手术患者术前评估与护理记录单
入院评估单、护理记录单
Hale Waihona Puke 入院评估单入院评估单入院评估单
记录护理体检中具有专科特色的：如 PICC/CVC/PORT、起搏器、特殊导管等 （比如：患者带入PICC置管，要对置管的 位置、长度、局部情况等进行描述）
入院评估单
可以填写“结石、痰饮、 淤血”等其他病因
护理记录单书写规范
1、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。 眉栏齐全，书写规范，使用医学术语，表达准确。 2、病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护士长 离开病房48h以上或遇特殊情况由总责护士代签名 3、承担护理记录单书写的护士必须具备护士职业资格， 没有资质的护士按照规定有带教老师在护理记录单上审 核签名 4、杜绝随意修改，确因需修改者，修改权限按要求进 行，修改人对于客观数据不可修改（修改不超过15个 字），若出现错字错句，在错字错句上用双横线标识， 本人书写错误用蓝色双横线，上级护士修改用红色双横 线。
e、尿量：小便失禁用"※"表示，“1500/C”表示导尿患者 24h尿量为1500ml f、身高、体重：患者入院时测身高、体重一次，无法测量者 体重、身高栏注明“卧床”
体温单
灌肠
大便失禁
体温单
g、皮试：皮试结果记录在相应栏内，“阳性”红色显示， “阴性”蓝黑色显示
体温单
皮试结果
Thanks
体温单
按电子病历正确录入，如新病人 入院当天，录入体温、脉搏、血 压、身高、体重
体温单
入院日起为“1”，连续写至出院，手术后日数红 笔显示，当天为“0”，以手术次日为第一日，依 次填写至14天为止，如在14天内行第二次手术， 则停写第一次手术天数，从第二次手术当日录入 II-0，依次录入至14日为止，第三次手术以此类 推
(完整版)围手术期患者评估与交接护理记录单
围手术期患者评估与交接护理记录单（术前）
科室 ____ 床号 ____ 姓名 ________ 性别 ____ 年龄 ____ 住院号 __________ 术前诊断 ____________________ 手术名称 _____________________________
术前评估与交接内容
手术知情同意书：□无 □有 影像资料：□无
□有
药品：□无 □有（药名： 数量
） 术前解释与宣教： □已宣教和解释
□:未宣教和解释
备注:
到达手术室时间：
年 月 日 时 分
意识：□清醒 □意识模糊
□昏迷
静脉通道：
□无 □有（□畅通
□
不畅通）
导管：□无 □有
胃管: □通畅
□不通畅;
导尿管：□通畅
□不通畅;
引流管：□无
□有
①
□通畅
□不通畅； ②
□通畅 □不通畅； ③
□通畅
□不通畅；
④
□通畅
□不通畅；
手术室接班护士签名:
注：术后记录单由手术室到库房领取。
护理部 2016年7月13日修订
病 房 护 士 填 写
病区交班护士签名:
带入物品：病历：□无 □有
手术风险评估表：□无 □有。
骨科11种临床路径护理表单
入径第1天1、入院护理评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子 Braden评估表、入院护理评估表、护理记录单、）2、相关介绍和健康教育（提示：环境介绍、住院须知、健康教育评价表）3、相关检查指导（提示: 健康教育评价表）4、患肢制动、观察末梢血运（提示：外科术后观察记录单、护理记录单）一、锁骨骨折临床路径护理表单入径第2-3天（术前）入径第4天（术日）入径第5-15天（术后1-11天）入径第16天（出院日）1、完善各项术前检查2、术前患者准备（提示：护理记录单、健康教育评价表）2、3、术前心理护理及健康教育（提示：护理记录单、健康教育评价表）4、观察末梢血运（提示：外科术后观察记录单、护理记录单）1、完善各项术前准备（提示：护理记录单、手术交接单）2、术后患者交接（提示：护理记录单、手术交接单）3、术后患者评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、健康教育评价表、护理记录单）4、观察末梢血运（提示：外科术后观察记录单、护理记录单）5、术后饮食、卧位指导（提示：护理记录单、健康教育评价表）6、协助患者床上早期活动（提示: 