抗血小板治疗药物的临床选择]
抗血小板药物介绍
抗血小板药物介绍因血小板的激活与聚集在动脉粥样硬化血栓形成中具有重要作用，故抗血小板是治疗冠心病关键。
抗血小板药物分类介绍如下：一：血小板环氧化酶(COX)-1抑制剂:①阿司匹林：不可逆地抑制COX-1阻止血栓素A2合成及释放,抑制血小板聚集；不同剂量阿司匹林可达到不同效应：小剂量阿司匹林（75-300mg/日）具有抗血小板作用；最佳剂量范围为75～150mg/d（常用剂量为100mg/d），急性情况下需至少首剂１５０ｍｇ负荷量。
中等剂量阿司匹林（500mg-3g/d）有解热镇痛效应；大剂量超过4g/d具有消炎及抗风湿作用。
改善阿司匹林耐受性方法包括：服用肠溶剂型；清除胃幽门螺杆菌，同时服用胃黏膜保护药。
②吲哚布芬：可逆性地抑制 COX-1，对前列腺素抑制率较低，胃肠道反应较小、出血风险较低，可考虑作为出血及胃溃疡风险高等阿司匹林不耐受者的替代治疗。
用药方法：每次100-200mg ，每日两次，饭后口服。
65岁以上老年患者及肾功能不全患者每天100-200mg为宜。
二：P2Y12受体抑制剂:二磷酸腺苷(ADP)是血小板活化与聚集过程中重要激动剂。
P2Y12受体抑制剂能阻碍ADP与血小板表面受体结合，有效减弱ADP级联反应，降低血小板聚集。
常用P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。
①氯吡格雷为前体药物，经肝脏细胞色素 P450酶代谢活化后,与P2Y12受体不可逆地结合，减少ADP介导的血小板激活和聚集。
负荷剂量需6~8h达到最大抑制效果(600mg负荷量2~6h起效)，半衰期为6h。
常用维持剂量为75mg，每日1次口服。
氯吡格雷联合阿司匹林较单独使阿司匹林显著减少急性心肌梗死者不良心血管事件,且大出血事件发生率无明显增加。
氯吡格雷抗血小板疗效个体差异较大,部分表现低反应或无反应(即氯吡格雷抵抗)，该现象受细胞色素P450酶基因(如 CYP2C19)多态性影响。
氯吡格雷抵抗者用常规剂量氯吡格雷无法达到预期血小板抑制效果，与缺血事件风险增高相关。
抗血小板药的临床应用
抗⾎⼩板药的临床应⽤抗⾎⼩板药的临床应⽤⼀、动脉⾎栓形成的危害性动脉⾎栓形成主要发⽣在动脉粥样硬化的基础上，动脉⾎管⾎栓形成在临床上可导致⼼绞痛、⼼肌梗死、缺⾎性脑卒中和周围⾎管闭塞症等常见多发病。
⼼脑⾎管栓塞是常见的病死原因，在我国⼈⼝的死因中约占半数。
⼆、⾎⼩板激活和动脉⾎栓形成⾎⼩板是由巨核细胞⽣成的⾎液中3种有形成分之⼀。
⾎⼩板在初期⽌⾎作⽤中占有重要地位。
正常⾎管内⽪细胞有抗⾎栓形成作⽤，⾎管受损破裂后⾎⼩板可黏附聚集于⾎管裂⼝处，形成⽌⾎栓⼦⽽达到初期⽌⾎。
在动脉粥样硬化时，由于斑块破溃从⽽激活⾎⼩板，⾎⼩板在破溃处黏附、聚集，并可黏附⽩细胞形成⽩⾊⾎栓。
因此，⽩⾊⾎栓和⽌⾎栓⼦的形成机制是相似的，不同之处是⽩⾊⾎栓发⽣于内⽪受损但⾎管未破裂，⽽⽌⾎栓⼦是形成于⾎管裂⼝处。
⾎⼩板黏附是通过其膜糖蛋⽩Ⅰb与⾎管性⾎友病因⼦（vWF）结合，进⽽与内⽪下组织结合⽽发⽣的。
激活的⾎⼩板膜糖蛋⽩IIb和IIIa形成复合体，通过纤维蛋⽩原与另⼀⾎⼩板的膜糖蛋⽩IIb/IIIa 复合体结合⽽出现⾎⼩板聚集体。
激活的⾎⼩板还释放多种活性物质，如ADP，TXA2，PF3等，可促进聚集体进⼀步发展，增⼤并且为凝⾎过程提供反应平台。
粥样硬化斑块和⽩⾊⾎栓使⾎管腔狭窄并影响⾎流，从⽽在局部可使⽣成的凝⾎酶积蓄达到有效浓度，使纤维蛋⽩原转变为纤维蛋⽩，并⽹络红细胞等形成红⾊⾎栓。
因此，动脉⾎栓的结构特点是⽩⾊⾎栓的头部和红⾊⾎栓的尾部。
从动脉⾎栓的形成过程可见，⾎⼩板的激活是动脉⾎栓形成的始动物，若能控制⾎⼩板不被激活即可阻⽌或延缓动脉⾎栓的形成。
三、抗⾎⼩板药的作⽤机制60年代初发现⼆磷酸腺苷（ADP）可以引起⾎⼩板聚集，因此建⽴了⽐浊法测定⾎⼩板聚集性，为体外分析⾎⼩板功能开辟了新途径。
当时，发现了不少可以促进⾎⼩板聚集的物质，如肾上腺素、凝⾎酶、⾎清素（5羟⾊胺）和胶原等。
随后，由于分⼦⽣物学、分⼦免疫学的发展，对⾎⼩板黏附聚集机制有了深⼊的了解。
心力衰竭的抗血小板药物治疗
抗血小板药物治疗与其他治疗的联合应用
抗血小板药物与ACE抑制剂的联合应用
01
ACE抑制剂有助于改善心力衰竭的症状，与抗血小板药物联合
使用可进一步提高治疗效果。
抗血小板药物与利尿剂的联合应用
02
利尿剂可减轻心力衰竭患者的水肿症状，与抗血小板药物联合
使用有助于降低心血管事件的风险。
抗血小板药物与器械治疗的联合应用
血小板活化对心力衰竭的影响
