2015循证医学

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2015年4月循证医学与临床实践-复旦大学附属中山医院

论坛主题：循证医学实践
第十五届国家级继续教育项目 “循证医学与临床实践-学习班暨教师培训班”将于 2015 年 4 月 14 日至 19 日在中山医院同期举办。集一线临床专家与循证医学专家于一身的复旦大学临床流行病学/循证医学团队，有连续十四年循证医学与临床实践培训班的经验，深受工作在临床一线的医生和研究者欢迎的声誉，学习班将为您提供：
国家级继续教育项目
2015 循证医学复旦论坛循证医学与临床实践学习班暨教师培训班
(2015 年 4 月 14-19 日)
主办：复旦大学临床流行病/循证医学中心承办：复旦大学附属中山医院协办：上海医学会临床流行病学和循证医学分会
中华医学会临床流行病学分会循证医学学组
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欢迎词
尊敬的各位教授、专家、学者和同仁：
学习一种方法：Meta 分析，循证医学中的高级证据。
体会两门学科：临床流行病学，强调临床研究的设计、测量与评价的方法学。循证医学，帮助临床医生收集证据、评价证据、应用证据解决临床问题的方法学。
掌握三类研究：通过对诊断试验、疗效评价、预后分析的课堂实践与案例教学，诠释临床研究基本概念、文献评价标准、科研设计思维。培养一批专业教师。
2015.3.10
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2015 循证医学复旦论坛循证医学与临床实践学习班暨教师培训班
主席：王吉耀桂永浩执行主席：陈世耀学术委员会（复旦大学循证医学中心/中华医学会临床流行病学分会常委）（排名不分先后）桂永浩王吉耀陈世耀张博恒赵耐青胡雁王艺严卫丽陈英耀赵一鸣刘保延陈坤闫永平王束玫刘晓清王泓午时景璞赵亚双吴尚洁洪明晃刘续宝许良智组织委员会（复旦大学循证医学中心/上海临床流行病学和循证医学分会委员）（排名不分先后）王小钦刘天舒朱畴文姜林娣顾静文戚玮琳施国伟胡予胡必杰许小幸贺佳范竹萍蔡全才仇玉兰王倩郑洁芳赵清竺丽明许青应韶旭张俊李春波李觉陈洁周晓明周惠清应峻陈波斌吕玲特邀专家：唐金陵（香港）陈杰峰（台湾）吴俊颖（台湾）陈可欣（台湾）徐圭璋（台湾）詹思延（北京）蒋立新（北京）周支瑞（上海）费立鹏（加拿大）

医学生《循证医学》课程教学效果调查分析

医学生《循证医学》课程教学效果调查分析作者：李斌，王海静，刘寿，杜文琪，刘燕来源：《教育教学论坛》 2016年第40期李斌，王海静，刘寿，杜文琪，刘燕（青海大学医学院，青海西宁810001）摘要：为了对青海大学医学院预防医学专业开设的循证医学课程教学效果进行调查分析，了解目前医学生对循证医学的认知情况现状及实践循证医学遇到的困难，为开展循证医学教学提供相应的参考依据，2015年12月对我院必修循证医学的173名预防医学专业学生进行了问卷调查，并采用SPSS20.0统计软件对结果进行分析。

结果显示，循证医学课程结束后，医学生对循证医学认知有所提高，但实践过程中主要三大问题是无法充分实践（64.7%）、严格评价文献的能力有限（59.5%）和缺乏信息资源（46.2%）。

由此得出结论：循证医学教学要注重理论教学与实践的联系，循证医学的实践教学必须加强，应该增加实践教学。

关键词：医学生；循证医学；教学效果；问卷调查中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）40-0064-02上世纪80年代，Sackett提出“以病人为中心的学习”模式对住院医师进行培训，自此将循证医学（EvidenceBased Medicine，EBM）引入医学教育[1]。

该课程是未来医学发展的趋势和方向，国内外很多医学院校都开设了该课程。

我院医学类本科专业学生也开设了该课程，目前本部门承担循证医学课程已有6年时间，但目前我院预防医学专业学生如何看待循证医学，课程开设效果如何，尚缺少相关的基础调查和分析。

鉴于此，我们与2015年12月对我院预防医学专业学生进行了相关调查，现将调查结果报道如下。

一、研究对象与方法1.研究对象：青海大学医学院173名已完成学习循证医学课程的预防医学专业学生为研究对象。

2.调查方法：采用问卷的方式进行调查。

在课程结束时当场发放调查问卷，由学生独立填写，当场回收。

问卷的内容包括对课程的认知、对授课内容的理解、对学习循证医学课程存在的难题等。

循证医学在临床研究生科学思维与创新能力培养中的应用

循证医学在临床研究生科学思维与创新能力培养中的应用作者：郭大东唐红迎毕宏生来源：《教育教学论坛》2015年第49期摘要：循证医学是近年来国际临床领域迅速发展起来的一种全新的医学模式，是完美的研究证据与临床专业知识和患者价值的有机统一。

将循证医学理念引入临床型研究生的培养是提高临床型研究生培养质量的重要举措。

通过将教师的授课内容以及学生的学习效果通过正确的教学方法串联起来，并用循证医学思想全方位指导医学研究生的过程培养，对医学研究生树立正确的临床思维模式和拓展知识面、提高科学思维和创新能力、培养创新人才具有重要的指导意义。