健康教育评价表）7、患者安全管理（提示：健康教育评价表）8、管道护理况（提示：护理记录单）9、术后心理指导（提示：健康教育评价表）1、观察及评估患者情况（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、护理记录单）2、术后功能锻炼（护理记录单、健康教育评价表）3、观察并记录引流情（护理记录单、体温单）4、患者安全管理（提示：健康教育评价表）1、指导患者办理出院手续（提示：护理记录单）2、进行出院健康教育（提示：健康教育评价表）3、出院护理评估、带药指导（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、出院评估单、护理记录单、健康教育评价表）、肱骨上端骨折临床路径护理表单三、肱骨干骨折临床路径护理表单四、肱骨骨折临床路径护理表单1、完善各项术前准备（提示：护理记录单、手术交接单）2、术后患者交接（提示：护理记录单、手术交接单）3、术后患者评估（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、健康教育评价表、护理记录单）4、观察末梢血运（提示：外科术后观察记录单、护理记录单）5、术后饮食、卧位指导（提示：护理记录单、健康教育评价表）6、协助患者床上早期活动（提示：健康教育评价表）7、患者安全管理（提示：健康教育评价表）8、管道护理况（提示：护理记录单）9、术后心理指导（提示：健康教育评价表）1、观察及评估患者情况（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、护理记录单）2、术后功能锻炼（护理记录单、健康教育评价表）3、观察并记录引流情（护理记录单、体温单）4、患者安全管理（提示：健康教育评价表）1、指导患者办理出院手续（提示：护理记录单）2、进行出院健康教育（提示：健康教育评价表）3、出院护理评估、带药指导（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子 Braden评估表、出院评估单、护理记录单、健康教育评价表）六、尺骨鹰嘴骨折临床路径护理表单七、桡骨头骨折临床路径护理表单八、股骨颈骨折（人工全髋关节置换术）临床路径护理表单九、股骨颈骨折（人工股骨头置换术）临床路径护理表单十、股骨干骨折临床路径护理表单主要护理工作1、观察及评估患者情况（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险评估、护理记录单）2、术后功能锻炼（护理记录单、健康教育评价表）3、观察并记录引流情（护理记录单、体温单）4、患者安全管理（提示: 健康教育评价表）1、指导患者办理出院手续（提示：护理记录单）2、进行出院健康教育（提示：健康教育评价表）3、出院护理评估、带药指导（提示：日常生活活动能力评定表、坠床跌倒危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、出院评估单、护理记录单、健康教育评价表）跟腱断裂临床路径护理表单。
术后评估与护理记录单
术后评估与护理记录单一、评估内容术后评估与护理记录单是用于对患者进行术后恢复情况评估和护理记录的重要工具。
评估内容主要包括患者基本信息、手术信息、术后生命体征、术后疼痛评估、术后并发症风险评估、术后护理措施等。
1. 患者基本信息：- 姓名：李某某- 性别：女- 年龄：45岁- 住院号：1234562. 手术信息：- 手术名称：阑尾切除术- 手术日期：2022年1月1日- 手术医生：张某某- 麻醉方式：全麻- 手术持续时间：1小时3. 术后生命体征：- 血压：120/80mmHg- 心率：80次/分钟- 呼吸：18次/分钟- 体温：36.8℃4. 术后疼痛评估：- 疼痛程度：VAS评分为3（0-10分，0为无疼痛，10为最剧烈疼痛） - 疼痛部位：右下腹- 疼痛性质：隐痛，加重时可伴有胀痛感5. 术后并发症风险评估：- 呼吸系统：无明显异常，呼吸音清晰- 循环系统：心率、血压稳定- 消化系统：无恶心、呕吐，肠鸣音正常- 尿液系统：排尿正常- 皮肤：无红肿、渗液等异常- 神经系统：无明显异常，意识清醒6. 术后护理措施：- 定期观察生命体征，记录并报告异常情况- 配合医生进行疼痛管理，赋予必要的镇痛药物- 监测术后患者的饮食情况，逐渐恢复至正常饮食- 赋予患者必要的康复指导，如早期活动、深呼吸等- 保持手术切口清洁，定期更换敷料- 定期评估患者的术后恢复情况，记录并及时报告异常情况二、评估目的术后评估与护理记录单的编写旨在全面了解患者术后恢复情况，及时发现并处理术后并发症，提供有效的护理措施，保障患者的安全和健康。
1. 评估患者术后生命体征，及时发现并处理生命体征异常，确保患者生命体征稳定。
2. 评估患者术后疼痛情况，提供及时有效的疼痛管理，减轻患者疼痛感。
3. 评估患者术后并发症风险，及时发现并处理并发症，减少并发症对患者的影响。
4. 评估患者术后护理措施的执行情况，确保护理措施的有效性和安全性。
手术护理记录单