血小板活化可导致冠状动脉内血栓形成，引起心肌缺血或心肌梗死，从而加重心力衰竭。
血小板活化还可促进心力衰竭患者的心肌细胞肥大和纤维化，进一步恶化心脏功能。
心力衰竭患者常常需要使用抗血小板药物来抑制血小板活化，以降低血栓形成的风险，从而 改善预后。常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。这些药物通过抑制 血小板表面的受体或抑制血小板激活的酶，达到抑制血小板活化的目的。
血小板活化对心力衰竭的影响
尽管抗血小板药物治疗在心力衰竭中具有重要作用，但并非所有患者都适合使用。例如，对于存在出血风险或正在接受抗凝 治疗的患者，应谨慎使用抗血小板药物。此外，在使用抗血小板药物治疗过程中，应密切监测患者的出血情况，及时调整药 物剂量或停药。
总之，心力衰竭与血小板活化密切相关，抗血小板药物治疗在心力衰竭治疗中具有重要地位。正确使用抗血小板药物，可降 低血栓形成风险，改善患者预后。
重出血事件。
过敏反应
部分患者可能出现过敏 反应，如皮疹、呼吸困
难等。
肝肾功能损伤
长期使用抗血小板药物 可能对肝肾功能造成一
定影响。
抵抗现象
部分患者可能出现对某 种抗血小板药物的抵抗 现象，需要调整药物或
增加剂量。
05
最新研究进展与未来展望
一文盘点：常见疾病的抗血小板药物治疗策略
一文盘点：常见疾病的抗血小板药物治疗策略众所周知，心脑血管疾病发病率逐年升高，成为威胁人类生命健康的第一大类疾病，其主要发病机制是动脉粥样硬化及血栓形成，血小板在血栓形成和发展过程中起到重要作用，目前多种抗血小板药物的临床应用使患者死亡率和致残率明显下降，现就常见疾病的抗血小板药物治疗方案总结如下。
冠心病1•慢性稳定性心绞痛：（1）如无禁忌予阿司匹林75〜100mg/d，不耐受患者予氯吡格雷75 mg/d[1]。
（2 ）择期行冠脉支架术（PCI）者：阿司匹林100〜300 mg ，100 mg/d （长期）+氯吡格雷300〜600 mg （术前＞6 h ）/600 mg （术前2〜6h ），氯吡格雷75 mg/d 。
金属裸支架（BMS ）至少4 周，药物洗脱支架（DES ）至少6 个月[2,3]。
2. 不稳定性心绞痛/非ST 段抬高型心肌梗死[1,2] ：（1）立即口服阿司匹林300 mg+ 替格瑞洛（无禁忌证、缺血中-高危者首选）180 mg 或氯吡格雷300 mg （保守治疗者）或600 mg （行PCI者）。
（2 /阿司匹林75〜100 mg/d （长期）+替格瑞洛90 mg , 2次/d 或氯吡格雷75 mg/d 或（至少12个月），如阿司匹林禁忌，予氯吡格雷75 mg/d （长期/。
（3 /需用GPn b/川a 受体拮抗剂情况：①紧急情况或冠脉造影提示大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；②拟行PCI的高危而出血风险较低者；③未知冠脉病变者，不推荐予此类药物预处理。
3. ST 段抬高型心肌梗死[1,2,3] ：（1）立即口服阿司匹林300 mg , 75〜100 mg/d （长期）。
（2）使用阿司匹林基础上：①溶栓者：氯吡格雷150 mg （＜75岁）或75 mg（＞75岁）；②行PCI者：替格瑞洛（无禁忌证首选）180 mg , 90 mg ,2 次/d 或氯吡格雷300 〜600 mg , 75 mg/d 或至少12个月；③未溶栓或未行PCI者：氯吡格雷75 mg/d 至少12个月。
抗血小板药物的临床应用
阿司匹林如无禁忌症，所有PCI手术患者均应首选并持续服用。
阿司匹林服用后30-40分钟血浆峰值即可出现，服药1小时出现抑制血小板聚集作用，生物利用度为40%-50%。
但如服用肠溶片，则血浆峰值于服药后3-4小时出现。
阿司匹林可以胃吸收。
因此，若为达到速效，而且在用肠溶片时，应嚼碎服用。
噻氯匹定作用机制：1、选择性地与血小板表面ADP受体P2Y12结合，而不可逆地抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。
2、抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。
临床评价：A 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；B 起效慢, 偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜(TIP)等严重不良反应。
其适应证和阿司匹林相似。
噻氯匹啶剂量为250mg，每日1次或2次。
