例如，医生在纸质病历上做了修改，但未及时通知其他医护人员，导致信息不一致。
电子病历
虽然电子病历可以方便地进行更新和共享，但如果医护人员未能及时更新信息，也可能会导致信息不一致。例如，医生在电子病历上做了修改，但未及时通知其他医护人员，导致信息不一致。
02
病历保管不当
保管不善导致损坏或丢失

病历存在的问题及整改措施

病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者就诊情况和诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。

然而，在实际操作中，病历存在一些常见问题，包括信息不完整、错误记录、书写不规范等，这些问题可能影响到医疗质量和患者的权益。

因此，有必要对病历存在的问题进行整改，并采取相应的措施来提高病历质量。

一、病历存在的问题1. 信息不完整：病历中有时会浮现患者个人信息不完整或者缺失的情况。

例如，患者的年龄、性别、联系方式等信息未填写或者填写不许确，这可能导致医务人员无法及时联系到患者或者无法准确了解患者的基本情况。

2. 错误记录：有时医务人员在记录病历时可能存在错误记录的情况。

例如，将患者的症状、体征、诊断等信息填写错误，导致医务人员在后续的诊疗过程中无法准确判断患者的病情，从而影响到治疗效果。

3. 书写不规范：病历中的文字描述可能存在书写不规范的问题，包括字迹潦草、字体含糊、书写不清晰等。

这可能导致医务人员在阅读病历时产生困惑，甚至无法正确理解患者的病情和治疗过程。

4. 信息重复：有时在病历中可能浮现信息重复的情况，即同一内容在不同部份多次浮现。

这不仅浪费了医务人员的时间和精力，还可能导致信息的混乱和错误。

5. 信息安全问题：病历中包含患者的个人隐私信息，如身份证号码、病史等。

如果病历管理不当，可能造成患者个人信息泄露的风险，对患者的权益造成伤害。

二、整改措施为了解决病历存在的问题，提高病历质量，以下是一些整改措施的建议：1. 完善病历信息：医务人员在填写病历时应确保患者个人信息的准确性和完整性，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。

同时，还需注意及时更新患者的基本信息，确保病历中的信息与实际情况保持一致。

2. 标准化记录：医务人员在记录病历时应遵循一定的规范和标准，确保病历中的内容准确无误。

例如，对于症状和体征的描述，应尽量使用专业术语，并注意描述的客观性和准确性。

3. 规范书写：医务人员在填写病历时应注意书写的规范性和清晰度，确保字迹清晰、字体规范，避免浮现含糊不清的情况。

病历书写常见的问题

手术记录是反映手术过程和手术效果的重要文件，应在手术后尽快完成。
详细描述
手术记录包括手术操作过程、术中发现、手术效果等内容，对于评估手术效果和制定术后治疗方案具有重要意义。未及时书写手术记录可能导致医生无法及时了解手术效果和术后治疗方案，影响患者的康复和治疗效果。
05
病历书写不真实
伪造病历
记录不准确
总结词
记录不准确是指病历中记录的内容与实际情况存在差异。
详细描述
记录不准确可能是由于医生书写时疏忽、笔误或记忆错误等原因造成的。这种问题可能导致医疗纠纷或法律责任。为了解决记录不准确的问题，医生应该仔细核对病历内容，确保记录与实际情况一致。同时，医疗机构也应该建立病历质量控制体系，定期对病历
病历书写常见问题
目录
• 病历内容不完整 • 病历书写不规范 • 病历内容不准确 • 病历书写不及时 • 病历书写不真实
01
病历内容不完整
漏写重要病史
总结词
重要病史是病历书写中不可或缺的部分，包括患者的主诉、现病史、既往史、家族史等，这些信息对于医生诊断疾病和制定治疗方案至关重要。
详细描述
在病历书写过程中，医生应全面了解患者的病情，包括发病时间、症状表现、病情变化等，并详细记录在病历中。如果漏写了重要病史，可能导致医生对病情的误判，影响治疗效果。
描ห้องสมุดไป่ตู้不准确
总结词
病历中描述不准确的问题主要表现在对病情、症状、体查和实验室检查结果的描述过于简单或模糊。
详细描述
描述不准确可能导致其他医生无法理解或误解病情，从而影响治疗和诊断的准确性。为了解决这个问题，医生在书写病历时应该使用准确、详细的描述，尽可能避免使用模糊