手术护理记录单一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX二、手术信息手术名称：XXX 手术日期：XXXX年XX月XX日手术部位：XXX 手术持续时间：XXX分钟三、术前准备1. 患者在手术前到达手术室，由护士进行基础护理，包括测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并记录在手术护理记录单上。
2. 护士核对患者身份和手术部位，并与患者确认。
3. 护士准备手术所需的器械、药物、消毒液等，并确保其完整、有效。
四、手术准备1. 护士协助医生进行手术准备工作，包括患者体位、消毒、铺巾等操作。
2. 护士核对手术器械和药物，并在手术护理记录单上进行记录。
3. 护士协助医生进行手术部位的定位、标记，并在手术护理记录单上进行记录。
五、手术过程1. 护士在手术过程中协助医生进行器械递送、止血、吸引、缝合等操作。
2. 护士密切观察患者的生命体征变化，并及时记录在手术护理记录单上。
3. 护士根据手术进展情况，及时调整手术器械和药物的使用，并记录在手术护理记录单上。
4. 护士协助医生完成手术后的伤口处理和包扎，并在手术护理记录单上进行记录。
六、术后护理1. 手术结束后，护士转运患者至恢复室，并将患者的病情报告交接给恢复室护士。
2. 护士在恢复室对患者进行观察和护理，包括生命体征监测、伤口护理、药物给予等，并记录在手术护理记录单上。
3. 护士根据患者的病情变化，及时调整护理措施，并与医生沟通协调。
4. 护士对患者的疼痛进行评估，并根据需要给予相应的止痛药物。
5. 护士在患者病情稳定后，安排患者返回病房，并将术后护理情况记录在手术护理记录单上。
七、异常情况处理1. 护士在手术过程中及时发现和处理异常情况，如出血、休克、过敏反应等。
2. 护士与医生紧密合作，共同解决手术中出现的问题，并记录在手术护理记录单上。
3. 护士及时向主管护士或主治医生汇报异常情况，并按照医嘱进行处理和护理。
八、术后教育1. 护士在术后对患者进行术后护理知识的宣教，包括伤口护理、饮食注意、活动指导等。
手术病人护理记录单
手术病人护理记录单概述手术病人护理记录单是用来记录手术过程中对病人的护理情况的一种文档。
它旨在提供详细的护理信息，包括病人的基本信息、手术前准备、手术过程中的护理措施和观察结果等。
该记录单有助于医护人员对手术病人进行全面的评估和护理，并为后续的护理工作提供参考。
病人基本信息•姓名：•年龄：•性别：•住院号：•手术日期和时间：手术前准备•患者是否已进食或饮水：•是否遵守禁食禁水时间：•患者是否已完成必要的检查和准备工作：•患者是否已签署手术同意书：•是否已完成必要的插管和输液准备：手术护理记录手术前•术前测量患者的体温、脉搏、呼吸和血压，并记录在病历中。
•患者是否完成必要的体位调整。
•是否已将患者移至手术室。
手术中•着手术衣、手套和面罩，确保手术环境洁净。
•准备手术所需的器械和药品。
•在手术过程中记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸和血压。
•观察患者的意识状态，如清醒、嗜睡或昏迷。
•监测患者的疼痛程度，并及时给予合适的镇痛药物。
•确保患者的气道通畅，必要时采取相应的措施，如吸痰或给予氧气。
手术后•将患者转移到恢复室，并记录转运过程中的生命体征。
•监测患者的意识状态和疼痛程度，并根据需要给予相应的处理。
•观察患者的呼吸情况，如有异常及时处理。
•检查手术部位的伤口，并记录情况。
•患者是否出现不正常的出血或感染症状。
•观察患者的尿量和排尿情况。
结束语手术病人护理记录单对于手术过程中的病人护理至关重要。
通过详细记录病人的基本信息、手术前准备和手术过程中的护理措施和观察结果，医护人员可以更好地了解病人的情况并做出相应的护理决策。
同时，该记录单也为后续的护理工作提供了重要的参考依据。
医护人员在填写该记录单时应准确、细致地记录，并确保保护病人隐私的同时，为患者提供最佳的护理服务。
手术访视评估护理记录单
手术访视评估护理记录单科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号：日期：术前诊断：拟行手术：麻醉方式：口急诊手术口择期手术术前评估1．身体状况：口好口一般口差2. 皮肤：口正常口黄疸口出血点口淤斑口破损3．活动度：口自如口他人帮助口偏瘫口其他 4.心理状况：口平静口紧张口焦虑口恐惧口悲观5.交流对象：口病人口家属口朋友 6.交流语言：口普通话口粤语口英语口其它7.沟通：口清楚口障碍（口聋哑口书面口昏迷口失语）口其它8.对手术的感知：口完全认知口部分认知口不知口其他9.过敏史：口无口有10.植入物：口有口无11.患者最关心的问题：术前访视手术前您需要准备以下有关事项：1.术前一天洗澡，剪指甲，男患者剃净胡须，术前12小禁食、4--6小时禁水。
