肠结核和结核性腹膜炎

二、病因与发病机制
etiology and pathogenesis
㈠病原 pathogen 结核杆菌 tubercle bacillus 人型结核杆菌 90%以上 牛型结核杆菌 ㈡感染途径 infectious path ⒈经口感染 peroral infection 主要 ⒉血行播散 hematogenous sowing ⒊直接蔓延 direct extension
三、病理 pathology
㈠好发部位 location
回盲部 ileocecal area
原因
⒈肠内容物停留时间长
⒉有丰富的淋巴组织
㈡ 病理分型 category
取决人体对细菌的免疫力和过敏反应 ⒈ 溃疡型 ulcerative type （60%） ⒉ 增生型 hyperplastic type（10%） ⒊ 混合型 mixed type （30%）
实验室和辅助检查

腹水检查:有重要鉴别价值 多为草黄色渗出液，静置后有自然凝块;少 数淡血性,偶见乳糜性 一般比重＞1.018，蛋白含量＞30g/L，白细 胞计数＞500×106／L，以淋巴细胞为主 腹水普通细菌培养阴性，浓缩找到结核分枝 杆菌机会很少 尚需常规进行腹水脱落细胞学检查,以排出 癌性腹水
环绕肠周溃疡
炎性息肉
肠腔狭窄
⒊组织学检查：干酪性肉芽肿
结核杆菌
七、诊断与鉴别诊断
diagnosis and differential diagnosis ㈠诊断依据 diagnosis ⒈ 病史 青壮年有肠外结核，主要肺结核 ⒉ 临床表现 症状：腹痛、腹泻、发热、盗汗等 体征：右下腹压痛、肿块、肠梗阻 ⒊ X线钡餐检查 激惹征像 回盲部 充盈缺损 肠腔狭窄等 ⒋ 疑诊患者 抗结核试验治疗 剖 腹 探 查

临床表现
腹痛 早期腹痛不明显,以后可持续性隐痛或钝 痛，也可始终无腹痛 疼痛多位于脐周、下腹、有时在全腹 当并发不完全肠梗阻时,有阵发性绞痛 当患者出现急腹症时，应考虑是否因肠 系膜淋巴结或腹腔其它结核干酪样坏死 病灶溃破后，引起的急性腹膜炎，也可 由肠结核急性肠穿孔等原因所致。
肠结核
intestinal tuberculosis
咸宁学院临床医学院 内科学教研室 王国民
一、流行病学 epidemiology
定义 definition
结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染
㈠发病率 incidence 我国常见病之一
㈡发病年龄 age 中青年多见 20-40岁
㈢好发性别 sex 女＞男 3∶1
实验室和辅助检查




腹部B超检查 可发现少量腹水,指导腹穿部位 鉴别腹块性质 X线检查 腹部平片有时可见到钙化影，提示钙化的肠系 膜淋巴结结核 钡餐检查如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔 外肿块等征象，对本病诊断有辅助价值
实验室和辅助检查
腹腔镜检查 对诊断困难者,结合活组织检查有确诊价 值 一般适用于有游离腹水的患者，可窥见 腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的 灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混 浊粗糙 有腹膜广泛粘连者禁忌检查
⒉ 右侧结肠癌（carcinoma of colon ）
年龄 病程 肠外结核 TB毒血症 血 便 腹 块 粪TB菌 X 线 结肠镜
肠结核 40岁以下 较长 多有 有 少见 质中、固定、压痛 阳性 可累及回肠 右侧结肠癌 40岁以上 短，进行性 多无 无 多见 坚硬、结节、无压痛 阴性 不累及回肠
干酪样坏死
⑴腹泻 溃疡型主要表现
原因：炎症、溃疡→肠蠕动↑
性状：糊状便，2-4次/d，无里急后重
⑵ 便秘 增生型主要表现
⑶腹泻便秘交替 肠功能紊乱表现
⒊ 腹部肿块 abdominal mass
⑴原因 主见增生型肠结核 溃疡型并结核性腹膜炎 增厚粘连的肠襻 肿大的肠系膜淋巴结 ⑵部位 右下腹 ⑶性质 炎性：质中、固定、压痛
⒈溃疡型肠结核 ulcerative type
病理特点 溃疡围绕肠周，边缘不规, 深浅不一 不易出血 易致肠腔狭窄 急性穿孔少，慢性穿孔多 —— 腹腔脓肿、瘘
⒉增生型肠结核 hyperplastic type
⒈ 病变局限于盲肠 ⒉ 大量肉芽组织和纤维组织增生 肠壁增厚变硬 肠腔内肿物