病历书写中的常见错误

改错：
1. 一般资料每次住院都写，因年龄、身份、婚姻等会出现变化。
2. 主诉应写本次入院的症状应改为“心悸气促伴下肢浮肿1 月”，于2019年7月第四次入院前面有交代，可省略。
3. 各次住院小结不能按时间记流水帐，应将前次住院到就近一次住院作简短交代，时间上不脱节，如“出院后病情尚稳定，因感冒而上述症状又出现”。
13.一般情况：包括饮食，睡眠，大小便，精神状态，体力，体重等六方面。前三项已基本成习惯，后三种易遗漏。
• 既往史错误举例 • 患者以往健康状况尚可，否认传染病史1，无
外伤及手术史，有过输血2和药物过敏3史。
改错：
1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应特别提示“否认”肝炎，结核等。
2.输血史应记录输血时间，次数，血量。 3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，
休克。
个人史错误举例
• 曾到过广洲、深圳，无疫水接触史1，有烟酒
嗜好2，无毒物接触史。能胜任本职工作。
改错：
1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。
2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒龄和烟龄。
体格检查
T37.5℃，R21次/分，BP100/60mmHg， P90次/分1发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染2，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常3，五官端正，胸廓对称4，呼吸自如，气管居中，甲状腺无肿大。
记录者：张××
改错：格式不对
1.首次病程记录内容包括病例特点（应根据入院记录，总结病人的临床特点，包括门诊及外院实验室检查日期和结果）。
2.诊断依据及鉴别诊断，并列出需鉴别的疾病及鉴别要点
3.病例分型及诊疗计划，包括应进一步的检查及治疗