由于它可抑制骨髓，引起中性粒细胞减少等，因此逐渐被氯吡格雷代替。
后者一般先采用300-600mg负荷剂量，然后每日75mg。
氯吡格雷的抗血小板作用呈现量效关系，在不同个体中有明显差异。
氯吡格雷300mg vs 600mg vs 900mg氯吡格雷对ADP诱导的最大血小板聚集率的影响：600mg优于300mg，但900mg与600mg相似。
目前不支持对稳定型心绞痛患者联合应用氯吡格雷和阿司匹林，通常在冠状动脉支架术后或急性冠脉综合征初期内联合应用。
血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂单克隆抗体：ReoPro （abciximab 阿昔单抗）肽类：KGD环肽Integrelin（eptifibatide，依替非巴肽）非肽类衍生物：Tirofiban（替罗非班）作用机制阻断或妨碍血小板GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合，有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集，防止血栓形成，从而达到抗血栓的目的。
临床评价：直接抑制血栓形成的关键和唯一通路，作用最强，最直接[糖蛋白Ⅱb /Ⅲa是血小板聚集的最后的共同途径，因此糖蛋白Ⅱb / Ⅲa拮抗剂是最强的抗血小板药]。
GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂共识１.能使PCI术后急性缺血事件的发生率下降15%－50%，急性事件包括急性心梗，死亡，紧急血管重建术等。
抗血小板药物的临床应用汇总
二磷酸腺苷P2Y12受体抑制剂
ADP P2Y12受体抑制剂
二磷酸腺苷（ADP）存在于血小板细胞的高密度颗粒内，当血小板发生聚 集反应时ADP被释放，并与血小板膜上的ADP受体对血小板的形状及动力学 产生影响，最终结果为加速血小板的聚集。 血小板含有三种ADP受体：P2Y1、P2Y12和P2X1。 ADP与P2Y1 受体结合后，P2Y1受体与Gq蛋白藕连，激活磷酯酶C导致 Ca2+从细胞外流入细胞内，细胞内Ca2+浓度的升高激活了蛋白激酶C引起血 小板变形和聚集。
环氧酶抑制剂
阿司匹林的药代动力学： ➢口服后经胃肠道完全吸收，之后迅速降解为主要代谢产物水杨酸。 ➢阿司匹林和水杨酸血药浓度的达峰时间分别为10-20分钟和0.3-2小时。二 者均能与血浆蛋白紧密结合并分布于全身，起到全面的抗血小板聚集作用。 ➢水杨酸主要经肝脏代谢，由于肝酶代谢能力有限，水杨酸的清除为剂量依 赖性，因此清除半衰期可从低剂量的2-3小时到高剂量的15小时。 ➢水杨酸及其代谢产物主要从肾脏排泄。
环氧酶抑制剂
阿司匹林的不良反应： ➢常见胃肠道反应，如腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。 ➢可加剧出血风险，如牙龈出血、鼻出血、皮下瘀点、瘀斑及消化道出血如 便血、黑便。 ➢小剂量阿司匹林长期应用能减少尿酸排泄，增加血尿酸水平，对易感者可 引起痛风发作。 ➢少见特异体质患者出现荨麻疹、黏膜充血、哮喘等过敏反应，严重者可危 及生命。
抗血小板药物的临床应用汇总
前言
血小板在血液循环中主要参与止血过程，同时血小板还贮存和分泌血 管活性胺类，吞噬异性颗粒、病毒和细菌等，还可能参与炎症反应及血管 通透性或张力的改变及免疫过程。
正常血液循环中的血小板不黏附在血管内皮上，而当血管壁损伤时血 小板可与内皮破损后暴露的胶原纤维等物质接触，血小板互相聚集（第一 相聚集），并释放出二磷酸腺苷（ADP），它使更多的血小板发生更致密 的聚集（第二相聚集），形成牢固而不能解聚的团块，即血栓。
抗血栓药抗血小板药物临床应用考核试题及答案
抗血栓药■抗血小板药物临床应用考核试题一、选择题1.长期大剂量使用，会降｛氐阿司匹林对心血管的保护作用，应避免合用的药物是（＞?［单选题］*A.氯毗格雷B.阿司匹林C.那曲肝素D.布洛芬√E.达比加群酯2.患者,女,55岁，患者有2型糖尿病,长期服用降糖药，同时长期服用阿司匹林,肠溶片（100mg∕d）预防心血管疾病，近期拟行馥关节置换手术，为减少出血风险，宜采用的措施是（\?［单选题］*A.不用停用阿司匹林，也不用加用其他药物预防出血8.停用阿司匹林7~10天后，再行手术√C.停用阿司匹林3天后,再行手术D.不用停用阿司匹林，在手术日加用维生素K,预防出血E.不用停用阿司匹林，在手术日加用蛇毒血凝酶，预防出血3.通过选择性、不可逆地结合P2Y12受体,从而抑制ADP介导的血小板聚集，含有曝吩并叱淀结构,并属于无活性的前体药物的是（\?［单选题］*A.替格瑞洛B.阿司匹林C.双嗜达莫D.西洛他1⅛E.氯毗格雷√4.氯毗格雷与PPI联合应用时,服药时间需间隔2个血浆半衰期，且要慎选PPI,如选择奥美拉嘤就不适宜，主要是由于奥美拉嘤可抑制的肝药酶是（λ?［单选题］*A.CYP2E1B.CYP2C19√C.CYP1A2D.CYP2D6E.CYP2B65.患者，男，58岁。