2.禁止化妆、涂口红、以免病情变化，影响观察。
3.术日前半小时更衣穿清洁修养服，请排空大小便，卧床静候手术室护士在术前半小时到您床旁接您去手术室。
请您将假牙、手表、首饰取下，身上不带钱及贵重物品。
4.手术室护士将为您进行的技术操作有：静脉输液；摆放麻醉体位；摆放手术体位并进行肢体约束；导尿（导尿在您麻醉后进行，您不会有明显不适，请您放心）。
5.手术间内各种手术仪器、监护器会发出声响，请不要紧张。
6.在麻醉及手术过程中，如出现头晕、心慌、恶心、口周麻木、耳鸣等不适，请告诉医生护士。
顾客签名：访视护士签名：日期：术后回访评估1.切口部位有无感染：口无口有2.负极板、消毒范围边缘皮肤情况：口完好口水泡口破损3.引流管引流是否通畅：口是口否4.顾客睡眠情况：口正常口难入睡口易醒口早醒口多梦口使用辅助药物：5.顾客进食情况：口进食（口普食口半流口全流）口禁食6.您对手术室护士的态度：口很满意口满意口不满意7.您对术中护理：口很满意口满意口不满意8.您认为我们的工作应改进：顾客签名：访视护士签名：日期：1。
手术患者术前护理评估及交接记录单填写说明
手术患者术前护理评估及交接记录单填写说明1、所有手术患者均应使用本记录单2、由病房护士和手术室护士共同完成3、凡栏目前面有“□”,应当根据评估结果,在相应“□”内打“√”；有横线的地方,根据评估结果填写具体的内容;4、页眉各项按照要求填写,不得漏项5、术前评估及转科记录术前2小时内填写1转出时间应具体到分钟2查看腕带信息,准确无误3生命体征：根据测得的数据据实书写4意识状态：“嗜睡”是指持续休眠状态,能被语言或轻刺激唤醒,醒后能正确回答问题,但很快又入睡；“模糊”成都较前深,表现为四位和语言不连贯,对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍,可有错觉、幻觉、躁动不安、瞻妄或精神错乱；“昏迷”是指熟睡状态,不易唤醒,对强刺激可被唤醒,醒后答非所问,很快进入熟睡状态；“昏迷”是指严重意识障碍,意识大部分或完全丧失;5皮肤情况：据实填写,如有破损应具体描述范围、成都、局部情况;6肢体活动度：据实填写,正常应填“良好”,如有异常情况应具体描述部位、程度;7静脉通道：据实选择有无;8术前抗生素,据实选择有无/已用/带药,并选择填写药名及剂量;9导管情况10其他带入手术室物品11其他具体情况12病历交班和接班护士签名6、手术室转出记录1手术名称：填写具体实施的手术名称2查看腕带信息,准确无误3转入科室据实填写4转出时间具体到分钟5生命体征：根据测得的数据据实书写6意识状态：“嗜睡”是指持续休眠状态,能被语言或轻刺激唤醒,醒后能正确回答问题,但很快又入睡；“模糊”成都较前深,表现为四位和语言不连贯,对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍,可有错觉、幻觉、躁动不安、瞻妄或精神错乱；“昏迷”是指熟睡状态,不易唤醒,对强刺激可被唤醒,醒后答非所问,很快进入熟睡状态；“昏迷”是指严重意识障碍,意识大部分或完全丧失;7皮肤情况：据实填写,如有破损应具体描述范围、成都、局部情况;;8静脉通道：据实选择有无;9抗生素用药,据实选择有无/已用/带药,并选择填写药名及剂量;10人工气道据实填写有无11转运物品12特殊交班：如有特殊交接的内容具体注明13手术室交班护士及接班护士签名。
围手术期患者评估与护理记录书写与管理规范
围手术期患者评估与护理记录书写与管理
规范
1、围手术期患者评估与护理记录单包括术前患者评估与护理记录单、当日手术患者评估与护理记录单、手术后患者评估与护理记录单。
2、接到手术医嘱后，护士应按照围手术护理管理制度做好术前、术后护理评估，做好针对性护理并记录。
3、评估记录内容：
（1）记录患者一般资料：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、入院日期及时间、诊断。
（2）做好生命体征评估记录。
（3）记录拟手术（手术）名称、手术时间、麻醉方式、备皮、备血、皮试、手术部位标示与否等情况。
（4）进行专科项目、疼痛、睡眠情况、禁饮食情况、心理状况、营养状况、自理能力、教育需求及护理。
高危因素（压疮、跌倒坠床、管路滑脱）等项目的评估，并做好针对性记录。
（5）术后做好切口敷料情况、渗血、渗液情况、引流液的颜色、性质和量、专科常见并发症等情况的评估与记录。
（6）记录围手术期用药、特殊处理、健康宣教内容。
4、一般情况下手术病人需记录术前患者评估与护理记
录单及当日手术患者评估与护理记录单。
术后患者评估与护理记录单记录频次根据医院手术分级而定：一类手术无需记录；二类手术术后记录1天；其它手术或并心、肺等重要脏器疾病者术后记录3天。
