抑郁与慢性心力衰竭研究进展_王勇

2 抑郁影响心力衰竭的机制
抑郁影响心衰的机制尚不明确，目前认为主要有 6 种 病理生理学和行为学机制可能是其后备机制，这些潜在机 制将抑郁和心衰联系起来，影响心衰的发生和发展。 病理 生理学机制包括交感神经及内分泌系统激活、植物神经失 调、炎症系统激活和凝血异常；行为学机制包括治疗依从
岭南心血管病杂志 2010 年 12 月第 16 卷第 6 期
抑 郁 也 是 十 分 常 见 的 健 康 问 题 ， 终 身 风 险 率 为 5％～ 10％。 抑郁症已经成为全球主要致残原因，位居老年人 5大慢 性 疾 患 之 列 ，有 着 比 原 发 性 高 血 压 （ 高 血 压 ）、 糖 尿 病 、 肺 部 疾病、关节炎等慢性疾病更高的 躯体 、社会功能致残率［2］。
调整了并发症， 合并抑郁的心衰患者比无抑郁的心衰 患 者 住 院 医 疗 支 出 高 25％～40％［9］，且 各 项 医 疗 费 用 都 较 无 抑郁的心衰患者高，但治疗抑郁的费用低于总费用的 1％［10］， 平 均 住 院 周 期 更 长 （7 d vs． 6．4 d，P＜0．001）［11］，出 院 后 费 用 仍 较 高 ［12］。 1．4 抑郁影响心力衰竭患者预后
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doi：10．3969 ／ j．issn．1007－9688．2010．06．027
South China Journal of Cardiovascular Diseases, December 2010, Vol 16, No 6
·综 述·
抑郁与慢性心力衰竭研究进展
王 勇 1， 耿庆山 2 （1．广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省心血管病研究所 ， 广州 510100； 2．广 东省卫生厅， 广州 510060）
三环类抗抑郁药的以下特点限制了的其在临床，特别 是在心血管领域的临床应用：⑴具有类似Ⅰa 类抗心律失 常 药 的 药 理 作 用 ， 可 阻 止 钠 通 道 ， 导 致 传 导 障 碍 ， 如 PR、 QRS、QT 延 长 。 ⑵可 增 加 心 率 。 ⑶可 引 起 体 位 性 低 血 压 ，导 致 外 伤 等 并 发 症 ［26］。 4．3 其他抗抑郁药物
性 和 社 会 支 持 下 降 ［16］。 除了上述 6 种机制，下列机制也可能参与抑郁对心衰
的 影 响 ：遗 传 易 感 性 、全 血 5－羟 色 胺 升 高 、w－3 脂 肪 酸 水 平降低、饮食因素、缺少运动、生活方式不健康、睡眠呼吸 障 碍 ［17］。
上述假设多缺乏实验验证，仅有的几个抑郁对心衰影 响 机 制 研 究 的 结 果 也 多 为 阴 性 。 如 血 小 板 选 择 蛋 白 （Pselectin）是 血 小 板 激 活 的 标 志 之 一 ，其 在 心 衰 患 者 和 抑 郁 患 者 中 的 血 浆 浓 度 均 较 对 照 组 高 ，但 Pasic 等 ［18］却 发 现 抑 郁 对 心 衰 患 者 血 小 板 选 择 蛋 白 并 无 影 响 ［（57．4±2．7）ng ／ mL vs． （56．1±5．5）ng ／ mL，P＝0．82］。
抑郁合并心衰极为常见， 由于定义和评定方法不同， 国 外 报 道 抑 郁 合 并 心 衰 的 发 生 率 为 31％～77．5％［3］， 国 内 报 道 为 25．6％～60．9％［4］， 远 高 于 普 通 人 群 3％～5％的 发 病 率 。 现就近年来抑郁与心衰研究进展做一综述。
1 抑郁对心力衰竭的影响
1．1 抑郁增加心力衰竭发病风险 一 项 老 年 高 血 压 计 划 （systolic hypertension in the
