原发性脑出血的分型分期治疗
中医脑出血诊疗方案
脑出血脑出血是指原发性非外伤性脑实质出血，又称自发性脑出血。
绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，又称高血压性脑出血。
常发生在50-70岁，男性略多，冬春季发病较多，多在情绪激动时或活动中发病，大多病人起初无任何预兆，少数可有头痛、头晕、肢体麻木等前驱症状。
临床症状常在数分钟或数小时内达高峰，可因出血部位及量大小而临床症状各异，重者发病时剧烈头痛伴呕吐，数分钟转至意识模糊或昏迷。
脑出血相当于中医“中风”的范畴。
诊断（一）诊断依据1、症状（1）病人可出现头痛、头晕、呕吐、复视、言语不清或失语、吞咽困难、一侧肢体或面部麻木和偏瘫，严重者四肢瘫痪、癫痫发作、大小便失禁等。
（2）严重者出现嗜睡、昏迷等意识障碍，四肢阵法性强直性阵挛，去大脑强直、中枢性高热、呼吸不规则等症状。
（3）少量出血者可无任何神经系统症状。
2、体征（1）、多数患者起病时血压升高，可高达36.7/18.7KPa(260/140mmhg)（2）、局灶性神经系统损害体征：言语不清或失语、吞咽困难、眼球运动障碍，一侧肢体无力或偏瘫，四肢瘫痪，面部或一侧肢体麻木，偏身感觉障碍，肢体抽搐等，脑疝者瞳孔不等大。
（3）、桥脑出血者可见瞳孔呈针尖样大小、中枢性高热等。
（4）、脑室出血者出现四肢阵法性强直性阵挛、去大脑强直、中枢性高热、呼吸不规则等症状。
（5）、全脑症状体征：昏迷、嗜睡等。
（6）、少量出血者可无任何症状。
3、辅助检查头颅CT为首选检查，可发现圆形或卵圆性均匀高密度区，边缘清楚，可显示血肿部位大小、形态，是否破入脑室，血肿周围有无低密度水肿带及占位效应，脑组织移位，有无梗阻性脑积水等。
（二）中医证候分类结合临床，中经络者分为肝阳暴亢、风火上扰，痰热腑实、风痰上扰，风痰淤血、痹阻脉络，阴虚风动和气虚血瘀型。
中脏腑者分为风火上扰清窍，痰热内闭清窍、谈事朦寒心神型和元气败脱、心神散乱等证型。
治疗（一）一般治疗1、生命征监护：体温、脉搏、呼吸、血压、意识及瞳孔变化。
新生儿脑出血分级标准-概述说明以及解释
新生儿脑出血分级标准-概述说明以及解释1.引言1.1 概述概述新生儿脑出血是一种常见的临床情况，通常发生在出生后的头几天或几周内。
这种情况往往会给新生儿的生命造成严重威胁，并且可能导致长期的神经系统损伤。
因此，准确评估新生儿脑出血的程度和严重性非常重要，以便及时采取有效的治疗措施。
本文将详细探讨新生儿脑出血的分级标准，旨在帮助临床医生更好地了解和诊断这一疾病。
我们将介绍新生儿脑出血的定义、病因、临床表现，以及当前常用的分级标准和未来发展方向。
通过本文的阐述，读者将能够更全面地了解新生儿脑出血的严重性和重要性，以及如何正确评估和治疗这一疾病。
愿本文能为临床医生提供有益的参考和指导。
1.2 文章结构本文主要分为引言、正文和结论三个部分。
在引言部分中，我们将会简要概述新生儿脑出血的背景和意义，引起读者对该主题的关注。
同时，我们还将介绍本文的结构和目的，让读者对整篇文章的内容有一个整体的了解。
正文部分将详细介绍新生儿脑出血的定义、病因和临床表现，以便读者对这一疾病有一个全面的了解。
通过对这些内容的阐述，读者将能够更深入地了解新生儿脑出血的特点和影响因素。
在结论部分，我们将探讨新生儿脑出血分级标准的重要性，并介绍目前常用的分级标准。
同时，我们还将展望未来该领域的发展方向，为读者提供对新生儿脑出血治疗和研究的启示和指导。
通过对这些内容的讨论，读者将能够更全面地了解新生儿脑出血的诊断和治疗，并对其未来的研究方向有一个清晰的认识。
1.3 目的本文旨在探讨新生儿脑出血分级标准的重要性，分析目前常用的分级标准以及其优缺点，并展望未来新生儿脑出血分级标准的发展方向。
通过本文的研究，我们希望能够为临床医生提供更准确、更有效的评估新生儿脑出血的工具，以便更好地指导治疗和预后，并最终提高患儿的生存率和生活质量。
的内容2.正文2.1 新生儿脑出血的定义新生儿脑出血是指在出生后的前28天内出现的脑室内或蛛网膜下腔内的出血现象。
脑出血
ICH 患者自住院开始即应给予间歇充气加压治疗以预防深静脉血栓形成。（I类；A级证
据；修订）。
ICH外科治疗
快速清除血肿，缓解颅高压，挽救生命，降低致残率 脑实质出血：开颅血肿清除术、微创手术（MIS）、去骨瓣减压
术
脑室出血：大多数为继发性，且与累及基底节和丘脑的高血压
CT值：75-80Hu
血肿量=0.5 × 最大面积长轴×最大面积短轴 ×层面数（cm），不规则血肿欠准
确
增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据。
头MRI在慢性出血及发现血管畸形方面优于CT，急期性诊断应用上有局限性。
表现主要取决于血肿所含血红蛋白量的变化。
脑叶---大脑 前、中、后动脉 的皮层穿支动脉 B 基底节--大脑中动脉豆纹 动脉 C 丘脑----大 脑后动脉的丘脑 膝状体动脉 D 脑桥----基 底动脉旁正中支 E 小脑----小脑前下、后下、 上动脉
