美国非酒精性脂肪性肝病的诊断与治疗共识
非酒精性脂肪性肝炎治疗药物临床试验指导原则(试行)
附件非酒精性脂肪性肝炎治疗药物临床试验技术指导原则（试行）一、适用范围本指导原则由药品监督管理部门与临床研究者共同讨论制定，为非酒精性脂肪性肝炎（Nonalcoholic Steatohepatitis，NASH）治疗药物的研发提供技术建议。
本指导原则只针对NASH伴有显著肝纤维化（F2~F4）（包括代偿期肝硬化）的成人患者，不涉及失代偿期肝硬化或儿童患者。
本指导原则适用于化学药品和治疗用生物制品的药物研发，仅作为推荐性建议。
在应用本指导原则时，还应同时参考国际人用药品注册技术协调会（The International Council for Harmonization of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use，ICH）和其他国内外已发布的相关技术指导原则。
本指导原则将基于科学研究进展进一步更新。
鉴于NASH 治疗药物临床研发中关键要素的进展和更新迅速，本指导原则仅代表当前建议。
二、概述本指导原则主要讨论NASH治疗药物研发中临床试验设计的重点关注内容。
关于临床试验设计或统计学分析的一般性问题可参考其他相关指导原则。
（一）定义非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic Fatty Liver Disease，—1 —NAFLD）是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，疾病谱包括非酒精性肝脂肪变（Nonalcoholic Hepatic Steatosis）（等同非酒精性脂肪肝NAFL〔Nonalcoholic fatty liver〕）、非酒精性脂肪性肝炎（Nonalcoholic Steatohepatitis，NASH）及NASH相关肝硬化和肝细胞癌。
NASH表现为5%以上的肝细胞脂肪变合并小叶内炎症和肝细胞气球样变性。
（二）流行病学NAFLD是全球流行的主要肝脏疾病之一，有文献报道，全球患病率为25.24%（95% CI ：22.10-28.65），且患病率逐年增加。
2024代谢相关(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(全文)
2024代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（全文）《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》是对《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）》进行的修订，主要针对代谢相关脂肪性肝病的筛查和监测、诊断和评估、治疗和随访等临床问题提出了指导性建议。
指南推荐意见一览推荐意见1：代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）是我国最常见的慢性进展性肝病，应该加强筛查和防治（B，1）。
推荐意见2：肥胖、2型糖尿病（T2DM）、代谢综合征（MetS）组分、过量饮酒、无症状性转氨酶增高等高风险人群应该筛查脂肪肝和纤维化（B，1）。
推荐意见3：MAFLD 患者应该筛查并监测肝纤维化（B，1）。
推荐意见4：合并进展期纤维化的MAFLD 患者应该筛查肝细胞癌（ HCC），明确诊断肝硬化时还应筛查食管静脉曲张和肝脏失代偿事件（B，1）。
推荐意见5：MAFLD 患者应该筛查并监测MetS 组分和T2DM（B，1）。
推荐意见6：MAFLD 患者应该筛查慢性肾脏病（CKD）和亚临床动脉硬化，并评估心血管病（CVD）风险（B，1）。
推荐意见7：MAFLD 患者应该坚持参加基于年龄分层的各种常见恶性肿瘤的筛查（C，1）推荐意见8：诊断MAFLD 基于以下 3 个标准：（1）影像学诊断脂肪肝和/ 或肝活检发现≥5% 肝细胞大泡性脂肪变性；（2）存在 1 项及以上MetS 组分；（3）排除过量饮酒、营养不良、肝豆状核变性等可能导致脂肪肝的其他原因（B，1）。
推荐意见9：酒精性肝病（ALD）和其他原因脂肪肝患者有肥胖和/或T2DM、MetS 时需要考虑合并MAFLD（C，1）。
推荐意见10：MAFLD 可以与慢性病毒性肝炎等其他类型肝病合并存在（B，1）。
推荐意见11：超声显像是影像学诊断脂肪肝以及筛查和监测HCC 的首选方法（B，1）。
推荐意见12：瞬时弹性成像检测的受控衰减参数/超声衰减参数（ CAP/ UAP）和肝硬度值（LSM）可以用于慢性肝病患者脂肪肝和肝纤维化的无创诊断与评估（B，1）。
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2006年2月修订)
６ ．肝脏影像学表 现符 合弥漫性脂 肪肝 的影像 学诊断标
准： ７ ．肝活检组织学改变符合脂 肪性 肝病 的病理学 诊断标
准。
二 、 床 分 型标 准［， 临 ４７ ，１ ６
（ 非酒精性单纯性脂肪肝 一）
弥漫性肝脏密度降低 ，肝脏与脾脏的 ｃ Ｔ值之 比小于或
一
１ 具备临床诊断标准 ｌ ． ～３项 ；
２ 有多元代谢紊乱和（ ） ． 或 脂肪肝的病史 ；
３ 影像学表现符合肝硬化诊断标准 ； ． ４ 肝组织学 表现符 合 肝硬化 诊断标 准 ， ． 包括 Ｎ Ｈ 合 ＡＳ 并肝硬化 、 脂肪性 肝硬 化以及隐源性肝硬化 。 三、 影像学诊断 影像 学检查用于反映肝脏脂肪浸 润的分布类型 ， 粗略判 断弥漫性 脂肪肝 的程度 ， 提示 是否存在显 性肝硬 化 ， 其不 但 能 区分单 纯性脂肪肝 与 Ｎ Ｈ， 难以检 出 ＜３ ％的肝细胞
２ ６一 ６
现代消化及介入诊疗
２０ ０ ７年 第 ｌ ２卷 第 ４期 Ｍｏ ｅ Ｄ ｇｓｏ ｄｍ ｉｅｔ ｎ＆Ｉｔ ｖ ｎｉ ０ ７Ｖｏ．２ Ｎ ． ｉ ｎｅ ｅｔ ｎ２ ０ ， １ ， ｏ ｒ ｏ １ ４
・
共识 意见 ・