鉴别诊断



㈡鉴别诊断 differential diagnosis
⒈ Crohn病
⒉ 右侧结肠癌
⒊ 阿米巴或血吸虫病性肉芽肿
⒋ 溃疡性结肠炎
⒌ 其他：肠道恶性淋巴瘤等
⒈ Crohn病 （ Crohn’s disease）
肠结核
肠外结核 病 程 粪TB菌 X 线
Crohn病
肠瘘、梗阻 抗TB治疗 病理检查
多有 多无 长 更长 （+） （ -） 回盲部 回肠未段 连续性分布 节段性分布 激惹征stierlin sign 线样征string sign 常见 更常见 有效 无效 干酪坏死性Fra Baidu bibliotek芽肿 非干酪性肉芽肿
㈡X线检查 roentgenology
钡餐透视 —首选 钡剂灌肠 ⑴溃疡型：激惹征象—跳跃征（stierlin sign） 粘膜粗乱、边缘不整、呈锯齿状 肠腔狭窄、肠段收缩变形 ⑵增生型： 肠腔狭窄 肠段收缩变形 局限盲肠 充盈缺损
㈢结肠镜检查 colonscopy
⒈临床意义：有重要诊断价值
⒉镜下表现：肠粘膜充血、水肿
最可能诊断是 ⒈Crohn病 ⒉溃疡性结肠炎 ⒊溃疡型肠结核 ⒋阿米巴性结肠炎
结核性腹膜炎
Tuberculous peritonitis
概述

是由结核分枝杆菌引起的 慢性弥漫性腹膜感染 多继发于肺结核或体内其 他部位结核病 中轻年多见，女性较多见, 男女之比约为2∶1


感染途径
腹腔内结核病变直接蔓延： 主要感染途径 常见原发病灶为肠结核、肠系膜淋巴结核、 输卵管结核等 血行播散： 少数病例 常可发现活动性肺结核(原发感染或粟粒性 肺结核)关节、骨、睾丸结核，并可伴结核 性脑膜炎、结核性多浆膜炎等
⒈肠梗阻 obstruction 最常见，主见增生型 原因：肉芽组织增生 溃疡瘢痕收缩 肠管粘连 ⒉肠出血 bleeding 少见 ⒊肠穿孔 perforation 急性少，慢性多→腹腔脓肿、瘘
六、实验室和其他检查
laboratory studies
㈠实验室检查 laboratory test
⒈血常规： 贫血，WBC正常，淋巴细胞↑ ⒉血沉ESR：明显↑ ⒊结核菌素试验：强阳性 ⒋粪便检查 stool test 常规：糊状、少量WBC、RBC 病原：结核杆菌（+） ⒌TB-PCR检查 （+）
病理
干酪型 以干酪坏死性病变为主 , 最少 见，但最严重肠管、大网膜、肠系膜或 腹腔内其它脏器之间相互粘连 , 分隔成 许多小房，房内渗出液多系混浊脓性， 干酪样坏死的肠系膜淋巴结参杂其中， 形成结核性脓肿。小房可向肠壁、阴道 或腹壁溃破，形成内瘘或外瘘 混合型:上述2种或3种类型病变并存

临床表现
㈡全身症状 general manifestation
⒈结核毒血症 tuberculous toxinemia
午后发热 fever 盗汗 night sweat 乏力 fatigue 食欲不振 anorexia ⒉营养不良 malnutrition 消瘦emaciation、贫血anemia 维生素缺乏、脂肪肝、浮肿 edema
癌细胞
⒊ 阿米巴或血吸虫病性肉芽肿 amebiasis or schistosomiasis
肠结核 阿米巴、血吸虫病
感染史
脓血便
无
少见
有
多见
粪病原
抗TB治疗
TB菌
有效
虫卵、包囊、滋养体
无效
⒋溃疡性结肠炎 ulcerative colitis
肠结核 溃疡性结肠炎 部 位 回盲部 直、乙状结肠 表 现 右下腹痛、糊状便 左下腹痛、粘液脓血便 无里急后重 伴里急后重 肠外结核 有 无 粪TB菌 阳性 阴性 X 线 激惹征、充盈缺损 铅管征 结肠镜 环状溃疡 广泛浅小溃疡 充盈缺损 弥漫颗粒状、脆、易出血 病理学 干酪样坏死 肠腺隐窝脓肿 抗TB治疗 有效 无效