A
分型
病因分型 原发性脑出血：主要是低信号（早期）
影像学检查
脑血管检查： DSA：清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，
畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变，为血管内栓 塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，为血管病变检查金 标准。
CTA、MRA：快速，无创，筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤；
ICH内科治疗
脱水降颅压，减轻脑水肿
水肿高峰：脑出血后3-5天
高渗脱水药为主：减轻脑水肿、降低颅内压（ICP）、防
止脑疝形成。 甘露醇：125-250ml，快速静脉滴注，每6-8小时1次，5-7天。 呋噻米：20-40mg静脉注射 20% 人血白蛋白：50-100ml，静脉滴注，日 一次 甘油果糖：250ml，每日1-2次，适用于肾功能不全者
第7讲 脑出血诊断及中西医结合分期分型分时段辨证施治
第7讲脑出血诊断及中西医结合分期分时段分型辨证施治杨光福（河北大学附属医院，河北保定 071000）关键词：脑出血；中西医结合；分期；分时段；分型；辨证施治脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血。
以其发病率高，致残率高，死亡率高为特点。
流行病学资料显示发病率为60～80/10万人口/年，占全部脑卒10%～20%，其中80%发生在大脑半球，20%发生在脑干和小脑。
由于ICH约70%～80%有高血压病史[1]，特别是未经治疗的高血压病 ,临床常见在高血压伴发脑内小动脉病变的基础上，血压骤然升高引起脑内小动脉破裂出血，故称为高血压性脑出血。
30d病死率高达34%～50%[2]。
属中医“中风病”范畴，中脏腑型多见。
1.临床表现1.1 基底节区出血1.1.1壳核出血（占全部ICH的60%）：表现为出血灶对侧“三偏征”，双眼球向出血灶侧凝视，主侧半球出血可有失语。
出血量大表现为剧烈头痛、反复呕吐，意识障碍，抽搐或昏迷；出血量小可为纯运动障碍或纯感觉障碍。
1.1.2丘脑出血（占全部ICH的10%）：表现为出血灶对侧“三偏征”。
①上下肢瘫痪均等或基本均等；②深浅感觉均有障碍，深感觉障碍更明显；③特征性眼征，如上视障碍或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应小瞳孔等；④意识障碍多且重，表现为昏迷加深、瞳孔缩小、去皮层强直等中线症状；⑤运动性震颤、帕金森综合征表现；⑥偏身舞蹈-投掷样运动；⑦丘脑性失语，如语言低沉、缓慢、无自发语言、错语、重复言语、阅读理解及听觉能力障碍；⑧可有情感淡漠、欣快、情绪低落、视听幻觉，定向、计算及记忆障碍等。
1.1.3尾状核头出血（较少见）：表现有脑膜刺激征而无明显偏瘫，可有对侧中枢性面瘫、舌瘫或仅有头疼，易被忽视。
1.2 脑干出血（占全部ICH的10%）1.2.1中脑出血（罕见）：轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全麻痹或Weber综合征；重症表现为深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，可很快死亡。
中国脑出血诊疗指导规范标准[详]
![中国脑出血诊疗指导规范标准[详]](https://img.taocdn.com/s3/m/cc05c4587375a417866f8fad.png)
中国脑出血诊疗指导规范2015-05-08 22:06来源：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会作者：脑卒中防治系列指导规范编审委员会字体大小-|+一、概述脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH 占脑卒中患者的25%-55%，而欧美国家ICH 仅占脑卒中患者的10%-15%。
ICH1 个月死亡率髙达35%-52%， 6 个月末仍有 80% 左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。
规范ICH 的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。
二、脑出血的分类脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。
