第十章 颅脑损伤病人的护理

引流管阻塞的原因
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配合治疗
脑室引流的护理
– 护理要点四 观察并记录脑脊液的颜色、量及形状：正常脑脊液无色透明,手术 后1~ 2天可略呈血性，以后变淡并转为橙黄色。若脑脊液中有较 多血液或血色逐渐加深，提示脑室内出血，要告知医生采取措施 处理。引流时间一般不超过5 ~ 7日，否则有发生颅内感染可能。 感染后的脑脊液混浊，可有絮状物，同时病人有全身感染表现。
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发病机制
颅内压增高时，脑血流量减少，脑组织处于严重缺血缺氧的状态。
严重的脑缺氧会造成脑水肿，进一步加重颅内压增高，形成恶性循环。 当颅内压增高到一定程度时，尤其是占位性病变使颅内各分腔之间压
力不均衡，会使一部分脑组织通过生理性间隙从高压区向低压区移位，
引起一系列临床综合征，甚至形成脑疝。疝出的脑组织压迫脑内重要 结构和生命中枢，常常危及生命。
影像学检查
– Ｘ片对于诊断颅骨骨折有重要价值； – 头部CT、MRI、DSA等检查有助于明确病因和病变 部位。
案例启迪
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治疗要点及反应
根本的治疗方法是去除颅内压增高的病因
– 手术去除占位性病变 – 有脑积水者，行脑脊液分流术 – 脑室穿刺外引流术
对病因不明或暂时不能去除病因者可先采取降低颅内 压的方法以减轻脑水肿，降低颅内压。
为颅内压增高。这是一种威胁生命的状况，由颅内压增高
导致的脑疝可致病人死亡。
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病因与发病机制
病因
发病机制
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病
因
1. 颅内占位性病变：如颅内肿瘤、血肿、脓肿等。
2. 脑积水：交通性和非交通性脑积水，造成脑脊液增多。 3. 脑水肿：脑组织损伤、炎症、缺血缺氧及中毒引起脑水肿，导致 颅内压持续增高。 4. 大片的凹陷性骨折，使颅腔变小。 5. 脑循环血容量异常：在脑血管扩张的情况下，血容量增多使颅内 压升高。 6. 先天性畸形：如狭颅征，使颅腔容积变小。
生命体征平稳
头痛减轻
意识状态改善
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护理措施
一般护理 病情观察 配合治疗 心理护理 健康指导
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一般护理
体位
– 平卧位，床头抬高15°～ 30°，有利于脑静脉回流，减轻脑水肿。
吸氧
– 改善脑缺氧，使脑血管收缩，减轻脑水肿。
控制液体摄入量
– 不能进食者，一般每天输液不超过2000ml，保持尿量在600ml以上； 控制输液速度，防止输液过快而加重脑水肿；注意水、电解质、酸碱、 营养平衡，防止紊乱。
1. 意识 意识反应了大脑皮层和脑干的功能状态；评估意识障碍的程度、 持续时间和演变过程，是分析病情变化的重要指标。意识障碍的程度， 目前通用的是格拉斯哥昏迷记分法（Glasgow coma scale，GCS）。 评定睁眼、语言及运动反应，以三者积分来表示意识障碍轻重， 最高15分，表示意识清醒，8分以下 为昏迷，最低3分。
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心理-社会状况
颅内压增高的病人可因头痛、呕吐等引起烦躁不安、 焦虑、紧张等心理反应。要了解病人对疾病的认知程度和 恢复信心，了解家属对疾病的认知和心理反应，对病人的 关心程度及家庭经济情况。
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辅助检查
腰椎穿刺
– 直接测量颅内压并取脑脊液检查，但当颅内压明显 增高时应禁忌，以避免出现脑疝。
是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向 幕下移位，常由一侧颞叶或大脑外侧的占位性病变引 起。在颅内高压的基础上出现进行性意识障碍、患侧 瞳孔暂时缩小后逐渐扩大、病变对侧肢体瘫痪、生命 体征紊乱、最后呼吸心跳停止。
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身体状况
脑疝的表现
– 枕骨大孔疝
是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。病情变化快、 头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直、生命体征改变显著， 而意识障碍和瞳孔改变出现较晚。由于延髓的呼吸中枢 受压，病人可突发呼吸、心跳骤停而死亡 。
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配合治疗
脑室引流的护理
– 护理要点二 注意引流管的连接和位置：病人手术返回病房后，应在严格无菌 操作下连接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管开口要高于侧脑室平面 10 ~ 15cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹 闭，防止脑脊液反流引起逆行感染。 – 护理要点三
保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角及折叠；若引流管 内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人的呼吸脉搏上下波动， 表明引流管通畅；反之即为阻塞，要查明原因以纠正之。
案例启迪
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案例启迪
男，45岁，3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重， 今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态， 左侧瞳孔散大，对光反应消失考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用 力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体 瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹疝。
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配合治疗
冬眠疗法的护理
