肝癌发生的分子病理学机制研究进展

者其肝癌发病率高 １００ 倍， 在 某 种 意 上 可 称 之 为 肝 癌 的“肿 瘤 相 关 抗 原 ”。 ５．３ 黑 素 瘤 抗 原（Ｍｅｌａｎｏｍａ ａｎｔｉｇｅｎ，ＭＡＧＥ） 在 恶 性 黑 素 瘤 中发现黑素瘤抗原－ １ 基 因 以 来，现 知 ＭＡＧＥ 家 族 有 １２ 个 基 因成员， 它们编码的蛋白在多种肿瘤中有较高程度的表达， 其中 ＭＡＧＥ－ １ 基因是研究的最多的一种，它编码肿瘤相关抗 原 ＭＺ２－ Ｅ，该 抗 原 肽 能 被 ＨＬＡ－ Ｉ 类 分 子 提 呈，诱 导 自 体 特 异 性 ＣＴＬ 的克隆增殖。 ６ 生长因子与肝细胞癌
目 前 已 经 发 现 与 人 类 肝 癌 的 发 生 有 关 的 基 因 有：Ｎ－ ｒａｓ、 ｃ－ ｆｍｓ、ｐ５３、Ｃ－ ｍｙｃ、ＩＧＦ－ Ⅱ、ＩＧＦ－ ⅡＲ、ｐ１６、ｐ２１、ＤＣＣ、ｎｍ－ ２３、 ｃ－ ｅｒｂ－ ２、ＴＧＦ－ α、ＣＳＦ－ ＩＲ、ｒａｆ 等 ， 癌 基 因 和 抑 癌 基 因 的 突 变 是肝癌发生的分子基础， 肝癌不仅仅是单基因表达，而是多 个基因共同表达，癌症的发生是癌基因协同作用的结果，肝细
ｂｃｌ－ ２ 基因是从滤过性淋巴细胞瘤中分离出来的， 目前 认为 ｂｃｌ－ ２ 是一种新类型癌基因 ， 作 为 细 胞 凋 亡 的 一 个 潜 在 抑制剂， 调节细胞的死亡， 使活下来的细胞有机会发生基因 突变， 致使 Ｃ－ ｍｙｃ 原癌基因等激活， 产生恶性细胞克隆。Ｂｃｌ－ ２ 与肿瘤细胞增殖和癌变有 关 ， 部 分 成 员 如 Ｂａｘ 有 促 进 凋 亡 作 用［８］。
综述与讲座

［关键词］ 肿瘤 疾病发生 ［中图分类号］ Ｒ７３５．７
分子病理学 ［文献标识码］ Ａ
原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一， 它的发生与 乙 型 肝 炎 病 毒 的 感 染 密 切 相 关 。肝 癌 的 发 生 是 一 个 多 因 素 协 同作用的过程， 这个过程中包括病毒感染、致癌物的作用、癌 基 因 的 激 活 和 抑 癌 基 因 的 失 活 、肝 细 胞 的 凋 亡 和 增 殖 调 节 失 控等多因素多环节。 １ 肝炎病毒感染与肝细胞癌
细胞凋亡（Ａｐｏｔｏｐｓｉｓ） 又称细胞程序性死亡， 是在细 胞 内
①山 东 大 学 在 职 在 读 硕 士 研 究 生
和细胞外因子的严格控制下， 经过多种途径的信号传递， 导 致体细胞产生一系列形态和生物化学方面的改变而引起的 细胞死亡， 是细胞衰老和死亡过程的主要形式［６］。ＨＣＣ 的发 生具有多因素和多阶段的特点，其中凋亡机制失活是其重要 的发病机制之一。 ３．１ 参与肝癌凋亡信号传 导 系 统 肝 细 胞 凋 亡 信 号 传 导 途 径与已发现的介导细胞凋亡的受体家族基本相同， 属于肿瘤 坏死因子（ＴＮＦ）受体家族。