关键词：循证医学；研究生培养；科学思维；创新中图分类号：G643 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）49-0212-02循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）即遵循证据的医学，它是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种全新的医学模式，是一种重证据的科学思维方法[1]。

随着临床医学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展，循证医学在临床医学领域迅速兴起，经验医学向循证医学的转变已成为21世纪临床医学发展的必然趋势。

当前我国医学研究生的培养分为“医学科学学位”（科研型）和“医学专业学位”（临床型）两种类型。

临床型研究生由于缺乏较为系统的科学思维模式的训练，在临床实践中遇到疑难问题时往往束手无策，不能很好地利用科学的思维模式解决工作中遇到的实际科学问题。

因此，临床型研究生科研能力的培养尤为必要。

临床型研究生的培养不能只限于临床能力的培养、导师经验的总结和临床综述的写作，还应立足于运用循证医学的思维方法培养其全面的临床思维能力、严谨的科研思维意识、系统的科研方法和综合的创新能力和素质。

通过运用循证医学思维模式解决临床实践中存在的实际科学问题，可使临床型研究生能有效运用循证医学的思维方式发现临床工作中遇到的实际问题，然后再利用循证医学的重视证据的科学思维方法解决遇到的临床实际问题的意识和能力。

循证医学

医学教育端，加拿大、美国、英国、澳洲和其他国家的医学院成立教授实证医学的课程。一个2009年针对英国课程的研究发现，半数以上的英国医学院有某种实证医学训练课程，尽管授课的方法和内容差异很大，教学受课程时间不足限制，缺乏训练有素的导师和教材。已发展许多项目协助个别医师更便利地取得实证。如，在 1990年代开发的 UpToDate。考科蓝合作组织自 1993年起发表证据评论。
科克伦协作（The Cochrane Collaboration）于1993年在英国成立。为了纪念循证医学思想的先驱、已故的科克伦，协作决定以他的名字命名该团体。
科克伦协作的实体包括科克伦中心、协作评价组、方法学组、领域和络组。已在全世界建立了包括中国在内的14个科克伦中心。
费恩斯坦
第二位循证医学的创始人费恩斯坦(Alvan R.Feinstein,1925～)，是美国耶鲁大学的内科学与流行病学教授，也是现代的临床流行病学（clinical epidemiology）的开山祖之一。
推荐等级
推荐等级
对临床服务提供建议的指引和其他出版品，在平衡风险与效益，考量信息所依据的证据等级进行分类。美国预防服务工作小组使用：
GRADE指引小组成员可根据其它标准提出强烈或薄弱建议。一些重要条件，包括：平衡好处和不良反应（不考虑费用），证据品质，价值、偏好及费用（耗费的资源）。
尽管各评量系统存有差异，但宗旨一致：指导临床研究信息的使用者，哪些研究可能最可信。然而，个别研究仍需经过严格评读。
简介
简介
1992年，加拿大皇家科学院院士、麦克马斯特大学医学中心临床流行病学和生物统计学系教授戈登·盖亚特（Gordon Henry Guyatt）以第一作者在JAMA杂志上撰文，首次提出“循证医学”一词。

EBM-1 循证医学概述

重要性：
研究结果是什么？有多大？研究结果的实践意义？
适用性：
研究的结果是否有助于处理我的问题？文献报道的背景是否与我面对的情况相似？人民、政府及社会的心理、经济的承受能力等等。
2015/10/15 中国循证卫生保健协作网 27
研究的真实性:
外部真实性
目标人群（总体）抽样误差样本分组测量分析
EBM实践方法

生产证据传播证据查找证据使用证据
2015/10/15
中国循证卫生保健协作网
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1989年,第一个系统评价，其结果令人震惊：
在产科使用的226种方法中：

50%的措施缺乏随机对照试验的证据在有随机对照试验证据的措施中：
40％是有效的 60％是无效甚至是有害的

EBM的诞生，为世界各国摆脱医疗卫生服务的困境提供了新的方略
2015/10/15
中国循证卫生保健协作网
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实施EBM，将加速低廉有效的医疗卫生措施的推广，淘汰现行医学实践中无效的干预措施，防止新的无效的措施进入医学实践，从而不断增加医学实践中有效措施的比例，充分利用有限的医疗卫生资源，提高医疗卫生服务的质量和效率

临床上对个体病人的诊治医疗卫生法规和政策的制定公共卫生和预防策略的制定医疗卫生服务组织和管理医疗卫生技术准入新药审批医疗保险计划的制定临床指南和统一式服务流程的制定医疗事故法律诉讼等一切与医疗卫生服务有关的活动和行为
中国循证卫生保健协作网 22
2015/10/15
2015/10/15 中国循证卫生保健协作网 41
1970年以后对婴儿猝死综合征可预防危险因素的系统评价若更早识别俯卧位睡眠的风险，可能使英国10000名婴儿和欧洲、美国和澳大利亚至少50000名婴儿免于死亡。

循证医学考试答卷

长沙医学院《循证医学》2014-2015学年第二学期考查试卷专业12级临床医学班级八班姓名黄圣涵学号12012050108030 计分病例：一孕25周出生的早产儿，出生后30天胸骨左缘第二肋间闻及连续性杂音，脉搏增强。

医生临床诊断为“动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)”,并已给予吲哚美辛(清炎痛)治疗1个疗程。

