急性心肌梗死的PCI治疗PPT幻灯片
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急性心肌梗死急诊PCIPPT演示课件
王乐丰 吕树铮 李占全 张钲 郑杨 葛雷
王伟民 乔树宾 李建平 张大鹏 洪涛 葛均波
学术秘书 曲新凯
2020/3/23
2
要点
一． 二． 三． 四． 五． 六． 七． 八． 九． 十. 十一 . 十二 . 十三 . 十四 .
急诊PCI的依据与目的 根据体表心电图判断IRA及病变部位 抗栓治疗 其它药物治疗 急诊冠状动脉造影 诊断性血管造影评价 直接、延迟或择期PCI 操作技术 心原性休克 经皮血流动力学支持装置 无复流的药物治疗 食饵血栓抽吸术 急性心肌梗死患者的CABG 二级预防
➢ 需要强调的是，一定要动态比较发病后的多份体表心电图变化，提高 评估准确性
2020/3/23
9
左主干病变典型的心电图
➢ 左主干病变典型的心电图改变为： aVR导联ST段抬高， 同时I、II、V4-V6导联ST段压低。
如果同时伴有V1导联ST段抬高，则aVR导联ST段抬高的程度 应当大于V1导联。
抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂） 和抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素和比伐卢定）
2020/3/23
14
阿司匹林
➢ 阿司匹林主要通过抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的生成，来抑制 血小板聚集并起到抗血栓形成的作用
➢ 大剂量（>160mg）阿司匹林可以不可逆地抑制TXA2的生成。阿司 匹林口服后需要２个小时才能达到最大作用。即刻嚼服大剂量阿司匹 林，几乎可以同时发挥抗血小板的作用
2020/3/23
15
氯吡格雷
➢ 氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受体抑制血小板聚集，用药后6个 小时开始发挥其临床抗血栓作用
➢ 口服300mg负荷剂量有助于加速其抗血栓作用。因此，一旦诊断 STEMI，如果没有用药禁忌证，应即刻嚼服300mg氯吡格雷
《急性心肌梗死指南》幻灯片
心电图 不典型心电图表现：
不出现任何心电图异常；
侧壁心肌梗死，表现为RV5、V6显著减小；
某些下壁心肌梗死II、III、avF呈rS型，r波几乎 呈直线上下；
心内膜下心肌梗死表现为ST－T改变；
后壁心肌梗死，V1、V2出现R波增高；
前壁心肌梗死时V1 V5不出现Q波，表现为 rV1>rV2>rV3, 而rV3<rV4；
•
①老年人因心排血量降低，使脑的
血液供给急骤下降，脑组织严重缺血、
缺氧而出现脑卒中征象，即所谓“心、
脑卒中〞；②AMI使脑灌注减少和血流
缓慢(尤其伴低血压或休克者)，也易诱
《急性心肌梗死指南》幻 灯片
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动脉粥样硬化的发展进程
泡沫 细胞
脂纹
轻度 病变
动脉 瘤
纤维 斑块
复合病变 / 破裂
动脉粥样硬化的进程
Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.
出现的Q波其深度及宽度都未能到达心肌梗死的 诊断标准；
心肌梗死的图形被束支传导阻滞、预激综合征所 掩盖。
心肌坏死标志物检测
急性心肌梗死的血清标记物
心肌钙蛋白
肌红蛋白 cTnI cTnT CK-MB
分子量（KD）
17
23
33
86
最早出现时间（小时） 1－2
2-4
3-4
100％敏感时间（小时） 4－8
心电图
动态改变
超急性期表现为巨大高尖的T波，ST段不抬或斜 行性抬高；
急性心肌梗死急诊PCIppt课件
对择期PCI长期结果的影响
造影剂肾病定义为 肌酐升高>0.5 mg/dL
Rihal CS et al. Circulation. 2002;105:2259–2264.
