股骨粗隆间骨折是老年患者最常见髋部骨折教学

股骨粗隆间骨折是老年患者最常见的髋部骨折，患者通常合并较严重骨质疏松和内科系统疾病，病死率高，通常运用手术治疗，效果肯定，目前已形成骨科医生治疗共识。本研究自2007年至2009年，采用PFN-A治疗此类骨折15例，取得良好效果，报告如下。

1.材料与方法

1.1 材料

本组15例，男性5例，女性10例；年龄（61～90）岁，平均年龄69岁。1例为高处坠落伤，2例为交通伤，12例为滑倒伤。15例均合并不同程度骨质疏松，合并内科疾病12例，合并2种以上内科病者10例。包括高血压8例，糖尿病5例，冠心病4例，慢性支气管炎4例。按Evans-Jenson 分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型2例，Ⅲ型4例，Ⅵ型6例，Ⅴ型2例；入院后行下肢皮牵引，全面检查心，脑，肝，肾功能，积极控制各种并发症。

1.2 手术方法

手术采用连续硬膜外麻醉或全麻。患者在牵引床上摆放体位后，C形臂下闭合复位后铺无菌巾。取大粗隆上方5cm 直切口，定位针连接动力系统后透视下选大粗隆顶点的前三分之一和三分之二交界处进针，开口后向髓腔中插入导针，空心钻开口后，选择合适直径PFN-A主钉插入髓腔，拔出导针，调整瞄准器前倾角约15度，C臂透视机监视下置入螺旋

刀片的螺纹导针，确定螺纹导针在X线正位片在股骨头中下三分之一，侧位片在股骨颈的中间，测量所需螺旋刀片的长度，选择相应的螺旋刀片敲入，锁定刀片，据瞄准器操作拧入远端固定螺钉，最后关闭切口。

1.3 术后处理

术后常规预防感染，下肢深静脉血栓，术后2～3天即可坐起，行股四头肌功能锻炼。术后2周伤口愈合后，下地扶拐不负重行走。定期复查X线片，了解骨折愈合情况，有明显骨痂形成后，从慢慢不扶拐逐步增加负重时间。

2.结果

本组病例均得到随访，时间6～26月，平均14.3月。15例骨折全部骨性愈合，平均愈合时间20周，无伤口感染，髋内翻，髓内针及锁钉断裂，松动退出。按照sanders髋关节创伤评分标准：优11例，良3例，可1例，优良率93.3%。

3.讨论

3.1 老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折特点与内固定选择

股骨粗隆间骨折是老年人髋部最常见骨折，这与老年患者多伴有骨质疏松、骨量减少和微结构破坏,使骨的机械强度显著降低等情况有关。老年骨折固定的可靠性明显降低,骨愈合过程相对迟缓。并且常常合并内科疾病，保守治疗需要长期卧床，容易导致肺部感染，褥疮，下肢静脉炎，泌尿系统

感染，结石，并发髋内翻畸形，髋关节功能受限，病死率较高,特别是老年患者。因此，本组病例所选患者均为61岁以上老年患者。目前多数学者主张对有条件患者尽早手术治疗，以获得稳定复位，牢固的内固定，早期活动，尽早恢复患者肢体功能，减少病死率。而影响老年粗隆间骨折固定强度的因素［1］主要包括：①患者骨折类型；②骨质质量；

③骨折复位情况；④内固定选择；⑤内固定安放位置。这些因素中骨科医师能决定的因素是后3个因素。而在同样技术条件下，内固定的选择往往在治疗老年性骨质疏松性骨折当中起决定性因素。目前治疗粗隆间骨折主要有髓内固定系统如GAMMA钉PFN，PFN-A系统和髓外钉板固定系统，如股骨近段解剖锁定板DHS,DCS等。根据文献报道及本组病例总结的经验，无论选择何种内固定，必须具备以下条件：①坚强稳定固定，操作简便，以利于患者早期功能锻炼。②更低的股骨头切割，内固定松动率。③较其他内固定技术更易植入。④加压技术，促进骨折更快愈合。⑤可微创操作，缩短手术时间，术后早期活动。由于髓内固定系统操作简便，微创，对软组织剥离较少，在术中C臂透视帮助下PFN-A 较易置入，手术操作时间短，术后可早期活动，因此本组病例均选择用新型的股骨近端髓内钉PFN-A来治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折，以探讨其临床疗效。

