抚顺市红十字会“康乃馨基金”18岁项目救助审批表
临时救助审核确认表
身份证号
共同生活家庭成员姓名4
与户主关系
身份证号
救助申请事由
家庭经济状况描述
申பைடு நூலகம்人：
年月日
村（社区）审核人签字：
（盖章）
年月日
乡镇（街道）意见
经调查审核，拟□同意□不同意对家庭实施临时生活救助，建议给予临时救助金元。
社事办主任签字：（盖章）
年月日
乡镇（街道）分管领导意见
乡镇（街道）主要领导意见
临时救助审核确认表（县级）
申请人姓名
身份证号
联系电话
户籍类别
□农业户籍□非农业户籍
对象类别
□一般家庭□特困人员□低保对象家庭□孤儿（含事实无人抚养儿童和艾滋病病毒感染儿童）家庭
救助类别
□急难型□支出型
户籍地址
现居住地址
共同生活家庭成员姓名1
与户主关系
身份证号
共同生活家庭成员姓名2
与户主关系
身份证号
共同生活家庭成员姓名3
县级民政部门意见
经全面审核和集体评审，□同意□不同意给予家庭临时生活救助，救助金额元。
股室负责人签字（盖章）
分管领导签字
主要领导
签字
抚顺市人民政府办公厅关于印发抚顺市加强困境儿童保障工作实施方案的通知-抚政办发〔2017〕66号
抚顺市人民政府办公厅关于印发抚顺市加强困境儿童保障工作实施方案的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------抚顺市人民政府办公厅关于印发抚顺市加强困境儿童保障工作实施方案的通知抚政办发〔2017〕66号各县、区人民政府，抚顺经济开发区、高新技术产业开发区管委会，市政府各部门、各直属单位：经市政府同意，现将《抚顺市加强困境儿童保障工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
抚顺市人民政府办公厅2017年12月5日抚顺市加强困境儿童保障工作实施方案为加强我市困境儿童保障工作，根据《辽宁省人民政府关于加强困境儿童保障工作的实施意见》（辽政发〔2016〕57号）有关要求，结合我市实际，制定本方案。
一、保障范围困境儿童是指未满18周岁，因家庭、自身、监护等原因造成生活陷入困境的未成年人。
具体分类如下：（一）家庭困境儿童，主要指因家庭贫困导致生活、就医、就学等困难的儿童。
（二）自身困境儿童，主要指自身残疾（需持有残联部门发放的二代残疾证，下同）、受艾滋病病毒影响或身患重病（重病范围由市级卫生行政管理部门公布，下同），导致治疗、康复、照料、护理和社会融入等困难的儿童。
（三）监护困境儿童，主要指失去父母、查找不到生父母的未成年人；父母一方死亡、失踪（公安机关证明或人民法院宣判，下同）、重残（需持有残联部门发放的残疾证且残疾等级为一、二级，下同）、服刑在押或强制戒毒，另一方重残、服刑在押或强制戒毒等原因造成事实上无人抚养的未成年人；暂时查找不到父母或其他监护人的流浪未成年人；查找不到生父母的打拐解救儿童；遭受虐待、遗弃、意外伤害、不法侵害等导致人身安全受到威胁的儿童。
辽宁省红十字少儿白血病救助基金资助申请表
辽宁省红十字少儿白血病救助基金资助申请表
患儿医疗情况简述
注：申请人还须提供如下资料：
1、户口簿复印件；
2、二级甲等以上且具备血液病诊疗资质的医疗机构出具的初诊骨穿检查报告、相关检查报告和病情诊断证明。
申请须知
1、0至14周岁患有白血病且家庭经济贫困、具有辽宁省户
籍的儿童、青少年，其本人或家长（或法定监护人）均可作为申请人向辽宁省红十字少儿白血病救助基金申请资助。
2、符合条件的申请人下载《辽宁省红十字少儿白血病救助
基金资助申请表》打印（一式三份）后向县级以上红十字会提出求助申请，同时提交以下资料：
（一）户口簿复印件；
（二）二级甲等以上且具备血液病诊疗资质的医疗机构出具的初诊骨穿检查报告、相关检查报告和病情诊断
证明。
