中国肢端肥大症诊治指南(2013版)

ＩＧＦ一１的变化决定是否长期治疗或联合放射治疗。
治疗目标有以下５个：（１）将血清ＧＨ水平控制
到随机ＧＨ＜２．５斗ｇ／Ｌ，ＯＧＴＶ ＧＨ谷值＜１斗ｇ／Ｌ；
者，可以先进行部分肿瘤切除手术，以改善其对后续 药物治疗或者放疗的反应。成功的手术可以立即降
低血清ＧＨ水平，缓解肿瘤压迫症状。手术治疗的 另一个优势是可以进行病理学诊断和科学研究。影
（２）使血清ＩＧＦ．１水平下降至与年龄和性别相匹配 的正常范围内；（３）消除或者缩小垂体肿瘤并防止其
主，病理类型有致密颗粒型或稀疏颗粒型ＧＨ细胞 腺瘤或增生、ＧＨ和ＰＲＬ混合细胞腺瘤、嗜酸干细胞 腺瘤及多激素分泌细胞腺瘤等。Ｋｉ６７等免疫组化 染色有助于了解腺瘤细胞的增殖能力。（３）手术治
的检测；根据临床表现可以选择甲状腺超声，肠镜等 检查１５ Ｊ。根据患者的临床表现、实验室检测以及影 像学检查，通过综合分析做出肢大的诊断，同时要对
颌突出‘１Ｉ。
结肠癌等恶性肿瘤发生率也会相应增加，这些代谢 紊乱性疾病和并发症严重影响患者健康和生存质 量，导致患者寿命缩短。临床上诊断和治疗的延误 会使这些并发症发生率明显增加。 《中国肢端肥大症诊治指南（２０１３版）》（以下
简称指南２０１３版）旨在总结、吸取我国现有的肢大
诊疗经验，结合国内外最新循证证据，提高对肢大的 认识，倡导规范化的诊断和治疗的管理模式。 二、诊断 １．肢大诊断：容貌改变、头痛和视力视野障碍 等相关临床表现通常是肢大患者就诊的主要原因， 肢大的诊断通常在收集相关临床信息后，通过血清
ＧＨ和胰岛素样生长因子（ＩＧＦ）一１测定、影像学检查 以及相关并发症的检查最终明确。极少数肢大患者
３．实验室检查：（１）血清ＧＨ水平的测定：活 动期肢大患者血清ＧＨ水平持续升高且不被高血糖 所抑制。因此肢大的诊断，不仅要看空腹或随机 ＧＨ水平，主要是通过用葡萄糖负荷后看血清ＧＨ水
平是否被抑制到正常来判断。空腹或随机血清ＧＨ
斜长、下颚前突、有齿疏和反咬合、枕骨粗隆增大后 突、前额和头皮多皱褶、桶状胸和驼背等。其他临床 表现有：（１）垂体腺瘤压迫、侵犯周围组织引起的头
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１３．２７．００５
患者病情活动的相关性较血清ＧＨ更密切。活动期 肢大患者血清ＩＧＦ．１水平升高。由于ＩＧＦ一１水平的 正常范围与年龄和性别显著相关，因此测定结果应 与年龄和性别相匹配的正常值范围（正常均值±２
善手术结果：术前药物治疗的作用一直存在争议， 特别是使用ＳＳＡ。研究表明，术前使用ＳＳＡ ３～６个
作用、抑制ＧＨ过度分泌。＠ＳＳＡ在肢大治疗中的５ 个阶段发挥作用：Ａ．一线治疗：适用于预期手术无
法完全切除的大腺瘤且无肿瘤压迫症状的患者、不 愿意接受手术以及不适合接受手术的患者，包括：全 身情况较差，难以承受手术风险的患者；因气道问题 麻醉风险较高的患者；有严重的肢大全身表现（包 括心肌病、重度高血压和未能控制的糖尿病等）的
万方数据
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诊疗中心完成，以达到最理想的手术疗效。这个小 组应该包括内分泌学、神经外科学、放射外科学、神 经病理学和放射影像学多学科的专家。（５）术前生 长抑素类似物（ＳＳＡ）治疗”。