非酒精性脂 肪性 肝病诊疗指南
、
临 床 诊 断 标 准
凡具备下列第 ｌ～５项和第 ６或第 ７项 中任何一项 者 即 可诊断为 Ｎ Ｆ Ｄ。 ＡＬ １ 无饮酒 史或饮酒折含 乙醇量小于 １０ｇｗ （ ． ４ ／ ｋ 女性 ＜ ７ ０
ｇｗ ） ／ｋ ；
２ 除外病毒性 肝炎 、 ． 药物性肝病 、 胃肠外营养 、 全 肝豆状 核变性等可导致脂肪肝的特 定疾病 ； ３ 除原发疾病 临床表现外 ， ． 可有乏 力 、 消化不 良、 区隐 肝 痛、 肝脾肿大等非特异性征象 ； ４ 可有 体重超重， ． 内脏性肥胖 、 空腹血糖增高 、 血脂紊乱 、 高血压等代谢综合 征相关组分 ； ５ 血清转氨酶 和 ＾ 谷氨酰转 肽酶水平可有 轻至 中度增 ． ｙ 一 高（ 小于 ５倍正常值上 限）通 常以丙氨酸转氨酶 （ Ｌ ） ， Ａ Ｔ 增高
nash 诊断标准 -回复
nash 诊断标准-回复什么是Nash诊断标准？"Nash诊断标准"是一种用于确认是否患有Nash（非酒精性脂肪性肝炎）的诊断方法。
Nash是一种肝病，通常由肥胖、糖尿病和高血脂等因素引发。
它被认为是脂肪肝炎的一种进展，可能导致肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。
Nash诊断标准最初由美国国家肝脏基金会（NASH CRN）制定，目的是确保全球范围内对Nash的诊断一致性。
以下将一步一步介绍如何使用Nash诊断标准。
第一步- 排除酒精性脂肪性肝炎：首先，排除患者是否有饮酒史，以排除酒精性肝炎的可能。
标准通常是男性每日摄入超过30克酒精，女性每日摄入超过20克酒精。
如果患者满足这些标准，则不符合Nash诊断标准。
第二步- 确定肝脏脂肪含量：进一步分析患者的肝脏组织，确认是否有脂肪堆积。
肝脏脂肪含量通常通过磁共振成像（MRI）或超声波检测进行评估。
如果肝脏脂肪含量超过正常范围，则可能为Nash。
第三步- 排除其他健康问题：排除其他可能导致脂肪肝的健康问题，如药物使用、胆汁淤积或代谢性疾病。
例如，长期使用某些药物（如糖尿病药物）可能导致脂肪肝。
通过详细的病史询问和体格检查，可以确定是否存在其他潜在健康问题。
第四步- 阶段性评估脂肪肝炎程度：如果患者符合前面的条件，接下来需要评估脂肪肝炎的程度。
这通常通过肝活检（组织样本检测）来进行。
肝活检是一项手术程序，其中小针头会插入肝脏，以获取肝脏组织样本进行病理学检测。
在肝活检样本中，医生会评估细胞损伤、纤维化程度和炎症水平。
基于这些评估，确定Nash的严重程度分为四个阶段：1.非炎症性脂肪肝（Steatosis）：仅存在肝脏脂肪堆积，没有炎症或纤维化迹象。
2.非纤维炎性Nash（Nash without fibrosis）：除了脂肪堆积外，还存在轻度炎症，但没有纤维化。
3.非纤维化性Nash（Nash without fibrosis）：除了脂肪堆积外，还存在中度炎症和中度纤维化程度。
《2023年美国肝病学会实践指导：肝细胞癌的预防、诊断和治疗》意见要点
·指南与规范·DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2023.09.008《2023年美国肝病学会实践指导：肝细胞癌的预防、诊断和治疗》意见要点王科淳，王明达，杨田海军军医大学第三附属医院（东方肝胆外科医院）肝外二科，上海 200438通信作者：杨田，************************（ORCID： 0000－0003－1544－0976）摘要：2023年5月，美国肝病学会在线发表《2023年美国肝病学会实践指导：肝细胞癌的预防、诊断和治疗》。
该指导意见主要围绕肝细胞癌（HCC）的预防、诊断和治疗等方面展开，针对当前临床实践中存在的问题作出了相应的建议和指导。
该指导意见提出了HCC筛查的重要性和适用人群，明确了早期HCC的诊断标准和手段，强调了手术治疗在HCC 治疗中的地位和注意事项，同时也提及了HCC放疗、消融、介入和靶向治疗等其他治疗手段的使用及优缺点。
此外，该实践指导还介绍了HCC随访的项目内容和频次等细节方面的问题。
笔者团队对该指导意见进行摘译，系统介绍指导意见中的各类评估要点以及临床管理的相关建议，以期为HCC患者的临床管理和决策制定提供更多循证医学证据。
关键词：癌，肝细胞；预防；诊断；治疗学；美国；共识基金项目：国家自然科学基金（82273074， 81972726）；上海市优秀学术带头人计划（23XD1424900）；上海市卫生健康学科带头人（2022XD001）Key points in AASLD Practice Guidance on Prevention，Diagnosis，and Treatment of Hepatocellular Carcinoma （2023）WANG Kechun，WANG Mingda，YANG Tian.（Second Department of Hepatic Surgery，Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital， The Third Affiliated Hospital of Navy Medical University， Shanghai 200438， China）Corresponding author： YANG Tian，************************（ORCID： 0000－0003－1544－0976）Abstract：In May 2023， the American Association for the Study of Liver Diseases （AASLD） published AASLD Practice Guidance on Prevention，Diagnosis，and Treatment of Hepatocellular Carcinoma （2023）online. The guidance mainly focuses on the