3.2 PFN-A治疗老年性骨质疏松性粗隆间骨折优点

传统髓内固定在近端采用螺丝钉固定,以拧入方式固定于股骨头颈内。Gamma钉在近端采用1枚粗大的拉力螺钉固定,在一些骨质疏松及不稳定骨折病例中,螺钉切割股骨头时有发生。临床研究发现,应用Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折, 其并发症高达8% ～15%［2］,主要有骨折区域的塌陷、股骨颈螺钉的切出、钉尾附近的股骨干骨折等。Friedl等［3］认为,加压螺钉切割股骨头与骨质疏松及骨折端存在潜在旋转及剪切力有关。股骨近端髓内钉在近端采用双钉固定, 1枚为拉力螺钉, 1枚为防旋螺钉,同Gamma钉相比,并发症明显降低,但仍有螺钉切出发生。Simmermacher等［4］报道,股骨近端髓内钉螺钉切割股骨头的发生率为16% ,而Banan等［5］报道股骨近端髓内钉拉力螺钉切出率为81.7%。PFN-A 是在股骨近端髓内钉基础上设计改进而成的。与传统髓内固定不同, PFNA在近端采用1枚螺旋刀片,以捶击方式打入股骨头颈内,一个部件就完成了抗旋转及成角稳定性。

通过相关文献报道及本组病例PFN-A的临床应用，我们体会到PFN-A较其他内固定有明显优越性：①在骨质疏松骨中具有高稳定性。同传统螺钉相比, PFN-A螺旋刀片打入时嵌压周围骨质,宽大的表面积和逐渐增加的芯直径确保最大程度的嵌压以及理想的锚合力,即使在骨质疏松患者也能获得很强的抗切割能力。②抗旋转及成角稳定性。PFN-A螺旋刀片为螺旋十字设计,打入时能够嵌压周围骨质,从而获得理

想的锚合力,具备成角稳定性,防止髋内翻发生。同Gamma钉相比, PFN-A螺旋刀片1个部件即可完成抗旋转和稳定支撑,抗切出稳定性比传统的螺钉系统高,尤其是在骨质疏松骨中,抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力比1枚螺钉强,和2枚螺钉相似。当刀片锁定后,能有效防止股骨头旋转。更适用于不稳定性骨折。③PFN-A的内外向6°解剖型夹角设计是完全解剖型设计,使髓内钉能够顺畅地插入股骨近端髓腔。④非扩髓型髓内固定。髓内钉直径9、10、11、12mm,非扩髓操作使手术过程更简单, 可闭合复位，对骨折部位影响小，出血少,缩短手术时间，使得术中术后并发症发生率得到降低。⑤远端动静态交锁选择。当垂直拧入交锁螺钉时为动态交锁,斜行拧入螺钉时为静态交锁。可根据骨折类型决定交锁方式。⑥远端可屈性设计。PFN-A顶端细长杆状设计及相对柔韧的尖端,使髓内钉插入更方便并且避免了骨局部的应力集中。PFNA 远端可屈性设计有效地避免了股骨远端的应力集中,从而降低了股骨干骨折的发生率,而Gamma钉由于主钉粗短,股骨远端的应力集中明显,股骨干骨折的发生率高。同股骨近端髓内钉相比,近端单根螺旋刀片的设计,使手术操作更简单,同时又将可能影响股骨头颈局部血液循环障碍的危险性降低到最低,尤其对于股骨头颈短小的患者更有优势。本组15例患者，手术时间30～70min，平均45min，术中出血40～120ml，平均60ml。术后均无股骨头切割及髋内翻发生,本组病例中，2