5、病人住院期间围手术期患者评估与护理记录单随病历保管，出院后不入医院病案室管理，各病区自行保存1年（自出院之日起）。
术前评估单【范本模板】
床号姓名性别年龄岁住院号诊断__________日期:年月日
白班
夜班
生命体征
T℃P次/分R次/分
BPmmHg测量时间:
生命体征
T℃
P次/分
R次/分
BPmmHg
测量时间:
拟手术名称
拟手术时间
年月日时
拟麻醉方式
□局麻□全麻□硬膜外□其他
备皮
□已做□未做
夜间睡眠
□好□一般□差
□镇静药物：
□用药时间：
皮试
□无□有□阴性□阳性
□其他:□阴性□阳性
腕带标识
□无□有
心理状态
□良好□一般□差
卫生处置
□剪指甲□洗澡□洗头□洗脚□更衣
禁饮食
开始时间
______日______时
术前宣教
□指导床上大小便
□掌握□基本掌握□未掌握
留置尿管
□无□有□有管道标识
□指导深呼吸、咳嗽排痰方法
□掌握□基本掌握□未掌握
□掌握□基本掌握□未掌握
术中带药
□无□有
□去手术室前相关工作
□掌握□基本掌握□未掌握
腕带标识
□无□有
□禁饮食时间已告知
术前
相关
准备
□无化妆□无首饰□摘除活动性假牙□排来自大小便□更换病员服疼痛程度
□无□轻度□中度□重度
营养状况
□良好□一般□差
心理状态
□良好□一般□差
家庭支持
□良好□一般□差
自理能力
□完全自理□部分协助□完全协助
其他记录：
其他记录
评估者签名：
评估者签名：
□保证夜间充足睡眠的
方法
手术患者评估内容
手术患者评估内容患者的评估是是一个连续的、动态的过程。
在围术期体位护理的过程中，应采取积极安全有效的方法，防止或减轻患者并发症的发生。
（一）术前评估1．患者身体评估术前1日手术室护士到病房访视患者，对身体状况进行评估。
术前评估内容包括：患者姓名、性别、年龄、病区、皮肤完整性、体型、重量及术前诊断、心肺功能、检验结果、手术日期、手术方式、皮肤准备、手术体位、预计手术时间、麻醉方法等，提出潜在的护理问题并制订护理计划。
对手术前已发生的皮肤问题，要及时登记并采取保护措施。
2．患者心理状况的评估术前访视时，需了解患者的心理状态，做好患者的宣教工作，使患者在平稳的心态下配合手术。
3．手术仪器、器械的评估根据手术的需要术中使用特殊仪器、器械的做好患者的术前评估，为术中安全使用仪器做好准备。
如使用高频电刀，应评估患者体内是否有心脏起搏器或其他金属置入物，提前选择负极板回路装置。
（二）手术当日评估1．心理评估患者进入手术间，应给予关爱问候，加强责任心，安置体位动作轻柔协调，降低心理因素对血压的影响。
2．皮肤评估患者进入手术间后，护士检查评估患者皮肤情况，如皮肤的弹性、完整性，有无压伤、皮肤的感知觉等情况，对易受损的部位采取相应的保护措施。
根据手术体位的要求建立手术静脉通道。
3．体位安全核对摆放体位时应与手术医生、麻醉医生共同核对手术部位是否正确、手术部位显露是否充分，检查手术体位摆放是否规范、安全，手术消毒前应检查床单平整无皱褶，消毒液无流淌，检查输液、麻醉等管路是否通畅。
术中应及时检查皮肤及肢体功能情况。
（三）术后评估1．功能评估术后观察生命体征变化，随访患者，观察有无肢体压痛、功能障碍。
2．皮肤评估手术结束时，护士应仔细检查体位受压部位、输液部位的皮肤情况，填写皮肤情况并与病房护士进行交班。
如有压疮发生，应及时记录压疮的情况并采集图片。
当日手术患者评估与护理记录单
坠床、跌倒评估：□无危险□低危□中危□高危□悬挂标志□填写评估表□相关指导
管道护理：□无□有□通畅□无脱出□色量正常
①管道名称：②特殊情况：
③其他
术后指导：（选择①完全掌握②基本掌握③未掌握不需要指导划斜线）
1、饮食指导2、管道宣教3、防坠床、跌倒、烫伤
呼吸道管理：□深呼吸□协助咳嗽咳痰□拍背□雾化□其他吸氧：□有□无吸氧方式：□面罩□鼻塞流量未掌握□继续掌握
麻醉方式：局麻全麻硬膜外臂丛颈丛返回时间：
神志：□已清醒□未清醒□嗜睡□昏睡□昏迷瞳孔：
皮肤情况：□正常□异常治疗依从性：□好□差
自理能力：□完全自理□部分协助□完全协助
刀口敷料：□清洁干燥□渗出范围胃管耐受：□无□好□差□难以忍受
疼痛耐受：□耐受□不耐受止痛泵：□有□无
处理措施：□心理护理□通知医生□用药
吸氧：□有□无吸氧方式：□面罩□鼻塞流量：
管道护理：□无□有□通畅□无脱出□色量正常
①管道名称：②特殊情况：
③其他
其他记录：
呼吸道管理：□深呼吸□协助咳嗽咳痰□拍背□雾化□其他：
4、皮肤护理5、吸氧注意事项6、心电监护仪指导
7、卧位、活动指导8、药物、镇痛泵9、刀口指导
10、清理呼吸道指导：深呼吸、咳嗽咳痰、拍背等指导11、陪人指导
其他记录：
交班者签名：：接班者签名：
当日手术患者评估与护理记录单
科室床号姓名性别年龄岁诊断住院号日期：年月日