启动凋亡的三种主要受体－ 配体依 赖 性 机 制 是 ： ①Ｆａｓ 介 导 的 通 路 ： Ｆａｓ 介 导 的 肝 细 胞 凋 亡 是 ＣＴＬ 发 挥 溶 细 胞 活 性 的 途 径 之 一 ； ②ＴＧＦ－ β１ 受 体 和 Ａｃｔｉｖｉｎ （苯 丙 酸 诺 龙）受 体 介 导 的 通 路 ： 肝 癌 细 胞 可 过 度 表 达 胰 岛 素 受 体 １， 阻 碍 ＴＧＦ－ β１ 介 导 的 细 胞 凋 亡 ； ③ＴＮＦ－ α受 体 介 导 的通路： ＴＮＦ－ α和受体 ＴＮＦ－ Ｒ１ 结合后通过诱导肝细胞凋亡 参 与 肝 脏 疾 病 的 发 病 过 程 ［７］。 ３．２ 参与调控肝细胞凋亡 的 基 因 细 胞 凋 亡 的 相 关 调 控 基 因包括促进细胞凋亡的基因和抑制细胞凋亡的基因两大类。 凋亡 促 进 基 因 包 括 野 生 型 ｐ５３、ＩＣＥ、ＴＧＦＢ、Ｆａｓ、Ｃ－ ｍｙｃ、Ｃｅｄ－ ３、Ｃｅｄ－ ４、Ｂａｘ 等。凋亡抑制基因包括 ｂｃｌ－ ２、Ｒｂ、ｃｅｄ－ ９、突 变 型 ｐ５３ 等。
原发性肝细胞肝癌的发生、发展与转移是一个多因素、 多阶段的过程。细胞生长因子与肝癌发生有一定的关系。 ６．１ 肝细胞生长因子 （Ｈｅｐａｔｏｃｙｔｅ ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ，ＨＧＦ） 肝细 胞生长因子也叫肝细胞扩散生长因子， 由分子量分别为 ７０ｋＤ 和 ３５ｋＤ 的二条肽链以二硫键连接而成， 是目前已知最强 烈 的肝细胞增殖刺激因子，ＨＧＦ 可由肝外组织 （主要是肺、肾） 产 生，在 肝 脏 则 由 间 质 细 胞 分 泌，肝 实 质 细 胞 不 产 生 ＨＧＦ，因 此 ＨＧＦ 可 通 过 内 分 泌 和 旁 分 泌 两 种 方 式 对 肝 增 殖 进 行 调 控。 ６．２ 表皮生长因子（Ｅｐｉｄｅｍａｌ ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ，ＥＧＦ） ＥＧＦ 是一 种能刺激上皮细胞和其它类型细胞生长的多肽，与其细胞膜 上 的 受 体（ＥＧＦＲ）结 合 后，使 胞 体 的 酪 氨 酸 部 分 磷 酸 化 ， 进 而 激 活 酪 氨 酸 激 酶（Ｔｙｒｏｓｉｎｅ ｋｉｎａｓｅ，ＴＰＫ）的 活 性，使 细 胞 内 某 些 蛋 白质磷酸化， 促进细胞生长， ＥＧＦ 有明显促进肝细胞的 ＤＮＡ 合成的作用。 ６．３ 血管内皮生长因子 （Ｖａｓｃｕｌａｒ ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ， ＶＥＧＦ） ＶＥＧＦ 是具有强大的刺激血管生成能力的一种生长 因子，它通过旁分泌和自分泌的方式而发挥作用。ＶＥＧＦ 可增 加微血管的通透性，刺激内皮细胞分裂以及增加组织因子和 一 些 蛋 白 酶 的 产 生 。 肿 瘤 血 管 再 生 是 肿 瘤 浸 润 、扩 散 和 转 移 的基础。 ６．