病历存在的问题及整改措施之病历中的手写错误

病历存在的问题及整改措施之病历中的手写错误病历是医疗服务过程中不可或缺的一环，它记录着病人的病情、治疗过程以及医生的诊断和建议。

然而，在实际应用中，病历中常常出现手写错误的问题，给医疗工作带来了一定的困扰和风险。

本文将针对病历中的手写错误问题进行分析，并提出相应的整改措施，以期改进病历质量，提升医疗服务水平。

一、病历中手写错误的问题1. 错别字和拼写错误：医生在忙于临床工作的同时，可能会出现手写错误的情况，如错别字和拼写错误。

2. 数字和符号混淆：医疗过程中，数字和符号的使用非常频繁，医生在填写病历时，可能会因为匆忙或判断错误而混淆数字和符号，导致病历信息错误。

3. 笔迹不清晰：一些医生的书写习惯可能较为潦草，导致病历中的文字不清晰，造成信息的模糊或者无法辨认。

4. 物理损坏：由于病历的长期保存或者频繁查阅，纸质病历可能会出现损坏、折叠或污渍等情况，导致手写文字无法阅读。

二、整改措施及建议为了解决病历中手写错误的问题，我们可以采取以下整改措施：1. 推广电子病历系统：电子病历系统可以有效减少手写错误，提高病历质量。

医院可以投资购买专业的电子病历系统，并开展培训，让医生逐步习惯使用电子病历记录。

2. 规范医生书写：医院可以组织培训，加强医生的书写规范，教授正确的字体书写技巧和速度掌握，保证病历中的文字清晰可辨。

3. 引入文字识别技术：借助文字识别技术，可以将纸质病历转换为电子版，提高文字识别和整理的准确性，减少手写错误对病历质量的影响。

4. 加强病历质量监控：医院应设立病历质量监控岗位或委员会，定期对医生的病历进行审核和评估，及时发现和纠正手写错误。

5. 建立数字签名系统：医生在填写病历时，可以通过数字签名系统对病历进行认证，避免病历篡改或者错误信息的产生，保证病历的真实性和准确性。

6. 加强纸质病历的保护：对于纸质病历，医院应设立病历保护区域或档案室，定期整理、分类和存放病历，避免物理损坏对病历信息的影响。

病历存在的问题及整改措施

病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。

然而，病历存在一些常见问题，如记录不完整、不许确、不规范等，这些问题可能影响医疗质量和患者安全。

为了解决这些问题，需要采取一系列整改措施。

一、病历存在的问题1. 记录不完整：有时医生在记录病历时可能会遗漏一些重要信息，如患者的过敏史、既往病史、家族病史等。

这可能导致医生在诊疗过程中缺乏必要的信息，影响诊断和治疗的准确性。

2. 记录不许确：医生在记录病历时可能存在一些错误，如错写患者的年龄、性别、病情描述等。

这些错误可能导致后续医生在诊疗过程中产生误解，影响医疗决策的准确性。

3. 记录不规范：病历中的记录应该符合一定的规范，包括使用统一的术语和缩写、按照时间顺序记录诊疗过程等。

然而，有时医生可能存在使用非规范术语、缩写不统一等问题，这可能导致其他医生在阅读病历时产生困惑，影响医疗沟通和协作。

4. 病历书写不清晰：有时医生在书写病历时可能存在字迹潦草、书写不清晰的问题，这可能导致其他医生在阅读病历时无法准确理解内容，影响医疗质量和患者安全。

二、整改措施1. 加强病历培训：医疗机构应该加强对医生的病历书写培训，提高医生的病历记录水平。

培训内容可以包括病历记录的规范要求、常见问题及解决方法等。

通过培训，可以提高医生对病历记录的重视程度，减少错误和遗漏。

2. 引入电子病历系统：电子病历系统可以提供规范的病历记录模板和提示，减少医生的书写错误和遗漏。

医疗机构可以考虑引入电子病历系统，并对医生进行培训，以确保正确使用和记录病历。

3. 设置病历审核机制：医疗机构可以设置病历审核机制，对医生的病历进行定期或者随机审核。

通过审核，可以及时发现问题，纠正错误和不规范的记录，提高病历质量。

4. 强化病历质量管理：医疗机构应该建立病历质量管理制度，明确责任和流程。

可以通过定期组织病历质量评估、开展病历质量巡查等方式，监督和改进病历质量。

病历存在的问题及整改措施

病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者就诊情况和诊疗过程的重要文书，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决具有重要意义。

然而，病历存在一些常见问题，如内容不完整、书写不规范、信息重复或者矛盾等，这些问题可能影响医疗质量和医患关系。

为了提高病历质量，我们需要采取一系列整改措施。

一、问题分析1. 内容不完整：病历中缺少关键信息，如患者个人信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案等。

这可能导致医生无法全面了解患者病情，影响诊疗效果。

2. 书写不规范：病历中存在字迹潦草、书写不清晰的情况，这样的病历难以阅读和理解，容易产生误解。

3. 信息重复或者矛盾：病历中同一信息多次浮现，或者不同信息之间存在矛盾，这可能导致医生判断错误，影响患者的诊疗结果。

二、整改措施1. 完善病历模板：制定统一的病历模板，明确各项信息的填写要求，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。