目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH 分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国有学者将 ICH 命名为非动脉瘤性、非 AVM 性、非肿瘤性自发性脑出血。
原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。
继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占 ICH 的 15%-20%。
原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。
在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。
而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有 ICH 的 80%-85%。
本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。
三、辅助检查1. 影像学检查影像学检査是诊断 ICH 的重要方法，主要包括：脑 CT、 MRI 和脑血管造影等。
CT 及MRI 能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。
中国脑出血诊治指南(2019)
脑出血的治疗
1.内科治疗
➤ 一般治疗 脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，应常
规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监 护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。 脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处理原则同 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》。
脑出血的治疗
1.内科治疗 ➤ 血压管理
（1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升 高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治 疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（2）对于收缩压150~220 mmHg 的住院患者，在没有急 性降压禁忌证的情况下，数小时内降压至130~140 mmHg 是安全的（Ⅱ级推荐，B级证据），其改善患者神经功能 的有效性尚待进一步验证（Ⅱ级推荐，B 级证据）；对 于收缩压>220 mmHg的脑出血患者，在密切监测血压的情 况下，持续静脉输注药物控制血压可能是合理的，收缩 压目标值为160 mmHg（Ⅱ级推荐，D级证据）。
脑出血的治疗
1.内科治疗
并发症治疗 深静脉血栓和肺栓塞的防治： （1）卧床患者应注意预防DVT（Ⅰ级推荐，C级证据）；
如疑似患者可做D-二聚体检测及肢体多普勒超声检查（Ⅰ 级推荐，C级证据）。 （2）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输 液，特别是瘫痪侧肢体（Ⅳ级推荐，D级证据）。 （3）瘫痪患者入院后即应用气压泵装置，可预防深静脉血 栓及相关栓塞事件（Ⅰ级推荐，A级证据）；不推荐弹力 袜预防深静脉血栓（Ⅰ级推荐，A级证据）。
脑出血的治疗
1.内科治疗 ➤ 体温
脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是在大 量脑出血、丘脑出血或脑干出血者中出现。入院 72 h内患者的发热持续时间与临床转归相关，然而， 尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。发病3 d 后，患者可因感染等原因引起发热，此时应针病 因治疗。
脑出血的诊治原则
有适应证者也可以采用 介入治疗闭塞病变动脉
弹簧圈
防治再出血（外科病因治疗）
外科手术治疗：
◇需要综合考虑动脉瘤的复杂性、手术难易程
度、患者临床情况的分级等以决定手术时机
<3d >3w
病例分析
□ 患者刘× ×，男，28岁，陕西长安区
人。 以“突然剧烈的头痛伴恶心、呕吐 12小时”为主诉入院。 PE：脑膜刺激 征阳性，未发现其它局灶体征。
爆裂样， 开始局限，后扩展至全头 局限痛可提示出血位置 由出血和高颅压刺激神经根和脑膜引起
临床表现
◇ 呕吐：呈喷射性，由出血和高颅压刺激 呕吐中枢引起
◇ 意识障碍：可不同程度有，由高颅压、 脑血管痉挛和再出血引起
◇ 精神障碍：可兴奋、烦躁不安；可反应 迟钝、淡漠等
临床表现
◇ 颅神经障碍： 动眼神经（动脉瘤压迫） 视神经（视网膜出血、视乳头水肿） 听神经、三叉和外展神经（动脉瘤压迫）