elderly program ） 对 4 500 名 入 选 者 心 衰 发 生 率 进 行 了 分 析 ， 结 果 显 示 抑 郁 组 心 衰 累 计 发 生 率 为 16％ ， 而 非 抑 郁 组 仅 为 7％， 调 整 了 年 龄 、 性 别 、 种 族 、 吸 烟 、 血 压 、 血 糖 、 血 脂、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）发病率等因素， 总 的 相 对 危 险 度 为 2．6［5］。 1．2 抑郁与心力衰竭患者生活质量负相关
简要介绍。
关键词：抑郁；心力衰竭，充血性；抗抑郁药
中 图 分 类 号 ：R541．6＋1
文 献 标 识 码 ：A
文 章 编 号 ：1007－9688（2010）06－0504－04
心力衰竭（心衰）是各种器质性心脏病的终末阶段，临 床极为常见，约占所有住院患者的 5％。随着人口老龄化和 心血管疾病诊疗技术的发展，心衰的发病率和患病人数逐 年增多，是心血管疾病中发病率显著增加的疾病之一。 美 国 有 500 多 万 心 衰 患 者 ， 每 年 新 增 患 者 55 万 。 2000 年 中 国 心 血 管 健 康 多 中 心 合 作 研 究 在 全 国 10 ， 结 果 显 示 我 国 成 人 心 衰 的 发 病 率 为 0．9％， 估 计 我 国 35～74 岁 成 年 人 中 约 有 400 万 心 衰 患 者 ［1］。
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丁抗抑郁治疗组较对照组抑郁症状和认知缺陷有明显改 善，心肌缺血、心衰症状缓解，射血分数增加，生活质量显 著提高，恢复期缩短。
抗抑郁治疗是否能改善心衰抑郁患者预后尙不清楚。 以往所有支持抑郁症对主要心血管事件危险作用的证据 均来源于观察性研究。 虽然抑郁症与不良心血管预后的相 关性强，具有剂量依赖性、生物学理由、时序性并且独立于 传统的心血管危险因素，但是观察性研究不可能完全除外 残留的混淆因素，这就需要进行治疗抑郁症，改善心血管 预 后 的 随 机 试 验 证 实 其 因 果 关 系 ［17］。 4．2 抗抑郁药的分类
3 心力衰竭患者抑郁诊断
3．1 抑郁发作诊断标准 3．1．1 症状标准 以心境低落为主，并且以下症状至少有 4 项：⑴兴趣丧失，无愉快感；⑵精力减退或疲乏感；⑶精 神 运 动 性 迟 滞 或 激 越 ；⑷自 我 评 价 过 低 、 自 责 或 有 内 疚 感 ； ⑸联 想 困 难 或 自 觉 思 考 能 力 下 降 ；⑹反 复 出 现 自 杀 的 念 头 后 有 自 杀 、自 伤 行 为 ；⑺睡 眠 障 碍 ，如 失 眠 、早 醒 、 睡 眠 过 多 ；⑻食 欲 降 低 或 体 质 量 明 显 减 轻 ；⑼性 欲 减 退 。 3．1．2 严重标准 社会功能受损，给患者造成痛苦或不良 后果。 3．1．3 病程标准 持续两周以上。 3．1．4 排除标准 排除器质性精神障碍，或精神性物质和 非 成 瘾 性 物 质 所 致 抑 郁 ［19］。 3．2 抑郁的诊断方法和步骤
大量研究证明抑郁对心衰预后有着明显影响。 Albert 等 ［11］发 现 在 出 院 后 60～90 d 的 随 访 期 间 ， 抑 郁 心 衰 患 者 病 死 率 更 高 （8．8％ vs． 6．4％ ，P＝0．025）。 多 元 分 析 显 示 ， 抑 郁 是 住 院 周 期 和 出 院 病 死 率 的 预 测 因 子 （P＜0．001， P＝0．02）。 Jiang 等 ［13］发 现 即 使 调 整 了 年 龄 、 纽 约 心 脏 协 会 心功能分级、左心室射血分数，抑郁心衰患者一年病死率、再 住院率仍比单纯心衰患者分别高 2 倍和 3 倍。 Murberg等 ［14］ 发现， 并发抑郁心衰患者两年以上随访期间病死率是无 抑郁心衰患者的 2 倍。 抑郁还与心衰患者主要心血管事 件 发 生 率 高 度 相 关 ， 如 心 肌 梗 死 、 心 源 性 猝 死 ［15］， 心 脏 移 植 率 ［8］。