近期有急性心肌梗死病史。
目前正在服用阿司匹林、氯毗格雷、普伐他汀和美托洛尔。
近日因偶尔出现胃灼热不适感而就医，该患者应避免使用的药物是（）？［单选题］*A.吉法酯8.雷贝拉嗖C.右兰索拉嗖D.奥美拉D⅛√E.泮托拉嗖6.属于血小板膜糖蛋白Πb∕ΠIa受体阻断剂的抗血小板药是（）β?［单选题］*A.嘎氯匹定B.阿司匹林C.西洛他嘎D.替罗非班√E.利伐沙班7、阿司匹林负荷量（）［单选题］*A50mgBIOOmgC200mgD300mg√8、替格瑞洛片起始单次负荷剂量为（）［单选题］*A60mgB90mgC180mg√D300mg9、以下哪两种药是作为两类最常见的抗血小板药物（）［单选题］* A阿司匹林+氯毗格雷√B阿司匹林+替格瑞洛C氯毗格雷+替罗非班D氯毗格雷+替格瑞洛10、痛风患者不推荐的抗血小板药物是（）［单选题］*A阿司匹林√B氯毗格雷C替格瑞洛D替罗非班11.在手术前不需要停止口服抗血小板药物的手术是（）［单选题］*A.小型牙科、眼科、皮肤科手术√B∙开颅或脊柱手术C.大血管手术D.大骨科手术12.CHA2DS2-WASC高危评分为（）［单选题］*A.1-4分135-6分C.7-9分√13.考虑停止VKA治疗时，INR在2.0-3.0之间需在（）前停药［单选题］*A.术前4天B.术前5天√C.大于术前5天14.对于因择期手术或操作而常规停用抗血小板药物的患者，（）重新启动药物治疗［单选题］*A.在确保无出血的情况下24小时内重启VB.在确保无出血的情况下24-48小时内重启C.在确保无出血的情况下48-36小时内重启D.在确保无出血的情况下72小时后重启15.对于何时中断VKA治疗，哪项是正确的（）［单选题］*A.INR大于3时，需在术前5天停药8.1NR2-3之间时，需在术前5天停药√CJNR<2时，需在术前5天停药16、氯毗格雷精准用药检测的基因为？［单选题］*A.CYP2D6基因多态性B.CYP2C9基因多态性C.CYP2C19基因多态性VD.CYP2D5基因多态性17、华法林精准用药检测的基因为？［单选题］*A.CYP2C19x VKORC1B.CYP2C9、VKORC1√C.S1C01B1、APOED.CYP2C918、氯毗格雷基因检测的报告周期为?［单选题］*A.3个工作日B.7个自然日C.3个自然日√D.7个工作日二、多选题1以下哪种情况，可以考虑用氯毗格雷替代阿司匹林（）［多选题］* A消化道损害高危人群VB耐受性差的患者VC年龄＞75岁患者√D阿司匹林哮喘的患者V2、替格瑞洛较氯毗格雷的优势在于（）［多选题］*A、起效时间短√B、停药后血功能恢复快√C、非前体药物√D、与P2Y12可逆性结合√3、下列哪些药物可增加替罗非班的出血风险()［多选题］*A肝素VB阿司匹林VC阿加曲班VD中药饮片E维生素AV4、口引除布芬不良反应()［多选题］*A消化性溃疡√B膀胱出血VC黑便√D头痛√5、与用药相关的基因多态性主要有哪些？［多选题］*A.药物代谢酶√B.药物转运体√C.胃肠道消化酶D.药物靶点√6、下列关于氯叱格雷的说法正确的是？［多选题］*A.氯口比格雷是血小板抑制剂选择性地抑制二磷酶腺自ADP后它的血小板受体的结合及继发的ADP 诱导的血小板聚集，因此可以抑制血小板聚集VB.所有人使用氯毗格雷都能达到抗血小板预期作用C.CYP2C19是氯叱格雷的主要代谢酶，将氯毗格雷转化为活性代谢产物从而发挥效应。
抗血小板药物
20~30
不良反应多，个体差 异大，被取代
IPA：血小板聚集抑制；LD：负荷剂量；MD：维持剂量
46%经胆汁排泄， 50%经粪便排泄
40~60 不良反应少，取代噻
氯匹定
68%经尿液排泄，其 余经粪便排泄
75~85 起效快作用强，个体 差异小，出血风险大
替格瑞洛
180mg/90mg(LD/ MD),bid
Patrono C, Baigent C. Role of aspirin in primary prevention of cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol. 2019 Nov;16(11):675-686.