□ 请问该患者诊断什么病？如何进一步诊
断？
诊断
定位诊断 定性诊断 临床诊断
脑膜
诊断
定位诊断 定性诊断 临床诊断
脑膜 血管性
依据： 年龄 急性发病 脑血管危险因素 无发热
诊断
定位诊断 定性诊断 临床诊断 病因诊断
脑膜 血管性 蛛网膜下腔出血 依据：
年龄 急性发病 剧烈头痛伴呕吐 无局灶性神经体征 脑膜刺激征阳性
治疗（一般处理）
◇绝对卧床休息4－6周 ◇避免一切增加病人血压和颅压的因素 ◇头痛、烦躁者给予止痛剂和镇痛剂
治疗（止血治疗）
◇为了防止动脉瘤周围的血凝块溶解引
起再出血，可用抗纤维蛋白溶解剂。
◇药物：
6－氨基已酸 抗血纤溶芳酸 止血环酸 立止血 止血敏
脑出血诊治指南
脑出血诊治指南脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。
人群中脑出血的发病率为（12～15）/10万人年。
脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70％的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20％一30％。
脑出血也导致了沉重的社会经济负担，2003年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为137.2亿元/年。
因此临床医生需要更多关注脑出血的诊治。
近年来在脑出血的诊疗方面已经有所进展，早期、积极与合理的救治可以改善患者的临床转归，同时国内外研究者仍在不懈努力探寻有效的治疗方法。
为此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组总结了近年来国内外研究进展，参考了相关的国际指南，在对中国脑血管病指南第一版脑出血诊治部分更新修订的基础上编写了本指南，主要适用于原发脑出血（继发于外伤的脑出血不在本指南讨论范围）。
本指南的修订原则、推荐强度及证据等级标准遵循中华医学会神经病学分会脑血管病学组有关共识。
一、院前处理院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。
症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。
推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，D 级证据）。
二、诊断与评估脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。
推荐意见：（1）对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断（I级推荐，A级证据）。
（2）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（I级推荐，C级证据）。
在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因（I级推荐，C级证据）。
（3）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房（I级推荐，A级证据）。
（4）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（I级推荐，A级证据）。
2014版脑出血诊治指南
谢谢！
六、并发症治疗
3.深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治 推荐意见： （3）可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预 防深静脉血栓及相关栓塞事件（Ⅱ级推荐，B级证 据）。 （4）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血 功能障碍所致的脑出血患者），证实出血停止后 可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预 防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险（Ⅱ级 推荐，B级证据）。
一、血压管理
推荐意见： 早期积极降压是安全的，其改善患者预后的 有效性还有待进一步验证（Ⅲ级推荐，B级 证据）。 在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化， 每隔5—15分钟进行1次血压监测（I级推荐， C级证据）。
降压药物
常用静脉降压药物： 尼卡地平，乌拉地尔，硝酸甘油等。 常用口服降压药物： 长效钙通道阻滞剂，血管紧张素 II 受体 阻滞剂，β 1肾上腺素能受体阻滞剂等。
六、外科治疗
（二）脑室出血