绝对适应证
• STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新发左束支传
导阻滞的心肌梗死患者并且症状发作12小时内；
• ST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、发生心
• 心源性休克
适
• 休克前综合征
应
• 大面积MI
证
• 不稳定型心绞痛
• 顽固性室性心律 失常
• 感染性休克
• 心脏破裂
• 作为一种支持措施用于:
– 冠状动脉造影术
适
– PCI
应
– 溶栓治疗
证
– 高危介入手术
• 作为一种过渡措施用于: – 心脏移植 – 完全性机械辅助
• 作为转运途中的一种支持措施
绝对禁忌症
• 主动脉瓣关闭不全 • 夹层动脉瘤
临时起搏电极
• 放置在IVC备用 • 避免刺激RV诱发室颤
造影剂肾病定义
• Cr水平较使用造影剂前升高25～
50%或升高0.5～1mg/dl
造影剂肾病发生率
连续1826例PCI病人
发生率
16%
14.5%*
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0% 肾功能
AngioJet
GP IIb/IIIa inhibitor
Embolization Protection Device
Balloon
Antiplatelet Rx
Antman. Circulation 2001;103:2310.
急性心肌梗死患者PCI术后护理PPT课件
病史采集
现病史、既往史、家族史等。
生活习惯
吸烟、饮酒、饮食、运动等。
术前病情评估
心功能评估
通过心电图、心脏超声等 检查评估患者心功能状况
。
血液学检查
血常规、凝血功能、血脂 、血糖等相关指标。
风险评估
根据患者病情及检查结果 ，评估手术风险及预后。
术后风险预测
心律失常
术后可能出现的心律失常类型及风险。
术后应压迫止血，避免过早活动，密切观 察穿刺部位情况。
急性血栓形成
术后需坚持服用抗血小板药物，定期监测 凝血功能。
心律失常
密切观察心电图变化，及时处理异常情况 。
心力衰竭
控制输液速度和量，避免过度劳累，加强 心功能监测。
卧床休息与活动指导
术后需卧床休息，穿刺侧肢体需制动一定 时间，避免过早活动导致出血。
02
PCI手术简介及术后注意事项
PCI手术原理及过程简述
01
PCI手术即经皮冠状动脉介入治疗 ，通过心导管技术疏通狭窄甚至 闭塞的冠状动脉管腔，从而改善 心肌的血流灌注。
02
手术过程包括穿刺血管、置入导 管、造影确定病变位置、进行球 囊扩张和支架置入等步骤。
术后常见并发症及预防措施
穿刺部位出血或血肿
局部护理
保持穿刺部位清洁干燥，避免感染； 遵医嘱给予局部压迫止血或热敷等处 理措施。
04
呼吸系统护理策略
保持呼吸道通畅方法教授
教授有效的咳嗽和排痰方法
01
指导患者深呼吸后用力咳嗽，将痰液咳出，保持呼吸道通畅。
定时协助患者翻身拍背
02
每2-3小时协助患者翻身一次，并轻拍背部，促进痰液松动和排
出。
使用吸痰器辅助排痰
现病史、既往史、家族史等。
生活习惯
吸烟、饮酒、饮食、运动等。
术前病情评估
心功能评估
通过心电图、心脏超声等 检查评估患者心功能状况
。
血液学检查
血常规、凝血功能、血脂 、血糖等相关指标。
风险评估
根据患者病情及检查结果 ，评估手术风险及预后。
术后风险预测
心律失常
术后可能出现的心律失常类型及风险。
术后应压迫止血，避免过早活动，密切观 察穿刺部位情况。
急性血栓形成
术后需坚持服用抗血小板药物，定期监测 凝血功能。
心律失常
密切观察心电图变化，及时处理异常情况 。
心力衰竭
控制输液速度和量，避免过度劳累，加强 心功能监测。
卧床休息与活动指导
术后需卧床休息，穿刺侧肢体需制动一定 时间，避免过早活动导致出血。
02
PCI手术简介及术后注意事项
PCI手术原理及过程简述
01
PCI手术即经皮冠状动脉介入治疗 ，通过心导管技术疏通狭窄甚至 闭塞的冠状动脉管腔，从而改善 心肌的血流灌注。
02
手术过程包括穿刺血管、置入导 管、造影确定病变位置、进行球 囊扩张和支架置入等步骤。
术后常见并发症及预防措施
穿刺部位出血或血肿
局部护理
保持穿刺部位清洁干燥，避免感染； 遵医嘱给予局部压迫止血或热敷等处 理措施。
04
呼吸系统护理策略
保持呼吸道通畅方法教授
教授有效的咳嗽和排痰方法
01
指导患者深呼吸后用力咳嗽，将痰液咳出，保持呼吸道通畅。
定时协助患者翻身拍背
02
每2-3小时协助患者翻身一次，并轻拍背部，促进痰液松动和排
出。
使用吸痰器辅助排痰
急性心肌梗死的PCI治疗幻灯片
急性心肌梗死的PCI治疗
急性心肌梗死的PCI治疗
2.减少心肌缺血复发,开通血管剩余狭窄 小,PCI后TIMI3级血流达90%以上,而溶栓治疗 最多50-55%,故溶栓治疗后15-30%缺血复发.
