esbls指南
卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》
卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，我部组织制定了《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
二Ｏ一一年一月十七日多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。
近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。
为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，特制定本技术指南。
一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理。
医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
（二）加强重点环节管理。
多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南完整版本
卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知卫办医政发〔2011〕5号多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。
近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。
为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，特制定本技术指南。
一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理。
医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
（二）加强重点环节管理。
医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。
特别要加大对重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。
卫生部多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南
卫生部多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南卫办医政发〔2011〕5号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，我部组织制定了《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
二Ｏ一一年一月十七日多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。
近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。
为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，特制定本技术指南。
一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理。
医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
（二）加强重点环节管理。
多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)
卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，我部组织制定了《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》。
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二Ｏ一一年一月十七日多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。
近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。
为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，特制定本技术指南。
一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理。
医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
（二）加强重点环节管理。
最新：产超广谱β内酰胺酶肠杆菌感染急诊诊疗中国专家共识(最全版)
最新：产超广谱β内酰胺酶肠杆菌感染急诊诊疗中国专家共识（最全版）超广谱B内酰胺酶（extended-spectrumβ-lactam,ESBLs）是由质粒介导的能水解青霉素类、头抱菌素及单环酰胺类等B-内酰胺类抗菌药物的β-内酰胺酶，其对碳青霉烯类和头霉素类水解能力弱。
ESBLS主要由肠杆菌科细菌产生，以B市炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌最为常见，产ESBLs肠杆菌（extended-spectrumβ-lactam z enterobacteriaceae z ESBL-E）也成为急危重患者耐药菌感染的主要致病菌之一。
急诊患者有其独特的临床特点：（1）病情复杂，基础疾病和并发症多，病变可累及多个脏器，涉及多个专科。
（2）多为老年慢性病、营养不良和免疫功能低下（肿瘤、免疫系统疾病、糖尿病等）患者，滞留在急诊接受治疗。
（3）病情危重,多需要有创抢救和治疗（机械通气、各种导管的留置，肾脏替代治疗等），操作远多于普通住院患者。
上述特点造成急诊患者ESBL-E感染发生率较高，为此ESBL-E感染急诊诊疗中国专家组结合大量循证医学证据,采用德尔菲调查法制定共识，针对急诊ESBL-E感染患者诊疗密切相关的问题给予指导和推荐。
L急诊ESBL-E感染的流行病学特点？推荐意见1:急诊ESBL-E感染主要以泌尿道和血流感染为主，病原菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主。
鉴于ESBL-E感染率居高不下,对常规抗菌治疗无反应并伴危险因素的患者，建议针对ESBL-E进行检测。
近年来，ESBL-E感染率在全球逐年增高，社区感染率增高是主要的特征之一，2012-2017年5年间美国ESBL-E感染率增长了53%o在一些欠发达落后地区形势更为严峻，ESBL-E的检出率持续呈较高水平，例如也门地区2014-2015年产ESBLs大肠埃希菌的检出率高达33.8%o中国细菌耐药监测网CHINET数据显示（自2016年以来没有常规检测ESBLS,以头泡睡胎耐药的数据替代）,2018年我国产ESBLs大肠埃希菌检出率为61.8%,2019年上半年的检出率是59.5%,与2013年的61.0%基本持平。