➢ COX-1抑制剂：阿司匹林
COX-1抑制剂（阿司匹林）的药效学和药动学参数
血小板黏附
血小板活化
血小板聚集
血管性血友病因子 vWF受体 胶原蛋白 胶原蛋白受体 GPⅡb/Ⅲa受体
Franchi, F., Angiolillo, D. Novel antiplatelet agents in acute coronary syndrome. Nat Rev Cardiol 12, 30–47 (2015)
对于稳定型冠心病，若PCI的可能性高，建议用氯吡格雷进行预处理
在阿司匹林基础上，推荐氯吡格雷（600mg，LD，75mg，qd维持）用于冠状动脉支架植入术后的稳定型CAD 和替格瑞洛和普拉格雷不可用的ACS患者，包括既往有颅内出血和口服抗凝药用药史的患者
溶栓治疗的≤75岁的STEMI患者，在阿司匹林基础上，推荐氯吡格雷 （300mg，LD，75mg，qd维持）
因会增加出血风险，所以不推荐无CVD风险的患者 使用阿司匹林
2023缺血性卒中常用抗血小板药物特点及治疗方案
2023缺血性卒中常用抗血小板药物特点及治疗方案卒中是我国成人致死、致残的首要原因，我国卒中疾病负担严重。
基于既往的研究结果，抗血小板治疗已奠定了在卒中防治中的基石地位。
那么目前临床常用的抗血小板药物有哪些？其各自特点是什么？抗血小板治疗方案是怎样的？针对这些问题，记者采访了山西医科大学第二医院李东芳教授。
常用抗血小板药物常用的抗血小板药物主要有四大类：(1)血栓素A2抑制剂：通过抑制还氧化酶来减少血栓素A2的生成，达到抗血小板聚集的作用。
代表药物为阿司匹林和口即朵布芬。
(2)二磷酸腺苜P2Y12受体拮抗剂：代表药物为氯叱格雷、替格瑞洛。
(3)磷酸二酯酶抑制剂：代表药物为双I1密达莫、西洛他嘤。
(4)血小板糖蛋白Πb∕ΠIa受体拮抗剂：代表药物为替罗非班。
01、阿司匹林阿司匹林是经典的抗血小板药物,口月艮后达峰时间为0∙3~2h,肠溶片较普通片吸收时间可延长3~6h o如果想快速达到抗血小板作用,常采用嚼服的方式。
由于阿司匹林不可逆地抑制环氧化酶活性，因此血小板功能的恢复需要等待血小板的再生，即完全停药后7~105应用阿司匹林时需特别关注其不良反应及药物间相互作用。
(1)不良反应消化道不良反应最为常见。
阿司匹林能够直接损伤胃黏膜，同时还可通过抑制胃黏膜前列腺素A2合成来损伤胃黏膜的保护机制，因此胃肠损伤症状较为严重。
建议阿司匹林肠溶片空腹口服，因空腹口服后不受胃酸的影响，能够顺利进入到具有碱性环境的肠道进行溶解，以减少对胃肠道的刺激。
其他不良反应包括出血风险、引起血尿酸升高与痛风复发、诱发或加重支气管痉挛导致哮喘发作等。
李东芳教授指出，对于阿司匹林的临床应用一定要重视其不良反应，在用药之前对高风险人群进行筛查。
(2)注意肾功能及合并用药阿司匹林经由肾脏代谢，使用时需考虑肾功能情况。
肾功能不全或者与影响肾清除的药物(氨甲喋岭等)合用，要慎重。
止匕外，阿司匹林促进尿酸排泄，与其他有促进尿酸排泄作用的药物合用时需谨慎。
抗血小板药物及临床应用
血栓形成定义
循环血液中的有形成分在心脏或血管内形成 异常血凝块的过程，生成的血凝块即血栓。 血栓局部脱落流至前方血管内堵塞部分或全 部管腔，导致血栓栓塞。
血栓组成成分：血细胞 纤维蛋白
动脉血栓
高流速下形成，主要由血小板聚合物、微纤维包 裹组成，也称为白色血栓。
静脉血栓
血流淤滞区形成，由散在或夹杂的纤维蛋白和大 量的红细胞组成，血小板含量相对较少，也称为 红色血栓。
血小板生理特性
—— 聚集
粘连蛋白介导的血小板之间的粘附反应
血小板 +
血小板 GPIIb/IIIa
Ca2+ 粘连蛋白
粘连蛋白
血小板 GPIIb/IIIa
诱导剂：ADP、Adr、TXA2、AA、Thr、Coll
(二)聚集：血小板相互粘连的现象。
血小板生理特性
—— 释放
血小板释放颗粒内容物和活化中产生 的代谢物：
1、二磷酸腺苷（ADP） 2、血栓烷A2 （TXA2 ） 3、 5-羟色胺（5-HT） 4、组胺 5、切应力的改变 6、部分前列腺素（PG） 7、其它因素
抑制血小板聚集因素
1、cAMP（环磷酸腺苷） 2、部分前列腺素（如PGI2） 3、ADP、TXA2、5-HT抑制剂等
目前临床常用的抗血小板药物
血小板结构
外周区：合酸性粘多糖、糖蛋白，可特异吸附血浆蛋 白，与粘附、聚集有关
溶胶凝胶区：相当于胞浆，含微丝、微管 细胞器区：包括多种颗粒，与分泌、释放有关
致密颗粒（含ADP、ATP、5-HT、CA等） α颗粒（β-TG、PF4、凝血因子I等） 溶酶体（含水解酶） 线粒体（ATP代谢库） 小管系统：致密小管（AA代谢部位） 开放小管（物质交换通道）
抗血小板药物的选择和疗效的实验检测
13 *
单个击体此化处抗编血辑小母 板版 治标 疗题 的样 价式 值需要在未来进一步探索
血小板功能检测目前没有公认的金标准。 血小板反应性“治疗窗”概念有助于更准确监测抗血小板药物疗效 血小板功能检测在一定程度上有助于更准确评估临床预后 有选择性、有针对性地进行血小板功能检测（如高风险人群、支架置入术后患者） 血小板反应多样性与多种因素相关，在目前检测方法不能普及、检测结果与患者转归之 间相关性不明确的情况下，多项指南不推荐将血小板功能检测作为常规检查项目来指导 临床实践。
小时
长期服用75mg/d； 长期服用90mg/
负荷剂量
次，bid；负荷剂
300mg/d
量180mg/d
பைடு நூலகம்
2-6小时
30分钟
作用持续时间 7-10天
5-10天
3-5天
出血风险
有
有
升高
55
单抗击血此小处板编治辑疗母 的版 进标 展题样式