确保每一个环节都有明确的填写要求，减少遗漏和疏忽。

2. 提高医务人员培训：加强医务人员的病历书写培训，提高他们的书写能力和规范意识。

培训内容可以包括病历的基本要素、书写规范、信息填写顺序等。

3. 引入电子病历系统：采用电子病历系统可以提高病历的规范性和可读性。

通过系统的自动提醒和检查功能，可以减少信息遗漏和错误。

4. 强化病历审核：建立病历审核制度，设立专门的病历审核岗位，对每份病历进行审核，确保病历的完整性和准确性。

审核人员应具备丰富的临床经验和专业知识。

5. 加强质量管理：建立病历质量管理机制，定期对病历进行抽查和评估，及时发现问题并采取纠正措施。

同时，对病历质量优秀的医务人员进行表彰和奖励，激励他们保持良好的书写习惯。

6. 加强团队合作：医生、护士和其他医务人员应加强沟通和协作，共同完善病历。

医生应及时与护士沟通患者的病情变化和治疗计划，护士应及时记录和反馈患者的情况。

7. 引入质量考核机制：将病历质量纳入医务人员的绩效考核体系，设立病历质量指标，定期进行评估和考核。

病历书写中容易出现的错误

单项否决：乙级病历
1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误；
2、未在24小时内完成或非执业医师书写入院记录（再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）；
3、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成；
4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成； 5、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录； 6 、病情较重或手术难度较大的手术，无术前讨论记录或手术者未参加讨论； 7、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字；
• 首程中初步诊断与病例特点、诊断依据不相符。专科描述还好，但有辅助疾病诊断的如高血压病、冠心病等在病例特点中只字不描述，那根据什么做的初步诊断？ • 初步诊断中有的诊断也是如此，只有专科的依据资料，没有其他疾病的诊断依据。（很普遍的问题） • 鉴别诊断还好。
• 诊疗计划个别大夫描述骨科护理常规，2级护理、3级护理，还用阿拉伯数字。 • 诊疗计划中个别写“行药物、理疗”， “药物太不确切，范围太大” 如：骨科护理常规；Ⅲ级护理；----饮食；行哪类药物，如活血化瘀、止痛、抗炎等，行主要的理疗，完善各项辅助检查；拟行什么手术等
• 个人史中存在“否认”的问题，无什么个人史就写无，建议改，病历书写规范样本上也是写的“无”。 • 月经史婚育史： • 月经史书写不规范。规范书写应该是15 35|28-30 2010-03-04，量中等，无痛经等。 • 有的写了初潮年龄、经期、绝经年龄，但漏写经期间隔周期时间；个别病历只写一些数字，没有表明具体名称内容。
主诉时间表述不恰当，特别是在再次或多次入院记录中（如有的病人因腰痛诊断椎间盘突出，疼痛多年，主诉时间只写一个月，实际上同一种病多年），（这里就牵扯再次入院记录和多次入院记录书写不规范的问题，再次或多次入院记录是指患者用同一种疾病再次或多次住入同一家医院书写的记录，如因新发疾病而再次入院，则应按照入院记录格式要求书写，并将过去的住院诊断列入既往史中）规范写法举例：

病历存在的问题及整改措施

病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅是患者病情的真实反映，也是医疗机构医疗质量和管理水平的体现。