推荐意见：目前缺乏足够循证医学证据推荐 治疗脑室内出血的手术治疗方法。 脑室内运用rt—PA治疗方法的有效性有待进 一步研究（Ⅱ级推荐，B级证据）。
六、外科治疗
（三）脑积水
推荐意见：对伴有意识障碍的脑积水患者可 行脑室引流以缓解颅内压增高（II级推荐，B级证 据）。
七、预防脑出血复发
sign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行
有关评估（Ⅱ级推荐，B级证据）。
诊断与评估 指南推荐
脑出血诊疗规范
一、病史与体征
２．一般体格检查、神经系统体格检查与病情 评估：首先对患者生命体征进行评估，在完成气道 、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神 经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程度 、判断患者预后及指导选择治疗措施。常用的量表 有：（１）格拉斯哥昏迷量表（ＧＣＳ）；（２） 美国国立卫生研究院卒中（ＮＩＨＳＳ）量表；（ ３）脑出血评分量表。
早期脑疝积极考虑手术治疗 记录会诊意见
主治医师查房，书写上级医师 查房记录 评价神经功能状态 评估辅助检查结果 防治并发症 必要时多科会诊 康复治疗评估及实施 需手术者转神经外科 记录会诊意见 复查异常化验 复查头CT（必要时） 依据病情需要
脑出血的治疗
脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多 数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有 继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治 疗。
急性期医师工作重点
询问病史与体格检查（包括NIHSS评 分、GCS评分及Bathel评分） 完善病历 医患沟通，交待病情 监测并管理血压（必要时降压） 气道管理：防治误吸，必要时经鼻插 管及机械通气 控制体温，适宜者考虑降温措施治疗 防治感染、应激性溃疡等并发症 合理使用脱水药物 根据病情下达病危通知 神经外科会诊
院 前 处 理
院前处理：对多在活动中起病，表现 为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识 障碍及肢评估 和急救处理并尽快尽早收入神经专科病 房或神经重症监护病房。
诊断与评估
脑出血的诊断与评估 包括：病史与体征、 影像学检查、实验室 检查、疾病诊断及病 因分型等
四、诊断和评估
1.脑出血诊断可根据： （１）急性起病； （２）局灶神经功能缺损症状（少数有全面神经功能缺损 ），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍 （３）头颅ＣＴ或ＭＲＩ显示出血灶； （４）排除非血管性脑部病因。
脑出血诊疗指南
发表者：施俊峰3308人已访问一、概述脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH占脑卒中患者的25%-55%，而欧美国家ICH仅占脑卒中患者的10%-15%。
ICH1个月死亡率髙达35%-52%，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。
规范ICH的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。
二、脑出血的分类脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。
目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国有学者将ICH命名为非动脉瘤性、非AVM性、非肿瘤性自发性脑出血。
原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。
继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占ICH的15%-20%。
原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。
在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。
而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有ICH的80%-85%。
本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。
三、辅助检查1. 影像学检查影像学检査是诊断ICH的重要方法，主要包括：脑CT、MRI和脑血管造影等。
CT及MRI能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。
