第五章第八节新生儿溶血症及第十二节新生儿败血症 ppt课件

新生儿使用抗菌药物的原则 ： 1.早用药
2.尽量静脉给药
3.给药次数宜减少（肝肾功能不全） < 1周 1次/12—24h >1周 1次/8—12h
4.疗程足，一般10—14天有并发症者治疗3周以上
5.注意药物毒副作用（菌必治、复达欣易影响凝血机制， 使用时警惕出血发生）
6.联合用药
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第八节 新生儿溶血症
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新生儿溶血症是指母婴血型不合而引起的同种族免疫 性溶血。
我国以ABO血型不合多见，Rh（D）因子不合次之。
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一、病因
当胎儿所具有的血型抗原为母亲所缺乏时，此抗 原可在孕期尤其在分娩时进入母体产生相应的抗 体，抗体可经胎盘进入胎儿血循环与红细胞上相 应抗原结合发生凝集反应——溶血，临床表现均 由溶血引起。
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临床 表现
1.起病时无特征性 2.感染病史+感染灶 3.全身感染中毒症状
4.病理性黄疸
实 1.血培养（+）确诊， 验 但（–）不排除诊断； 室 WBC↑或↓，但N↑ 检 ，核左移，中毒颗粒
查 ,Hb↓，Pt↓； 3.CRP↑、ESR↑；
临床表现均因溶血引起——贫血 黄疸、心衰、水肿、肝脾肿大、 核黄疸
1.检查有无溶血——RBC↓ Hb↓、Ret↑，有核红细胞 ↑，血清未结合胆红素↑；
2.母子血型鉴定—ABO血型 、Rh血型；
3.血清特异性抗体检查
治 1.关键在于控制感染，应早期 疗 、联合静脉给药，疗程足够
（7——14天) 2.护理及支持疗法 3.对症治疗
1.降低血清胆红素（换血、光 疗）2.药物（白蛋白、酶诱导 剂、碳酸氢钠 )
（二）产后治疗 ： 1.光照疗法 ：未结合胆红素经光照后可氧化水解为一种
水溶性物质，由肠道排泄，以蓝光作用最强。
注意事项 ：
（1）两眼需用黑布或黑纸保护，除外阴外，尽量使皮肤 裸露。
（2）光照时间：轻者持续1——2天，重者3——4天；
（3）补液足够，测体温每4h；
（4）副作用：发热，皮疹，大便稀；
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（二）护理及支持疗法 ：
保证充足的热量维持水电解质平衡，必要时新鲜全 血、血浆、免疫球蛋白；
（三）对症治疗 ：
纠正低氧血症，治疗惊厥、脑水肿、高胆红素血症， 即时清除局部病灶（脐部、皮肤感染灶、粘膜溃 烂或其他部位化脓病灶）
（5）光照疗法指征——足月儿血清胆红素>15mg/dl ，早 产儿 > 12mg/dl，出生体重越低，指征越宽，生后24小时 内出现黄疸者，宜尽早光疗。
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2.药物治疗 ⑴ 清蛋白或血浆 ：
增加与未结合胆红素结合，减少核黄疸的发生， （清蛋白1g/kg∙次，血浆每次25ml，QD 直至黄疸 减轻）。
⑵ 纠正代谢性酸中毒 ： 5%NaHCO₃ 3—5ml/kg，纠酸，有利于胆红素与
清蛋白联结。
⑶肝酶诱导剂 ： 苯巴比妥、尼可刹米
3.换血疗法 ：
符合下列条件之一者即应进行 ： ⑴ 产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素>68mmol/L （4mg/dl）
Hb<120g/L 伴水肿，肝脾大和心衰； ⑵ 生后12小时内胆红素上升每小时>12umol/L（0.75mg/dl） ⑶ 胆红素已达到342umol/L（20mg/dl）； ⑷ 不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病的早期表现； ⑸ 早产儿，合并缺氧、酸中毒者，或上一胎溶血严重者，
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新生儿败血症系指细菌侵入新生儿血液循环 生长繁殖并产生毒素造成的全身感染，其发病 率及死亡率较高，尤其是早产儿。
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一、病因 1.病原菌 ：葡萄球菌属最常见（主要为金黄色葡萄球菌） 大肠杆菌次之，近年厌氧菌，真菌及复合菌感染有增加 趋势； 2.感染途径 ： ⑴ 产前、产时感染途径与新生儿肺炎相同，发病早， <3 天，以G⁻杆菌为主 ⑵产后感染主要感染途径 ① 常见细菌经皮肤、粘膜、脐部、呼吸道或消化道等侵 入尤其以脐部多见
（二）生后诊断 ： 新生儿出生后黄疸出现早且进行性加重，有母子血型不合， 改良抗人球蛋白试验及抗体释放试验有一项阳性即可诊断。
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五、鉴别诊断
（一）先天性肾病 ： 水肿、低蛋白血症、蛋白尿，但无黄疸，肝脾肿大；
（二）新生儿贫血 ： 双胞胎的胎间输血或胎、母间输血可引起新生儿贫血， 但无黄疸血型不合及溶血试验阳性；
二、临床表现 ：
症状轻重与溶血程度基本一致，Rh溶血病症状较ABO 溶血病严重
（一）黄疸 ： Rh溶血病于生后24小时内出现黄疸并迅速加重； ABO 溶血病第2—3天出现者更多，与生理性黄疸相同，
血清 胆红素以未结合胆红素为主
