第十五章 抗精神失常药

吩噻嗪是由硫、氮联结两个苯环的一种三环结
构，其2，10位被不同基团取代则获得本节述
及的吩噻嗪类抗精神病药物。
6 7 8 9 5
S
4 3 2 1
R2
N R1
10
氯丙嗪是吩噻嗪类药物的典型代表，也是应用
最广泛的抗精神病药物。
氯丙嗪（chlorpromazine）
又名冬眠灵（wintermine）。药理作用广泛而
禁忌证 有癫痫史者禁用（↓惊厥阈）。昏迷
者（特别是应用中枢抑制药后）禁用。严重肝
功能损害者禁用。青光眼禁用（升高眼内压）。 乳腺增生症和乳腺癌患者禁用。伴有心血管疾 病的老年患者慎用，冠心病患者易致猝死应加 注意。
其他吩噻嗪类药物 奋乃静（perphenazine）
作用较氯丙嗪缓和，对心血管系统、肝脏及造 血系统的副作用较氯丙嗪轻。除镇静作用、控 制精神运动兴奋作用次于氯丙嗪外，其他同氯
配合物理降温使正常人和发热病人体温降至
34℃或更低 —— 可用于低温麻醉
再配合异丙嗪、哌替啶等
人工冬眠
4）加强中枢抑制药的作用
氯丙嗪可加强麻醉
药、镇静催眠药、镇痛药及乙醇的作用。上述药 物与氯丙嗪合用时，应适当减量，以免加深对中 枢神经系统的抑制。
2．植物神经系统（自主神经系统） 1）对α受体具明显阻断作用 还（-）血管运动中枢 直接扩张血管 血管扩张 BP↓
硫利达嗪（thioridazine，甲硫达嗪）
镇静作用强，抗精神病疗效弱于氯丙嗪，但锥 体外系反应少，老年人易耐受。各药特点见表 15-1。
表15-1 吩噻嗪类作用比较
药 名 氯丙嗪 奋乃静 氟奋乃 静 三氟拉 嗪 抗精神病作 镇静作 用 用 ++ +++ ++++ +++ +++ ++ + + ++ 镇吐作 用 ++ +++ +++ +++ + 降压作 锥体外系反 用 应 +++ + + + ++ ++ +++ +++ +++ +
③ 中脑-皮质通路
与精神、情绪、 行为活动有关
④ 结节-漏斗通路：与内分泌活动有关
一般认为精神分裂症的临床表现是由于脑内多
巴胺能N功能亢进所致。氯丙嗪通过阻断中脑边缘系统和中脑-皮质通路的D2受体而发挥抗 精神病作用。而阻断黑质-纹状体通路中的D2 受体则引起锥体外系反应（图15-1）。 此外， 氯丙嗪对中枢胆碱受体、肾上腺素受体、组胺
4．内分泌紊乱 长期应用可致乳房肿大、泌乳、 闭经及生长减慢、皮肤着色等。
5．急性中毒 使用超大剂量（1~2克）氯丙嗪， 可引起急性中毒，出现昏睡、血压下降甚至休克 等，并出现心动过速、心电图异常（P-R间期或 Q-T间期延长，T波低平或倒置），应立即进行 对症治疗，升压可去甲肾上腺素，禁用肾上腺素。
艹 属于苯二氮 卓类，为新型抗精神病药。非典型抗 精神病药的代表。
特点：
① 抗精神病作用强，可改善精神病的阳性及阴 性症状，对其他药物无效的病例仍有效，且生效 迅速。
② 几无锥体外系反应，亦不致内分泌紊乱，与 其特异性阻断中脑-边缘系统和中脑-皮质通路的 D4受体以及阻断5-HT2A受体、DA受体有关。 ③ 严重不良反应为引起粒细胞减少，需警惕。
④ 迟发性运动障碍 表现为口-舌-颊三联症： 吸吮、舔舌、咀嚼，以及四肢舞蹈样动作，系 长期大量用药所致，停药后仍长期不消失，甚 至恶化 原因：是由于DA受体长期受阻，使DA受体上 调所致。 用抗胆碱药则反而使之加重。抗DA药可减轻 此反应。
3．过敏反应 皮疹、光敏性皮炎、微胆管阻塞 性黄疸、粒细胞缺乏等
近年发现，在突触传递中细胞质膜组成成分磷
脂酰肌醇（PI）的代谢起重要作用，多种N递
质与其受体结合后，导致PI水解，产生三磷酸
肌醇（ IP3 ）及二酰甘油（DAG）等物，这些
物质发挥重要的第二信使作用，将细胞外信息 传递到细胞内，产生生理效应。锂在浓度为 1mmol/L时，即可显著抑制脑组织中合成PI所 需的肌醇的生成，从而减少PI的含量。
要用于治疗精神分裂症，对其他精神病的躁狂症 状也有效。根据化学结构可分为：
1．吩噻嗪类
脂肪胺类 如氯丙嗪 哌嗪类 如奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪等 哌啶类 如硫利达嗪 2．硫杂蒽类 如氯普噻吨、氟哌噻吨等
3．丁酰苯类 如氟哌啶醇、氟哌利多等
4．其他类 如氯氮平、舒必利、泰必利、五氟
利多等
一、吩噻嗪类
发作时患 者情绪高 涨，联想 敏捷，活 动增多。
表现为情绪低落，言语减少，精神、运 动迟缓、常自责自罪，甚至企图自杀。
一、抗躁狂症药（antimanic drugs）
抗躁狂症药（antimanic drugs）是一类抑制