CT扫描：使用广泛，ICH在CT上表现为高密度影，是诊断脑卒中首选的影像学检査方法。
可根据多田公式粗略计算血肿体积：血肿体积T（ml）=π/6*L*S*Slice，式中L为血肿的长轴，S为短轴，Slice为所含血肿层面的厚度（cm），目前有相关软件可根据CT图像精确计算血肿体积。
脑出血的分型分期治疗20030417
原则：
●维持基本生命系统（心、呼吸、血压、血流等） 的稳定；
●及早处理脑损害的主要病理环节，如血肿、水 肿、缺血等
基本疗法及实施步骤
内科治疗：血压调控，抗脑水肿降颅内 压，改善脑代谢及循环，防治合并症等
手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，脑室引 流，开颅血肿清除术
基本疗法及实施步骤
急性期（1~1.5个月）
血肿位置、大小，继发脑损害 → 确定主 要措施 内科基础治疗：小血肿，无明显颅内高压， 活血去瘀中药 脱水疗法：脑水肿、颅内高压 手术治疗：按分型原则，争取早期或超早 期（＜6h）手术，（血肿起启动，关键作 用，缺血水肿可达数倍
恢复期（2~6个月）
改善脑血循环：扩管轻，影响血压及 血容量少，作用缓和，渐增量 促进营养代谢：能量代谢，膜及神经 元的保护等 康复治疗：尽早，有步骤进行（偏瘫、 失语等）
Ⅰb型：血肿 局限于丘脑、 破入脑室
Ⅰb型：血肿局限于右丘脑、破入脑室
Ⅱa型：血肿扩展 至内囊
Ⅱb型：血肿扩展 至内囊、破入脑室
脑叶出血
脑叶出血
小脑出血
中脑出血MRI
中脑出血CT
脑桥出血
治疗 ── 目标、方向、原则
目标：减少→清除血肿，恢复正常功能 方向：
●改善脑循环：去除占位效应或主要病理环节 → 恢复血流 → 正常代谢；
远隔区
↓ 全脑缺血
血块占位致缺血（短暂自限3~6小时），脑水肿者48小时后
继发损害
中线移位
免疫功能↓、感 染、药物
下丘脑损害、脑干衰竭、脑疝
高热、代谢及电解质紊乱、 消化道出血、心肾功能不全
MOF
临床征象
全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症 及脑膜刺激征 局部病灶：瘫痪、感觉障碍、运动失调、 失语症、颅神经损害 内脏障碍：胃肠、心、肺、肾、代谢及电 解质等改变
脑出血的发病机理及治疗方法
随 着我 国人 口老龄 化进 程 的加速 ， 血压 、高 血 脂症 、糖 尿病 高
患者不断 增多 ， 脑血管病的发病率 不仅在 中老年 中有 所增加 ， 而且在 青
壮年 中也 有明显增 多 ， 亡率 已居 各种死 因中的前两 位 。 我国 ， 出 死 在 脑 血 占脑卒 中的 比例远 比国外高 ， 脑出血又是病死率 最高的脑卒 中 ， 且 其 早期治 疗至 关重要 。由于 脑出血 有显 著的临 床征 象 ， 能为 Ｃ Ｔ等 影像 学及时 确诊 ， 因而 有利干 及早 治疗 并及时 选择 合适 的治疗 方案 。 量 大 的临床实践证明 ， 脑出血 的治疗也同脑梗死一 样 ， 必须遵 循个体化的原 则 ， 能有 效地 降低病 死率 及致残 率 ， 才 提高 整体 的治疗 水平 。 １ 病 因及 发病 机理 脑 出血 系指 脑实 质内的血管 破裂 引起大块性 出血 所言 ， ０ 约８％发 生 干大脑半 球 ， 以底节 区为主 ， 余２％发生干 脑干和 小脑 。 血压和 其 ０ 高
痪、 失语、 痴桌等， 更是文明社会的沉重负担。 本文就其中常发的脑出血疾病的发病机理及相关治疗方法进行阐述。
【 键 词】 脑血 管病 脑 出血 分 型分 期治 疗 关
【 中图分 类号 】Ｒ４ ５ 【 文献 标识 码 】Ａ 【 章编 号 】 １７ —０ ４ （０ ７１ （） ０ ０ — ２ 文 ４ ７ ２２ ０ ）０ａ一 ０ ９ ０ ６
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
当具备 上 述病理 改变 的患者 ， 旦在情 绪 激动 、 力过 度等诱 因 一 体 下， 出现血 压急剧升高超过其 血管壁所能承 受的压力时 ， 管就会破裂 血
出血 ， 形成 脑 内大 小不 同的 出血 灶 。
２ 临床病 理 脑 出血 一般单 发 ， 也可 多发或 复发 ， 出血灶大 小不 等 。较 大新 鲜 出血灶 ， 中心是 血液或 血凝块 （ 其 坏死 层）周 围是坏死 脑组 织 ， ， 并含 有
中国脑出血诊治指南
中国脑出血诊治指南（2019）中西医结合护理2020-05-15 20:35:28自发性脑出血（intracerebral hemorrhage）指非创伤性脑内血管破裂，导致血液在脑实质内聚集，其在脑卒中各亚型中的发病率仅次于缺血性脑卒中，位居第二。
脑出血的发病率为（12~15）/10万人年，在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%~30%，我国脑出血的比例更高，占脑卒中的18.8%~47.6%。