prevention， diagnosis， and treatment of hepatocellular carcinoma （HCC） and provides corresponding suggestions and guidance for the problems existing in current clinical practice. The guidance emphasizes the importance and target population of HCC screening，specifies the diagnostic criteria and methods for early HCC， highlights the role of surgical treatment and related precautions in the treatment of HCC， and mentions the use of other treatment methods （such as radiotherapy， ablation， interventional therapy， and targeted therapy） and their own advantages and disadvantages. In addition， the guidance also introduces the details of HCC follow－up， such as examination items and frequency. The author’s team makes an excerpt of this guidance and systematically introduces the various key points for evaluation and related recommendations for clinical management，in order to provide a basis for the clinical management and decision－making of HCC patients from the aspect of evidence－based medicine.Key words：Carcinoma， Hepatocellular； Prevention； Diagnosis； Therapeutics； United States； ConsensusResearch funding：National Natural Science Foundation of China （82273074，81972726）；Shanghai Outstanding Academic Leader Program （23XD1424900）； Shanghai Health Academic Leader Program （2022XD001）2018年，美国肝病学会（AASLD）采用GRADE分级系统评估循证医学证据和建议推荐强度，并制定了肝细胞癌（HCC）治疗指南。
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(完整版)
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（完整版）非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的I 陆床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。
随着肥胖和糖尿病的发病率增加，NAFLD 现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害人民健康。
为进一步规范NAFLD 的诊断、治疗和疗效评估，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础仁，按照循证医学的原则，制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（以下简称《指南》）。
其中推荐的意见所依据的证据共分为3 个级别5 个等次，文中以括号内斜体罗马数字表示[1] ，推荐意见的证据分级，参见《酒精性肝病诊疗指南》。
本《指南》只是帮助医师对NAFLD 的诊断和治疗作出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NAFLD 诊疗中的所有问题。
因此，临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具休病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。
由于NAFLD 的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。
一、临床诊断标准[2，3]凡具备下列第1 一5 项和第6 或第7 项中任何一项者即可诊断为NAFLD。
1. 无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140 g，女性每周<70 g。
2. 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。
3. 除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、月干脾肿大等非特异性症状及体征。
4. 可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。
5. 血清转氨酶和Y 一谷氨酞转肤酶水平可有轻至中度增高（小于5 倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高为主。