临床表现
腹胀与腹水 常有腹胀感，可因结核病中毒症状或腹膜 炎伴有的肠功能紊乱引起 腹水以小量至中等量为多见, 少量腹水需借助B超检查 腹部触诊 腹壁柔韧感,系因腹膜受到轻度刺激或慢性 炎症的一种表现，是本病常见体征 腹部压痛一般较轻微，少数压痛明显并有反 跳痛，后者多见于干酪型

临床表现
肠腔狭窄 肠梗阻
四、临床表现 clinical
⒈腹痛 abdominal pain
性质：隐痛或钝痛
presentations
㈠消化系统表现 digestive features
80%-90%
部位：右下腹，常伴上腹和脐周痛
规律：进食-腹痛-便后缓解
⒉腹泻与便秘 diarrhea and constipation
因病理类型及机体反应性的不同而异 一般起病缓慢，早期症状较轻 少数起病急骤,出现急性腹痛或骤然高热 有时起病隐袭 ,无明显症状,仅在其他腹部 疾病手术时意外发现轻型病例开始呈隐 袭状态。

临床表现
全身症状 常见发热与盗汗等结核毒血症状 热型以低热与中等热居多，约1/3患者呈 驰张热，少数呈稽留热 高热伴有明显毒血症状者,主要见于渗出 型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核 后期有贫血、消瘦、浮肿、舌炎、口角炎 及维生素A缺乏症等营养不良的表现 在育龄妇女中，停经不育者较常见

病理





渗出型 又称腹水型 腹膜充血、水肿, 表面覆有纤维蛋白渗出物 ; 有许 多黄白色或灰白色的细小结节，可融合成较大的 结节或斑块 腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚,渗出液腹腔积 液少量或中等，一般为草黄色，有时可为淡血性, 偶见乳糜性腹腔积液 粘连型 有大量纤维组织增生，腹膜肠系膜明显增厚 肠袢相互粘连，并和附近脏器紧密缠结在一起,肠 管常因受压而引起梗阻 大网膜增厚变硬，卷缩成团块
八、治 疗 treatment
目的 消除症状、促进愈合、防止并发症
㈠一般治疗general treatment
⒈休息：活动性者：卧床休息 ⒉饮食：高营养、富含维生素、易消化 不能进食者：静脉高营养 ⒊支持治疗
㈡抗结核药物治疗
antituberculosis chemotherapy ⒈药量要足、疗程要长 ⒉联合用药：三或四联 ⒊用药方法：同肺TB
㈢肠外表现 extraintestional manifestation
活动性肺结核 pulmanery tuberculosis 肠系膜淋巴结核 tuberculous mesenteric lymphadenitis 结核性腹膜炎 tuberculous peritonitis
五、并发症 complications




腹部肿块 多见于粘连型或干酪型 肿块多位于脐周,也可见于其他部位 肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、 粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成 肿块大小不一，边缘不齐，有时呈结节感，活动 度小 其它 腹泻常见，糊样便, 一般每日3－4次,通常是由于 腹膜炎症刺激所致，也可因肠曲间瘘管形成所引 起 有时腹泻与便秘交替出现 肝肿大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝 结核引起
㈢对症治疗 expetant treatment
腹痛 腹泻 水电解质紊乱 不全性肠梗阻
㈣ 手术治疗 surgery
⒈完全性肠梗阻 ⒉急性肠穿孔 ⒊肠瘘内科治疗未能闭合者 ⒋大量出血积极抢救不能止血者
病例讨论
女性，26岁，3月来低热、盗汗，轻度腹 泻。右下腹可触及肿块，质中，有压痛。血 WBC 5×109/L。X线钡餐检查：回盲部可见 钡剂跳跃征象，肠壁边缘不规则。

初步诊断依据
中轻年患者,有肺结核其它肠外结核病证 据 发热原因不明2周以上，伴有腹痛、腹胀、 腹部包块或腹壁柔韧感 腹水为渗出液,以淋巴细胞为主,普通细 菌培养阴性 X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象 PPD试验强阳性

确诊方法
典型病例,抗结核治疗(＞2周)有效 不典型病例 主要为游离腹腔积液病例,行腹腔镜并作活 捡,符合结核改变可确诊 有广泛粘连者腹腔镜检查禁忌,需结合B超 CT等检查排除腹腔肿瘤 有手术指征者剖腹探查