脑出血发病凶险，发病30 d的病死率高达35%~52%，仅有约20%的患者在6个月后能够恢复生活自理能力，给社会和家庭都带来了沉重的负担。
近年来，在脑出血的诊疗方面已取得众多进展，且国内外学者仍在努力探寻有效的治疗方法。
为此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组总结了近年来国内外的研究进展，参考了相关国际指南，在对中国脑出血诊治指南（2014）更新修订的基础上编写了本指南，主要适用于成年人自发性脑出血（继发于外伤的脑出血不在本指南讨论范围）。
本指南的修订原则、推荐强度及证据等级标准遵循中华医学会神经病学分会脑血管病学组的相关共识。
院前处理院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送往医院。
脑出血症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。
推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往附近有救治条件的医院（Ⅰ级推荐，D级证据）。
诊断与评估脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。
一、病史与体征1．病史采集：重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时患者的活动情况、年龄及下述情况：是否有外伤史、高血压病史、卒中病史、糖尿病史、冠心病史及吸烟饮酒史、用药史（是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗栓药）、有无药物滥用（如可卡因等）、是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病（如肝病等）。
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４黄姻 郭正璞．００年广州拿国脑血管病 々题研讨会—— 脑享 ２０ 巾的舒世分 期治疗 （ 议草案 ） 巾国 神经 精 神疾旃 杂 志 ２０ ， 建 ０１
２ ： －７ ７７３ ５
减轻继 发性损 害， 而提高抢救成功率 ． 从 降低病 残
率， 获得较好预后。 ２恢复期 ． 在此阶段 ， 病理改变基本稳定 ， 啮承 肿、 颅内高压的临床征 象消退 ， 受损 的神经功能逐 渐恢复。因此 ． 除了原有的内科浩疗外． 重点应放在 改善脑血液循环 和促进营养代谢方面 ， 前者应选择 使用血管扩 张程度轻 、 对血容量影 响小 、 作用缓和 的药物 ； 应用剂量应掌握 初始给予低剂量 、 渐增 逐 加至治疗剂量的原则 另一重要恢复措施是康复治 疗， 尤其是对有偏瘫 、 失语等神经功能缺损较 为严
重 的患者 应尽早 有步骤地开始康复 治疗 ， 使患者
获得较好的预后， 从而降低病残率。 ３ ．后遗症期 重症 脑出血患者多遗 留肢体运 动、 语言功能等严重的神经功能缺损症状。治疗手 段主要以神经功能鼹炼为主的康复治疗 ， 只要方法
出血的不同临床病理阶段 ．采取较为适宜的治疗 但仍须 以调控 ｍ压 、 保持 良好的内脏功能 、 改善脑
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理损 害达到高峰 ， 其后则经历病情稳定 、 病理损 害
缓解、 逐渐恢复 的过程 ； 在临床上则表现为相应 症 状和体征从加重到减轻的变化过程 这些病理 与临 床变化也就是进行分期治疗的理论依据 ， 即针对脑
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脑 干 出 血 一般 较 为 凶险 ， 以 内科 治疗 为 主 ， 继 应 有
选择手术治疗 为宜， 随着神经外科手术技术的不断 提高 ， 亦有不少脑于出血者手术尤其是显微手术获 得成功的病例。 由此 可见 ， 在脑 出血 的急性期 ． 尤其早期 的临
床 病理改变 中． 血肿部位 、 范围大小以及脑脊 液循
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脑室（ 型 ） ２ 血 肿 。 Ｊ ｂ ｄ 展葺内囊 （ ａ型） Ⅱ
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可采取锥颅穿刺抽吸术 ： 当出血量＞ ０ ｌ ， ５ ｍ 时 多须 行 开颅清除术 。 尤其 是脑室受压较 为明显 者 ． 更应
ｔ ｎ ａｓ ｏ ｉ ｐ ￣ ｏ ｅ ｕ ｓ ｅ ｉｎ ｕ ｓｍａｓ［ｓ， Ｎｅ ｒ ｓ ｒｅ３ １ ８ ２ ４ ９ ４ ４ ￣ ｕｏ ｕｇ ｒ ９ ８ ３：３ － ４ ．