3、县级以上红十字会对申请人所报的资料进行审核后，在《辽宁省红十字少儿白血病救助基金资助申请表》上加盖公章，报市红十字会，市红十字会审核后加盖公章报中国造血干细胞捐献者资料库辽宁省管理中心；中国造血干细胞捐献者资料库辽宁省管理中心负责受理各市申报，根据条件进行审核，并报省红十字会批准。
总工会困难儿童救助审批表
年月日
常务副主席签字：
年月日
救助
大写
领取时间
河北省内农村信用联社卡号（备注姓名及关系）
需附：1、书写困难申请并加注学校及系统工会意见；2、本人家庭户口薄复印件。
**县总工会困难儿童救助审批表
儿童姓名
性别
户口
类型
家庭
人口
家长
联系电话
身份证号码
家庭住址
就读
学校
家庭
成员
姓名
与申请人关系
年龄
工作单位
家庭成员身份
月收入
在职
下岗
无业
打工
学生
家庭情况
就读学校工会调查意见
（盖章）
工会主席签字：年月日
系统工会调查意见
（盖章）
工会主席签字：年月日
县总工会审批意见
经办人签字：
年月日
慈善援助活动申请表
慈善援助参与人员信息
姓名
联系电话
姓名
联系电话
慈善
援助预案
资金种类
金额
申报资金
其他资金
合计
慈善援助资金
预算
支出
明细
合计
审批意见
年 月 日
备注：
1、援助资金应当用于受益对象和社会服务活动，例如，救助病人，应列出病种、资助金额；
2、预算的金额和标准应符合实际情况，并接受全员监督。
3、援助执行过程中所必需的交通、通讯、劳务及设备等费用由会长审批后从基金会支付。
4、活动资金不得用于人员工资、奖金、津贴、福利和投资等。
5、不得以任何名义从援助资金中提取管理费。
慈善援助活动申请表
援助活动名称
援助周期
援助实施地点
援助受益人数
援助预算
慈善援助领域
老年人服务□青少年服务□助残服务
□救助帮困□抗灾救援□其他社区公益服务
慈善援助对象
援助联系人
联电话
联系地址
援助对象详细信息
援助对象
基本情况
援助对象
需求分析
慈善援助
达成目标
慈善援助
实施计划
风险分析
及应对预案
基金会对接人
生活、医疗、受灾、助学救助申请表
不在岗
内退
离退休
工资
收入
其他
收入
本人单位工会意见
县帮扶中心意见
盖章
年月日
盖章
年月日
祁东县困难职工帮扶中心
二、医疗救助申请表
姓名
性别
年龄
身份证号码
会员证号码
工作单位
家庭人口
本人月收入
家庭月
总收入
享受
低保待遇情况
工资收入
其他收入
病种
患病
时间
是否已进入基本医疗保险
患该病种累计用医药费总额
已报销医药费总额
当年患该病种未报销医药费总额
家庭详细住址
联系电话
会员证号码
本人单位工会意见
县帮扶中心意见
盖章
年月日
盖章
年月日
祁东县困难职工帮扶中心
三、受灾救助申请表
姓名
性别
年龄
身份证号码
会员证号码
工作单位
家庭人口
本人月收入
家庭月
总收入
人均月生
活费收入
工资收入
其他收入
遭受意外灾害种类（√）
灾害发生时间
家庭详细住址
联系电话
祁东县困难职工帮扶中心
一、生活救助申请表
姓名
性别
年龄
身份证号码
工作单位
目前就业及家庭状况(√)
联系电话
在岗
不在岗
内退
离异
丧偶
家庭人口
本人月收入
家庭月总收入
家庭人均月收入
家庭详细地址
享受低保待遇情况
工资收入
其他收入
家
庭
成
员
情
红十字会人道救助申请表
申请人银行卡或存折复印件（注明开户行、姓名及账号）；④外来务工人员
需提供满一年的暂住证及劳动合同
红十字会人道救助申请表
姓名
性别
联系电话
身份证号码
住址
重点优抚对象（含革命“五老”人员） 困难外来务工人员 □建档立卡贫困户 □重度残疾人 □特殊困难家庭 城乡低保家庭（含农村口
家庭年
家庭成员年人
总数（人）
收入（元）
均收入（元）
经调查，以上家庭情况属实，
经核查，该村（居）委会证明内
符合
家庭标准，并已在 容符合实际情况，同意上报申请救助。