2020年代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)新定义的国际专家共识(完整版)
2020年代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）新定义的国际专家共识（完整版）代谢相关脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease, MAFLD）的明确诊断至今仍需排除过量饮酒等其他原因所导致的慢性肝病[1]。
然而，鉴于对MAFLD发病机制的深入理解及其患病率的不断攀升，诊断该病亟需“肯定性标准”。
2020年初，由22个国家30位专家组成的国际专家小组发布的有关MAFLD新定义的国际专家共识声明[2]，提出全面又简便的MAFLD诊断标准，该标准与饮酒量无关，可应用于任何临床情境。
新的诊断标准基于肝活检组织学或影像学甚至血液生物标志物检查提示存在脂肪肝，同时满足以下三项条件之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代谢功能障碍。
专家组建议，取消当前有无脂肪性肝炎的二分类法则，建议根据肝脏炎症活动度和肝纤维化程度进行MAFLD炎症程度评估和危险分层管理。
该小组还提出了MAFLD相关肝硬化的诊断标准，以及其他原因相关脂肪性肝病的概念框架。
最后，新的专家共识还明确了诊断标准与临床研究和临床试验纳入标准的区别。
1. MAFLD诊断标准更新的背景MAFLD，曾用名非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD），全球患病率高达25%，严重危害人类健康并对社会造成巨大经济负担，至今在美国和欧盟尚无药物获批用于治疗该病。
久坐少动等不健康生活习惯，膳食热量过高、膳食结构不合理等不健康饮食习惯与MAFLD发病率不断增高密切相关。
此外，在发达国家在体质量正常群体中代谢正常人群的比例很低。
然而，至今仍缺乏非酒精使用障碍导致肝脏疾病的明确命名，缺乏确诊该疾病的“肯定性”诊断标准。
为此，当前亟需明确MAFLD的疾病内涵，并制订简便易行的临床诊断标准。
为了应对这一挑战，国际专家小组详细阐述了NAFLD更名为MAFLD的临床意义，并建议将MAFLD作为更合适的疾病命名用于描述与代谢功能障碍相关的肝脏疾病。
非酒精性脂肪性肝炎治疗药物临床试验技术指导原则试行
非酒精性脂肪性肝炎治疗药物临床试验技术指导原则（试行）目录1. 适用范围 (2)2. 概述 (2)2.1 定义 (2)2.2 流行病学 (3)2.3 治疗药物 (3)3. 临床试验设计 (3)3.1 总体考虑 (3)3.1.1 受试者 (3)3.1.2 终点指标评价 (4)3.1.3方法学考虑 (6)3.2 不同研发阶段具体考虑 (7)3.2.1 临床药理学研究 (7)3.2.2 探索性临床试验 (7)3.2.3 确证性临床试验 (9)3.2.4 确证临床获益的试验 (9)3.3 安全性评价 (9)1.适用范围本指导原则由药品监督管理部门与临床研究者共同讨论制定，为非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）治疗药物的研发提供建议。
本指导原则只针对NASH伴有显著纤维化的成人患者，不涉及NASH相关失代偿期肝硬化和儿童患者。
本指导原则适用于化学药品和治疗用生物制品的药物研发，仅作为推荐性建议。
在应用本指导原则时，还应同时参考国际人用药品注册技术协调会（The International Council for Harmonization of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use，ICH）和其他国内外已发布的相关技术指导原则。
本指导原则会基于科学研究进展进一步更新。
鉴于NASH临床试验中关键要素问题的进展和更新迅速，本指导原则仅代表当前建议。
2. 概述本指导原则主要讨论NASH治疗药物研发中临床试验设计的重点关注内容，不讨论临床试验设计或统计学分析的一般性问题。
2.1 定义非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，疾病谱包括非酒精性肝脂肪变（Nonalcoholic Hepatic Steatosis）、非酒精性脂肪性肝炎（Nonalcoholic Steatohepatitis，NASH）及NASH相关肝硬化和肝细胞癌。
最新：非酒精性脂肪性肝病诊断
最新：非酒精性脂肪性肝病诊断非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的疾病谱包括单纯性脂肪肝N AFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH及真相关肝硬化和肝细胞癌。
NAFLD是指通过影像学或组织学检查，发现患者肝脏中存在脂肪沉积，但没有出现继续性脂肪沉积的病因（如大量饮酒、药物或遗传性疾病，现已成为全球慢性肝病的主要原因（1］。
NAFL在组织学上定义为存在三5%的肝脂肪变性，但无肝细胞损伤的证据；NASH定义为存在三5%的肝脂肪变性和伴有肝细胞损伤的炎症如气球样变、炎症反应，伴或不伴纤维化［2］。
至少20%～30%的NAFLD患者发生NASH，可导致肝硬化和／或肝细胞癌（1-2］。
对于NA F L D的诊断，尤真是NAFL 和NASH的鉴别，目前没再可靠的｜｜备床或放射学检查，肝穿刺活检组织学检查仍然是诊断的金标准。
本文就NAFLD的组织学检查作一综述，以期尽可能提高临床医师对于该疾病组织学诊断的重视。
1NAFLD的基本病理特征1.1 NAFL的主要病理特征NAFL的主要病理特征为肝细胞大泡性脂肪变性（21（图1），表现为细胞浆内出现明显脂滴。
脂滴的主要成分为甘油三醋［3］。
在石蜡切片制片过程中会被脂溶剂二甲苯溶掉，故常规切片中仅留萄园形空泡。
可用油红O染色或饿酸化的组织做HE染色或Masson三色染色来证明脂变。
