医院感染管理委员会工作制度(2)

医院感染管理委员会工作制度

一、医院感染委员会依据中华人民共和国《传染病防治法》及中华人民共和国《传染病防治法实施办法》、卫生部《医院感染规范(试行)》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和省、市各级卫生主管部门对医院感染工作的要求标准，认真做好控制医院感染工作。

二、根据上级有关规定，组织制定或审核全院控制医院感染研究、监测规划、实施细则及各项卫生学标准和管理制度，并监督实施，检查制度落实情况，提出奖惩意见。

三、对医院感染管理科工作进行审定，并考评其管理效果。组织制定年内工作计划，并做好总结。

四、定期召开医院感染管理委员会工作会议，分析现状，考评效果，研究和决策医院感染有关事宜，遇重大感染问题时应随时召开会议。

五、重视抗感染药物的合理应用，对抗感染药物的使用提出合理化建议。

六、对医院新建、改建、扩建工程根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准提出前瞻性的预防医院感染要求。

七、对医院感染监测资料、实施步骤以及上级卫生行政部门的医院感染有关文件进行讨论和决定，并下达到各有关科室和部门。

八、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作。

7.2医院感染管理科工作制度

一、医院感染管理科在医院感染管理委员会直接领导下开展各项工作。根据有关的法规、标准要求，制定医院感染管理各项制度，有计划有目标的对医院感染病例、消毒灭菌效果、环境卫生学、消毒药械使用情况等进行监督、监测，并提出考评意见。

二、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反馈，并按规定上报。

三、对发生医院感染流行、爆发病例进行流行病学调查分析，提出控制措施，并及时向医院感染管理委员会汇报。

四、参与药事管理委员会关于抗生素合理使用的监督管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

五、督促和要求检验科定期收集总结医院各临床标本细菌培养及药敏实验，并将结果向临床科室反馈，以供合理选用抗生素时参考。

六、开展医院感染专题研究，提供有关医院感染咨询。

七、配合医务部、护理部做好医院感染管理质控工作，协调各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术指导。

八、开展医院感染的宣传教育及培训，每年组织对医护人员进行3～4次医院感染、消毒隔离、传染病知识、医务人员自身防护以及相关法律法规的培训。

九、定期开展医院感染管理委员会会议，反馈感染监控中发现的问题，提出和完善整改措施。

7.3临床科室医院感染管理小组工作制度

临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：

一、根据本科室感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

二、负责监督检查本科室有关医院感染各项工作，对本科室可疑或确诊的医院感染病例，

督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏实验及必要的检查，以明确诊断，采取有效防治措施。

三、对医院感染散发病例由经治医生及时填写医院感染登记表，并在24小时之内报感染管理科。

四、发现有医院感染流行趋势或爆发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和感染途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。

五、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织实施，对法定传染病要根据中华人民共和国《传染病防治法》要求报告。

六、制定本科室抗菌药物合理作用制度，并监督检查使用情况，防止耐药菌株产生，减少抗菌药物毒副作用和经济上不必要浪费。

七、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训，不断提高管理水平。加强医德医风教育，严格监督本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

八、做好对卫生员、配膳员、病人及家属的卫生宣教及管理，要有督查记录。

九、监测护士负责对本科室使用中的消毒剂浓度进行监测(含氯消毒剂、过氧乙酸每日监测，戊二醛每周监测)，每半年进行紫外线强度监测，建立各种监测登记本并做好记录。

7.4医院感染知识培训制度

一、在医院感染管理委员会领导下，组织全院各级人员进行医院感染的控制教育。

二、定期举办医院感染控制学习班，加强有关医院感染基础知识学习。

三、医院继续教育主管部门必须对各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。培训内容包括：管理知识和专业知识。

管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，各类人员均必须掌握。

专业知识包括：各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院的医院感染管理要点及相关管理知识；医务人员应熟练掌握无菌操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。

四、必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。

五、医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理人员与医务人员每年不少于6学时。

六、各科室指定一名护士长或护师以上职称的护士，一名总住院医师担任本科感染监护员，由感染办公室专职人员对他们定期进行业务指导及院感知识培训，每年1～2次。

7.5医院感染病例监测制度

一、医院感染专职人员应严格按照卫生部《医院感染诊断标准(试行)》对医院感染病例进行诊断，联合各科室感染管理小组成员，每日对各科室发生医院感染散发病例进行登记(填写“医院感染病例报告卡”)，并在24小时之内报感染管理科。

二、感染管理科将每月查阅发现的漏报病例通知相关科室医生，经治医生应在规定时间内及时进到病案室进行核对修正。修正内容包括补送“感染病例报告卡”及填写病历首页等。

三、医院感染管理科对重点科室及高危人群采取有针对性的目标性医院感染病例监测。各科室临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染爆发流行时，立即向科主任报告并在24小时内向感染管理科汇报；感染管理科应在24小时内上报医务部、护理部及分管院领导，同时积极调查发病原因，寻找感染途径，控制蔓延，采取有效控制措施。