婴儿非常虚弱且依赖呼吸机辅助呼吸，不便搬动急性超声心电图检查以确诊患儿是否有PDA。

动脉导管未闭是早产儿最常见的先天性心脏病，若未及时诊断与处理，常诱发或促进充血性心衰、慢性肺疾病、颅内出血和坏死性肠炎等疾病。

因此，应尽早确诊治疗，减少并发症的发生。

超声心电图诊断PDA最敏感准确，临床指征较迟发生，但对判断与PDA有关的远期疾病发生关系密切。

常见临床指征包括连续性杂音、心前区搏动增强、水冲脉、脉压增大或存在进行性机械通气的指征。

超声心电图作为标准诊断方法虽然准确，但该患儿病情危重、不便搬动、而床旁超声心电图并不是任何医院都有。

如果临床指征能作为筛检手段，将有助于早期诊断和治疗。

临床问题：对于依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重(体重<1000g)早产儿，临床指征“胸骨左缘第二肋间连续性杂音”诊断动脉导管未闭的价值如何？P：依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重(体重<1000g)早产儿I：胸骨左缘第二肋间闻及连续性杂音，脉搏增强C：金标准O：确诊是否患有动脉导管未闭（PDA）问题类型：诊断证据检索1.文献检索数据库万方平台，百度学术2.关键词及检索策略(一)检索词根据构成临床问题四要素（PICO），本病例检索可选择检索词包括：patent arterial duct，diagnostic test，clinical examination，sensitivity，specificity，preterm。

(二)检索策略采用检索词patent arterial duct，sensitivity，preterm制定检索策略[patent arterial duct] AND [sensitivity] AND [preterm]，并根据检索数据库相应调整。

论循证医学临床实践的常见问题

论循证医学临床实践的常见问题摘要：随着经济的不断发展，我国的医学水平逐渐提升，很多新型的医学方式逐渐运用在传统的临床医学实践中。

循证医学可以提升全面性和准确性，已经逐渐运用在临床医学中。

笔者通过自身多年的循证医学经验，结合相关的专业资料，总结了循证医学在临床实践中的运用。

从循证医学与证据和临床经验关系分析入手，将循证医学的证据中随机对照试验和系统评价的情况进行分析。

由此分析得出了证据质量，并深入的分析了证据质量的作用。

最终研究了多数临床问题，并对循证医学体现的实际意义进行了全面的分析和阐述。

关键词：循证医学；临床实践；问题循证医学本身的发展已经有了一定的成绩，但开始的时候，循证医学的发展也是经历很多坎坷的。

通过十年的争论，人们逐渐认知到循证医学本身符合临床医学的要求，各国政府和相应的临床专家也逐渐认识到循证医学的重要性，并对其开始了全面的研究和分析。

为了全面提高对循证医学的认识，并对循证医学进一步的发展，笔者提出了很多的问题，并将这些问题进行了深入的研究，最终得出如下研究成果。

一、循证医学与证据和临床经验的关系从根本上来说，循证医学本身属于临床决策，需要遵守行为原则和行为方式，并对病人的诊治需要结合相应的临床研究进行，于此同时要兼顾病人本人的意愿。

与其他的决策形式相比，临床决策受到很多因素的影响，但是证据只能看做影响的因素之一。

在医学发展的同时，临床决策相关的因素很多，而且每个因素之间的相互影响程度不同。

随着科学技术的不断进步，高质量的临床研究的要求越来越高，对临床决策产生影响的因素也逐渐凸显出其本来的所用。

一般来说，比较好的证据可以保证医生的决策正确性，但仍旧需要医生进行决策，并不能替代医生的决策作用。

如果医生本身比较善于利用证据，并和患者之间做好沟通，就能够成为一个好的现代临床医生。

二、循证医学的证据中随机对照试验和系统评价/Meta-分析的真实情况从循证医学证据的角度来说。

循证医学和临床之间具有密切的关系，主要是包含了诊断性试验和预后因素的影响，对治疗康复和预防等措施和效果都有一定的影响。

2015年日本胃肠病学会NAFLDNASH的循证医学临床治疗指南

2015年日本胃肠病学会NAFLDNASH的循证医学临床治疗指南本临床实践指南由日本胃肠病学会和日本肝病学会根据1983年至2012年1月期间国际报道的临床证据共同制订，每个临床问题都应用GRADE系统进行评估，内容涉及目前日本关于NAFLD/NASH的定义、诊断以及治疗推荐。

简介饮食以及生活方式的改变导致西方国家和许多亚洲国家肥胖和代谢综合征的流行，从而导致NAFLD的发病率显著增加。

NAFLD包括2大类病种：非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver, NAFL）和NASH。

NAFLD是目前慢性肝病的最常见原因，并且已经成为一个非常重要的公共健康问题。

因此，在循证医学的基础上制定一个NAFLD/NASH的临床治疗指南就显得非常必要。

然而，到目前为止制定该临床治疗指南的循证医学证据仍不够充分。

此外，有关非酒精性肝病的酒精摄入限值，NAFLD与其他肝病的鉴别，以及脂肪性肝炎的组织学定义等方面的意见尚未统一。

因此，第一次制定了本临床治疗指南，本指南总结了1983年至2012年1月期间的临床报道，供同行参考评价。

定义NAFLD以影像学或组织学出现肝脂肪变性为特征，并且需排除酒精性肝病（ALD）等其他肝病。

流行病学研究表明，每日酒精摄入量女性超过20 g，男性超过30 g 即可发生ALD。

因此，诊断NAFLD首先患者的酒精摄入量需低于上述剂量。

NAFLD与肥胖、糖尿病、血脂紊乱以及高血压有关，并且被认为是代谢综合征的肝脏表现。

NAFLD 的组织学特征是大泡样脂肪变性，进一步被区分为NAFL和NASH。

通常情况下，NAFL被认为良性、无进展，而NASH 可进展为肝硬化，甚至HCC。

NASH的组织学特征包括：肝细胞脂肪变性，伴随肝细胞损伤（气球样变性）和炎症。

NAFLD除了能量过度摄入外，还有几个原因，包括：内分泌疾病、严重营养不良和药物不良反应。

当进展至终末期肝硬化时，NASH失去其组织学特征，这被称为耗竭型NASH （burned-out NASH）。

循证医学考试重点15版

循证医学（Evidence Based Medicine）:是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合个人的专业技能和多年的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美结合制定出适合病人的治疗措施。