正常情况下，肝脏内可有占肝脏总比＜5%的脂肪变性，少量出现的肝细胞脂肪变性也可能是非特异性改变或见于衰老细胞。
当脂j商占到50%以上时，大体上肝脏会表现为肝大，会高苍白或发黄、高；由腻感。
镜下脂变形式高大泡性脂肪变性、微j包性脂肪变性。
大泡性脂肪变性在肝细胞胞浆内出现的是单个脂滴或少数圆形脂滴或孤立的大脂滴，该脂滴将细胞核挤向细胞边缘（图1a），脂滴大者可达4～5个肝细胞大。
NAFL大泡性脂肪变性轻者通常见于肝小叶腺泡3区，重者可达2区及汇管区周围区域（41（表1）。
国1NAFLD/NASH主要病理特征（HE染色，×200)121注：a，肝细胞大泡脂肪变性；b，肝细胞中泡脂肪变性；c，肝细胞微泡脂肪变性；d，肝细胞气球样变性；e，肝细胞炎症坏死；f，卫星现象。
《2015年美国超声放射医师学会共识声明弹性成像评估肝纤维化》摘译
ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ ｓｔａｔｅｍｅｎｔ
Ｆｅｉｆｅｉ，Ｑ，Ｘｉｎｇｓｈｕｎ，ＧＵＯ Ｘｉａｏｚｈｏｎｇ．（Ｄｅｐｅｒｔｍｅｎｔ ｏｆ
Ｇａｓｔｒｏｅｍｅｒｏｌｏｇｙ，Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ
ｏｆ
Ｓｈｅｎｙａｎｇ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ａｒｅａ，Ｓｈｅｎｙａｎｇ
１１０８４０，Ｃｈｉｎａ）
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｌｉｖｅｒ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ；ｅｌａｓｔｉｃｉｔｙ
ｍｌｎ
同样精准。 肝活组织检查的另一缺点在于多数分期系统未能反映出 肝纤维化病理过程的连续性。形态学测量方法和数字图像分 析可弥补这一缺点，但其尚未常规应用。这一缺陷在临近终末 期的肝病患者中尤为突出。Ｉｓｈａｋ分期系统可鉴定早期（５期） 和晚期（６期）肝硬化，以区分预后和临床事件发生率。ＭＥＴＡ— ＶＩＲ和Ｂａｔｔｓ—Ｌｕｄｗｉｇ分期系统仅包括４个级别，无法对肝硬 化连续分级。相比之下，肝硬度检测可反映出晚期肝硬化的连 续病理过程。 除了抽样误差之外，不同医生间对病理结果解释所存在的 差异也是个问题。这一问题在经验欠缺的病理医生中尤为显 著。应用ｋａｐｐａ值确定不同医生间评估肝纤维化分期的一致 性，其范围为０．４（中等一致性）至０．９（几乎完全一致）。组织 学检查本身就是一个不完善的“金标准”。因此，非侵袭性检 测与组织学检测结果不可能达到完全一致。 虽然肝活组织检查存在上述缺陷，但其可鉴定除肝纤维化 以外其他导致肝硬度增加的混杂因素。肝硬化患者中，炎症、 肝血管充血、胆汁淤积均可进一步增加肝硬度。 ３非侵袭性评估肝纤维化的方法 非侵袭性评估肝纤维化的方法主要有以下４种：瞬时弹性 成像（ｔｒａｎｓｉｅｎｔ ｅｌａｓｔｏｇｒａｐｈｙ，ＴＥ）、实时剪切波弹性成像（ｐｏｉｎｔ
ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｆｏｒｃｅ
NAFLD
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年1月修订)全网发布：2015-11-05 22:39 发表者：尹有宽6185人已访问中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic htty liver disease，NAFI．D)是一种与胰岛素抵(insulinresistance，IR)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病(alcoholic liver diseaseALD)相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(nonalcoholicsimple faay liVet，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholicsteatohepatitis，NASH)及其相关肝硬化和肝细胞癌【1-2】。
NAFLD是2l世纪全球重要的公共健康问题之一，亦是我国愈来愈重要的慢性肝病问题【3】。
为进一步规NAFLD的诊断和治疗，中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织有关专家，在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上【4-9】，按照循证医学的原则，对2006年制定的《非酒精性脂肪性病疗指南》【l0】刮进行更新。
其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次【11】，中分别以括号内罗马数字和阿拉伯数字表示。
本指南只是帮助医师对NAFID的诊治做出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NAFLD诊疗中的所有问题。
临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。
由于NAFLD的研究进展迅速，本指南仍将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。
一、流行病学NAFLD是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因，普通成人NAFLD 患病率为20％一33％，其中NASH及其相关肝硬化分别占lO％一20％和2％～3％【l-2，12】。
非酒精性脂肪性肝病NAFLD预防和治疗-指南推荐意见