本村（单位）进行了 5 天以上公示，无异
议，同意上报并作为申请救助依据。
村委会(单位)（盖章）
乡镇（街道）民政办（盖章）
年月日
年 月日
所在县区
审批 意见
同意给予该申请者救助金额
意见
元整。
（盖章）
（盖章）
年月日
年月日
备注：①本人身份证复印件；②申请人家庭情况相关证件复印件③
临时救助申请审核审批表
与申请人关系
性别
年龄
现工作（就读）单位
健康状况
身份证号码
户籍所在地
申请救助事由
上次领取临时救助金时间
上次领取临时救助金额（元）
声明保证
本人保证以上填写内容和提交的相关资料均属实，授权委托临时救助1收入及家庭财产状况进行调查、核实，并如实反映情况。如有隐瞒、伪造月人自愿退回本次所领取的临时救助款物，自愿接受纳入信用信息共享平台E应法律责任。
经办人：审核人：分管领导：单位（盖章）：年月
日
审批意见
口经审核，由于,申请人不符合临
时救助条件。
口经审核，申请人符合临时救助条件，核定发放临时救助金元
（大写）,物资。
经办人：审核人：分管领导：单位（盖章）：年月日
申请人（代理人）签名：
目核审批部门，可以对本人家庭戈篡改事实等欺骗行为发生，本k施联合惩戒等措施，并承担相
年月曰
时助取式临救领方
口转账开户人姓名开户银行银行账号
口现金元，分次发放
口实物
审核意见
口经审核，由于,申请人不符合临
时救助条件。
口经审核，申请人符合临时救助条件，核定发放临时救助金元
（大写）,物资。
XX
□急难型□支出型
申请人姓名
联系电话
户籍地
经常居住地
有效居住材料及相关证件号码
代理件号码
家庭困难类别
□低保家庭口低收入家庭□特困家庭□孤儿家庭及事实无人抚养儿童□重病家庭□重残家庭□困
难家庭子女助学口遭遇水灾、火灾、交通等突发事件口其他
家庭成员情况
社会救助调查审批表
经初步核实，患者符合本项目服务对象条件。根据其监护人
提交的申请及资料（附后），特此报批。
经办人签字：
单位盖章：
日期：
街（镇）红十字会复核意见：
同意。
负责人签字：
单位盖章：
日期：
区（县）红十字会审批意见：
同意。
负责人签字：
单位盖章：
日期：
备注：1.各级相关工作人员要尊重患者及其家庭的隐私，认真做好保密工作。
2.申请者家属应提交一级及以上医疗机构诊断结论复印件。
3.本表由区县红会统一编号，原件由区县红会归档。
附件5
“社区重度失智困难老人配送护理用品项目”
审批表
区（县）街道（镇）居(村)委编号：
患者姓名
性别
出生年月
患者月均收入
元
配偶月
平均收入
元
患者月平均收入结构
A、养老金：元
B、低保费：元
C、其它收入：元
失智状况
A、大小便失禁B、卧床不起C、神智模糊D、语言含糊
医院诊断意见：
以上内容由居（村）委会核实并填写
抚顺市人民政府办公厅关于全面实施临时救助制度的通知-抚政办发〔2015〕42号
抚顺市人民政府办公厅关于全面实施临时救助制度的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 抚顺市人民政府办公厅关于全面实施临时救助制度的通知抚政办发〔2015〕42号各县、区政府，沈抚新城、石化新城管委会，市政府各部门、各直属单位：为进一步发挥社会救助托底线、救急难的作用，解决城乡群众突发性、紧迫性、临时性生活困难，根据国家和省关于全面建立、实施临时性救助制度的工作部署，按照《辽宁省人民政府办公厅关于全面实施临时救助制度的通知》（辽政办发〔2014〕74号）要求，经市政府同意，现就全面实施临时救助制度有关事宜通知如下：一、基本原则（一）坚持救急解难原则。
解决城乡群众突发性、紧迫性、临时性基本生活困难，及时帮助困难群众摆脱临时困境。
（二）坚持全面覆盖原则。
凡符合临时救助条件的家庭和个人都要实施救助，做到应救尽救。
（三）坚持适度救助原则。