白班（夜班）
夜班
T℃P次/分R次/分BPmmHg测量时间：
T℃P次/分R次/分BPmmHg测量时间：
手术名称：手术时间：
神志：□已清醒□未清醒□嗜睡□昏睡□昏迷瞳孔：
术后评估与护理记录单
术后评估与护理记录单术后评估与护理记录单是一种重要的文档，用于记录术后患者的评估结果和护理措施。
该记录单的目的是确保术后患者得到全面、准确的评估和护理，以便及时发现并处理任何不良反应或者并发症。
术后评估与护理记录单的标准格式如下：1. 患者信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：男/女- 住院号：XXX- 手术日期：XXXX年XX月XX日2. 术前评估：- 术前疾病史：患者是否有任何与手术相关的疾病史，如高血压、糖尿病等。
- 术前用药史：患者是否正在使用任何药物，包括处方药、非处方药和补充剂。
- 过敏史：患者是否对任何药物、食物或者其他物质有过敏反应。
- 体征：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征。
3. 术后评估：- 意识状态评估：记录患者的意识状态，包括清醒、嗜睡、昏迷等。
- 疼痛评估：使用合适的疼痛评估工具（如VAS评分）记录患者的疼痛程度。
- 伤口评估：检查患者手术切口的情况，包括红肿、渗液、裂开等。
- 引流评估：记录患者是否存在引流，如尿管、胃管等，并观察引流液的性质。
- 呼吸评估：观察患者的呼吸频率、呼吸深度和呼吸质量。
- 血压评估：监测患者的血压变化，并记录在记录单上。
- 心率评估：观察患者的心率变化，并记录在记录单上。
- 体温评估：测量患者的体温，并记录在记录单上。
4. 护理措施：- 疼痛管理：根据患者的疼痛评估结果，赋予适当的止痛药物或者非药物措施。
- 伤口护理：根据伤口评估结果，进行伤口清洁、更换敷料等护理措施。
- 引流管理：监测引流液量和性质，定期清理和更换引流管。
- 呼吸护理：协助患者进行呼吸训练、体位调整等呼吸护理措施。
- 血压管理：根据血压评估结果，及时调整药物剂量或者采取其他措施维持血压稳定。
- 心率管理：监测心率变化，如有异常及时报告医生并采取相应措施。
- 体温管理：根据体温评估结果，赋予适当的物理降温或者保温措施。
5. 其他观察和护理事项：- 排尿和排便：记录患者的排尿和排便情况，如尿量、颜色、便次等。
手术前患者患者的护理
护理诊断/问题
➢ 焦虑/恐惧 ➢ 知识缺乏 ➢ 疼痛 ➢ 营养失调 ➢ 睡眠型态紊乱 ➢ 体液不足
护理措施
手术前常规准备 呼吸道准备 胃肠道准备 手术区皮肤的准备
心理护理 健康教育
呼吸道准备
术前戒烟2周以上 治疗肺部感染：术前3~5天使用抗生素
体位引流 超声雾化吸入
胃肠道准备
主要内容：
禁食12h 禁饮4 h ～6h
定于3月8日在全麻下行胃癌根治术。
护理评估
（一）健康史和相关因素 1．现病史 患者，男性，65岁。已婚，农民，初中文
化。胃溃疡史9年未正规治疗，两个月开始上 腹部疼痛不适，食欲减退，反酸、嗳气，服 抗酸药明显好转，2个月来体重下降4kg。经 胃镜确诊为胃Ca。
护理评估
（一）健康史和相关因素
2．既往史 既往有患病史，用药史、无手术史、 药物过敏史、家族史吸烟20余年。无酗酒嗜 好等。家庭关系和睦。 3．伴随疾病 无伴随其他疾病，如呼吸系统 疾病、心脏病、糖尿病、传染病等重要系统 器官疾病。
（四）心理、社会状况
心理状况 紧张、焦虑、恐惧 家庭社会状况 家属关心程度、
经济状况、社会支持程度
（五）实验室及其他检查
三大常规检查 (1)血常规 (2)尿常规 (3)大便常规
出凝血功能、血小板计数，血型及交叉 配血试验
血液生化：包括肝、肾功能、电解质、 血糖检查。
肺功能 心电图检查 影像学检查 X 线、B超、 CT 、MRI
（二）身体状况
入院查体：T：36oC，P：68/分,R：1868/分， BP：165/95mmHg，神志清，慢性病容，中度 贫血貌，心肺无特殊，腹软，上腹轻压痛， 无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。
（三）辅助检查
术后评估与护理记录单
术后评估与护理记录单术后评估与护理记录单是医疗机构中用于记录患者术后情况和护理措施的重要文档。
该记录单的目的是为了确保患者在术后恢复期间得到全面的评估和护理，并提供一个准确的参考，以便医护人员能够及时发现并处理患者可能出现的问题。
术后评估与护理记录单的标准格式通常包括以下几个部分：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便于唯一标识患者并进行后续的跟踪。
2. 术后评估：记录患者术后情况的详细评估，包括生命体征、疼痛评分、伤口情况、排尿排便情况等。