非酒精性脂肪性肝病NAFLD预防和治疗鉴于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是肥胖和代谢综合征（MetS）累及肝脏的表现，大多数患者肝组织学改变处于单纯性脂肪肝阶段，治疗非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的❖首要目标为减肥和改善胰岛素抵IR，预防和治疗代谢综合征（MetS）、2 型糖尿病（T2DM）及其相关并发症，从而减轻疾病负担、改善患者的生活质量并延长寿命；❖次要目标为减少肝脏脂肪沉积，避免因“附加打击”而导致非酒精性脂肪性NASH和慢加急性肝功能衰竭；对于非酒精性脂肪性NASH和脂肪性肝纤维化患者还需阻止肝病进展，减少肝硬化、HCC 及其并发症的发生。
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者的疗效判断需综合评估人体学指标、血液生化指标及B 超等肝胆影像学变化，并监测药物不良反应，从而及时调整诊疗方案。
在治疗和随访过程中，建议密切观察患者的生活方式、体重、腰围和动脉血压变化，每隔3~6个月复查血液生化学指标和HbA1c，6~12 个月复查上腹部B 超。
血清氨基酸转移酶恢复正常和肝脂肪变消退，即使提示非酒精性脂肪性NASH 改善也不代表肝纤维化程度不加剧。
通过肝脏瞬时弹性成像、MRS、MRE动态观察肝脂肪变和纤维化程度在非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）疗效评估和新药研发中的作用有待明确。
定期肝活检至今仍是评估非酒精性脂肪性NASH 和肝纤维化患者肝组织学变化的唯一标准，治疗非酒精性脂肪性NASH 的目标是脂肪性肝炎和纤维化程度都能显著改善，至少要达到减轻肝纤维化而脂肪性肝炎不加剧，或非酒精性脂肪性NASH 缓解而纤维化程度不加重。
1. 改变不良生活方式减少体重和腰围是预防和治疗非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）及其并发症最为重要的治疗措施。
对于超重、肥胖，以及近期体重增加和“隐性肥胖”的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者，建议通过健康饮食和加强锻炼的生活方式教育纠正不良行为。
适当控制膳食热量摄入，建议每天减少2092~4184 kJ（500~1000 kcal）热量；调整膳食结构，建议适量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，限制含糖饮料、糕点和深加工精致食品，增加全谷类食物、ω-3脂肪酸及膳食纤维摄入；一日三餐定时适量，严格控制晚餐的热量和晚餐后进食行为。
非酒精性脂肪性肝炎的临床试验设计和治疗终点
此 类 试 验应 纳入 代 偿 期 肝 硬 化 受 试 者 ． Ｃ ｉ —ｕ ｈＡ级 和 如 ｈｌ Ｐ ｇ ｄ Ｂ级 患 者 目前 ． 证 医 学证 据不 足 以推 荐 ＭＥ Ｄ评 分 作 为 循 Ｌ 临 床 试 验 的纳 人 和 排 除 标 准 此 类 人 群 的 关 键 终 点 包 括 发 生 门静 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 高 压 （ 静 脉 压 力 梯 度 检 测 、 像 学 和 内镜 发 现 ） 肝 影 、 Ｍ Ｌ 或 Ｃ ｉ —ｕ 评 分 增 加 以 及 临 床 出 现 肝 硬 化 并 发 症 ＥＤ ｈｌ Ｐ ｄ （ 静脉 曲张破裂出血 、 如 腹水 、 性 脑 病 、 细 胞 癌 和 死 亡 ） 肝 肝 。 肝 硬 化 药 物 治 疗 临 床 试 验 的终 点 是 组 织 学 证 实 存 在 肝 硬 化 逆 转 ． 最 好 伴 肝 静 脉 压 力 梯 度 改善 且 ４ Ｎ Ｓ 肝移植受试者的临床试验 ： ． ＡＨ 防止 移 植后 脂 肪 性 肝 炎 的发 生 和 移 植 物 衰 竭 是 此 类 人 群 的 关 键 终 点 代 谢 综 合 征 、 异 的 免 疫 抑 制 剂 、 者 特 性 和 受 者 移 植 前 诊 断均 会 特 供 影 响 对 此 类 终 点 的分 析 ５儿 童ｌ ． 临床试 验 的 特 殊 考 虑 ：儿 童 患 者 需 行 两 次 肝 活
胃肠 病 学 ２ １ 第 １ ０ １年 ６卷第 １ Ｏ期
・３ ６ ５・
．
国 外 文 献 阅 读 ．
非 酒精 性 脂 肪 性 肝 炎 的 临 床 试 验 设 计 和 治 疗 终 点
nash诊断标准
nash诊断标准
"Nash"是指非酒精性脂肪肝炎（Nonalcoholic Steatohepatitis）
的缩写，它是一种与肝脏脂肪积累和炎症相关的疾病。
以下是"Nash"的诊断标准：
1. 排除其他肝病：诊断"Nash"需要排除其他引起脂肪肝的可能
原因，如酒精性肝损伤、药物性肝损伤、遗传性代谢紊乱等。
2. 脂肪肝的存在：必须存在肝脏脂肪积累，一般通过影像学检查（如超声波、CT扫描、核磁共振）或肝活检来确认。
3. 炎症的存在：必须存在肝脏炎症，一般通过肝活检来确定。
常见的炎症迹象包括肝细胞肿胀、单核细胞浸润和纤维化。
4. 排除其他炎症引起的肝病：诊断"Nash"需要排除其他引起肝
脏炎症和纤维化的可能原因，如乙型肝炎、丙型肝炎、自身免疫性肝病等。
5. 没有饮酒史或饮酒史较少："Nash"是一个与酒精无关的疾病，因此患者应该没有饮酒史或仅有少量饮酒史。
这些是常用的"Nash"诊断标准，医生会根据患者的临床表现、
影像学检查和肝活检结果来判断是否符合诊断。
请注意，具体诊断标准可能因医生和地区的不同而有所变化，请在专业医生的指导下进行诊断和治疗。
2018版非酒精性脂肪性肝病防治指南解读
Children(2017) • NAFLD: assessment and management NICE guideline 49(2016)
GRADE评价系统
• 2018版《非酒精性脂肪性肝病防治指南》采用GRADE系统，将循证医学证据等 级分为A、B和C3个级别，推荐等级分为1和2两个级别。与EASL相同。