– 当病人体温过高，物理降温无效时，采用此疗法。 – 常用药物为复方氯丙嗪和冬眠合剂一号、二号等，先按医嘱静脉滴 注冬眠药物，通过滴数来控制冬眠的深度。 – 给予冬眠药物半小时，机体进入睡眠状态后，方可进行物理降温。 降温速度以每小时下降1℃为宜，体温降致肛温32℃ ~ 34℃为理想。 – 密切观察病人意识、瞳孔、生命体征和神经系统征象，若脉搏超过 100次/分，收缩压低于70mmHg时，通知医生停用药物。冬眠的时 间一般为3 ~ 5天。 – 停止冬眠疗法时，应先停止物理降温，再停止药物滴入。
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配合治疗
脑室引流的护理
– 经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室放置引流管将脑脊液引流至体外， 是降低颅内压的重要措施。
– 护理要点一
注意引流管的连接和位置：病人手术返回病房后，应在严格无菌 操作下连接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管开口要高于侧脑室平 面10 ~ 15cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂 时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行感染。
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颅内压调节机制 病因与发病机制 护理评估
护理诊断及合作性问题 护理目标 护理措施
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颅内压调节机制
成人颅腔是由颅骨构成的半封闭的体腔，其容积固定 不变。颅内压是指颅内容物对颅腔内壁所产生的侧压力。 颅腔内容物包括脑组织、血液和脑脊液，三者的体积与颅
腔容积相适应并使颅内保持一定的压力，通常以人体侧卧
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一般护理
降温
– 对高热病人，给予有效的降温措施，必要时采用冬眠降温疗法。
止痛
– 对头痛病人，适当应用止痛剂，但禁用吗啡和哌替啶。
镇静
– 病人躁动时，应寻找原因，采用适当镇静措施，切忌强制约束。
保持大小便通畅
– 病人有尿潴留和便秘时，应导尿或协助排便。
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病情观察
观察病人意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。
– 限制液体入量
– 应用脱水剂和糖皮质激素 – 冬眠低温疗法
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护理诊断及合作性问题
1. 2. 急性疼痛 与颅内压增高有关。 组织灌流量改变 与颅内压增高，导致脑血流 下降有关。
3.
4.
体液不足 与频繁呕吐和应用脱水剂有关。
潜在并发症： 脑疝。
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护理目标
病人颅内压降低
脑组织灌流量改善
体液平衡
– 护理要点五
严格遵守无菌操作原则，每日更换引流瓶（袋），应先夹闭引流 管以免脑脊液逆流入脑室内。注意保持整个装置无菌。
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配合治疗
脑室引流的护理
询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来做过那些检
查和用药等情况。
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身体状况
颅内压增高的主要临床表现
– 头痛、呕吐、视神经乳头水肿，即“三主征”。 – 头痛是最常见的症状，以早晨和晚间较重，多位于前额和颞部，程 度可随颅内压增高而加重，当低头、弯腰、用力、咳嗽时加重。 – 呕吐呈喷射状，可伴有恶心，与进食无关，呕吐后头痛可有缓解。 – 视神经乳头水肿：因视神经受压，眼底静脉回流受阻所致，是颅内 压增高的重要客观体征。眼底检查可见视神经乳头水肿、充血、模 糊不清、中央凹陷消失，视网膜静脉怒张，严重者可见出血。
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配合治疗
防止颅内压骤升的护理
– 病人要保持安静卧床休息，减少搬动，不要坐起，避免情绪激动； 避免剧烈咳嗽和用力排便使胸、腹压上升导致颅内压增高。
– 保持呼吸道通畅；及时清除分泌物和呕吐物；舌根后坠者要托起下 颌和放置口咽通气管；对意识不清或排痰困难者，应配合医生尽早 施行气管切开术。
– 控制癫痫发作：注意观察病人有无症状出现，遵医嘱及时或定期给 予抗癫痫药物，防止脑缺氧和脑水肿。
位腰椎穿刺时测得的脑脊液的压力来表示。成人正常颅内 压为70 ~ 200 mm H2O （0.7 ~ 2.0 kPa），儿童正常颅内 压为：50 ~ 100 mm H2O（0.49 ~ 0.98 kPa）。
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颅内压调节机制
颅腔中任何一项内容物体积和量的增加，均会导致另 两项内容物的缩减以维持正常的颅内压。这种调解作用主 要依靠脑脊液的增减来进行，其调解能力为10%左右。当 颅内容物增加或颅腔容积缩减超出了代偿范围时，即产生 颅内压上升，当持续超过200mmH2O（1.96 kPa）时，即
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身体状况
进行性意识障碍和生命体征紊乱
– 颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，进而出现昏睡、昏迷。
– 生命体征的变化为：血压增高，以收缩压为主，故脉压差加大；
脉搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），这种典型的生命体征改 变称库欣（Cushing）反应 。
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身体状况
脑疝的表现
– 小脑幕切迹疝
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第十章
颅脑损伤病人的护理
学习指导
第一节 颅内压增高病人的护理 第二节 颅脑损伤病人的护理
复习题
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学习指导
本章的重点是颅内压增高及颅脑损伤病人的护理评估和护 理措施，学习的难点在于如何理解颅内高压和不同脑损伤临床表 现的发生机制，从而开展有效的护理措施。学习过程中应注意对 颅内高压“三主征” 的掌握， 比较和区别不同颅脑损伤身体状 况的共性与特点，发现护理规律，培养自己判断思维能力，从而 完成好护理任务。