术方法（如开颅手术）相比，并发症更少，死亡率更 低。（１）手术方法：垂体腺瘤的手术方法主要是经 鼻蝶窦腺瘤切除术，开颅手术只在少数情况下采用。 对于新诊断的肢大患者，传统显微手术的总体治愈
率为５７．３％Ｌ６ Ｊ，微腺瘤８０％～９１％，大腺瘤４０％一 ５２％＿７引。内镜下经鼻蝶窦手术是近年广泛开展的 微创手术方式，适合切除中、小型腺瘤，也适用于部 分大腺瘤，可以帮助提高手术治愈率一Ｊ。手术应由
性研究来证实术前使用ＳＳＡ的疗效，同时确定哪一 类型的患者可能受益于术前使用ＳＳＡ。目前认为，
可能从术前药物治疗获益的患者有：尚未出现严重 视路压迫症状的垂体大腺瘤；术前存在因肿瘤引起 的全身合并症，无法即刻接受手术；术前ＧＨ和ＩＧＦ．
１明显升高。②术前使用ＳＳＡ可以减轻心肺合并症
及麻醉相关风险：肢大患者可能出现心血管疾病、
治疗肢大已取得了长足的进步，但仍然存在一定的 风险和问题，如可能引起垂体前、后叶功能减退，损
伤颅内重要神经、血管和脑组织，引起视神经功能障 碍，脑脊液鼻漏或脑膜炎，甚至死亡。垂体ＧＨ腺瘤 患者接受全身麻醉的风险明显高于其他类型的垂体 瘤。有充分证据表明，术者的手术经验与手术治愈 率、并发症发生率以及死亡率相关，并发症发生率在
４．影像学检查：头颅ＭＲＩ和ＣＴ扫描可了解垂 体ＧＨ腺瘤大小和腺瘤与邻近组织关系，ＭＲＩ优于 ＣＴ。高分辨薄分层、增强扫描及动态增强ＭＲＩ扫描
等技术可提高垂体微腺瘤的检出率。对大腺瘤采用 这些技术可了解腺瘤有无侵袭性生长，是否压迫和 累及视交叉（鞍旁或鞍下等）。
５．其他垂体功能的评估：应进行血催乳素 （ＰＲＬ）、卵泡刺激素（ＦＳＨ）、黄体生成激素（ＬＨ）、促 甲状腺激素（ＴＳＨ）、促肾上腺皮质激素（ＡＣＴＨ）水 平及其相应靶腺功能测定。如患者有显著的多尿、 烦渴多饮等，要评估垂体后叶功能。
过多，随着病程延长更有头形变长、眉弓突出、前额
如果ＯＧＴＹ试验中ＧＨ谷值水平＜１斗ｇ／Ｌ，判断为 被正常抑制旧引。已确诊糖尿病的患者可用７５ ｇ馒 头餐替代ＯＧｒｌｑ＂。建议选用灵敏度≤０．０５斗∥Ｌ的 ＧＨ检测方法。（２）血清ＩＧＦ－１水平测定：ＧＨ作用
主要经ＩＧＦ一１介导来完成，血清ＩＧＦ．１水平与肢大
２０％～８０％患者因口咽肿胀和巨舌症导致睡眠呼吸
ＧＨ谷值＜１．０¨ｇ／Ｌ且ＩＧＦ一１在正常范围内
患者进行定期随访；术后ＯＧＴｒ ＧＨ谷值＞１．０¨∥Ｌ， 或ＩＧＦ一１升高，或者仍有明显的肢大症状如头痛等， 应接受ＳＳＡ治疗，至少使用３～６个月，根据ＧＨ、
暂停综合征。此类患者ＳＳＡ治疗几天后可显著减
轻软组织肿胀，并且有研究表明，奥曲肽治疗６个月
患者的病情活动性、各系统急慢性并发症及治疗后 病情活动性的控制情况作出明确的判断。 三、治疗 （一）肢大的治疗目标
疗的优势：凡确诊的患者原则上皆适于手术治疗。 有严重急性肿瘤压迫症状（如视功能进行性下降或 复视）及垂体功能减退的患者应及早接受手术治
疗。大多数病例由经验丰富的术者施行手术可一次 性治愈。对于微腺瘤患者，推荐手术作为首选的治 疗手段。对于有较高治愈机会（如未侵犯海绵窦） 的大腺瘤患者，推荐将手术作为主要的治疗手段。 对于手术不能治愈且有局部压迫症状的大腺瘤患
以提高大腺瘤患者术后缓解率。ｃ．肿瘤切除后残 余肿瘤的辅助治疗：如果以ＯＧＴＦ ＧＨ谷值＜１．０ 斗ｇ／Ｌ为治愈目标，则约１０％的微腺瘤和５５％大腺 瘤患者手术后需要辅助治疗。因此推荐：术后