背景问题：是关于疾病的一般性知识，如病因、病生、病理等方面的问题。

前景问题：是关于处理、治疗病人的专业知识问题，有时也涉及到与治疗及预后有关的生理、心理及社会因素方面的问题。

ＰＩＣＯＳ：“好”的问题应包括（治疗）：受试者Participants干预措施Interventions比较Comparison 临床结局Outcomes 研究类型Study。

系统评价（systematic review，SR）:指针对某一具体临床问题，系统、全面地收集所有已发表或未发表的相关临床研究，采用临床流行病学方法严格评价，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠结论的过程。

Meta分析:又叫荟萃分析，是系统评价的一种，通过综合多个相同目的研究的结果，用定量合成的方法提供一个量化的平均效果或联系强度，从而来回答所研究问题。

森林图法：森林图是以每个单项研究的效应值及其95%可信区间作图，从而展示各研究间的差异情况。

金标准Gold standard：是指当前临床医师公认的诊断某种疾病最可靠的方法，也称为标准诊断。

NNT：需要治疗的病人数。

即用某种防治措施后观察一定的时间，需处理多少病例可以防止1次不利结局的出现。

NNH：用某种防治措施后处理多少患者，在一定的时期内就可以引起一次副作用。

沾染：对照组患者意外的接受了试验组的治疗措施，而导致治疗组效果相对下降的情况。

负偏。

干扰：试验组患者额外的接受了与试验措施效应一致的其他处理，而导致治疗效果增加的情况。

正偏。

预后：指疾病发生后对将来发展为各种不同后果（痊愈、复发、恶化、伤残、并发症或死亡等）的预测或事前估计，通常用概率表示。

1、广义循证观三要素：凡事都要遵循决策；要与时俱进，根据新出现的高级别证据不断补充和完善现有评价；后效评价，止于至善。

什么是循证医学

什么是循证医学循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家DavidSackett曾将循循证医学证医学定义为：“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。

根据这一定义，循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有最好的证据来决定具体病人的医疗处理，作出准确的诊断，选择最佳的治疗方法，争取最好的效果和预后。

最近，Sackett教授本人修正了循证医学的定义，使之更为全面，更令人信服。

循证医学的最新定义为：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。

显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人(包括专家)的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，尔后再作出诊断和治疗上的决策。

循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。

循证医学的基本特征l．将最佳临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况这三大要素循证医学紧密结合在一起寻找和收集最佳临床证据旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法，更有效和更安全的治疗方案，力争使患者获得最佳治疗结果。

掌握熟练的临床经验旨在能够识别和采用那些最好的证据，能够迅速对患者状况作出准确和恰当的分析与评价。

考虑到患者的具体情况，要求根据患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度，设身处地地为患者着想，并真诚地尊重患者自己的选择。

只有将这三大要素密切结合，临床医师和患者才能在医疗上取得共识，相互理解，互相信任，从而达到最佳的治疗效果。

2．重视确凿的临床证据这是和传统医学截然不同的。

传统医学主要根据个人的临床经验，遵从上级或高年资医师的意见，参考来自教科书和医学刊物的资料等为患者制定治疗方案。

循证医学的要素和证据

循证医学的要素和证据1. 引言循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是指将最新的科学研究证据与临床经验相结合，以制定最佳的医疗决策和治疗方案。

它强调医疗决策应基于可靠的、经过验证的证据，而不是依赖于个人观点或传统做法。

本文将介绍循证医学的要素和证据，并探讨其在临床实践中的应用。

2. 循证医学的要素循证医学主要包括以下三个要素：2.1 病人价值观和期望循证医学强调将病人的价值观和期望纳入医疗决策过程中。

每个病人都有自己的价值观、信仰和期望，对治疗方案有不同的偏好。

因此，在制定治疗方案时，应尊重病人的意愿，并与其进行充分沟通和共享决策。

2.2 临床经验临床经验是循证医学中不可或缺的一部分。

它是指医生通过多年的实践积累的知识和技能。

临床经验可以帮助医生更好地理解病人的情况，提供个性化的治疗方案，并在处理复杂情况时做出准确的判断。

2.3 外部证据外部证据是循证医学中最重要的要素之一。

它是指来自科学研究的可靠证据，包括随机对照试验、系统评价和荟萃分析等。

外部证据可以帮助医生评估不同治疗方案的有效性和安全性，并为制定最佳治疗方案提供依据。

3. 循证医学的证据循证医学依赖于科学研究产生的可靠证据。

以下是常见的循证医学证据类型：3.1 随机对照试验（RCT）随机对照试验是循证医学中最高级别的证据。

它通过将参与者随机分配到不同治疗组进行比较，以评估新治疗方法或药物是否优于传统方法或安慰剂。

RCT具有较高的内部有效性，可以提供高质量、可靠的治疗效果证据。

3.2 系统评价和荟萃分析系统评价是将多个研究的结果进行综合和总结的方法。

它通过系统地搜索、筛选和评估相关研究，提供更全面、可靠的证据。

荟萃分析则是将多个RCT的结果进行统计学合并，以获得更准确、可信的效应估计。

3.3 临床指南临床指南是基于循证医学原则制定的针对特定疾病或情况的治疗建议。

它综合了最新的科学证据、专家意见和病人价值观，并提供了具体的诊断和治疗方案。

循证医学定义

循证医学基础知识一、循证医学定义循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循证据的医学，是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种新的医学模式。