• 1.双抗治疗的持续时间以短期为主，个体化选择合理的双抗持续治疗； • 2.可以根据NIHSS个体化选择抗血小板药物； • 3.以西洛他唑为基础的双抗治疗是否能成为长期双抗的首选药物，值得期待； • 4.阿司匹林联合替格瑞洛以及基于基因的药物选择是将来的研究方向； • 5.脑出血后、微出血、白质病变以及海绵状血管瘤的患者的抗栓治疗仍需谨慎。
• 血小板是人体血液中的有形成分之一，有止血、促进凝血和保护毛细血 管内皮细胞的作用，血小板黏附与聚集、凝血系统的激活，本是对损伤 血管的一种生理性防护反应，但过度的反应可导致血小板形成血栓，其 机制为：血管壁受损导致内皮下胶原暴露、血小板激活及发生粘附、血 小板聚集。
• 血小板黏附与聚集过程会发生一系列反应，包括花生四烯酸的代谢、产 生血栓素A2、释放二磷酸腺苷，最终与纤维蛋白原结合，血小板之间 相互黏附、聚集形成早期血栓，同时血小板释放的产物也可以促进血液 的凝固，导致血栓形成。
抗血小板药物的作用机理及临床应用
cAMP
5’AMP
花生四烯酸
环氧化酶
Ca2+
血栓素 合成酶
PGG2(H2) TXA2
Ca Ca2+ Ca 贮藏颗粒
西洛他唑
抑制作用 促进作用
GPIIb/IIIa受 体拮抗剂
诱导血小板聚集 引起血管收缩 释放ADP，5－羟色胺等
二次聚集
纤维蛋白原
（一）抑制血小板花生四烯酸代谢药
• 1.环氧酶抑制剂：阿司匹林
Years
60岁时平均预期寿命
20 18
16 1
124
10 8
6 4 2
0
健康
-7.4 岁
任何冠脉疾病史
1. Peeters et al. Eur Heart J 2002; 23: 458–466
Analysis of data from the Framingham Heart Study AMI = 急性心肌梗死
动脉粥样硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基础
不稳定心绞痛 无Q波心梗
Q波心梗
卒中
PAD
共同病理生理机制：动脉粥样硬化血栓形成
斑块破裂
血小板激活、粘附、聚集
血栓形成
动脉粥样硬化血栓形成事件
(心梗, 卒中, 心血管死亡)
动脉粥样硬化血栓形成事件的 重要临床表现
未阻 塞的 管腔
通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓形成引起
• （三）.特异性抑制ADP活化血小板的药：
•
噻氯匹啶、氯吡格雷
• （四）.血小板纤维蛋白原受体（GPⅡb/Ⅲa）拮抗剂：
•
单克隆抗体：阿昔单抗
•
RGD类肽类抑制剂：tirofiban（替罗非班）
抗血小板药物的临床选择 ppt课件
CAMP ——血小板聚集
药物：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛
ppt课件
14
P2Y12受体抑制剂比较
氯吡格雷
普拉格雷
分类
噻吩并吡啶
噻吩并吡啶
可逆性
不可逆
不可逆
激活 起效时间
药物前体，受代谢 药物前体，不受
《阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：专家共识（2016）》
专家共识推荐：在 75 岁以上人群中，从安全性考虑，不推荐阿司匹林 作为冠心病的一级预防用药。
《75+岁以上老年抗栓治疗专家共识（2017）》
ppt课件
13
二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂
药理作用：
(1) 抑制P2Y12受体——纤维蛋白原与血小板 GPIIb/IIIa受体结合 ——血小板聚集
ppt课件
10
抗血小板药物预防心脑血管疾病
一级预防
二级预防长二期级用预防 二级预防二急级预防
药 长期用药
性期 急性期
PCI 脑卒中
阿司匹林
阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代
ACS
阿司匹林+氯吡格雷
阿司匹林P+C氯I 吡格雷
阿司匹林+缓释双嘧达莫、氯吡格雷
ppt课件
11
心脑血管疾病的一级预防---阿司匹林
常用降低心血管危险因素者心肌梗死发作的风险预防用药： 每天100mg
主动脉冠状动脉静脉搭桥术(ACVB)后，开始使用阿司匹林肠 溶片最佳时间为术后24小时，每天100-300mg。
ppt课件
9
阿司匹林肠溶片
心力衰竭治疗中的抗血小板药物使用
未来研究方向与展望
深入了解抗血小板药物的机制
未来研究将进一步深入了解抗血小板药物的机制，以期发现更有效的药物靶点。
优化治疗方案
随着新型药物的研发和临床试验的开展，未来的研究将致力于优化治疗方案，提高治疗效果，降低不良反应的发 生率。
THANKS
感谢观看
高血压患者
在高血压合并心血管疾病 时，应选择对血压影响较 小的抗血小板药物，如阿 司匹林或氯吡格雷。
老年患者
老年患者应选择副作用较 小的抗血小板药物，如氯 吡格雷或阿司匹林。
患者教育及自我管理
告知患者抗血小板药物的用法用量及 注意事项，确保患者正确使用药物。
提醒患者注意观察出血症状，如牙龈 出血、皮肤瘀斑等，及时就医。
抗血小板药物在心力衰竭治疗中的应用
预防血栓形成
降低心血管事件发生率
心力衰竭患者容易发生血栓栓塞事件 ，抗血小板药物可以降低血栓形成的 风险。
长期使用抗血小板药物可以降低心力 衰竭患者的心血管事件发生率，提高 生存率。
改善心肌缺血
通过抑制血小板聚集，抗血小板药物 可以改善心肌缺血，缓解心绞痛症状 。
抗血小板药物的疗效与安全性
疗效