3.几乎不发生脑出血,溶栓后0.3-1%颅内出 血.
4.联合终点事件减少(死亡\再梗\需要血流重 建或致残性出血) TIMI (Thromboysis in Myocardial Infarction)—心肌梗死溶栓治疗
联)或伴新发左束支传 2.创伤性策略不宜选
导阻滞者
择
2.病症发作12小时内 1导管室已占用或
(尤其指严重充血性心 没有导管检查检查条
衰或肺水肿者),最好6 件
小时内.
2找血通路有困
3. 病症发生12-24小 难
时,有充血性心衰,血液
3不能找到能熟
PCI较溶栓治疗有以下优点:
1.梗死相关血管开通率明显增加,开通率大于等 于95%,溶栓治疗开通率为50-80%.
急性心肌梗死的PCI治疗幻 灯片
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冠脉解剖
乳头肌动脉
左主干闭塞
前降支闭塞
盘旋支闭塞
右冠脉闭塞
造影、切片、肉眼所见
PTCA治疗
支架治疗
急性心肌梗死再灌注治疗前处理:
➢ 第1步:首先给患者嚼服300毫克阿司匹林,不 是先含服消心痛或静点硝酸甘油.
➢ 第2步止痛:吗啡静脉注射---心源性休克时除 外.(不要皮下或肌肉注射).急性心肌梗死止痛在国 外已禁用杜冷丁(此药有可能增加死亡率)
不管介入治疗与否,目前(2007年ACC/AHA指南)强 调双重抗血小板治疗,即阿司匹林和氯比格雷 同时口服.
心肌梗死行PCI的护理参考幻灯片
24
护理诊断/问题
潜在并发症：出血、低血压、心肌梗死 自理缺陷 与호민医관源클性럽의限취制지有关。 有便秘的危险 与进食少、活动少、不习
惯床上排便有关； 焦虑 与担心疾病预后有关 知识缺乏：缺乏心肌梗死及PCI的相关知识
25
术前护理
，心理安慰，稳定情绪。 • 快速建立有效的静脉通道 • 安全转运
10
急性心肌梗死的院内救护原则
• 绝对卧床休息，重视心理护理，营造良好的救治环境 • 吸氧，心电监护； • 抽血化验：（心梗三项、血凝7项） • 缓解疼痛 • 心内科急会诊，急诊PCI术；
11
急性心肌梗死的院前急救L及/O/G急/O 诊PCI的术前术后护理
1
心脏和冠状动脉
主动脉 左冠状动脉
호민관클럽의 취지
右冠状动脉
左回旋支
左前降支
2
心肌梗死的定义
指在冠状动脉病变的基础 上，发生冠状动脉血供急剧减 少或中断，使相应的心肌严重 而持久地急性缺血导致心肌坏 死。
D： 控制饮食 治疗糖尿病
E: 普及有关冠心病的教育，包括患者及其家属 鼓励有计划的，适当的运动锻练
34
健康教育
一、药物 抗血小板治疗
主要的抗血小板药物有：阿司匹林、波立维等 （其中阿司匹林需长期服用）
双重抗血小板治疗（阿司匹林+波立维）至少十二 个月是减少复发风险的关键
撤出球囊，支架留于病变
21
复查冠脉造影示：左 前降支冠脉闭塞处病 变完全消失，血流通 畅
22
伤 口 穿 刺 处 包 扎 情 况
23
伤 口 穿 刺 处
急性心肌梗死的现场救护原则
护理诊断/问题
潜在并发症：出血、低血压、心肌梗死 自理缺陷 与호민医관源클性럽의限취制지有关。 有便秘的危险 与进食少、活动少、不习
惯床上排便有关； 焦虑 与担心疾病预后有关 知识缺乏：缺乏心肌梗死及PCI的相关知识
25
术前护理