然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也可能引发医疗纠纷。

因此，我们有必要对病历存在的问题进行深入分析，并采取有效的整改措施。

一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草，难以辨认。

部分医务人员书写病历时字迹龙飞凤舞，导致其他医务人员和患者无法清晰阅读，影响了病历的使用价值。

2、格式错误。

病历的格式不统一，如页面排版混乱、标题不规范、段落间距不一致等，给人一种杂乱无章的感觉。

3、错别字和语病。

一些病历中存在错别字和语病，如“的、地、得”使用不当，“已、以”混淆等，这反映出医务人员在书写时不够认真。

（二）内容不完整1、主诉不准确。

主诉是患者就诊时最主要的症状和持续时间，但有些病历中的主诉过于简单或模糊，不能准确反映患者的病情。

2、现病史记录不详细。

现病史是病历的核心部分，但部分病历对患者的症状、发病时间、诱因、发展过程、治疗经过等描述不全面，缺乏关键信息。

3、体格检查记录不完整。

体格检查是对患者身体状况的全面评估，但有些病历中只记录了部分体征，如心肺听诊、腹部触诊等，而忽略了其他重要部位的检查。

4、辅助检查结果未记录。

病历中未及时记录患者的实验室检查、影像学检查等结果，或者记录不完整，无法为诊断和治疗提供有力依据。

（三）诊断不准确1、诊断依据不充分。

部分病历中对疾病的诊断缺乏足够的临床证据支持，仅凭经验或主观判断做出诊断，容易导致误诊。

2、诊断名称不规范。

诊断名称使用不规范、不统一，如使用俗称、缩写或自造诊断名称，给医疗统计和交流带来困难。

3、鉴别诊断不充分。

在做出诊断时，没有对相似疾病进行充分的鉴别诊断，分析其异同点，容易造成漏诊或误诊。

（四）治疗不合理1、治疗方案不科学。

治疗方案的选择缺乏依据，没有考虑患者的病情、年龄、身体状况等因素，导致治疗效果不佳。

病历存在的问题及整改措施

病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构对患者进行诊断、治疗和护理的重要记录，对于提供高质量的医疗服务和保障患者安全至关重要。