其核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据；任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。

这是David Sackett 教授对于循证医学的定义。

这句话定义了临床医学的新模式，强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求三者的结合，并且指出三者缺一不可，相辅相成，共同构成循证思维的主体。

医学的循证化要求临床医生从更多方面来把握疾病，把握医患关系。

其结果是医生和患者形成诊治联盟，使患者获得最好的临床结果和生命质量。

二、循证医学基本思想任何医疗决策的确定，都要基于临床科研所取得的最佳证据，即无论临床医生确定治疗方案和专家确定治疗指南，都应依据现有的最佳证据进行；证据是循证医学的基石，其主要来源是医学期刊的研究报告，特别是临床随机对照试验(RCT)的研究成果，以及对这些研究的Meta分析；运用循证医学思想指导临床实践，最关键的内容是根据临床所面临的问题进行系统的文献检索，了解相关问题的研究进展，对研究结果进行科学评价以获得最佳证据。

四、循证医学的起源与发展希波克拉底著述中将观察性研究首次引入医学领域；中国宋代的《本草图经》提出通过人体试验验证人参效果；中国清朝《考证》中第一次提出循证思维；1747年苏格兰航海外科医生Lind进行首次治疗坏血病的对照试验，试验橘子、柠檬及其他干预的疗效，与其同时，其他研究人员将观察性试验和定量试验研究，创造性的陆续引入内科学和外科学；1816年Alexander Hamilton首次报道爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果，这是采用交替法产生对照组的最早记载之一；1898年丹麦医生Fibiger通过半随机对照试验，验证血清治疗白喉的效果；1904年Pearson接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系的研究，开创了将多个研究资料合并进行统计学分析的先例；1907年Gold Berger鉴定伤寒菌尿症的文献中，制定特定标准选择、提取分析的资料以及统计学分析，成为Meta-分析的雏形；1948年英国领导开展了世界上第一个临床随机对照试验(RCT)，肯定了链霉素治疗肺结核的疗效；1982年Thomas C Chalmers提出累计性Meta-分析概念，即将每一项新的随机试验结果，累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta-分析结果中；1987年Cochrane根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，成为RCT和系统评价真正的里程碑，同时指出其他专业也应遵循这种方法；1992年底，英国国家卫生服务中心成立英国Cochrane中心，旨在促进和协调医疗保健方面RCT系统评价的生产和保存，以便依据最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策；1996年中国循证医学/Cochrane中心正式成立，出版了由王家良教授主编的中国第一部循证医学专著。

2015循证医学-第五章Meta分析

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RCT质量评价的Jadad 量表
盲法：
2分：描述了实施双盲的具体方法，如使用完全一致的安慰剂或类似的方法 1分：试验称为双盲法，但未交代具体的方法 0分：未采用双盲法或盲的方法不恰当
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RCT质量评价的Jadad 量表
失访与退出：
1分：具体描述了失访与退出的数量和理由 0分：未报告失访或退出的数目或理由
循证医学
Evidence-Based Medicine
第五章 Meta分析
在循征医学实践中的应用
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流行病学教研室谢娟
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内容提要
Meta分析概述 Meta分析的基本步骤影响Meta分析结果常见的偏倚和控制
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一、 Meta分析概述
20世纪60年代开始，在医学文献中，陆续出现了对多个独立研究的统计量进行合并的报道。 1976 年 G.V.Glass 首先将合并统计量对文献进行综合分析研究的这类方法称为 “MetaAnalysis”。 20世纪80年代末，该方法被引入我国，中文译名有荟萃分析，二次分析、汇总分析、集成分析等。但无论何种中文译名都有不足之处。因此，很多学者建议仍然使用 "Meta 分析 " 这一名称。
原始研究常常纳入特定类型的患者和明确定义的干预措施。选择上述特征不同的研究可以评估效应的一致性，如果必要，还可评估效应差异的原因。
定量估计研究效应的平均水平寻找新的假说和研究思路

2015药品不良反应的分析评价-研究生循证医学(1)