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（二）贫血 ： 轻重不一，严重者心衰 轻度 Hb < 140g/L 重度 Hb < 80g/L
（三）生理性黄疸 ABO溶血病可仅表现为黄疸，易与生理性黄疸混淆，但 无血型不合，血清学检查阴性。
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六、预防 1.Rh（—）孕妇在娩出的Rh（+）婴儿3天内应肌注
抗RhDIgG300ug，此剂量至少中和10ml胎血，以避 免孕妇被致敏。
2.Rh（–）妇女在流产，羊膜穿刺后，产前出血或宫 外孕，输过Rh（+）血时，也应用同样剂量预防。
2.孕妇血清中IgG抗A或（B）抗体 > 1：64提示有可能发生 ABO溶血病。
3.Rh（—）孕妇在妊娠16周时应检测血清中Rh血型抗体作 为基础值，以后每2—4周检测一次，若抗体效价上升，则 提示可能发生Rh溶血病。
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四、诊断 4.亦可用分光光度计测定羊水光密度，光密度随羊水中胆 红素升高而升高；并可进一步用B超检查胎儿水肿情况。
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四、诊断
本病症状缺乏特异性，早期诊断有一定困难：
①凡遇有母亲孕期，小儿产时，产后有感染病史都应提高 警惕 ②一旦出现精神、食欲、体温改变即应考虑本病
③如出现黄疸、淤点、肝脾肿大则败血症更有可能
④应作血培养，确诊有赖于病原菌或病原菌抗原的检出
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五、治疗 （一）抗菌治疗 ：治疗的关键； 病原菌未明确 ：青霉素+第三代头孢菌素，具体 方案可结合流行病特点和耐药菌株情况决定（可 参考表5-5）
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三、实验室检查 （一）检查有无溶血 ： RBC↓、Hb↓、Ret↑，血涂片可见有核红细胞，血
清未结合胆红素↑。
（二）父、母、婴血型鉴定 ：证实有血型不合存在
（三）血清学检查 1. 改良抗人球蛋白试验 ：阳性可确诊； 2. 抗体释放试验（阳性） ：诊断溶血病的可靠依据；
四、诊断 （一）产前诊断 ： 1.凡既往有不明原因死胎，流产、新生儿重度黄疸史的孕 妇及其丈夫，均应鉴定ABO血型和Rh血型，不合者进行孕 妇血清抗体测定。
（三）肝脾肿大 ：
（四）胆红素脑病 ：未结合胆红素升高时易通过血—脑屏 障导致胆红素脑病（核黄疸）
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胆红素脑病的临床表现 早期：嗜睡，喂养困难，拥抱反射↓或消失，肌张力↓
痉挛期：发热，凝视，肌张力↑，惊厥，角弓反张，前囟 隆起，脑性尖叫；
恢复期 ：病情逐渐好转
后遗症期：手足徐动，智力障碍，听力↓，眼球运动障碍， 牙釉质发育不良。
明显时，病情已较重。（精神萎靡、嗜睡、不哭、不吃、 不动、面色欠佳 ）
2. 如发现以下较特殊的表现常提示败血症的可能 ： ⑴ 病理性黄疸 ：可为败血症的唯一表现
⑵ 全身感染中毒表现（肝脾肿大，出血倾向，甚至休克）
⑶ 其他感染灶 ：中毒性肠麻痹、脓尿、深部脓肿、化脓 性关节炎，骨髓炎、脑膜炎、发病前可有脓皮病、甲沟炎、 脐炎、或眼部炎症。
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二、临床表现
早发性 ：1周内起病，感染发生在宫内或产时， 多在24小时内出现呼吸窘迫与非特异性症状；
晚发性 ：多发生在出生后，细菌大多由人群（母 亲、医务人员）和污染器械传播，以金黄色葡萄 球菌及绿脓杆菌多见；
1 .起病时无特异性症状 精神、食欲欠佳、哭声减弱，发热或体温不升等症状
适当放宽指征。
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血源的选择和换血量 ： 1.Rh不合溶血症：采用Rh血型与母亲血型相同，ABO
血型与患儿相同的供血；
2.ABO不合溶血症：采用AB型血浆和O型红细胞的混 合血；
3.换血量一般为患儿全血量的2倍（约150—— 180mg/kg）
第十二节 新生儿败血症
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② 医源性感染，发病较晚，>3天或更晚，以G⁺球菌为主
3.解剖生理特点（易感因素） 特异性与非特异性免疫能力均低下
① 非特异性免疫 ： 脐部未愈合时成为细菌的天然侵入门 户皮肤粘膜薄嫩，单核—吞噬细胞系统吞作用弱，血清补 体浓度低，中性粒细胞的调理，趋化及吞噬功能差；
②特异性免疫 ：IgA、IgM不能通过胎盘体内水平低，易患 G杆菌感染，SIgA低易患呼吸道及消化道感染
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三、实验室检查
（一）WBC↑或↓，若WBC<5×10⁹/L，中性粒细 胞中杆状核所占比例≥0.16，粒细胞内出现中毒颗 粒或空泡，Pt<100×10⁹/L，有诊断价值；
（二）细菌培养 1. 血培养可有细菌性生长（用药前作），症状明显
者即使细菌培养为阴性亦不能排除本病；
新生儿败血症
定义 细菌在血循环中生长并产生 毒素造成的新生儿全身性感染
新生儿 溶血病
母子血型不合引起的新生 儿同族免疫性溶血