然而，病历也存在一些问题，如不规范的书写、信息不完整、错误的记录等，这些问题可能导致患者的医疗质量受到影响。

因此，有必要对病历存在的问题进行整改，以提高医疗质量和患者安全。

一、病历存在的问题1. 不规范的书写：有些医务人员在填写病历时存在书写不规范的情况，如字迹潦草、笔迹含糊等，这可能导致病历信息无法清晰地被阅读和理解。

2. 信息不完整：有时候，病历中的信息可能不够完整，缺少关键的诊断和治疗信息，这给医生的诊断和治疗带来了困扰，也增加了患者的医疗风险。

3. 记录错误：在填写病历时，医务人员可能会浮现记录错误的情况，如错误的药物剂量、错误的手术操作等，这可能导致患者的医疗质量受到影响。

4. 缺乏及时更新：有些病历可能缺乏及时更新的情况，如患者的病情变化、治疗效果等，这可能导致医生无法及时了解患者的最新情况，从而影响医疗决策。

二、整改措施为了解决病历存在的问题，提高医疗质量和患者安全，以下是一些整改措施的建议：1. 规范书写要求：医务人员应受到书写规范的培训，提高书写质量和可读性。

可以制定相关的规范和标准，明确要求书写的字迹清晰、规范，确保病历信息可以被准确理解。

2. 完善信息记录：医务人员应该确保病历中的信息完整准确。

可以通过标准化的模板或者软件来记录病历，确保包含了关键的诊断和治疗信息，如症状、体征、检查结果、诊断、治疗方案等。

3. 强化培训和监督：医疗机构应加强对医务人员的培训和监督，提高他们对病历记录的重视和认识。

医务人员应定期接受培训，了解病历记录的要求和标准，并接受监督和评估，确保病历记录的准确性和完整性。

4. 引入电子病历系统：电子病历系统可以提供更好的病历记录和管理方式。

医疗机构可以考虑引入电子病历系统，通过电子化的方式记录和管理病历，提高信息的准确性和及时性。

病历书写常见问题及改进措施总

病历书写常见问题及改进措施总病历书写是医学工作中一项重要的技能，对于确保患者安全、提高医疗质量具有不可忽视的作用。

然而，目前医生在病历书写中常常存在一些常见问题，如信息不准确、记录不完整、用词不规范等，这些问题会影响医疗质量和沟通效果。

为了改进这些问题，本文将对病历书写中的常见问题进行总结，并提出相应的改进措施。

一、信息不准确许多医生在忙碌的工作环境中容易出现信息不准确的问题。

病历中的信息不准确可能导致诊断错误和错误的治疗方案。

为了解决这个问题，医生需要在记录病历时保持专注，尽量减少干扰和中断。

同时，医生需要与患者进行充分的沟通，确保正确理解患者的主诉和症状。

在记录过程中，医生应遵循标准化的书写格式，将重要的信息清晰地记录下来。

二、记录不完整记录不完整是病历书写中常见的问题之一。

许多医生在忙碌的工作环境中可能会遗漏某些重要信息。

为了解决记录不完整的问题，医生需要在书写病历前进行充分的信息收集和患者评估，确保记录到所有必要的信息。

此外，医生还需注意将患者的病史、体格检查、实验室检查结果、诊断和治疗计划等信息逐一记录，确保病历的完整性。

三、用词不规范用词不规范是病历书写中常见问题之一。

医学术语繁多且复杂，医生在书写病历时往往会使用一些专业术语。

然而，使用过多的专业术语可能导致患者和其他医护人员的难以理解。

为了解决这个问题，医生应尽量使用通俗易懂的语言来描述病情和诊断结果。

如果一些专业术语无法避免使用，医生应该解释清楚这些术语的意思，以便患者和其他医护人员能够理解。

四、医生个人偏好每个医生都有自己的习惯和偏好，在病历书写时也可能出现个人偏好的问题。

一些医生可能倾向于记录一些主观的评价，而忽略了客观的病情描述。

为了改善这个问题，医生应遵循病历书写的规范要求，将客观的病情描述和检查结果作为主要内容，减少个人主观评价的记录。

此外，医生还需注意书写的客观性和中立性，不应夸大或低估病情。

总之，病历书写是医学工作中一项重要的技能，对于确保患者安全、提高医疗质量具有重要意义。

病历书写常见错误

(2）当患者患有两种以上疾病时，其诊断排列前后顺序书写时要主次分明：①一般情况下，应将患者本次诊断的主要疾病排列在第一位。②当器质性疾病和功能性疾病并存时，要以器质性疾病为首。③传染性疾病，尤以急性传染病和非传染病并存时，要传染性病为主。④恶性肿瘤和非肿瘤性疾病，要以恶性肿瘤为主。⑤当遇到危重病患者同时伴有其他轻的疾病时，要以危重病为主。 ⑥当患有既有原发病又有继发病时，一般以原发病为主。⑦经常遇到患有某种急性病同时伴有慢性病，要以急性病为主。⑧当遇到病和症均需书写诊断时，要病放在前，症放在后。如；急性心肌梗塞、II度房室传导阻滞并室性早搏。⑨由于某种原因或当时的条件所限，诊断一时尚不能肯定，可以症在前，并将引起该症的病按其可能性大小分别列于后。如“急性上消化道出血：①消化性溃疡?②肝硬变并门脉高压?③胃癌?”。当肯定诊断后，再进行修正诊断并规范化书写。
七、病程记录没有内容，起码影响到人们阅读。
有的医生说空行是为以后补充病程记录应包括病人自觉怎样，主要阳性体征的改变和发现，辅助检查的报告结果和分析，有无指导意义，使用药物的疗效观察，诊断和治疗有无更改，与患者和家属关于病情的交流等等。不是没什么好写的，而是要写的内容很多。记录中最常见的现象是：无病人具体症状的变化，或只写近几日做什么特
l）要完整准确书写：①书写诊断时，根据疾病不同，必要时要有主要疾病，并发病和伴发病。如：右下肺大叶性肺炎并右侧胸膜炎，少量胸腔积液，伴发慢性前列腺炎。②根据疾病的病因、解剖病理生理及功能方面的情况，在书写诊断时也应包括在内。如：风湿性心脏病，左房室瓣狭窄及关闭不全、心脏扩大、心房纤颤及心功能三级，依次概括了病因、解剖、病理生理及功能四个方面的情况。③有些疾病需要时，要包括病和症的分型、分期及分度。如：日本血吸虫病，重度感染、继发性重度贫血。