尿毒症，肾中毒 358 人，死亡
功能衰竭 107 人
银质沉淀死亡 100 人以上
肢端疼痛死亡儿童 585 人
女婴外生 600 余女婴受害殖器男性化肾损害肾功能衰竭 2000
余人
精品课件
序号
时间
国家地区
药品名称治疗用途引起疾病及后果
8 1954-1956 法国
二碘二乙疮肿 , 葡萄神经毒性、视力损害、中
精品课件
药物不良事件 (Adverse Drug Event，ADE)
• 某种药品在应用任何剂量的药物（医疗器械）和特殊营养品时出现的可疑不良后果。该损害可有药物不良反应、用药失误、手术不当、血液输注错误等诸多原因所致。
精品课件
药品不良反应的分类
• 按严重程度分级：可分为轻、重度； • 按药理作用的关系:可分为A型、B型、 C型； • 按发生频率分：十分常见、常见、偶见、罕见、十分罕见
• 其中新的和严重药品不良反应/事件报告34.1万份，占同期报告总数的25.7%。
精品课件
• 按怀疑药品类别统计，化学药占81.2%、中药占17.3%、生物制品占1.5%。
• 抗感染药报告数量仍居首位，占化学药的 46.2%，较2013年降低了1.4个百分点，报告比例已连续5年呈下降趋势。
• 心血管系统用药占化学药的10.2%，较2013 年上升了0.2个百分点，且连续5年呈上升趋势。
消炎
4
欧洲 1900-1940 美国
蛋白银
尿道杀菌
5
威 1939-1950 士
尔甘汞
泻剂驱虫ຫໍສະໝຸດ 61936-1950 美国
黄体酮