，心理安慰，稳定情绪。 • 快速建立有效的静脉通道 • 安全转运
10
急性心肌梗死的院内救护原则
• 绝对卧床休息，重视心理护理，营造良好的救治环境 • 吸氧，心电监护； • 抽血化验：（心梗三项、血凝7项） • 缓解疼痛 • 心内科急会诊，急诊PCI术；
11
急性心肌梗死的院前急救L及/O/G急/O 诊PCI的术前术后护理
1
心脏和冠状动脉
主动脉 左冠状动脉
호민관클럽의 취지
右冠状动脉
左回旋支
左前降支
2
心肌梗死的定义
指在冠状动脉病变的基础 上，发生冠状动脉血供急剧减 少或中断，使相应的心肌严重 而持久地急性缺血导致心肌坏 死。
D： 控制饮食 治疗糖尿病
E: 普及有关冠心病的教育，包括患者及其家属 鼓励有计划的，适当的运动锻练
34
健康教育
一、药物 抗血小板治疗
主要的抗血小板药物有：阿司匹林、波立维等 （其中阿司匹林需长期服用）
双重抗血小板治疗（阿司匹林+波立维）至少十二 个月是减少复发风险的关键
撤出球囊，支架留于病变
21
复查冠脉造影示：左 前降支冠脉闭塞处病 变完全消失，血流通 畅
22
伤 口 穿 刺 处 包 扎 情 况
23
伤 口 穿 刺 处
急性心肌梗死的现场救护原则
急性心梗急诊行PCI术中配合PPT课件
• 时间：自接到急诊通知起，15-30min内到 岗。
• 物品：准备各种抢救仪器、物品如：除颤 器（连接一次性除颤电极衬垫）、主动脉 内球囊反搏机、呼吸机、临时心脏起搏器 、心电监护仪、简易呼吸囊、吸引器、吸 氧装置、微泵、输液加压袋等。
编辑版pppt
7
急诊PCI术前准备
药品如：造影剂、肝素、利多卡因。 急救药品如：阿托品、多巴胺、肾上腺素、 异丙肾上腺素、可拉明、洛贝林、异搏定、 心律平、西地兰、硝酸甘油、硫酸镁、异丙 嗪、地塞米松、速尿、地西泮、杜冷丁、 50%葡萄糖等等。准备完善后通知送病人。
编辑版pppt
12
急诊PCI术中配合
术中严密观察病人，随时准备配合抢救； 准确的执行术中医嘱，并做好记录； 在冠脉再通时，最容易发生再灌注心律失常 及血流动力学影响；
编辑版pppt
13
急诊PCI术中配合
若出现快速性心律失常，根据医嘱配合行体 外电除颤或者抗心律失常药物应用； 若出现缓慢性心律失常，配合行临时起搏安 置，或者按医嘱给药； 血栓严重者按医嘱给替罗非班；
编辑版pppt
8
急诊PCI术前准备
病人：口服阿司匹林、氯吡格雷； 腹股沟区备皮； 左侧肢体留2路静脉通路
编辑版pppt
9
急诊PCI术中配合
核对床号、姓名、住院号； 安置病人合适体位； 连接心电监护、连接一次性除颤衬垫、吸氧 ； 做碘过敏试验； 若经桡动脉行PCI并做好穿刺侧桡动脉Allen’s 试验
18
急诊PCI术中配合
PCI成功，患者生命体征平稳，协助穿刺点 包扎； 整理用物，按院感规范处置一次性用物
编辑版pppt
19
急诊PCI术后宣教
注意观察穿刺点有无出血； 注意观察肢端血液循环情况； 桡动脉穿刺者，抬高患肢，腕关节制动； 股动脉穿刺者，患肢制动，平卧24H
• 物品：准备各种抢救仪器、物品如：除颤 器（连接一次性除颤电极衬垫）、主动脉 内球囊反搏机、呼吸机、临时心脏起搏器 、心电监护仪、简易呼吸囊、吸引器、吸 氧装置、微泵、输液加压袋等。