从经济社会发展实际出发，立足保基本，合理确定临时救助标准，既要尽力而为，又要量力而行。
（四）坚持统筹实施原则。
加强各项救助、保障制度的衔接配合，政府救助、社会帮扶、家庭自救有机结合。
（五）坚持公开公正原则。
做到政策公开、过程透明、结果公正。
二、救助对象范围临时救助作为一项兜底线的救助制度，其对象范围覆盖全体有“急难”的群众。
临时救助对象分为家庭对象和个人对象，包括遭遇突发事件、意外伤害、重大疾病或者其他特殊原因导致基本生活陷入困境，其他社会救助制度暂时无法覆盖或救助之后基本生活暂时仍有严重困难的家庭或个人。
（一）临时救助家庭对象临时救助的家庭对象主要为本市户籍或持有本市居住证，符合下列条件之一的家庭：1.因火灾、交通事故等意外事件，或家庭成员突发重大疾病等原因造成家庭财产重大损失，导致基本生活暂时出现严重困难，依靠自身能力难以维持基本生活的家庭。
红十字会小天使基金申请表
红十字会小天使基金申请表
红十字会小天使基金申请表
申请人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
邮箱：
家庭住址：
家庭经济状况：
家庭人口数量：
家庭月收入：
家庭月支出：
是否有其他经济来源：
是否有负债：
申请原因：
请简要描述您申请红十字会小天使基金的原因和目的，包括目前所面临的经济困难和需要资助的项目。
资助项目：
请详细列出您需要资助的项目，包括但不限于教育费用、医疗费用、生活费用等。
请提供具体金额及用途说明，并附上相关证明文件。
其他相关信息：
请列出您认为对您的申请有帮助的其他信息，包括但不限于其他社会救助机构的资助、奖学金、特殊才艺或技能等。
申请人声明：
1. 我承诺所提供的信息是真实准确的，如有虚假信息，一旦发现将取消资助资格。
2. 我同意红十字会对我的申请进行核实，并提供必要的证明文件。
3. 我同意红十字会在必要时与我联系，要求补充信息或进行面谈。
4. 我同意红十字会在申请成功后公布我的资助情况，但会保护我的个人隐私。
申请人签名：
日期：
请将填好的申请表格提交至以下地址：
XXX红十字会
XXX街道XX号
XX市XX区
邮编：XXXXXX
或通过电子邮件发送至：
******************
请务必确保您提供的联系方式准确无误，以便我们与您取得联系。
感谢您对红十字会小天使基金的信任与支持！我们将尽快审核您的申请，并尽力帮助您度过困难时期。
如有任何疑问，请随时与我们联系。
红十字基金会小天使基金资助申请表
红十字基金会小天使基金资助申请表申请人近期照片申请人姓名：性别：―身份证号码：监护人姓名：与申请人关系：家庭电话：手机：__________________________户籍所在地：省（市、区）市县乡（镇）村通讯地址：省（市、区）市县乡（镇）村邮编：申报日期：年月日申报须知1.本申请表由中国红十字基金会（简称中国红基会）印制并负责解释。
2.该项目申请对象为0-14周岁、具有中国国籍的家庭贫困的白血病儿童。
3.本申请表由申请人法定监护人负责填报（用黑色钢笔或签字笔书写），并保证所有资料的真实性和完整性。
4.申请人申报资料须经户籍所在地县级以上（含县级）红十字会审核后逐级报省级红十字会终审，省级红十字会将相关信息报中国红基会，中国红基会不直接受理个人提交的资助申请。
5.本申请表的递交并不代表可以获得救助，申请资料一经递交不予退回。
6.通过审批确定的救助对象名单在中国红基会和申请人户籍所在地省级红十字会官方网站上公示无异议后，由省级红十字会向申请人监护人寄发《资助告知书》。
请申请人监护人注意查收、领取。
7.批准资助的患儿监护人收到书面《资助告知书》后，必须按《资助告知书》要求签署回执并提交相关资助资料，办理资助手续合格后才能获得资助；8.大病救助项目为一次性救助，对已获得一次救助的患儿不受理重复申请。