2018版非酒精性脂肪性肝病防 治指南解读
非酒精性脂肪性肝病指南
• 2016 EASL/EASD/EASO.NAFLD管理临床实践指南: 诊断、治疗和随访推荐 • 2017.The Diagnosis and Management of NAFLD: Practice Guidance From AASLD • The Asia-Pacific Working Party on NAFLD Guidelines. 2017 Part 1: Definition, risk factors and
A
高TG血症：≥ 1.7 mmol/L和/
B 或服用降脂药物
满足以下 3项或 3项 以上者为代谢综合征
低HDL -C血症 ：<
C 1.03 mmol/L（女性
< 1.29 )
高血糖：FBG≥ 5.6mmol/L 和/或已诊断为T2DM
E
D 高血压 ：≥ 130/85
mmHg和/或口服降压药物
7
基本概念
➤ 推荐意见3：鉴于不健康的生活方式在非酒精性脂肪性肝病的发病中起重要作用， 疑似非酒精性脂肪性肝病患者需调查饮食及运动习惯（A1）。
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南-2022年学习资料
流行病学-NAFLD的危险因素包括-1、膳食结构-2、生活方式-3、IR-Diet-4、代谢综合征及其组分 Loose Weight-YOU组DTgT-肥胖、高血压、血脂紊乱、2-TO LOOSE WEIGUT-型 尿病
流行病学-全球脂肪肝的流行主要与肥胖症患病率迅速增长-密切相关。-。】-近期体重和腰围的增加与NAFLD发 有关，腰围-比BM更能准确预测脂肪肝。-·NAFLD是血清HBV DNA低载量的慢性HBV感染-者血清转氨 增高的常见原因。
诊断标准-2、病理学诊断：-肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的混合型肝细胞脂-肪变，伴或不伴有肝细胞气球样变、 叶内混合-性炎症细胞浸润以及窦周纤维化；儿童NASH汇-管区病变（炎症和纤维化）通常较小叶内严重。-正常肝 -脂肪肝
诊断标准-toIi】-防-3、影像学诊断：-规定具备以下3项腹部超-声表现中的两项者为弥漫-性脂肪肝：-1 脏近场回声弥漫性-增强“明亮肝”，回-声强于肾脏：-2肝内管道结构显示不-050年2200241J-PHI IPS-HD-清；-肝脏远场回声逐渐衰-减。-MI1.1-60-:A@
目录-流行病学-自然转归-诊断标准-病情估计-治疗对策-监测与随访
பைடு நூலகம்
流行病学-欧美等西方发达国家-普通成人-NAFLD20-33%,其中NASH10-20%肝硬化2-3%-患 率-肥胖症患者-NAFL60-90%NASH20-25%肝硬化2-8%-2型糖尿病患者-NAFLD 285%-高脂血症患者-NAFLD 27-92%
目录-流行病学-自然转归-诊断标准-病情估计-治疗对策-监测与随访
病情估计-有代谢危险因素（内脏型肥胖、2型糖尿病-、血脂紊乱、高血压病、代谢综合征、近-期体质量增加或急剧 降者除需评估心-、脑、肾外，建议：肝功能、上腹部超声
非酒精性脂肪性肝病
控制体重/减少腰围
NHLBI guideline 1998
对于所有病人
（内脏性肥胖/超重/体重增长迅速）
饮食控制、增加运动+/-行为治疗
BMI>30或BMI>27+危险因素
减肥药物（奥利司他、西布曲明）
BMI>40或BMI>35+肥胖相关疾
病
减肥手术（胃成形手术、空回肠旁路术）
减肥对NAFLD的影响
2) 肝细胞气球样变；
3) 小叶内混合性炎症细胞浸润，或小叶内炎 症重于汇管区；
4) 可伴有或无肝细胞坏死、Mallory小体、肝 窦周纤维化。
其中第1项-第3项为诊断NASH的必备条 件。
脂肪性肝纤维化和肝硬化
根据在脂肪性肝炎基础上，肝腺泡3区纤维化、门静脉纤维化、架桥纤维 化的程度和肝硬化的有无可将脂肪性肝炎分为4期：
肝内管道结构显示不清晰；
肝脏体积增大，肝边缘角变钝；
彩超见肝内彩色血流信号减少或不易显示， 但肝内血管走向正常。
凡具备第1项加第2-4项之一者可确诊为弥 漫性脂肪肝；
CT诊断依据
肝脏密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比 值≤1.0可考虑存在弥漫性脂肪肝， CT平扫的诊断价值大于增强扫描
肝/脾CT比值≤1.0者为轻度；
合并症象
50％血清铁蛋白增高，6％～11％转铁蛋白饱和度 增加，但肝组织铁含量大多正常。 20％可有IgA增高和ANA阳性。
排除其他肝病
病毒性肝炎：血清HBeAg, HBVDNA, HCVRNA阳性
Wilson病：血清铜蓝蛋白、铜氧化 酶降低，角膜可见K-F环
自身免疫性肝病：抗核抗体、抗肝 肾微粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗线 粒体抗体阳性
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・国际学术交流・
美国非酒精性脂肪性肝病的诊断与治疗共识
范建高 徐正婕
作者单位:200080 上海交通大学附属第一人民医院消化内科
非酒精性脂肪性肝病(Nonalcoholic fatty liver disease ,
NAFLD )是发生于非嗜酒者的一系列肝病,病理上以肝细胞大
泡性脂肪变为主要病变,疾病谱包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化,并可发展为肝细胞癌。
NAFLD 发病与体重超重和中心性肥胖关系密切。
由于北美地区肥胖的患病率逐渐增高,肥胖相关的NAFLD 现已成为一个重要的公共健康问题。
目前NAFLD 已愈来愈被认识到是导致肝脏相关致残和死亡的重要原因。
为此,2002年美国胃肠病学会和美国肝病学会经过多次讨论,最后对NAFLD 诊断与治疗的相关事宜达成共识。
一、何时应该怀疑患者可能有NAFLD ?