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7
急诊PCI术前准备
药品如：造影剂、肝素、利多卡因。 急救药品如：阿托品、多巴胺、肾上腺素、 异丙肾上腺素、可拉明、洛贝林、异搏定、 心律平、西地兰、硝酸甘油、硫酸镁、异丙 嗪、地塞米松、速尿、地西泮、杜冷丁、 50%葡萄糖等等。准备完善后通知送病人。
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12
急诊PCI术中配合
术中严密观察病人，随时准备配合抢救； 准确的执行术中医嘱，并做好记录； 在冠脉再通时，最容易发生再灌注心律失常 及血流动力学影响；
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13
急诊PCI术中配合
若出现快速性心律失常，根据医嘱配合行体 外电除颤或者抗心律失常药物应用； 若出现缓慢性心律失常，配合行临时起搏安 置，或者按医嘱给药； 血栓严重者按医嘱给替罗非班；
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8
急诊PCI术前准备
病人：口服阿司匹林、氯吡格雷； 腹股沟区备皮； 左侧肢体留2路静脉通路
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9
急诊PCI术中配合
核对床号、姓名、住院号； 安置病人合适体位； 连接心电监护、连接一次性除颤衬垫、吸氧 ； 做碘过敏试验； 若经桡动脉行PCI并做好穿刺侧桡动脉Allen’s 试验
18
急诊PCI术中配合
PCI成功，患者生命体征平稳，协助穿刺点 包扎； 整理用物，按院感规范处置一次性用物
编辑版pppt
19
急诊PCI术后宣教
注意观察穿刺点有无出血； 注意观察肢端血液循环情况； 桡动脉穿刺者，抬高患肢，腕关节制动； 股动脉穿刺者，患肢制动，平卧24H
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2.口服阿司匹林300毫克和首剂氯吡格雷 300毫克(根据体重可以口服到600毫克),以 后每天口服75毫克. 3.术前检查血尿常规、肝肾功能、血离子、 凝血四项、输血三项、床头心脏彩超. 4.根据病情准备除颤器,临时起搏器等.
18
急性心肌梗死的补救性PCI治疗
患者:郎立民 男 61岁,平素身体健康.2005年8 月9日晚22:00入院.
间应小于9O分钟，多数报道显示转运PCI的临床疗效仍优于溶栓 冶疗的疗效(死亡率和中风的发生率降低，心肌梗死面积减少)，但 在AMI发病3小时内，不主张行转运PCI，因溶栓治疗再通率高， 其临床疗效与直接PCI治疗相当。
➢ 6.延迟(delayed)PCI:即使溶栓治疗成功后(1周后-3个月内),
患者仍应例行冠状动脉造影,以便进行长期治疗.(2008年ESC建议) 相当于灾后重建
主诉:持续胸骨后压榨性闷痛2小时. 查体:无明显阳性体症, 心电图:V1-V5ST段弓
背向上抬高,诊断急性广泛前壁心肌梗死 治疗:入院后立即予尿激酶150万溶栓治疗,但2小时后胸痛
未完全缓解,V1-V5心电图ST段回落不足50%,考虑溶栓不成功, 但生命体征稳定.向家属交待,家属积极要求介入治疗.