社会定向捐助患儿、通过造血干细胞移植治疗的白血病患儿除外。
9.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；如已获救助，中国红基会保留依法追索救助款的权利。
10.申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险，由医患双方明确责任，中国红基会不承担任何责任。
11.获得救助的申请人监护人有责任和义务为配合基金宣传提供必要的文字、照片、影像等资料，并同意使用申请人照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。
申请人监护人签名：年月日小天使基金资助申请表1.申请人确诊时间：年—月—日，确诊医院：,确诊病型;2.目前就治医院：,治疗效果：3.治疗花费情况：已花费;完成治疗预计需要多少费用：4.申请人是否有医疗保险？如有，具体报销比例是多少？申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料1身份证明材料：申请人及其监护人户口簿和身份证复印件。
残疾儿童康复救助申请审批表
□其他经济困难家庭
户口类别
□农业户□非农业户
享受医疗保险情况
□享受城乡居民基本医疗保险□享受医疗救助□享受其他保险□无医疗保险
康复救助项目
手术：□人工耳蜗植入手术□肢体矫治
手术辅助器具：□助视器□假肢、矫形器□儿童轮椅、助行器等□人工耳蜗□助听器
基本康复训练：□视觉技能训练□定向行走训练□听力语言训练□脑瘫康复训练□智力康复训练□孤独症康复训练
其他：
定点康复机构
补贴方式
□免费□定额补助（金额：）
残疾人或监护人申请
申请人：年月日
区残联审批意见
审核人：盖章年月日
区残联联系人：
联Байду номын сангаас电话：
填表说明：
1.此表一式两份，由区残联审批，区残联、定点康复机构各留存一份。
2.“康复救助项目”栏由区残联依据诊断证明和救助内容填写。
残疾儿童康复救助申请审批表
（年度）
姓名
性别
民族
出生年月
身份证号
残疾人证号（持证必填）
残疾类别
□视力□言语□听力□肢体□智力□精神（孤独症）（多重残疾可多选）
残疾等级
□一级□二级□三级□四级□未定级
家庭住址
监护人姓名
联系电话
家庭经济状况
□城乡最低生活保障家庭
□建档立卡贫困户家庭
□儿童福利机构收留抚养
□残疾孤儿
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申报须知
1、本项目资助对象为拥有抚顺市四区三县和经济开发区户籍的低保家庭、低保边缘家庭18周岁以下患有重大疾病、治疗费用较大的儿童。
2、患者的所有申报资料由患者直系亲属或法定监护人填报，并保证所有资料的真实性和完整性。
3、申报时应提供如下材料：①患儿家庭低保证或低保边缘户证原件及复印件;②户口本原件及复印件;③直系亲属或法定监护人身份证原件及复印件;④二甲以上医院诊断书；⑤医院专用收费收据原件及复印件，如医保报销，需要提供加盖医保公章的收据复印件。
⑥《抚顺市红十字会康乃馨基金——宝贝救助项目申请表》（两份）。
4、申请人携带相关材料到县、区红十字会初审合格后，报市红十字会审批。
5、对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，抚顺市红十字会将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款。
6、本申报表的递交并不表明肯定获得资助。
我确认已经阅读和知悉了以上全部内容，并同意所有申报规定。
直系亲属或法定监护人签字：
年月日
抚顺市红十字会康乃馨基金
宝贝救助计划项目申请表。