病历存在的问题及整改措施

病历存在的问题及整改措施病历作为医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有至关重要的作用。

然而，在实际操作中，病历存在一些常见问题，如不完整、不规范、不准确等，这些问题可能会对医疗质量产生负面影响。

为了提高病历的质量和规范化程度，需要采取一系列的整改措施。

一、病历存在的问题：1. 不完整的病历记录：有些病历中缺少必要的信息，如患者的基本信息、病史、体格检查、诊断和治疗方案等。

这样的病历无法提供完整的病情和治疗过程，给后续医疗工作带来困扰。

2. 病历书写不规范：有些医护人员在书写病历时存在字迹潦草、书写不工整的问题，造成病历难以辨认和理解。

此外，还有一些医护人员在书写病历时使用缩写、简写或专业术语，导致其他医护人员难以理解。

3. 病历内容不准确：有些病历中的诊断和治疗方案可能存在错误或不准确的情况，这可能会导致患者得不到正确的治疗，甚至造成医疗事故。

4. 病历缺乏时间顺序：有些病历中记录的诊断和治疗过程缺乏时间顺序，无法准确反映患者的病情变化和治疗效果。

二、整改措施：1. 完善病历记录流程：医疗机构应建立完善的病历记录流程，确保每位医护人员都能按照规定的流程记录病历，包括患者的基本信息、病史、体格检查、诊断和治疗方案等。

同时，医疗机构还应提供培训和指导，帮助医护人员掌握正确的病历记录技巧。

2. 规范病历书写要求：医疗机构应制定规范的病历书写要求，包括字迹工整、书写规范、不使用缩写等。

同时，医护人员应加强自身的书写能力培养，保证病历的可读性和准确性。

3. 强化病历审核机制：医疗机构应建立病历审核机制，确保病历的准确性和完整性。

审核人员应仔细检查病历中的各项内容，包括患者的基本信息、病史、体格检查、诊断和治疗方案等，及时发现和纠正错误和缺漏。

4. 加强病历质量监控：医疗机构应建立病历质量监控机制，定期对病历进行质量评估和检查。

评估人员应根据一定的评分标准对病历进行评估，发现问题后及时采取整改措施，并对整改效果进行跟踪和监督。

常见病历书写错误

常见病历书写错误一、内容和格式不符合规定1、顺序颠倒。

2、不分段落。

3、内容不全。

①有诊断、无体征，也无病史。

②出院证中无入院诊断。

二、遗漏1、漏字、句、行、段。

漏书写时间。

2、漏填项目。

3、漏即往史、个人及家庭史中的重要病史。

4、漏重要的阴性体征和次要诊断。

5、漏检查单位和检查日期。

6、住院次数和入院次数不符7、病程记录不及时、病情恶化不作分析，重要的医嘱更改不作原因说明。

8、死亡病人记录无心跳停止时间和死亡医嘱。

9、各种签名遗漏。

三、使用非医学术语虽然提倡与患者交流，并尽量通俗易懂，但在写病历时必须用医学术语，避免使群众性用语和地方性语言。

常见非医学术语觉如下：1、病状：“发烧”（发热），“吐血”（咯血或呕血），“吐谈”（咳谈），“肚子痛”（腹痛），“拉肚子”（腹泻），“出气不赢”（呼吸困难），“心冲”“心慌”（心悸），“吐酸水”（反酸），“心窝痛”（突下上腹部疼痛）“睡不着觉”（失眠）等。

2、体征：“皮肤发黄”（皮肤黄染），“疙瘩”（包块），发绀（发），“虫牙”（龋齿），“驼背”“罗蜗”（脊柱后突）。

3、检查：“照光”（X光检查），“验血”（应有具体项目），“脑积水”“胸水”检查（脑积液，胸腔积液检查）等。

4、描述诊断：“痨病”（肺结核），扯吼（哮喘）、盲肠炎（阑尾炎）、“血癌”（白血病）等。

5、治疗时：“打针”（注射），“开刀（手术）等。

四、病历修改过多而未重抄病历为有效的法律文件，上级医师修改过多者（5处），应重抄并撤出原病历，重抄后由上级医师签名。

五、标点符号错误句号与逗号混淆，或一“逗”到底，或一个完整意思未表达完就给句号，逗号与顿号混淆，引用药名和病名不加引号，乱用省略号等。

六、日期与时间书写错误如：“98 7/9”“04、29、96”、“03、02、16”等错误，记录时间应律按年月日时分的顺序，年份不能简写，月份前不能加“0”，更不能用分号表示。