➢ 3.补救性(rescue)PCI：溶栓治疗失败后AMI12
小时内及高危病人行补救性PCI.临床价值已Cleveland临床
研究中得以证实，补救性PCI组中死亡与严重心力衰竭的发生率从保守 组的17％下降到6％，说明补救性PCI的临床疗效优于再次的溶栓或保守 治疗
16
➢ 5.转运PCI：在AMI发病的3～12 小时之间行转运PCI，转运时
Infarction)—心肌梗死溶栓治疗
14
PCI较溶栓优越的原因
1.溶栓治疗是基于血栓性冠状动脉阻塞,但 是很大比例的急性心肌梗死中,血栓可能并没 有扮演主要的角色.
2.动力学的阻塞包括斑块破裂,壁内出血,撕 裂和痉挛,占30%,故此部分用溶栓治疗是无 效的.
15
急性心肌梗死PCI治疗方法：
➢ 第2步止痛:吗啡静脉注射---心源性休克时除 外.(不要皮下或肌肉注射).急性心肌梗死止痛在国 外已禁用杜冷丁(此药有可能增加死亡率)
不管介入治疗与否,目前(2007年ACC/AHA指南)强 调双重抗血小板治疗,即阿司匹林和氯比格雷 同时口服.
11
再灌注治疗:
1. PCI治疗--目前直接PCI是AMI最 好的治疗. 2.溶栓治疗. 3.急诊搭桥治疗.
壁心肌梗死 治疗:入院后立即予尿激酶150万单位溶栓治疗,但2小时后病人
仍胸痛,ST段无明显回落,考虑溶栓无效.家属不同意介入治疗.约发 病后8小时左右,病人神志恍惚,血压90/60mmHg,心率:48次/分 左右,家属坚决要求介入治疗
时间长,门—气囊时间超过90分钟
4.就诊到球囊扩张时间小于90分钟 3.就诊到溶栓时间应小于30
5.不适合静脉溶栓者.(PCI心源性休 分钟
克死亡率降至50%,而溶栓后死
亡率为80-90%)
13
PCI较溶栓治疗有下列优点:
1.梗死相关血管开通率明显增加,开通率大于等 于95%,溶栓治疗开通率为50-80%. 2.减少心肌缺血复发,开通血管残余狭窄小,PCI 后TIMI3级血流达90%以上,而溶栓治疗最多5055%,故溶栓治疗后15-30%缺血复发. 3.几乎不发生脑出血,溶栓后0.3-1%颅内出血. 4.联合终点事件减少(死亡\再梗\需要血流重建 或致残性出血) TIMI (Thromboysis in Myocardial
➢ 1.直接(direct)PCI:最常用的急诊PCI. ➢ 2.易化(facilitated)PCI：先给溶栓药然后行
PCI,80年代证实产生一系列不良后果.1死亡率增加使该项研究提前终止。（其死亡率的增加可能与院前溶栓所致 的再灌注心律失常有关。）2增加出血并发症.（在急诊室先给
溶栓药物或半量溶栓药物后，马上行介入治疗的临床疗效优于直接P C I 已有报道，(PACT试验)尚需要进一步研究证实。）
急性心肌梗死的PCI治疗
PCI(Percutaneous coronary intervetion)经皮冠状 动脉介入
1
冠脉解剖
2
乳头肌动脉
3
左主干闭塞
4
前降支闭塞
5
回旋支闭塞
6
右冠பைடு நூலகம்闭塞
7
造影、切片、肉眼所见
8
PTCA治疗
9
支架治疗
10
急性心肌梗死再灌注治疗前处理:
➢ 第1步:首先给患者嚼服300毫克阿司匹林,不 是先含服消心痛或静点硝酸甘油.
束支传导阻滞者
2.创伤性策略不宜选择
2.症状发作12小时内(尤其指严重充 血性心衰或肺水肿者),最好6小
1导管室已占用或没有导管检查检查 条件
时内.