４ 转 化 生 长 因 子 （Ｔｒａｎｓｆｏｒｍｉｎｇ ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ，ＴＧＦ） ＴＧＦ 是指具有刺激细胞从贴壁依赖性生长转变为贴壁非依赖性 生长的一类具有转化作用的生长因子。研究较为清楚的有 ＴＧＦ－ α和 ＴＧＦ－ β。它们的含量发 生 异 常 增 多 时 就 有 可 能 发 生肝癌。ＴＧＦ－ α可与 ＥＧＦ 竟争结合到共同的细胞表面受体 ＥＧＦＲ 上， 可促进癌细胞的生长，对许多正常细胞具有转化作 用［１７］。Ｅｎｏｎｏｔｏ 等［１８］用出生后 １～８ 周单基因和双基因鼠的肝脏 进行形 态 学 研 究 ， 在 表 达 猿 病 毒 ４０Ｔ 抗 原 和 ＴＧＦ－ α的 双 基 因 鼠，可 观 察 到 癌 细 胞 讯 速 生 长，而 在 不 含 ＴＧＦ－ α的 小 鼠 不 表现出增生性损害。Ｆａｃｔｏｒ 等［１９］在研究二乙基亚硝胺诱导表 达 ＴＧＦ－ β基 因 的 转 基 因 小 鼠 形 成 肝 癌 时 发 现 ， ＴＧＦ－ β１ 的 过度表达对肝癌的形成起促进作用。 ６．５ 胰 岛 素 生 长 因 子（Ｉｎｓｕｌｉｎ－ ｌｉｋｅ ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ， ＩＧＦ） 胰 岛素样生长因子是一种多肽，在肝脏和其它不同组织产生，具 有胰岛素样作用和促进生长的活性。它包括 ＩＧＦ－ １ 和 ＩＧＦ－ ２ 两种， 其中 ＩＧＦ－ ２ 与肝癌的关系更为密切。 ７ 总结和展望
乙型肝炎病毒感染是肝癌病因学的主要因素。近年来， 人们发现了 ＨＢＶ 基因编码 １７ｋＤａ 的 多 功 能 蛋 白 ， 命 名 为 ｘ 蛋白，也称 ＨｂｘＡｇ。将 ＨＢｘ 基因转入小鼠体内， 可诱发转基因 小鼠肝癌形成［１］。魏志坚 等［２］研 究 了 ４７ 例 肝 癌 患 者 ， ＨＢＶ 感 染 者 ４３ 例 ， 感 染 阳 性 率 为 ９１．５％， 而 其 中 ＨＢｓＡｇ 阳 性 者 ２８ 例， 占感染阳性例数的 ６５．１％， 抗－ ＨＢｃ 阳性 ３４ 例， 占感染 阳 性例数的 ７９．１％。靳光娴等［３］研究发现， 肝癌患者乙型肝炎标 志 物 阳 性 为 ９４．８２％，ＨＢｓＡｇ、抗－ ＨＢｅ 阳 性 组 占 ５５．１７％， 认 为 肝癌的发生与 ＨＢＶ 感染密切相关。 ２ 肝细胞增殖与肝癌发生 ２．１ 肝细胞增殖在肝癌形成 中 的 作 用 肝 癌 发 生 与 肝 细 胞 的增殖调节失控有关， 肝细胞增殖活性的持续升高是导致肝 脏损害并最终发生肝癌的重要危险因素之一。Ｃｈｅｎ 等［４］对肝 癌发生不同时期肝细胞增殖和凋亡进行了研究， 发现在肝癌 形成的各个阶段， 凋亡和增殖均有不同程度的增加， 但其增 加程度不同， 细胞的增殖速度高于凋亡速度， 细胞数量净增 加， 增殖和凋亡的平衡打破最终导致肝癌的发生。在肝硬化 和慢性肝炎等肝脏疾病中， 肝脏损伤后伴有持续的肝细胞增 殖， 细胞增殖导致的 ＤＮＡ 突变得以保留， 并迅速克隆性扩 张 ，最 后 导 致 肝 癌 的 发 生 ［５］。 ２．２ 肝细胞增殖的组织 学 特 点 大 多 数 肝 癌 早 期 首 先 出 现 细胞分化良好的结节， 此种结节与周围正常组织界限不明 显， 结节直径达到 １．０～１．５ｃｍ 之前要持续较长时间，直至结节 内细胞去分化，内部发生具有较高增殖活力的分化较差的组 织，即病理上描述的结节内结节（ｎｏｄｕｌｅ－ ｉｎ－ ｎｏｄｕｌｅ） 现象。中 度至高度分化不良组织逐步取代早期分化良好的组织， 至直 径 ２～３ｃｍ 时，最 初 分 化 良 好 的 组 织 被 完 全 替 代 ， 呈 现 典 型 肝 细胞肝癌的生物学特点， 因此具有高度增殖活力的肝硬化结 节 具 有 早 期 肝 癌 的 特 点 。由 于 细 胞 增 殖 加 速 导 致 细 胞 密 度 的 改变也是早期肝癌的组织学特点之一。 ３ 细胞凋亡与肝细胞癌
肿瘤抗原可分为肿瘤特异性抗原和肿瘤相关抗原， 但 ＨＣＣ 的肿瘤特异性抗原至今仍未发现和分离成功， 目前的 肿瘤抗原都是肿瘤相关抗原。 ５．１ 甲胎蛋白 （α－ ｆｅｔｏｐｒｏｔｅｉｎ，ＡＦＰ） ＡＦＰ 是哺乳动物胚胎期 由肝及卵黄囊合成的胚胎性血清蛋白，在成年期，主要来源于 内胚层恶性肿瘤， 如肝癌、胃癌和性腺肿瘤等。１０％～３５％的 非恶性肝脏疾病， 如肝硬变和肝炎，有 轻 、中 度 的 ＡＦＰ 升 高 。 ＡＦＰ 在 ＨＣＣ 组织中的阳性率 ４４％～７０％［１６］。 ５．２ 乙肝病毒表面抗原 （ＨＢｓＡｇ） ＨＢｓＡｇ 是乙型肝 炎 病 毒 包膜蛋白中的主要蛋白， 血液 ＨＢｓＡｇ 阳性者 比 ＨＢｓＡｇ 阴 性
细 胞 内 正 常 ｐ５３ 丢 失 或 结 构 的 变 化 而 导 致 功 能 的 丧 失 是细胞癌变的重要原因。ｐ５３ 基因突变时还会产生一定的旁 观者效应，即突变的 ｐ５３ 蛋白半衰期明显延长，在细胞核甚至 细胞浆中聚集，这种结构和功 能 异 常 的 ｐ５３ 蛋 白 只 在 肿 瘤 细 胞中表达，因此有可能作为肿瘤抗原，成为机体免疫攻击的靶 分子。在肝癌中 ｐ５３ 基因的突变比缺失更为常见， ＨＣＣ 中亦 存 在 ｐ５３ 的 突 变，且 突 变 谱 较 广 。 何 群 等 ［１４］应 用 ＰＣＲ－ ＳＳＣＰ 方法分别对血清 ＨＢｓＡｇ 阳性及阴性患者 肝 癌 及 癌 旁 组 织 中 的 ｐ５３ 基因突变进行了检测， 发现在有 ＨＢＶ 的肝癌组织中 ｐ５３ 基因突变为 １００％。 ４．５ 米托蒽醌抗性基因（ Ｍｉｔｏｘａｎｔｒａｎｅ－ ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ７， ＭＸＲ７） ＭＸＲ７ 基 因 是 至 今 发 现 的 在 肝 癌 中 敏 感 性 和 特 异 性 均 较 好 的生物学标志物，其与肝癌发生发展的关系十分密切。目前 有研究显示，ＭＸＲ７ 基因在肝癌发生早期就有表达，可 以 作 为 肝 癌 敏 感 的 早 期 分 子 学 标 志 ［１５］。 ５ 肿瘤相关抗原与肝细胞癌