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选择手术治疗 ： ４ 小脑出血 小脑 出血时 ， ． 由于病变邻近脑 ＿ Ｆ （ ）病情恶化之前多无明显征兆． 图４ ， 为了防 突发 性脑疝形成 ， 大多认为外科手术是惟一有效 的治疗 手段 ， 除非患者临床症状较轻 ， 出血量＜１ Ｍ ． ０ 可考 虑暂时内科治疗 ； 对出血破人脑室井伴有严重积血 者， 则需同时行脑室引流术 ． ５脑干 出血 （ ５ 由于解剖部位的特殊 ， ． 图 ）
环 受影响的程度对患者预后均具有 重要影响 ， 言 换 之血肿类型对病变进程起着关涟作用 因此 ． 脑出 血分型对早期治疗至关重要 。 四、 分期治疗 脑 出血后 ． 由于血肿的ｆ 迫 、 Ｋ 血红蛋 白及脑组 织缺血等所引发的一系列病理生理变化 。 导致 了脑
组 织水 肿 、 颅内高 压 。随着 时间的 延长 ． 其脑组织 病
１ ８ ． ５６ ９ ７ ３ ９ ６ ６ ：７ — ０ ．
６王忠嫩． 关中学 赶海离． 高血压脑 血觑后的影响吲素丹析． 等． 中华神经外科杂志．９０６ 增刊） ３７ １９． ｔ ：—６ ７
７Ｎ ｈｓＤ ， ｅ ｄ ｋ ＇ Ｄ Ｇ ａ ａ Ｉ ｅ ｅ ｌ Ｇ Ｍ ｎ ｅ ｍ Ａ ． ｒｈ ｍ Ｄ ． ｔ Ｅ ｌ ｉ ｎａ ｎｒｏ ￣・ ｘ￣ｒ ｍｅ ｔ ｌ［ｌ ｅ ａ ｂ ａ ｈ ｍ ｒ ａ ｅ ｐｏ ｒｓ ｏ ｒ ｅ ｌ ｙ ｍｉ ： ｎ ￣ ａｔｒ ｒｄ ｔ ｒｌ ｅ ｏｒ ｇ ： ｒ ｅｓ ｎ ｎ ａＵ ￣ａ ｅ， ａ ｇ ｆ ｏ ｕ－ ｈ ｇ ｉ ｈ ｄ ｈ ｅｐ
发性脑室积血者可行脑室引流。若出血量＞ ｌ以 ５ ， ｍ
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巾同现代神经提痈杂志 ２ｃ ［５年 ４月第 ５眷第 ２ ） ］ 期 Ｃ ｉＪＣｎ ｍ ｅ￣ ｅ ｏ ｒ ｐｉ２０． ｏ ５ Ｄ２ ｈｎ ｏｔ ｐＮ ｕｄＮｕ ｓ ｇ ｅ ￣ ｕ ，Ａｒ ０５ Ｖｌ ， ｌ
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提高疗效 ， 降低病死率和病残率。
参 考 文 献
１苏镇培． 黄如训． 急性脑梗塞临床分 型 丹期治疗． 巾国神经精 神
戎病杂志， ９ ８ ２ ：３ ６ １９ ４６ — ４
２Ｋ ｎ ０ １ Ｓ ｌ Ｌ Ｓ ｌｏ ｉａＹ 毗 ．Ｒ ｌ ｏ ｕ ｒ ｎｈｐ￣ ｎ ａ ｎ ． ｍｏｔ ｈｎ ｍｙ ． ｏ ｆ ￣ ｙｉ ｖｅ ｅ 一 ｅ ｓ
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中国现代神经疫瘸杂志 ２０ 年 ４月第 ５岳第 ２ ０５ 期 Ｃ ｉ』 ｏｔ ｐＮ ｕ ｌ ｅｍｓｑ ｐｉ ， ［ ５ ｈ Ｃｎ ｅｒ ｕ ｕｚ ｒ ２ ｎ ￣ｔ ｏＮ ，Ａ ｌ Ｖ一 ． １ ．
２
尉 ｌ 壳棱 出 血Ｃ Ｔ舟型 ｌ 血肿扩 展 外囊 戎 棱（ 【 ａ Ｉ型 ｈ ｍ肿扩 展 内囊前 肢（ Ⅱ型 ） １ 血 肿扩 展 内 堆后脑（Ｉ 型 ） ＩⅡ Ｉ
ｌ 血肿扩展至内囊后胜 ． ＾脑室 （ ｄ 破 Ⅲｂ型 ） Ｉ 血忡扩牌 毫Ｉ － ｑ 囊前后 肢（Ｖａ型 ） １ 血肿扩 展至 内囊 前后肚 ． Ｉ ｆ 畦＾ 脑室 （ｖ Ｉｂ
型） １ 血血肿 扩展至内囊 ． ｇ 丘脑（ Ｖ蜜 ） 图 ２ ｉ脑出血 Ｃ ｆ ＿ Ｔ分
型 ２ 血肿 局艉 于丘脑（Ｊ Ｂ ） ２ ．ｔ 血肿Ｊ ｆ丘脑 ． ＾ ａ型 ｂ ２－ 蔷限 破
组织营养代谢等内科治疗为基础， 如此方能保证颅
内环 境的稳 定 。
正确 、 以恒 ， 持之 多可获得不同程度的改善 此外 ，
必须注意针对病因及防止复发 的治疗： 总之 ， 出血 的治疗 ， 脑 不能局限于 不变 的模式
１急性 期 由于血肿 的位 置 大小 及继 发性脑 ． 损害的差异性 ，所采取的主要治疗措施 电有 所不 同。对于血肿较小且无明显颅内压增高症状及体征 者， 基本予以内科 基础治疗 ， 一般原则为早期应用
中， 必须依据患者的临床具体情况制定个体化的治 疗方案。除了注意其临床病理阶段的分期治疗外 ，
同时还应 在脑 出血 的早期按脑组织 病变情况进行 分型 ， 采取针对性较 强的有效治疗 ， 如此 方能不断
改善脑血液循环药物 ，或 给予活血祛瘀中药制剂。
如伴发脑水肿 、 颅内高压则需积极施行合理的脱水 治疗：对血肿较大 、 中线结构移位明显者． 多须及时 进行手术治疗 ＝事实上 ， 重症脑 出血的治疗 核心是 缓解缺血性水肿， 尽可能恢 复神经功能 町依据血 肿所在部位 、 范围以及继发性损害等 ， 根据 各单位 的技术条件 而选择血 肿穿刺 引流 、阡颅血肿清除 术； 危重症患者则应 紧急施行手术 据认为 ． 在脑出 血的病理损 害过程中， 血肿破观为启动病理过程 和 影响预后的关键 因素 故主张虚尽早 实施手术治 疗， 甚至在发病 ６ 内早期行予术治疗 ， ｈ 则可有效地