多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南
卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知卫办医政发〔2011〕5号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，我部组织制定了《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
二Ｏ一一年一月十七日多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。
近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。
为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，特制定本技术指南。
一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理。
医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
《多重耐药菌感染预防和控制技术指南(试行)》
卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知卫办医政发〔2011〕5号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，我部组织制定了《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
二Ｏ一一年一月十七日多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。
近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。
为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，特制定本技术指南。
一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理。
医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南
多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南卫生部办公厅发布了《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知，旨在指导各级医疗机构加强针对多重耐药菌医院感染的预防和控制，以保障医疗质量和安全。
多重耐药菌是指对三种或三种以上抗菌药物同时耐药的细菌，包括MRSA、VRE、ESBLs细菌、CRE、CR-AB、MDR/PDR-PA和多重耐药结核分枝杆菌等。
这些细菌引起的感染难以治疗，常见于泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎和导管相关血流感染等。
为了降低发生医院感染的风险，医疗机构应高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
特别要加大对重症监护病房、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者、留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。
医疗机构还应加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训，提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制的认识，确保医务人员掌握正确、有效的预防和控制措施。
一) 加强医务人员手卫生。
医疗机构应当遵守《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）的要求。
在多重耐药菌感染重点部门，如ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，以提高医务人员手卫生依从性。
医务人员在接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
二) 严格实施隔离措施。
医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，并在确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者时，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，以预防多重耐药菌传播。
单间隔离是首选，同类多重耐药菌感染患者或定植患者可以安置在同一房间。
隔离房间应当有标识。
不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。
《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》(试行)
《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》（试行）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，我部组织制定了《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
二Ｏ一一年一月十七日多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。
近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。
为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，特制定本技术指南。
一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理。
医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
（二）加强重点环节管理。
医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。
多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南