2找血通路有困难
3. 症状发生12-24小时,有充血性心
3不能找到能熟练做PCI的医院
衰,血液动力学及心电活动不稳
4做创伤性治疗会延误时间(运送病人
定,有持续缺血证据
19
右冠脉造影
20
左前降支中段闭塞
21
左前降支右侧、足位
22
导丝穿过闭塞处
23
球囊扩张
24
球囊扩张后血流恢复
25
支架到达病变处
26
支架扩张完毕
27
手术结束
28
急性心肌梗死的补救性PCI治疗：
该患 :刘飙 男 38岁.2008年7月2日12时左右 入院
主诉:胸骨后压榨性疼痛1.5小时 查体:心率:54次/分,血压:140/80mmHg 心电图:II\III\AVF,V6-9ST段抬高,诊断急性下 后
✓ 冠状动脉内溶栓治疗:
目前被PCI治疗替代.因冠状动脉内插管会耽误时间.只保留于罕 见的场合,比如冠状动脉造影时发生冠状动脉内血栓.
但神经内科介入治疗仍采用颈动脉内或椎动脉内打药的方法.
17
急性心肌梗死的PCI治疗术前准备:
1.腹股沟区备皮,泛影普胺试敏,泛影普胺 过敏的用原剂碘海醇,优维显试敏.
➢ 美国2007ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南把 急诊PCI列入为I类适应证(证据水平为A级)--意 思就是公认的源自多个随机临床度验的适应证.
12
PCI和溶栓治疗适应症
急诊PCI适应症:(2007 溶栓适应症:
年ACC/AHA的治疗指
南)
1.早期就诊(症状开始后3小
1.ST段抬高(相邻2导联)或伴新发左 时)
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急性心肌梗死的补救性PCI治疗
患者:郎立民 男 61岁,平素身体健康.2005年8 月9日晚22:00入院.
间应小于9O分钟，多数报道显示转运PCI的临床疗效仍优于溶栓 冶疗的疗效(死亡率和中风的发生率降低，心肌梗死面积减少)，但 在AMI发病3小时内，不主张行转运PCI，因溶栓治疗再通率高， 其临床疗效与直接PCI治疗相当。
➢ 6.延迟(delayed)PCI:即使溶栓治疗成功后(1周后-3个月内),
患者仍应例行冠状动脉造影,以便进行长期治疗.(2008年ESC建议) 相当于灾后重建
主诉:持续胸骨后压榨性闷痛2小时. 查体:无明显阳性体症, 心电图:V1-V5ST段弓
背向上抬高,诊断急性广泛前壁心肌梗死 治疗:入院后立即予尿激酶150万溶栓治疗,但2小时后胸痛
未完全缓解,V1-V5心电图ST段回落不足50%,考虑溶栓不成功, 但生命体征稳定.向家属交待,家属积极要求介入治疗.
➢ 3.补救性(rescue)PCI：溶栓治疗失败后AMI12
小时内及高危病人行补救性PCI.临床价值已Cleveland临床
研究中得以证实，补救性PCI组中死亡与严重心力衰竭的发生率从保守 组的17％下降到6％，说明补救性PCI的临床疗效优于再次的溶栓或保守 治疗
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➢ 5.转运PCI：在AMI发病的3～12 小时之间行转运PCI，转运时
Infarction)—心肌梗死溶栓治疗
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PCI较溶栓优越的原因
1.溶栓治疗是基于血栓性冠状动脉阻塞,但 是很大比例的急性心肌梗死中,血栓可能并没 有扮演主要的角色.
2.动力学的阻塞包括斑块破裂,壁内出血,撕 裂和痉挛,占30%,故此部分用溶栓治疗是无 效的.
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急性心肌梗死PCI治疗方法：
➢ 第2步止痛:吗啡静脉注射---心源性休克时除 外.(不要皮下或肌肉注射).急性心肌梗死止痛在国 外已禁用杜冷丁(此药有可能增加死亡率)
不管介入治疗与否,目前(2007年ACC/AHA指南)强 调双重抗血小板治疗,即阿司匹林和氯比格雷 同时口服.