生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压等，用于评估患者的生理状态。
疼痛评分用于评估患者的术后疼痛程度，常用的评分工具有VAS（可视模拟评分法）和NRS（数值评分法）。
伤口情况包括伤口的渗液、红肿、肿胀、出血等情况。
排尿排便情况包括尿量、排尿频率、排便情况等。
3. 护理措施：记录患者术后接受的各项护理措施，包括疼痛管理、伤口护理、导尿、护理宣教等。
疼痛管理包括给予镇痛药物、热敷、按摩等措施。
伤口护理包括更换敷料、清洁伤口、观察伤口情况等。
导尿包括留置导尿管、观察尿液颜色和量等。
护理宣教包括教育患者术后注意事项、饮食禁忌等。
4. 特殊情况记录：记录患者术后可能出现的特殊情况，如意识改变、呼吸困难、过敏反应等。
对于特殊情况，应及时记录并采取相应的护理措施，保证患者的安全。
5. 医嘱执行情况：记录医嘱的执行情况，包括给药、输液、检查等。
对于医嘱的执行情况，应详细记录给药途径、剂量、频次等信息，以便医护人员进行后续的评估和调整。
6. 签名和日期：记录填写该评估与护理记录单的医护人员的签名和日期，以确保记录的真实性和可追溯性。
术后评估与护理记录单的编写应准确、清晰、详细，并且要及时更新。
医护人员在填写该记录单时应注意客观描述患者的情况，避免主观臆断和夸大。
同时，应注意保护患者的隐私和个人信息安全，确保记录的机密性。
术后评估与护理记录单的使用对于患者的术后康复非常重要，它能够提供全面的术后情况和护理措施的记录，为医护人员提供参考，帮助他们及时发现并处理患者可能出现的问题，确保患者的安全和舒适。
外科护理记录单模板范文
外科护理记录单模板范文英文回答：Surgical nursing records play a crucial role in documenting the care provided to patients undergoing surgical procedures. These records serve as a legal document and provide a comprehensive overview of thepatient's condition, the surgical procedure performed, and the postoperative care provided.A typical surgical nursing record template includes sections for preoperative assessment, intraoperative care, and postoperative care. In the preoperative assessment section, the nurse documents the patient's vital signs, allergies, current medications, and any specific instructions given by the surgeon. This information helps to ensure the patient's safety and well-being during the surgical procedure.During the intraoperative care phase, the nurse recordsimportant details such as the patient's position during surgery, the type of anesthesia administered, and any complications or adverse reactions observed. This information is crucial for both the surgical team and the nursing staff to provide optimal care and identify any potential issues that may arise.The postoperative care section of the nursing record is particularly important as it documents the patient's recovery and progress after surgery. The nurse recordsvital signs, pain assessment, wound care, medication administration, and