多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南多重耐药菌（Multi Drug Resistant Organisms，MDROs）是指对多种抗生素产生耐药性的微生物，包括MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）和ESBLs（广谱β-内酰胺酶产生菌）等。
这些菌株在临床环境中广泛存在，对患者的健康构成严重威胁。
为了有效预防和控制多重耐药菌的传播和感染，医院需要实施一系列的预防与控制技术。
一、感染控制委员会的成立与功能2.对医院内感染风险进行评估，并制定感染控制标准和指南。
3.定期开展感染控制相关培训和教育活动，提高医护人员的意识和技能。
4.监测监控感染事件和细菌菌群变化，及时采取应对措施。
二、手卫生与个人防护1.严格遵守手卫生规范，包括使用合适的洗手液或洗手液、适当的洗手时间、正确的手部清洁动作。
2.使用适当的个人防护装备，如手套、口罩、护目镜等，以防止接触和飞沫传播引起的感染。
三、环境清洁与消毒1.定期对医疗器械、设备和常用物品进行清洁和消毒，确保无菌状态。
2.防止污染源在医院内传播，对接触到的表面进行定期清洁和消毒，特别是容易被多重耐药菌污染的区域。
3.使用有效的消毒剂和工作程序，对空气、水源和废弃物进行消毒处理。
四、医院内感染预防1.明确感染预防的负责人和责任部门，建立感染防控工作的责任制。
2.定期开展感染因素监测和评估，及时发现和处理感染源。
3.严格控制抗生素的使用，合理开展感染相关的检查和治疗，减少耐药菌的发生和传播。
4.建立有效的隔离和流行病学调查制度，对感染者进行追踪和隔离，采取必要的隔离措施。
五、建立感染控制培训和教育系统1.感染控制培训和教育是防控多重耐药菌传播的关键。
2.向医护人员普及感染控制知识，提高他们的意识和责任意识。
3.定期组织感染控制培训和考核，确保医护人员的知识和技能水平。
六、加强与社区合作1.建立医院与社区卫生机构之间的沟通和合作机制，共同防控感染传播。
ESBLs
治疗
• 治疗药物
– 头霉素类，体外实验对ESBLs稳定，然实际耐药率 高，不能做首选，可作为降阶梯治疗药物。 – 氧头孢烯，体外稳定，实际较差，轻症或降阶梯治 疗选择。 – 氟喹诺酮，单药原则上不可以，如药敏敏感，可作 为尿路感染选择，或联合用药选择。 – 氨基糖苷类，总体耐药率低（不到10%），但因耳 毒性、肾毒性及体内分布差，仅作为重症感染联合 用药选择 – 黏菌素多粘菌素
中国产ESBLs肠杆菌科细菌感染 应对策略专家共识（2014）
概况
• 基本定义：ESBLs • 流行病学
– 2012，ESBLs检出率大肠杆菌55.3%，肺克33.9% – HAP（2008-2010），病原学检查肺克9.67%， 大肠3.68%（第三、第四）。 – 血培养，2010，大肠15%，肺克6%（第一、第 二）
治疗
• 药物治疗
– 甘氨酰环类，仅有替加环素一种，已批准适应 症：腹腔感染、皮肤感染及CAP，尿液浓度低， 不适合；常规剂量血浓度低，不适合血流感染。 – 磷霉素，体外活性好，尿液浓度低，但国际上 主要推荐于非复杂性尿路感染，其他感染不作 为首选用药。 – 呋喃妥因，轻症尿路感染 – 头孢菌素，原则 – – – – – – – – 反复抗菌药物使用 留置导管 结石或梗阻 既往ESBLs感染 反复住院（护理院） 曾入住ICU 老年人 基础疾病（糖尿病、免疫顿挫） 机械通气
• 如无上述危险因素，初始治疗不必常规覆盖ESBLs
治疗
• 严重程度评估
– 脓毒症 – 重度脓毒症 – 脓毒性休克
治疗
• 原则
– 早期规范的病原学检查 – 及时经验性治疗 – 依据严重程度选择药物 – 依据患者病理生理特点及药物特点决定给药 – 必要时联合用药：一般单药，仅在严重感染或 者合并非发酵菌感染风险时联合用药（氟喹诺 酮or氨基糖苷）
多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)
卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，我部组织制定了《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
二Ｏ一一年一月十七日多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。
近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。
为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，特制定本技术指南。
一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理。
医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
（二）加强重点环节管理。
卫生部2011年(耐药菌预防与控制指南)
通知各科室：为了进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，现将卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知转发给你们，请各科室利用业务学习时间组织医务人员学习，并严格按照指南要求执行。
医院感染管理办公室2011年1月27日卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知办医政发〔2011〕5号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，我部组织制定了《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
二Ｏ一一年一月十七日多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。
近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。
为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，特制定本技术指南。
《多重耐药菌感染预防和控制技术指南(试行)》
卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知卫办医政发〔2011 〕5 号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，我部组织制定了《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