循证医学重点

1循证医学：临床医生在获取患者疾病相关资料的基础上,分析患者主要临床问题病因、诊断、治疗、预后及康复等,通过检索评价当前最新的相关研究成果和最佳证据,在结合患者的实际临床问题与临床医疗的具体环境做出科学、适用的诊治决策,在患者的配合下付诸实施并最后做出相关分析与效果评价.2临床问题的类型1背景问题：疾病一般知识的问题,主要由询证医学初学实践者提出.提出问题涉及的知识除基础医学外,还有人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等诸多方面.2前景问题：往往是医学的前沿问题,是疾病最新治疗学、实验诊断学和当前病因知识的问题,这些问题是循证医学的核心问题.3、原始研究证据：是直接以人群,即病人和或健康人为研究对象,进行有关病因、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手研究资料,经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告.4、二次研究证据：是在全面收集针对某一问题的所有原始证据的基础上,应用科学的标准,经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告.它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据.5、系统评价：是指针对某一特定临床问题,系统全面的收集全世界所有已经发布或尚未发表的相关研究,采用统一的文献评价原则和方法,筛选出符合质量标准的文章,进行合并分析,尽可能的减少偏倚,得到综合、可靠的结论.可分为定性和定量两种.6、Meta分析：又称荟萃分析,是对同一课题的多项独立研究的结果进行系统的、定量的综合性分析.是对文献的量化综述,是以同一课题的多项独立研究的结果为研究对象,在严格设计的基础上,运用适当的统计学方法对多个研究成果进行系统、客观、定量的综合分析.7、病因学：研究病因作用于人体,在内外环境综合影响下,导致人体发病及其发病机制的科学.8、危险因素：又称致病因素,是指与疾病的发生及其消长具有一定因果关系的因素,但尚未充分证据能阐明其致病效应.然而,当这些因素存在时或被消除后,其相关的疾病发生率会相应的增高或下降.9、药物不良反应ADR：一般是指在正常用量和用法的情况下,药物在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时所发生意外的、与防治目的无关的不利或有害的反应.10、相对危险度RR：病因暴露组的发病率与未暴露组的发病率的比值,或治疗组不良反应的发生率与非治疗组不良反应的发生率的比值.11、比值比OR：病例组中暴露于该因素者与未暴露者之间的比值为对照组中该项比值的倍数.12、致成危害需要的人数NNH:导致一例病例的发生所需要暴露在该可疑危险的因素中易感个体的人数.需要治疗的患者数NNT：为了预防一例不良结果事件而需要治疗的病例数.13、金标准：即标准方法,是指公认的诊断某病最可靠的标准方法,它能够正确地讲研究对象区分为“有病”和“无病”,是新的诊断性试验的参照标准.14、灵敏度SE、真阳性率：是指将实际有病的人正确的判断为患者的能力.15、特异度SP、真阴性率：是指将实际未患某病的人真确的判断为非患者的能力.16、假阴性率FNR、漏诊率：是指实际有病者而被判定为非病者的百分率.17、假阳性率FPR、误诊率：是指实际无病者而被判定为有病者的百分率.18、约登指数、正确诊断指数：是指灵敏度和特异度之和减去1,是综合评价真实性的指标.19、似然比LR :1阳性似然比：经金标准确诊的患某病组中试验阳性者所占的比率真阳性率与经金标准确诊未患某病者中试验阳性者所占的比率假阳性率的比值. 2阴性似然比：经金标准确诊的患某病组中试验阴性者所占的比率假阴性率与经金标准确诊未患某病者中试验阴性者所占的比率真阴性率的比值.20、预测值、诊断价值：表示试验能做出正确判断的概率,也表示试验结果的实际临床意义. 1阳性预测值PPV：是指试验为阳性者真正患有该病的可能性. 2阴性预测值NPV：是指试验为阴性者真正没有患该病的可能性.21、ROC曲线、受试者工作曲线：用试验的灵敏度真阳性率为纵坐标、以1-特异度假阳性率为横坐标作图,所获得的不同曲线能较清晰的表示灵敏度与特异度之间的相互关系,从而能为正常值的确定迅速提供直观的印象,这种曲线称~.22、双盲法：研究者和患者都不知道患者接受的是治疗药还是对照药.23、沾染：当对照组额外接受了实验组的治疗措施或其他有利的治疗,人为的夸大了对照组的疗效,称为~.24、意向治疗分析ITT：是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者,不管是否最终接受分配给患者的治疗方案.25、完成治疗分析PPT：是确定进入最终资料分析的病例只限定于那些完全遵循医嘱的对象.26、危险度：表示某一个给定结果的频数分布.危险度是概率,波动于0~1.0.27、疾病预后：指疾病发生后,对疾病未来发展的病程和结局痊愈、复发、恶化、致残、并发症和死亡等的预测,预后研究的主要内容是探讨疾病的各种结局、影响因素及发生概率.28零点：被观察疾病的起始时间,比如首次出现某种症状的时间、第一次确诊的时间29：效用值：是一种表述疾病或健康结局相对优劣的数量化指标.一、循证医学临床实践的条件 1、医生：执行主体. 2、患者：服务主体. 3、最佳证据：主要武器,是解决患者临床问题的手段4、医疗环境：必要平台.二、循证医学与传统医学的区别循证医学传统医学证据来源临床研究动物实验、体外实验搜集证据来源系统全面零散的临床研究和过时的教科书疗效指标注重患者最终结局实验室指标的改变、仪器终点指标或影像学结果中间指标临床决策依靠最新最佳临床研究的证据个人的临床经验医疗模式以患者为中心以疾病为中心三、循证医学实践的方法、步骤：1确定应解决的临床重要问 2检索有关医学文献3严格评价文献 4应用最佳证据指导临床决策 5总结经验与评价能力四、临床实践问题的来源1病史和体格检查：怎样恰当的采集和解释病史及体格检查的发现.2查找病因：怎样识别疾病的原因包括医源性3分析临床表现：疾病的临床表现的频度和时间怎样怎样应用这些知识对患者分类归纳. 4鉴别诊断：怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因. 5诊断性试验：怎样基于精确性、准确性、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验,以便确定和排斥某种诊断.6预后估计：怎样估计患者可能的病程、预测可能发生的并发症或结局.7治疗效果：怎样为患者选择利大于害并且价有所值的治疗方法.8预防措施：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断疾病.五、构建临床循证问题的模式：PICO模式PPopulation特定的患病人群 Iintervention干预Ccomparator对照组或另一种可用于比较的干预措施 Ooutcome结局六、循证医学证据资源类型：4S模型：证据系统system、证据摘要synopses、系统评价syntheses、原始研究studies+总结summaries=5S模型七、选择或评估信息资源的标准：1循证方法的严谨性2内容的全面性和特异性 3易用性4可及性八、获取证据的基本步骤确定临床问题及类型按照PICO原则构建问题选择合适数据库重新选择合适数据库制定检索词和检索策略重新制定检索记号和检索策略评价总结研究证据检索不满意评价、总结研究证据应用研究证据九、医学统计工作的基本步骤：统计设计、收集资料、整理资料、分析资料.十、假设检验的步骤：1建立检验假设,确定检验水平2选择检验方法,计算检验统计量3确定P值,做出统计推断十一、阅读医学文献的方法1要明确阅读的目的2要具有较高的医学文献检索技巧3选择性阅读医学文献：1、阅读文章的题目,看是否与阅读目的相关2、快速浏览文献摘要部分,决定是否需要进一步精读3、精读文章正文,按照证据评价要求提取资料4、重视文章方法学部分5、慎重使用文献的结果十二、临床研究证据评价的基本要素1内在真实性：指研究结果能够多大程度上反映真实的情况,是研究证据评价的核心.2临床重要性：指研究结果的实际临床应用价值.3外在实用性：指研究结果外推到其他人群的能力,是从一般到个别的过程.十三、临床研究证据评价的基本内容：研究目的、研究设计、研究对象、组间可比性、测量指标、结果表达、卫生经济、数据分析、研究环境、研究结论十四、进行诊断性试验必须具备的内容包括1有明确的金标准2有正确选择的研究对象3进行试验结果与金标准的对比.十五、系统评价与传统综述的区别特征系统评价传统综述目的解决某一特定临床问题全面了解某一问题原始文献来源明确、全面不明确、不全面检索方法有明确的检索的策略和检索词不明确文献筛选有清晰的文献纳入标准无清晰的文献纳入标准文献评价有严格的文献评价方法较少评价文献结果合成多采用定量方法, 多采用定性分析,具有良好的重复性结果重复性较差结果的更新定期更新未定期更新所需时间需要的更多的时间、人力、财力, 所需时间、人力、财力较少制作过程复杂十六、系统评价的基本步骤 1、提出评价问题,制定纳入研究标准 2、检索研究 3、筛选研究和收集数据 4、评估纳入研究的偏倚 5、分析数据,进行Meta分析 6、解决报告偏倚 7、陈述结果 ,汇总研究发现 8、解释结果,推断结论十七、Meta分析步骤 1、确定研究目的 ,提出问题,制定研究计划 2、制定检索策略,全面广泛地检索收集相关文献 3、确定纳入和排除标准,剔除不符合要求的文献 4、纳入文献的质量评价 5、提取纳入文献的数据信息并描述特征6、资料的统计学处理7、敏感性分析8、结果报告和讨论十八、研究方法的论证强度设计类型性质可行性论证强度随机对照试验前瞻性差++++队列研究前瞻性较好+++病例对照研究回顾性好++横断面研究断面好+描述性研究前瞻性/回顾性好+/-十九、病因学和不良反应研究证据的真实性评价原则1、病因和不良反应研究是否采用了论证强度高的研究设计方案研究方法的论证强度2、实验组和对照组的暴露因素、结局的测量方法是否一致偏倚的控制3、随访时间是否足够长,是否随访了全部纳入的研究对象随访时间和失访率4、因果效应的先后顺序是否合理因果关系的时序性 5、危险因素或诊治干预措施和疾病或不良反应之间有无剂量-效应关系 6、研究的结果是否符合流行病学的规律 7、所论证的因果关系是否有充分的生物学证据8、所论证的因果关系在不同研究中是否有一致性二十、病因学和不良反应研究证据的适应性评价原则：1你的患者是否与文献中的研究对象存在较大差异,导致他人的研究结果不能应用 2你的患者发生疾病或不良反应的危险性有多大 3你的患者最关注什么,希望从治疗中获得什么4是否终止接触危险因素或更改治疗措施二十一、诊断性试验研究方法 1、选择金标准 2确定试验指标 3、样本大小的估计二十二、临床治疗性问题的循证医学的实施步骤1、明确具体的临床治疗问题2、寻找证据3、评价证据4、应用证据解决临床问题二十三、评价治疗性研究证据的科学性：1证据是否来源于随机对照临床试验：随机化是评价研究证据科学性的最重要标准 2报道的研究结果是否全面 3评价文献资料的科学性 4证据是否来源于系统评价的研究结果 5证据是否来源于经济分析的结果6证据是否来源于临床决策分析结果二十四、如何应用评价后的证据解决患者的问题1、患者情况是否与研究证据中的情况相似 2治疗措施的可操作性3治疗措施的利弊和成本 4治疗决策时应考虑的其他问题 5具体处理相关患者二十五、应用预后性研究证据的1方法：前瞻性队列研究、病例对照研究、描述性研究2实施步骤：1根据具体病人存在的情况提出临床预后问题2根据所提出的临床预后问题收集相关资料3评价文献资料、确定预后证据的准确性和真实性 4评价研究结果的适用性二十六、影响疾病预后的常见因素 1疾病的自然史 2患者的人口学特征 3诊疗的时间和水平 4患者对治疗的依从性 5社会与环境因素二十七、疾病预后的判断指标：病死率、治愈率、缓解率、复发率、病残率、生存率二十八、预后性研究中常见偏倚 1失访偏倚 2存活队列偏倚 3集合偏倚4迁移偏倚 5测量偏倚 6零时不当偏倚二十九、预后性研究中偏倚的控制1随机化 2限制 3配比 4分层 5标准化 6多因素分析方法 7 减少测量偏倚的方法三十、研究证据评价的原则和标准1明确疾病预后研究的起止点 2样本是否具有代表性 3随访时间是否足够 ,随访是否完整 4明确疾病预后研究的客观标准和观察预后的终点 5对结果的评定标准是否客观而没有偏倚 6排除影响预后的其他因素 7所研究结果事件发生可能性的估计是否精确 8研究结果的实用性及重要性三十一、决策树:是一种按时间和逻辑顺序表示临床问题的方法,是临床决策分析的基本分析工具.它有一系列决策结或称选择结、机会结、结局结和它们之间的连接线组成,并标注必要的文字、数字加以描述. 步骤：1构建决策树 2把概率标注到决策树上 3确定最终临床结局的效用值4求各结点的期望效用值 5返算、确定最佳策略 6敏感性分析。