抑郁降低患者生活质量，抑郁是心衰患者心脏功能受
作 者 简 介 ： 王 勇 （1976－ ）， 男 ， 主 治 医 师 ， 汕 头 大 学 医 学 院 在 读 硕 士研究生，研究方向为行为心脏病学。 通 信 作 者 ：耿 庆 山 （1966－），E-mail：gengqsh＠163．net
损（如纽约心脏协会心功能分级、心脏病症状）最重要的预 测 因 子 之 一 ［6］。 Bekelman 等 ［7］发 现 抑 郁 程 度 与 心 衰 相 关 症 状 数 目 相 关 （r＝0．58，P＜0．0001），每 增 加 1 个 抑 郁 症 状 ，心 衰 相关症状数平均增加 0．6 个。 抑郁同时增加心衰患者认知障 碍。 Alves 等［8］应用剑桥老年心理障碍检查 表 （the Cambridge mental disorders of the elderly examination battery ），发 现 心 衰 并抑郁患者认知得分较健康对照组低，抗抑郁治疗后认知 能力有明显增加。 1．3 抑郁影响医疗支出
提要：抑郁在慢性心力衰竭患者中十分常见，对慢性心力衰竭患者的生活质量和预后有明显影响，其影响机制
涉及病理生理学、行为学等方面。 抑郁的基本诊断方法有定式诊断会谈和症状自评，推荐先使用症状自评量表
对抑郁患者进行筛查，后通过诊断会谈进行评定。 药物抗抑郁治疗被证实可安全、有效地减轻抑郁症状，提高
生活质量。 对心力衰竭并发抑郁应做到早发现，早治疗。 本文对近年来抑郁与慢性心力衰竭相关研究进展作一
抑郁的基本诊断方法有： 定式诊断会谈和症状自评。 诊断会谈相对耗时耗力，且患者对症状的掩饰，会造成对 抑郁的低估。 症状自评量表较前者花费低，节省时间，特别 适 合 了 解 抑 郁 病 情 变 化 和 抗 抑 郁 治 疗 效 果 ［20］。
推荐的诊断步骤为先使用症状自评量表筛查，后对抑郁 进行评定，临床诊断会谈对于这两个过程起着至关重要的作 用。 对抑郁的评定需要对心衰的抑郁危险因素有所了解，危 险因素有：女性、抑郁病史、抑郁家族史、社会支持缺乏、失 业、应激事件、躯体功能丧失等。 要记住抑郁与纽约心脏学会 分级等心衰程度主观指标相关，而与射血分数等客观指标无 关。 患者是否存在自杀倾向也是一个需要特别考虑的问题， 没有证据表明问诊会对患者有自杀提示作用 。 ［21］
5－羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 的 心 脏 毒 性 和 副 作 用 较 低 ， 故 选择性 5－羟色胺再摄取抑制剂治疗 心脏病患者的抑郁症 是 安 全 、 有 效 的 。 SADHART （sertraline antidepressant heart attack randomized trial） 实 验 入 选 369 例 因 急 性 冠 脉 综 合 征 住院的抑郁症患者。 患者随机分配接受抗抑郁药物［选择 性 5－羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 舍 曲 林 （sertraline）］或 安 慰 剂 。 其 中 ，260 例 完 成 了 16 周 研 究 。 研 究 者 发 现 ，治 疗 组 与 安 慰 剂 组在安全性 （左心室射血分数改变、 室性期前收缩增加或 QT 间 期 延 长 ）方 面 比 较 ，差 异 无 统 计 学 意 义 （P＞0．05） 。 ［24］ 应 用该药时需注意下列情况： ⑴氟西汀和其他 5－羟色胺再 摄 取 抑 制 剂 对 细 胞 色 素 氧 化 酶 P450 同 工 酶 有 抑 制 作 用 ， 影响 β－受体阻断药、钙通道阻滞剂、Ⅰc 类抗心律失常药、 血管紧张素转换酶抑制剂等药物代谢。 ⑵该药能增加出血 倾向和导致少见的大出血。 ⑶存在自杀风险。