O一一年一月十七日多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism ，MDRO ），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱伊内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产I型新德里金属俟内酰胺酶[NDM-1] 或产碳青霉烯酶[KPC] 的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB ）、多重耐药/ 泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等。
由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。
近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。
为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，特制定本技术指南。
一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理。
医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
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中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识2014-07-28 15:44 来源：中华医学杂志作者：周华等字体大小- | +肠杆菌科细菌是临床细菌感染性疾病中最重要的致病菌，肠杆菌科细菌最重要的耐药机制足产生超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamases，ESBLs）。
ESBLs是由质粒介导的能水解青霉素类、氧亚氨基头孢菌素（包括第三、四代头孢菌素）及单环酰胺类氨曲南，且能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制的一类β-内酰胺酶。
产ESBLs肠杆菌科细菌引起感染的诊断及早期恰当治疗已成为临床急需解决的重要问题，因此制定共识、为临床医生提供可以借鉴并具有一定操作性的指导意见，对规范和提高我国产ESBLs肠杆菌科细菌感染诊治和防控水平具有重要的现实意义。
1. 产ESBLs肠杆菌科细菌流行概况产ESBLs肠杆菌科细菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见；其他常见细菌有变形杆菌、产酸克雷伯菌等[1]。
各个国家和地区产ESBLs肠杆菌科细菌的流行情况有很大的差异。
日本、荷兰等国家产ESBLs肠杆菌科细菌的发生率很低，而印度、俄罗斯等国家高达50%以上的克雷伯菌属细菌产ESBLs[2-3]。
我国大陆地区大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs的检出率很高并呈逐年增长趋势。
我国CHINET细菌耐药性监测显示，2005至2010年住院患者中ESBLs检出率大肠埃希菌从38. 9%上升至56. 2%；克雷伯菌从39. 1%上升至43. 6%；而奇异变形杆菌也从6%升至16% [4-9]。
2012年产ESBLs大肠埃希菌和克雷伯菌属检出率分别为55. 3%和33.9%[10]。
2008至2010年流行病学调查发现，我国医院获得性肺炎（HAP）病原学中肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的比例分别为9. 67%和3. 68%，占革兰阴性菌的第三位和第四位，肠杆菌科细菌对头孢噻肟耐药率为66.7%、对头孢他啶耐药率为35. 4%[11]。
肠杆菌科细菌还是慢性阻塞性肺气肿（COPD）急性加重、支气管扩张急性加重、脓胸、纵隔炎的主要病原体之一。
2010年CHINET监测显示血培养细菌中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率为15%和6.0%，占革兰阴性菌的第一位和第二位[9]，其中产ESBLs比例分别为50. 7%和38. 5%[12]。
尿路感染中大肠埃希菌分离率最高，为65. 0%，肺炎克雷伯菌占5.3%，奇异变形杆菌占4.7%[13].其中产ESBLs比例分别为52.3%~68.8%、43.8% ~49.1%、14.3%[13-14]。
肠杆菌科细菌也是引起腹腔感染最常见的病原菌，特别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，在腹腔感染患者的胆汁、腹腔积液等部位分离率高。
肠杆菌科细菌导致的颅内感染占所有细菌性颅内感染的5. 2%左右，大多发生于外伤及术后，其中肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌分别占肠杆菌科细菌的32. 6%和23. 9%，是最为常见的肠杆菌科细菌[15]。
目前，关于产ESBLs的肠杆菌科细菌引起的颅内感染病例报道并不多见，其中约10. 9%的肠杆菌科细菌产ESBLs，且大部分（60%左右）为CTX-M型ESBLs[l6]。
社区获得性感染中肠杆菌科细菌产ESBLs比例增高是ESBLs流行病学的新特点。
美国近期的调查显示，社区来源的大肠埃希菌产ESBLs比例为10. 9%，并且已成为社区发生的血行感染和尿路感染的主要致病菌[17]。
产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌引起的社区发作血流感染（communityonset blood stream infection，COBSI）在全球范围均有报道[18-19]，但发生率低于院内获得性血流感染。
2010年西班牙报道产ESBLs大肠埃希菌引起COBSI发生率为7.3% [20] ，2011年韩国报道肺炎克雷伯菌引起的COBSI中，仅7.6%为产ESBLs菌株[21]。
我国有关COBSI流行病学资料较少。
2002年中国7城市调查显示，成人社区获得性感染大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs比率分别为16%和17% [22].2007年复杂性腹腔感染（SMART研究）显示社区获得的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs检出率分别为36%和15. 2%[23]。
另外二项研究显示成人社区获得呼吸道感染中肺炎克雷伯菌产ESBLs发生率为38.8%[24]，社区获得性尿路感染中产ESBLs大肠埃希菌检出率为13. 5% [25]。
需正确应对社区获得的产ESBLs菌株的感染。
近年来，ESBLs基因型发生了较大变化。
CTX-M型取代TEM、SHV型成为主要ESBLs 基因型。
近10年中国CTX-M型占ESBLs所有基因型的70%以上[24-25]。
美国一项2010至2011年调查显示，CTX-M型在产ESBLs大肠埃希菌基因型中占85. 4%，CTX-M-15型ESBLs占CTX-M型的75. 4% [17]。