七、化验单及检查报告单内项目遗漏、粘贴错误各种化验检查单项目不填完，缺项，无时间，不签名等。

病历书写易错问题最全汇总

病历书写易错问题最全汇总一、在我们平时病案书写中常见的错误主要为以下几个方面：1、字迹潦草；2、涂改；3、空项；4、填写不准确；5、填写错误和填写不全二、首页填写常见的问题：1、损伤、中毒的外部原因：强调原因。

如“车祸”；“摔伤”；“药物中毒”2、抢救次数：病情平稳24小时以上，再次出现危重情况需抢救，可按第二次计算，病程、医嘱要相符。

3、出院诊断及手术名称的错误更为突出。

4、诊断名称书写不规范5、费别忽略；抗生素是否使用；三、入院记录部分时限：入院记录应当于患者入院后24小时内完成。

四、入院记录书写要求：1、要重点突出、简明扼要，能反映出疾病的本质。

2、避免直接使用疾病名称，应使用症状学名词。

3、描述准确，尽量将部位写具体，时间要明确。

五、现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果。

睡眠、饮食等一般情况的变比，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

六、现病史的主要问题1、现病史对症状的描述不够具体，缺少重要的阴性症状和体征。

2、语言不够简练，重点不突出，不能够反映疾病特点及演变过程。

3、有鉴别意义的阴性症状没有引起重视。

4、发病后治疗中的药物剂量不详。

5、比较复杂的病史主线不清，简单的病史内容空洞。

6、现病史与主诉、体格检查、入院诊断不符。

7、入院记录时间和病历书写时间不符。

七、既往史、个人史、家族史要求：在评价既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史以及婴幼儿喂养史和生长发育史的书写质量方面，主要是不要遗漏与患者发病有关联的重要病史，不要遗漏输血史。

存在问题：既往史缺药物过敏史及输血史；女性月经史随意编写，绝经期在死亡日期之后。

八、体格检查1、应按各系统要求循序书写，注意重点体征不得遗漏。

并注意某些部位的书写特点，如胸、腹部要按视、触、叩、听的步骤书写。

2、对于有诊断及鉴别诊断意义的阴性体征不得忽略。

病历书写存在问题,原因及整改措施

病历书写是医疗工作中非常重要的一环，准确、清晰的病历记录对于医生的诊断和治疗决策至关重要。

如果存在病历书写问题，可能会导致信息不准确、理解困难、沟通障碍以及潜在的医疗风险。

以下是一些常见的问题、原因和整改措施：
常见问题：
字迹潦草或难以辨认。

缺乏必要的详细信息或记录不完整。

使用缩写或专业术语，他人难以理解。

医学术语拼写错误或语法错误。

没有明确的时间标记和签名。

可能的原因：
时间紧张，医生匆忙书写。

对书写规范和标准的认识不够。

对信息记录的重要性缺乏足够的认识。

医生的书写能力和文字表达能力有限。

整改措施：
提高意识：医生应意识到病历书写的重要性，理解清晰、准确的记录对医疗工作的重要性。

规范书写：医生应遵循统一的书写规范，如使用清晰的印刷体、正确的医学术语、避免使用模糊不清的缩写。

时间管理：合理规划时间，确保有足够的时间来书写病历，避免匆忙书写。

提高技能：医生可以通过培训、研讨会或专业文献等方式提高自己的书写技能和医学知识水平。

审查和反馈：医院管理层可以定期审查病历书写质量，并提供反馈和指导。

整改措施需要医疗团队共同努力，包括医生、护士和管理层。

建立良好的书写习惯和标准，不仅可以提高医疗质量，还可以提高沟通效率和医患信任。