当患者就诊时存在NAFLD 相关危险因素时,就应考虑该患者是否有NAFLD 。
NAFLD 的主要危险因素包括肥胖症、2型糖尿病、高三酰甘油血症、体重增长过快及体重急剧下降(特别是原先肥胖者),以及一些与胰岛素抵抗相关的综合征(如脂质萎缩性糖尿病、Mauriac 综合征)。
此外,如果患者在使用与
NAFLD 发病相关的药物(如胺碘酮、硫氮 酮、三苯氧胺、皮质
类固醇以及某些抗病毒药物)后发生血清转氨酶升高,也应把
NAFLD 作为鉴别诊断之一。
最后,对于血清AL T 持续升高而
原因不明者以及无症状性肝肿大或影像学检查发现的脂肪肝患者,均应考虑NAFLD 的可能。
二、如何对疑似NAFLD 患者进行相关检查
(一)临床和实验室检查 应该根据每个患者的具体情况
来选择临床和实验室检查项目。
首先应测定血清AL T 、AST 、
A KP (肝脏损伤和胆汁淤积的生化指标),以及血清白蛋白、球
蛋白、凝血酶原时间等肝功能指标。
其次通过相关实验室检查排除其他疾病或明确是否合并其他疾病(如丙型肝炎)。
再者要尽可能准确评估患者乙醇的消耗程度以排除酒精性肝病,这往往需要详细的临床饮酒史的调查,包括询问家庭成员和朋友及同事,可能还需测定血清AST/AL T 比值、平均红细胞体积,以及GGT 等指标。
如果患者尚未发生肝硬化,AST/AL T 比值
>2提示酒精性肝病可能性很大。
(二)、NAFLD 的诊断依据 一旦临床和实验室检查排除
了过量乙醇饮用史(>20～30g/d )以及其他肝病常见病因,就应该对其肝脏进行B 型超声、CT 、磁共振等影像学检查以明确脂肪肝的诊断。
现有的影像学检查方法可以明确有无能引起肝脏酶学异常的胆道疾病以及某些局灶性肝病,但是不能鉴别单纯脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其是否伴有肝纤维化。
超声检查诊断脂肪肝的敏感性相对较高,而CT 检查特异性强,
但较为昂贵。
目前尚缺乏足够数据对这些影像学方法诊断脂肪肝的费用和预计价值等进行比较,因此也没有推荐使用何种方法的具体建议。
但是较为常用的方法是B 超或CT 。
与单纯性脂肪肝不同,只有肝活检才能明确脂肪性肝炎的诊断及其分级和分期。
应该根据每个特定的NAFLD 患者的具体情况来决定是否进行肝活检。
肝活检的费用和风险需要与其提供的信息对估计预后及指导治疗的价值相权衡。
三、NAFLD 的预后评估
NAFLD 的预后需通过疾病分期和肝功能损害程度来综合
评价。
除非已发展至肝硬化阶段或患者短期内体重显著下降,
NAFLD 患者血清白蛋白、球蛋白及凝血酶原时间等定量肝功
能指标一般不会出现异常。
年长
(>45岁)、体重增加/中心性肥胖以及糖尿病都是NAFLD 并发肝纤维化的危险因素,是判断NAFLD 预后的重要方法且有助于制定有效的治疗方案。
如果决定不进行肝活检,建议与患者讨论NAFLD 对其健康可能的影响。
四、NAFLD 的治疗
体重超重(体重指数>25kg/m 2)的NAFLD 患者应该考虑减肥治疗。
通常初始的减肥目标是减去基础体重的10%,速度控制在1～2磅/周。
饮食处方主要包括限制总热量,特别是减少饱和脂肪的摄入,将饮食中总脂肪量控制在总热量的30%以下。
虽然目前尚无证据说明减少饮食脂肪含量和增加膳食纤维含量对NAFLD 的利弊,但是有理由相信这种干预对NAFLD 的防治是行之有效的。
目前需要进一步的研究来支持这种观点。
建议饮食调控与运动治疗一起进行。
间歇的和每日的体育锻炼对减轻体重和改善胰岛素抵抗同样有效。
目前尚无药物减肥防治NAFLD 的研究报道,因而也无法对其治疗NAFLD 的安全性和有效性做出评价。
体重指数>35kg/m 2的NAFLD 患者可以进行更积极的减肥措施,例如胃旁路减肥手术。
术前应充分考虑手术相关的致残率和致死率,以及体重快速下降后发展为亚急性脂肪性肝炎和并发肝功能衰竭的危险性。
在重度肥胖者体重快速下降期间,应当通过肝功能指标甚至肝活检监测患者有无亚急性脂肪性肝炎和肝功能衰竭的表现。
应将糖尿病患者的糖化血红蛋白控制在7%以下,但是降低血糖和血脂等控制代谢紊乱的措施对NAFLD 防治的影响目前还不明确。
至今尚无治疗NAFLD 的特效药物。
临床上可供选用的药物有维生素E 、熊去氧胆酸和胰岛素增敏剂等。
维生素E 和熊去氧胆酸在临床上较为常用,但没有足够的数据显示两者的确切疗效或比较两者疗效的差异。
(收稿日期:2002212230)
・
85・Chinese Hepatology ,March 2003,Vol 8,No.1。