NA能N功能而消除躁狂症状的药物。氯丙嗪、
氟哌啶醇及抗癫痫药卡马西平等对躁狂症都有
匹莫齐特（pimozide）
为氟哌利多的双氟苯衍生物，临床用于治疗精 神分裂症、躁狂症和秽语综合征。此药有较好 的抗幻觉、妄想作用，并使慢性退缩被动的病 人活跃起来。与氯丙嗪相比，其镇静、降压、 抗胆碱等副作用较弱，而锥体外系反应则较强。 匹莫齐特易引起室性心律失常和心电图异常 （如QT间隔延长、T波改变），故对伴有心脏 病的患者禁用。
抗精神病及锥体外系反应均很强，镇吐作用强， 镇静、降压作用弱，常用于精神分裂症及呕吐。 对持续性呃逆也有效。
氟哌利多（haloperidol）
作用与氟哌啶醇相似，可消除精神紧张，还有 抗休克、镇吐及抗焦虑作用。常与强效镇痛剂 芬太尼合用，产生精神恍惚、活动减少、痛觉 消失但不进入睡眠状态的一种特殊麻醉状态， 称为“神经安定镇痛”状态。可进行小手术、 各种内镜检查、造影、严重烧伤的清创和换药 等。
显著缓解阳性症状如进攻、亢进、妄想、 首选药 幻觉等。对阴性症状如冷漠等效果不佳。
——治疗精神病 主要用于精分症(Ⅰ型) 无根治 也 可用于躁狂症及其他伴兴奋、紧张及妄想的精神病
对Ⅱ型精神分裂症无效甚至加重病情。
机制： 脑内存在4条多巴胺（DA）能N通路： ① 黑质-纹状体通路：与锥体外系的运动有关 ② 中脑-边缘系统通路
丙嗪。奋乃静对慢性精神分裂症的疗效则高于
氯丙嗪。
氟奋乃静（fluphenazine）和三氟拉嗪
（trifluoperazine）
抗精神病作用强于氯丙嗪，除有明显的抗幻觉
妄想作用外，对行为退缩、情感淡漠等症状有
较好疗效，适用于精神分裂症偏执型和慢性精 神分裂症。锥体外系的副作用也很显著，镇静 作用较弱。
受体和5-HT受体也有一定的阻断作用，从而也
产生抗精神病作用。
氯丙嗪抗精神病作用机制
2）镇吐 强大
小剂量——（-）CTZ D2受体
大剂量——直接（-）呕吐中枢
—— 用于病理性、药理性呕吐 对晕动病所致呕吐无效 治疗顽固性呃逆
3）对体温调节的影响 （-）下丘脑体温调节中枢
体温调节机能降低 体温随外界环境温度的升降而升降
舒必利（sulpiride）
属苯甲酰胺类，选择性地阻断中脑-边缘系统 D2受体。对紧张型精神分裂症疗效高，奏效也 较快，有药物电休克之称。对慢性精神分裂症 的孤僻、退缩、淡漠也有效，镇吐作用经氯丙 嗪强150倍。无镇静作用，对自主神经系统几 乎无影响。锥体外系反应轻。
氯氮平（clozapine）
效。但典型抗躁狂药是锂制剂。
碳酸锂（lithium carbonate）
体内过程
口服吸收快而完全，2~4h血药浓度达峰值。锂 离子先分布于细胞外液，然后逐渐蓄积于细胞 内。但通过血脑屏障进入脑组织和神经细胞需 要一定时间。因此，锂盐显效较慢。主要自肾 排泄，约80%由肾小球滤过的锂在近曲小管与 钠竞争重吸收，故增加钠摄入可促进其排泄， 而缺钠或肾小球滤出减少时，可导致体内锂潴 留，引起中毒。
不适于高血压病的治疗
反复用药降压作用减弱 2）还阻断M受体 但作用弱，无治疗意义 副作用
3．内分泌系统 作用于下丘脑
阻断结节-漏 斗通路D2受体
间接影响
垂体前叶内分泌机能
催乳素↑ 促性腺激素、生长素、促皮质激素↓
——可试用于巨人症
不良反应
安全范围大，但长期大量应用，不良反应较多
1．一般不良反应 有嗜睡、无力、视力模糊、鼻塞、心动过速、 口干、便秘等中枢N及植物N.S.的副作用。 局部刺激性较强，不作i.h.，i.v. ——血栓性V炎
抗肾上腺素与抗胆碱作用较弱，故不良反应较轻，
锥体外系症状也较少。
氟哌噻吨（flupenthixol，三氟噻吨）
抗精神病作用与氯丙嗪相似，但具有特殊的激
动效应，故禁用于躁狂症病人。该药低剂量有
一定的抗抑郁焦虑作用，也用于治疗抑郁症或
伴焦虑的抑郁症。锥体外系反应常见。
三、丁酰苯类
氟哌啶醇（droperidol）
应以生理盐水或葡萄Байду номын сангаас溶液稀释后缓慢注射
i.v. i.m. ——可出现体位性低血压
应嘱患者卧床1～2h后方可缓慢起立
2．长期大量应用——锥体外系反应 治疗精 神分裂症时最常见的副作用 ① 帕金森综合征（parkinsonism） ② 急性肌张力障碍（acute dystonia，运动不 能） ③ 静坐不能（akathisia） 原因：阻断黑质—纹状体通路的D2受体，使胆 碱能N功能相对占优势。减少药量、停药可减 轻或消除 可用抗胆碱药（安坦、东莨菪碱）缓解而不能 用左旋多巴治疗。
作用、用途
正常人 治疗量 躁狂症 显著疗效 精神活动几无影响