多项临床研究证实，抗血小板药物在心力衰竭治疗中具有较好的疗效，能够显著 降低心血管事件发生率。
安全性
抗血小板药物可能导致出血等不良反应，但通过合理选择药物和调整剂量，可以 降低出血风险。
03
心力衰竭治疗中的抗血小 板药物选择
根据病情选择抗血小板药物
氯吡格雷
用于抑制血小板聚集，减少血栓 形成的风险，常用于急性心肌梗
死和不稳定型心绞痛的治疗。
阿司匹林
具有抗血小板聚集和抗炎作用，常 用于预防缺血性心脏病和脑卒中的 发生。
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高血压合并心血管疾病患者，如无明显出血风险，推荐应 用小剂量阿司匹林；高血压无心血管疾病患者，大于50岁、 肌苷中度增高，或心血管风险增高，被证实应用小剂量阿 司匹林的获益大于风险（降低心梗发生的获益大于出血 风险）
氯吡格雷和抵克力得
ADP 凝血酶 TXA2
肾上腺素 PAF
胶原
5-羟色胺
抵克力得 氯吡格雷
0 0.5 1.0
危险降低 (%) 19 ± 3 26 ± 3 32 ± 6 13 ± 8 23 ± 2
1.5 2.0
有利于阿司匹林
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.
不利于阿司匹林
治疗获益 P<.0001
AHA/ACC/ASA二级预防指南 AHA/ACC/ASA二级预防指南
0.0 2
0.0 5
0.1
0.2
0.5
1
2
5
10
20
50
100
有利于治疗组
Karvouni E, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:26-32.
有利于对照组
GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的应用
UA/NSTEMI 合并阿司匹林 阿昔单抗，埃替非巴肽，替罗非班（IIa， B） 及氯吡格雷 UA/NSTEMI 合并阿司匹林 阿昔单抗，埃替非巴肽，替罗非班（I，A）
血压控制的高血压患者考虑使用阿司匹林
2006年AHA/ASA 具有心脑血管事件中、高危风险患者（10年心脑血 管事件风险≥6%~10%），推荐长期使用阿司匹林 一级预防指南 75~160 mg/d预防心脑血管事件（包括，但不仅限 于卒中）（I A）
阿司匹林一级预防指南推荐 阿司匹林一级预防指南推荐
腺苷
AMP ADP
GP IIb/IIIa
前列环素
摄取
纤维蛋白原
GP IIb/IIIa
血小板
CAPRIE：冠心病/脑梗死患者氯吡格雷 与阿司匹林疗效无差异
CAPRIE：氯吡格雷与阿司匹林唯一的直接随机对照研究
人群 MI患者 卒中患者 PAD患者 全部患者 危险降低/增高 3.7% 7.3% 23.8% 8.7% 95%CI (%) -12~22.1 -5.7~18.7 8.9~36.2 0.3~16.5 P值 0.66 0.26 0.0028 0.042
ACS
STEMI STEMI 溶栓治疗 未溶栓治疗
Circulation 2005;112(suppl1):III-55-III-72
抗血小板药物使用概述
一级预防 二级预防稳定
阿司匹林
CAD 卒中/TIA PAD
急性期
阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代
阿司匹林+缓释潘 生丁、氯吡格雷 西洛他唑缓解症状 ACS/PCI PCI 阿司匹林+氯吡格雷 阿司匹林+GP，阿司 匹林+氯吡格雷+GP
-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40
相对危险降低 (%)
N=19185, ASA 325 mg/d vs.CLO 75 mg/d,1~3yrs
有利于阿司匹林
有利于氯吡格雷
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–39.
2006ESC稳定性冠心病指南
2007年ADA糖尿病 2型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林75~162 mg/d一级预防心脑血管疾病(A)：年龄＞40岁、吸烟、肥 防治指南 胖、高血压、血脂异常、蛋白尿和冠心病家族史 2006年 非瓣膜性房颤患者合并以下任何一项明确的危险因素，根 ACC/AHA/ESC房 据出血并发症发生风险、适于长期持续安全抗凝治疗能力 的评估和患者的意愿，可考虑应用阿司匹林或维生素K拮 颤防治指南 抗剂抗栓治疗一级预防血栓栓塞：≥75岁（尤其是女性患 者）、高血压、心力衰竭、左室功能不全、糖尿病 （Ⅱa，A） AHA/ASA2006年 一级预防指南 2007年ESC/ESH 高血压防治指南 颈动脉狭窄，如无禁忌推荐应用阿司匹林（I B）
下肢PAD或间歇跛行患者（无心功能不全），西洛他唑可 以改善症状、提高行走距离（A）
GP IIb/IIIa受体拮抗剂 Gபைடு நூலகம் IIb/IIIa受体拮抗剂
ADP 凝血酶 TXA2
肾上腺素 PAF
胶原
5-羟色胺
腺苷
AMP ADP
GP IIb/IIIa
GP IIb/IIIa 拮抗剂
前列环素
摄取
纤维蛋白原
GP IIb/IIIa
Lancet 2006; 367: 1665–73
西洛他唑对间歇性跛行患者有效 西洛他唑对间歇性跛行患者有效
治 疗 最 大 步 行 距 离 提 高 的 百 分 数
治疗周数
Dawson DL et al. Am J Med. 2000;109:523-530.
