危重患者的观察及护理课件

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病情观察：是护士在护理工作中积极
三、病情观察的目的和要求
（一）病情观察的目的
1.为诊断疾病和制定护理方案提供依据
疾病对机体的损害达到一定程度后，机体便会产生一 定的反应，并以一定的形式表现出来。护士可以通过 这些表现及其发展过程的观察和综合分析，为医生的 疾病诊断和确定治疗方案提供信息；同时，细致入微 的病情观察还可以及时、准确地发现和预见患者病情 变化，为确定护理问题、制定护理方案提供依据。
• 4.预测疾病的发展趋势和转归
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疾病的轻重常与患者的病情表现有一定的 关系，因此病情观察有助于预测疾病的发 展趋势和转归
• （二）病情观察的要求
• 1.提高专业能力、做观察病情的有心人 • 护士应具有高度的责任心，自觉加强专业 理论学习，具备丰富的专业知识和沟通技 巧，为及时、准确地观察、判断病情打好 坚实的基础.例如：护士巡视病房并与患者 多沟通，养成在实施护理措施的同时观察 病情的好习惯。 •
危重患者观察项目
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生命体征vital signs
• 生命体征是标志生命活动存在与质量的
重要征象，是体格检查必须检查的项目之 一，其内容包括体温、脉搏、呼吸和血压， 现在也有人把疼痛、还有把脉氧饱和度看 作是第五个生命体征。
体温（body temperature）
正常值：口腔舌下温度 直肠温度 腋下温度
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36.3~37.2°C 36.5~37.7°C 36.0~37.0°C
体温低于35℃或突然升高达40℃以上 如何正确识别发热： （热程、程度、热型） 把握合理尺度 ——什么时候需要处理？
发热的观察
• 发热程度的划分（以口温温度为标准）
• 2.具有高度职业敏感性、细致而准确地观察病情
• 护士要善于从细处及时、准确地发现患者的病情变 化。病情观察可受多种因素的干扰，如患者个性特征、 耐受力、环境等，护士要善于鉴别影响因素，排除干 扰，获取正确的观察结果。
• 3.观察病情要有针对性、既抓住重点又兼顾全面
• 护士应根据不同的患者、不同的病情、不同的环境 等确定不同的观察对象和观察内容，从而使病情观察 更具有针对性。同时，要注意对重点观察对象的病情 全过程及其重点观察内容的各个方面进行全面、细致 的观察，如对引流管的患者，注意观察。引流液
• 3.触诊：用触觉来了解体表的温度，湿度，弹
性，及脏器的外形，大小，软硬度，移动度，和 波动感等. 体表，可以了解被检查部位脏器的大小，形状， 位置及密度。如确定肺下界，心界的大小，有无 腹水及腹水的量。
• 4.叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位
• 5.嗅诊：利用嗅觉闻来自皮肤，粘膜，呼吸道，
• 1.视诊：观察患者全身的状态，如年龄，性别，
营养状况意识状态，面部表情，姿势体位，肢体 活动情况，还可以观察皮肤，呼吸，循环情况， 分泌物，排泄物的性状，数量，以及患者的症状 和体征等。
• 2.听诊：通过耳朵可以直接听到患者发出的声
音，如听到咳嗽，可以通过咳嗽的声音、声调， 持续的时间，剧烈的程度等分析疾病的状态。借 助听诊器还可以听到患者的心音、心率，呼吸音， 肠鸣音等。
• • • • 低 热： 37.3~38.0°C; 中度热： 38.1~39.0°C； 高 热： 39.1~41.0°C； 超高热： 41.0°C以上。
脉搏（pulse）
脉率 成人为60~100次/分 脉律 正常的脉律搏动均匀规则，间歇时间相等。 脉搏的强弱 取决于动脉充盈程度和脉压的大小。 脉搏＜60次/min 或＞140次/min
• 的量、颜色、性质等。
• 4.准确记录观察结果和交班应简明扼要，突 出重点
• 观察项目能用量化的要表达准确，如用“踡卧不动、 辗转反侧、呻吟、呼号”表达疼痛的轻重程度。认真 记录观察结果，重要情况要进行交班，发现特殊病情 变化时要及时通知有关人员并进行积极处理。
四、病情观察的方法 • (一）直接观察法
2.了解治疗效果和用药反应
在疾病诊治过程中，护士应通过细致入微的病情观察 来及时了解治疗方案的效果，并通过用药后的反应进 行密切观察，从而减少或避免药物的毒性反应。
3.及时发现危重症或并发症、防止病情恶化
患者在接受疾病的诊治过程中有可能会出现病情突变 或发生各种并发症，护士严密观察，随时捕捉其先兆 表现，及时作出准确的病情判断，并积极的护理措施。 尤其危重症抢救时，及时的病情观察、准确的病情判 断和积极、有效的护理临床决策常可以使患者转危为 安。
胃肠道的分泌物，排泄物等各种异常气味，可以 协助判断患者的疾病状况。
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• （二）间接观察法
• 通过与患者及其亲属的交谈和阅 读病例资料及检验报告等了解患者 的病情。
五、危重患者病情观察的内容
• 警惕以下患者---高危患者
急诊入院（信息受限） 高龄（储备能力受限） 严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限） 严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手 术。 • 严重的出血或需要大量输血。 • 恶化或没有改善 • 免疫不全 • • • • •
学习内容
一．危重患者的定义 二．病情观察的定义 三．病情观察的目的和要求 四．病情观察的方法 五．危重患者病情观察的内容 六．危重患者的支持性护理
一、危重患者的定义
凡属于病情严重，随时可能发 • 生生命危险的患者，称为危重患者
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二、病情观察的定义
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启动感觉器官以及辅助工具，有目的、有 计划地了解、观察患者的生理、病理变化 和心理反应的知觉过程。病情观察是护士 必须具备的基本能力之一，对于及时发现 病情变化，准确进行护理干预，有效预见 病情转归有着重要的意义。
（脉搏异常）
• 2 节律异常： 间歇脉 、二联律、三联律、 脉搏短绌 3 脉搏强弱异常：洪脉 、丝脉 • 4 紧张度的异常：动脉硬化时管 • 壁可变去弹性。来自1 频率异常： 速脉、缓脉
呼吸（respiration）
• • • • 呼吸的观察 观察胸廓起伏的情况。 注意频率、深度和节律。 呼吸困难需要慎重处置