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再灌注治疗:
1. PCI治疗--目前直接PCI是AMI最 好的治疗. 2.溶栓治疗. 3.急诊搭桥治疗.
壁心肌梗死 治疗:入院后立即予尿激酶150万单位溶栓治疗,但2小时后病人
仍胸痛,ST段无明显回落,考虑溶栓无效.家属不同意介入治疗.约发 病后8小时左右,病人神志恍惚,血压90/60mmHg,心率:48次/分 左右,家属坚决要求介入治疗
时间长,门—气囊时间超过90分钟
4.就诊到球囊扩张时间小于90分钟 3.就诊到溶栓时间应小于30
5.不适合静脉溶栓者.(PCI心源性休 分钟
克死亡率降至50%,而溶栓后死
亡率为80-90%)
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PCI较溶栓治疗有下列优点:
1.梗死相关血管开通率明显增加,开通率大于等 于95%,溶栓治疗开通率为50-80%. 2.减少心肌缺血复发,开通血管残余狭窄小,PCI 后TIMI3级血流达90%以上,而溶栓治疗最多5055%,故溶栓治疗后15-30%缺血复发. 3.几乎不发生脑出血,溶栓后0.3-1%颅内出血. 4.联合终点事件减少(死亡\再梗\需要血流重建 或致残性出血) TIMI (Thromboysis in Myocardial
➢ 1.直接(direct)PCI:最常用的急诊PCI. ➢ 2.易化(facilitated)PCI：先给溶栓药然后行
PCI,80年代证实产生一系列不良后果.1死亡率增加使该项研究提前终止。（其死亡率的增加可能与院前溶栓所致 的再灌注心律失常有关。）2增加出血并发症.（在急诊室先给
溶栓药物或半量溶栓药物后，马上行介入治疗的临床疗效优于直接P C I 已有报道，(PACT试验)尚需要进一步研究证实。）
急性心肌梗死的PCI治疗
PCI(Percutaneous coronary intervetion)经皮冠状 动脉介入
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冠脉解剖
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乳头肌动脉
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左主干闭塞
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前降支闭塞
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回旋支闭塞
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右冠பைடு நூலகம்闭塞
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造影、切片、肉眼所见
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PTCA治疗
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支架治疗
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急性心肌梗死再灌注治疗前处理:
➢ 第1步:首先给患者嚼服300毫克阿司匹林,不 是先含服消心痛或静点硝酸甘油.
束支传导阻滞者
2.创伤性策略不宜选择
2.症状发作12小时内(尤其指严重充 血性心衰或肺水肿者),最好6小
1导管室已占用或没有导管检查检查 条件
时内.
2找血通路有困难
3. 症状发生12-24小时,有充血性心
3不能找到能熟练做PCI的医院
衰,血液动力学及心电活动不稳
4做创伤性治疗会延误时间(运送病人
定,有持续缺血证据
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右冠脉造影
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左前降支中段闭塞
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左前降支右侧、足位
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导丝穿过闭塞处
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球囊扩张
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球囊扩张后血流恢复
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支架到达病变处
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支架扩张完毕
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手术结束
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急性心肌梗死的补救性PCI治疗：
该患 :刘飙 男 38岁.2008年7月2日12时左右 入院
主诉:胸骨后压榨性疼痛1.5小时 查体:心率:54次/分,血压:140/80mmHg 心电图:II\III\AVF,V6-9ST段抬高,诊断急性下 后
✓ 冠状动脉内溶栓治疗:
目前被PCI治疗替代.因冠状动脉内插管会耽误时间.只保留于罕 见的场合,比如冠状动脉造影时发生冠状动脉内血栓.
但神经内科介入治疗仍采用颈动脉内或椎动脉内打药的方法.
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急性心肌梗死的PCI治疗术前准备:
1.腹股沟区备皮,泛影普胺试敏,泛影普胺 过敏的用原剂碘海醇,优维显试敏.
➢ 美国2007ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南把 急诊PCI列入为I类适应证(证据水平为A级)--意 思就是公认的源自多个随机临床度验的适应证.
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PCI和溶栓治疗适应症
急诊PCI适应症:(2007 溶栓适应症:
年ACC/AHA的治疗指
南)
1.早期就诊(症状开始后3小
1.ST段抬高(相邻2导联)或伴新发左 时)