AHA/ACC 2006 指南推荐 AHA/ACC 2006 指南推荐
PCI
STEMI 择期PCI UA/NSTEMI PCI UA/NSTEMI 无PCI
阿昔单抗（IIa，B） 埃替非巴肽，替罗非班（IIb，C） 阿昔单抗，埃替非巴肽，替罗非班（IIb， B） 应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂可降低死亡率 埃替非巴肽和替罗非班可以应用，但不推荐 应用阿昔单抗 不推荐应用阿昔单抗 阿昔单抗有助于降低死亡率
血细胞
凝血瀑布激活
－ 抗凝
纤维蛋白原
抗血小板药物的应用
二级预防 稳定
一级 预防
疾病 管
脑血 心
二级预防 急性期
抗血小板药物分类及作用机理 抗血小板药物分类及作用机理
血小板活化途径与抗血小板药物
肾上腺素 PAF
抵克力得 氯吡格雷
ADP
凝血酶
TXA2
胶原
5-羟色胺
阿司匹林
腺苷
AMP ADP
潘生丁,西洛他唑
0. 5 利于双重 抗血小板 1 利于单一 抗血小板
2006DES风波－FDA听证会 2006DES风波－FDA听证会
FDA批准的适应症范围内，与BMS相比，DES增加晚期（植入1年 后）支架内血栓危险，但并不增加死亡和心肌梗死风险 与FDA批准的适应症相比，超适应症使用DES增加支架内血栓、死 亡率和心肌梗死风险 超适应症使用DES者推荐双重抗血小板治疗至少12个月
0
对照组, % 17.0 14.2 21.4 9.1 10.2 14.8 13.2
0.5 1.0
机会降低, % 25 ± 4 30 ± 4 22 ± 4 11 ± 3 26 ± 3 25 ± 2 22 ± 2
1.5 2.0
利于抗血小板治疗
不利于抗血小板治疗
*荟萃分析287项随机临床对照研究,超过200000研究人群 2/3抗血小板药物为阿司匹林
时间 患者数
1997 1997 1998 1998 1999 1999 1999 2000 2001 2002 2002 2002 2002 2002 2099 1265 2141 483 1603 225 2792 401 300 1036 1046 89 107 2064 15,651
0.0 1
2007ACC/AHA PAD指南
阿司匹林降低首次心血管事件 阿司匹林降低首次心血管事件
阿司匹林一级预防指南推荐 阿司匹林一级预防指南推荐
2002 AHA心血管 ASA 75~160 mg/d用于风险较高的人群（尤其是10 疾病和卒中一级预 年冠心病风险≥10%） （I A） 防指南 2002美国预防特 别工作组（ U.S. PSTF ） JNC7 10年冠心病风险大于等于6%的患者推荐长期使用 阿司匹林75~160 mg/d作为一级预防用药
GP IIb/IIIa
前列环素
GP IIb/IIIa 拮抗剂
摄取
纤维蛋白原
GP IIb/IIIa
血小板
阿司匹林对心脑血管疾病二级预防的疗效
ATC荟萃分析
分类 既往心梗 急性心梗 既往卒中/TIA 急性卒中 其他高危因素 所有（除外急性卒中） 所有试验 抗血小板 治疗,% 13.5 10.4 17.8 8.2 8.0 11.7 10.7
-2002 AHA/ACC Guideline
卒中二级预防－联合用药 卒中二级预防－联合用药
ESPRIT研究
主要疗效终点事件发生率（%）
20
P<0.05
2006ASA指南推荐 2006ASA指南推荐
10
13%
16%
阿司匹林+缓释潘生丁 用于卒中/TIA二级预防 （IIa, A）
0
阿司匹林＋潘生丁
阿司匹林
双嘧达莫（潘生丁）和西洛他唑
凝血酶
肾上腺素 PAF
ADP
TXA2
胶原
5-羟色胺
腺苷潘生丁,西洛他唑
AMP ADP
GP IIb/IIIa
前列环素
摄取
纤维蛋白原
GP IIb/IIIa
血小板
潘生丁不作为抗血小板药物使用 潘生丁不作为抗血小板药物使用
口服常规剂量潘生丁能增加稳定性心绞 痛患者运动诱导的心肌梗死发生率，因 此不能作为抗血小板药物使用
动脉粥样硬化疾病患者如无禁忌症，终身使用 阿司匹林75~162 mg/d（I，A）
2006AHA/ACC动脉粥样硬化心血管事件二级预防指南
推荐绝大多数患者卒中发作后24~48小时内口服 阿司匹林（初始剂量325 mg）（I，A ）
2007AHA/ASA脑梗死急性期指南
下肢PAD患者，75~325 mg/d阿司匹林可安全有效 的降低心梗、卒中和心血管死亡危险（A）