循证医学——精选推荐

循证医学循证医学的产⽣：1疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判断指标和实践模式；2医疗模式转变，供需⽭盾突出，要求更加合理的决策与管理；3临床流⾏病学等⽅法学的发展和信息技术的实⽤化使循证医学的产⽣成为可能。

循证医学区别于传统医疗实践：1系统收集的证据优于⾮系统的临床观察；2以患者终点结局为判效指标的试验优于仅根据⽣理学原理制定指标的试验；3解释医学⽂献对医⽣是⼀项重要技能，有必要正规学习⼀些证据的相关通则，以达到熟练解释的程度；4医⽣对于患者基于证据的个体化治疗优于仅靠专家意见作出的决策。

循证医学:慎重、准确⽽明智地应⽤所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗⽅法，循证医学是最佳研究证据与临床医⽣技能、经验和病⼈的期望、价值观三者之间完美的结合。

循证医学遵循四原则：1基于问题的研究；2遵循证据的决策；3关注实践的结果；4后效评价，⽌于⾄善。

循证医学的特点：1“证据”及其质量是时间循证医学的决策依据；2临床医⽣的专业技能与经验是实践循证医学的基础；3充分考虑病⼈的期望或选择是实践循证医学的独特优势。

循证医学实践的基本步骤：1提出明确的临床问题；2检索当前最佳研究证据；3严格评价，找出最佳证据；4应⽤最佳证据，指导临床实践；5后效评价循证医学实践的结果。

原始研究证据：随机对照试验、交叉试验、队列研究、前后对照研究、病例对照研究、⾮传统病例对照研究、横断⾯调查设计、⾮随机同期对照试验及叙述性研究等。

⼆次研究证据：1系统评价/Meta分析；2临床实践指南；3临床决策分析；4临床证据⼿册；5卫⽣技术评估；6实践参数。

GRADE证据等级：⾼：我们⾮常确信真实的效应值接近效应估计值；中：对效应估计值我们有中等程度的信⼼（真实值有可能接近估计值，但仍存在两者⼤不相同的可能性）；低：我们对效应估计值的确信程度有限（真实值可能与估计值⼤不相同）；极低：我们对效应估计值完全没有信⼼（真实值很可能与估计值⼤不相同）。

GRADE推荐强度：强：明确显⽰⼲预措施利⼤于弊或弊⼤于利；弱：利弊不确定或⽆论质量⾼低的证据均显⽰利弊想当。