CTX-M-15型ESBLs比例明显上升[17，26-29]，由于CTX-M-15型ESBLs对头孢他啶等亚氧氨基β-内酰胺抗生素的水解能力更强，使得产ESBLs菌株仅对碳青霉烯类抗生素、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等保持较高的敏感性[28-29]。
2. 产ESBLs肠杆菌科细菌的实验室检测基于ESBLs的特点，现有多种ESBLs表型检测方法，如美国临床和实验室标准委员会（Clinical andLaboratory Standards Institute，CLSI）推荐的ESBLs初筛和表型确证试验、双纸片协同试验、E试验法、三维试验等。
对于所有确证的产ESBLs菌株，既往CLSI建议临床微生物实验室应报告对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南耐药[30]，而欧洲抗菌药物敏感试验委员会（the European Committee onAntimicrobial Susceptibility Testing，EUCAST）建议敏感修饰成中介，中介修饰成耐药[31]。
最近，CLSI和EUCAST均对部分头孢菌素对肠杆菌科细菌的折点进行了修订。
同时建议临床微生物实验室不必再进行出于患者治疗目的ESBLs检测，仅在流行病学调查时才需要检测ESBLs[32-33]。
主要是由于目前的ESBLs表型检测方法的测定结果不能全面反映肠杆菌科细菌对头孢类菌素的耐药性，且其他耐药机制如产AmpC酶、碳青霉烯酶、外膜孔蛋白丢失等均会干扰ESBLs的检测结果。
动物感染模型、药代动力学以及部分临床病例研究资料也表明，与临床疗效相关的是细菌最低抑菌浓度（MICs），而不是耐药机制[34-36]。
但需要注意的是CLSI头孢菌素的新折点与EUCAST存在明显的差异，许多头孢菌素的新折点还不能确定，国内许多临床微生物实验室由于设备的原因，还不能使用新折点。
而且目前也缺乏足够的临床数据证明新折点能较好的预测临床疗效[37]。
因此建议国内临床微生物实验室仍需常规检测和报告ESBLs。
3. 产ESBLs肠杆菌科细菌感染的治疗3.1 产ESBLs肠杆菌科细菌感染的治疗药物根据抗菌药物体外药敏情况、药物作用特点，可用于产ESBLs菌株感染治疗的主要抗菌药物包括以下。
碳青霉烯类抗生素：对产ESBLs菌株具有高度抗菌活性，是目前治疗产ESBLs肠杆菌科细菌所致各种感染的最为有效和可靠的抗菌药物。
对产ESBLs菌株引起的重症脓毒症或脓毒性休克患者，可直接选用碳青霉烯类抗生素。
目前临床应用的品种有：厄他培南、亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南。
厄他培南常用剂量为1.0 g 1次/d，亚胺培南、美罗培南和帕尼培南的常用剂量为0.5 g 1次/8 h 或0.5 g 1次/6 h，静脉滴注。
比阿培南的剂量为0.3 ~0.6 g 1次/8 h。
中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至1.0 ~2.0 g 1次/8 h。
β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂：体外药物敏感试验显示，产ESBLs菌株对不同的复合制剂敏感性存在较大差异，对头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦敏感率达80%以上，对阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和替卡西林/克拉维酸的敏感率低。
因此，目前对产ESBLs菌株感染治疗有较好临床疗效的β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂是头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，但主要用于轻中度感染患者的治疗，且需适当增加给药剂量和次数。
头孢哌酮/舒巴坦现有2：1和1：1规格，常用剂量为3.0 g 1次/8 h（2：1规格）或2.0 g 1次/6 h（1：1规格）；哌拉西林/他唑巴坦常用剂量4.5 g 1次/6 h。
对于敏感菌株所致下尿路感染，部分患者可口服阿莫西林/克拉维酸。
头霉素类：头霉素类对ESBLs稳定，对产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌有较好的抗菌活性，但其耐药率明显高于碳青霉烯类抗生素、头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，可能与细菌合并存在其他耐药机制如外膜孔蛋白缺失等有关。
因此，头霉素类可用于产ESBLs敏感菌株所致的轻中度感染患者的治疗，主要用于产ESBLs菌株感染的降阶梯治疗。
临床应用的品种有：头孢美唑、头孢西丁和头孢米诺。
常用剂量为2.0 g 1次/12 h。
氧头孢烯类：氧头孢烯类抗生素对ESBLs稳定，体外试验表明其对产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌高度敏感，但体内抗菌活性不如碳青霉烯类及β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂（头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦），临床用于治疗产ESBLs细菌所致感染的报道并不多。
目前推荐用于产ESBLs菌株导致的轻度感染或降阶梯治疗。
临床品种主要为拉氧头孢和氟氧头孢，常用剂量1~2 g 1次/12 h。
氟喹诺酮类：产ESBLs菌株通常对氟喹诺酮类耐药，CHINET资料显示，产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对环丙沙星的耐药率分别达70%和30%以上。
因此氟喹诺酮类抗菌药物不适用于产ESBLs菌株的经验治疗。
如体外药物敏感试验显示敏感，可用于产ESBLs菌株尿路感染的治疗，亦可作为产ESBLs菌株重症感染的联合用药。
氨基糖苷类：尽管产ESBLs菌株通常携带氨基糖苷类耐药基因，但对该类药物的耐药率总体不高（约10%），尤其是阿米卡星和异帕米星。
但该类药物具有耳、肾毒性，而且体内分布并不理想。
临床上氨基糖苷类药物仅作为产ESBLs重症感染患者治疗的联合用药。
黏菌素和多黏菌素B：产ESBLs菌株通常对碳青霉烯类抗生素、头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦敏感，少数产ESBLs菌株同时存在外膜膜孔蛋白的丢失时，可表现为碳青霉烯类抗生素耐药，可使用该类药物进行治疗。
由于该类药物具有肾毒性和神经毒性，同时存在明显的异质性耐药，一般用于碳青霉烯类抗生素耐药菌株所致感染的治疗。