ＯＧＴＴ
肺功能不全、代谢紊乱等合并症，这些合并症使得患 者处于较高的麻醉和手术风险中。因此，控制这些 合并症或许可降低手术风险，改善手术效果。有研 究报道，高达３０％的肢大患者麻醉时插管困难，
变、手足肥大、皮肤粗厚、内脏增大、骨关节病变以及
睡眠呼吸暂停综合征等。此外，垂体肿瘤压迫症状、
糖尿病、高血压、心脑血管疾病、呼吸系统疾病以及
障碍；（７）结肠息肉、结肠癌、甲状腺癌、肺癌等发生 率可能增加。当患者没有明显的肢大特征性表现， 而出现２个或以上的下述症状时，需考虑肢大的可 能并进行筛查，包括：新发糖尿病、多发关节疼痛、新 发或难以控制的高血压、心室肥大或收缩、舒张功能 障碍等心脏疾病、乏力、头疼、腕管综合征、睡眠呼吸 暂停综合征、多汗、视力下降、结肠息肉和进展性下
水平＜２．５斗ｇ／Ｌ时可判断为ＧＨ正常；若≥２．５“∥Ｌ 时需要进行口服葡萄糖耐量试验（ＯＧＴＹ）确定诊 断。通常使用口服７５ ｇ葡萄糖进行ＯＧＴＩ＂。分别在
０、３０、６０、９０及１２０ ｍｉｎ取血测定血糖及ＧＨ水平，
是由于单基因缺陷等导致，如多发性内分泌腺瘤 （ＭＥＮ）．１型、ＭｃＣｕｎｅ－Ａｌｂｆｉｇｈｔ综合征和Ｃａｒｎｅｙ综 合征等，需进一步对相关并发疾病进行筛查和诊断。 ２．临床表现：肢大有特征性外貌，如面容丑陋、 鼻大唇厚、手足增大、皮肤增厚、多汗和皮脂腺分泌
能的保护，上述３种治疗方法均各有利弊，因此，应根 据每例患者的具体情况设计个体化治疗方案。 （二）肢大的治疗方法
侵袭海绵窦、且术前ＧＨ和ＩＧＦ—ｌ水平仅略高于正 常的微腺瘤，手术治愈可以达到８０％以上，而侵犯 海绵窦或术前ＧＨ＞２００“ｇ／Ｌ的肿瘤获得治愈的可 能性小∞。。（４）手术治疗的并发症：虽然目前手术
６．视力、视野检查：观察治疗前视力视野改 变，同时作为治疗效果的评估指标之一。 ７．肢大并发症的诊断：肢大患者定性诊断后应 该进行血压、血脂、心电图、心脏彩超、呼吸睡眠功能
经验丰富的神经外科医生实施。部分患者可在术前 使用生长抑素类似物治疗，以提高手术疗效。神经 导航和术中核磁共振技术可以提高手术切除率。 （２）病理学特征：垂体性的ＧＨ过度分泌以腺瘤为
复发；（４）消除或减轻临床症状及合并症，特别是心脑 血管、呼吸系统和代谢方面，并对合并症进行有效的 监控；（５）尽可能的保留垂体内分泌功能，已有腺垂体
响手术效果的主要因素有：①肿瘤体积、质地和侵袭
性；②术前ＧＨ和ＩＧＦ．１水平（大量研究资料表明， 术前ＧＨ和ＩＧＦ．１水平与手术疗效呈负相关）。未
功能减退的患者应做相应靶腺激素的替代治疗。 肢大治疗后随机ＧＨ值＜２．５¨ｇ／Ｌ，ＯＧＴＦ ＧＨ谷 值＜ｌ阻∥Ｌ时，患者生存率与正常人群相似。手术、 放射治疗和药物治疗都是达到上述治疗目标可以选 择的方法。但是，要同时兼顾疗效的最大化及垂体功
月可以提高术后缓解率，尤其是对大腺瘤患者而
言－ｌ ０‘川。但仍然需要进一步高质量的多中心、前瞻
患者。Ｂ．手术前治疗：对有严重并发症、基本情况 较差的患者，如明显呼吸功能障碍、心功能不全以及 代谢紊乱严重的患者，术前药物治疗可降低血清
ＧＨ、ＩＧＦ一１水平，结合相关内科治疗可以改善心肺功 能以降低麻醉和手术风险，同时可缩小肿瘤体积，故 有可能改善手术效果。如前所述术前使用ＳＳＡ可