any other relevant information. This section also includes documentation of any complications or adverse events that may occur during the postoperative period.In addition to these specific sections, the surgical nursing record may also include sections for documenting the patient's medical history, surgical consent, and discharge planning. These additional sections help to provide a comprehensive picture of the patient's surgical journey and ensure continuity of care.中文回答：外科护理记录单在记录手术患者的护理过程中起着至关重要的作用。
术前术后的护理记录和表格填写 修
独立？部分独立？
10分：独立进出厕所，穿、脱 裤子，使用卫生纸。必要时可 借助于墙上的扶手或其他物体 支撑身体。如用便盆，用后应 能自己倒掉并清洗。 5分：在下列情况下需要帮助： 穿、脱裤子，保持平衡，便后 使用卫生纸。
床椅转移: 15分：独立完成整个过程。如安全到达 床边，刹住轮椅，抬起脚踏板，安全移 到床上，躺下；或在床上坐起，移动到 床边，必要时改变轮椅的位置，再由床 转移到轮椅上。 10分：在完成上述过程中，某些步骤需 要给予一定的帮助、提醒或监督，以保 证完成。 5分：能自己在床上坐起，但要帮助才 能转移到轮椅，或在用轮椅时要较多的 帮助。
出院有出院小结患者手术前后记录完整术后疼痛评估有反馈与评估单一致术后护理记录与患者主诉及医生病程记录相符术后生命体征及特殊观察项目填写完整10患者外出应及时写护理记录并要求写上电话号码及是否接通告知值班医生11患者外出返回及时书写护理记录并交代患者不能外出13入院评估单填写完整饮食有特殊者应详细填写14压疮评估单填写无特殊的每周一次手术后有特殊的应及时填写全麻病人应动态填写
ADL反映了人们在家庭、医疗机构、社区中的 最基本能力。 ADL是在童年期逐步形成获得并随着实践而发 展，最终趋于完善。这些活动对健康人来 说是简单易行的，但对于病、伤、残者来 说，则可能变得相当困难和复杂。
ADL评定方法
常用的标准化的PADL评定法：Barthel指数、 改良Barthel指数、Katz指数、PULSES、修 订的Kenny自理评定等。 常用的IADL评定法：功能活动问卷、快速 残疾评定量表等。
ADL评估单入院时填写，连续三天，如有动态变化 及时填写（手术后、病情好转等）
日常生活活动能力 ADL activities of daily living
术后评估与护理记录单
术后评估与护理记录单术后评估与护理记录单是医疗机构中用于记录术后患者的病情评估和护理措施的重要文档。
其主要目的是确保术后患者的安全和康复，并为医护人员提供准确的患者信息和护理记录。
一、术后评估1. 患者基本信息在术后评估与护理记录单中，首先需要记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号、手术名称和日期等。
2. 术后疼痛评估术后疼痛是患者常见的不适症状之一，需要进行详细的评估。
可以使用疼痛评分工具（如VAS评分）来评估患者的疼痛程度，并记录在术后评估与护理记录单中。
3. 术后伤口评估术后伤口是患者术后恢复的重要指标之一，需要进行仔细的评估。
评估内容包括伤口的颜色、渗液量、渗液性质、肿胀程度、红肿程度、疼痛程度等，并将评估结果记录在术后评估与护理记录单中。
4. 术后生命体征评估术后生命体征评估是对患者生命体征的监测与评估，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标。
需要记录患者的生命体征数值，并与正常范围进行对比，以评估患者的生命体征是否稳定。
5. 术后意识状态评估术后患者的意识状态是评估患者术后恢复的重要指标之一。
可以使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）等工具来评估患者的意识状态，并将评估结果记录在术后评估与护理记录单中。
二、护理记录1. 护理措施在术后评估与护理记录单中，需要详细记录术后患者所接受的各类护理措施，包括术后伤口处理、疼痛管理、生命体征监测、药物给予、饮食与营养支持、康复训练等。
2. 特殊情况记录如果术后患者出现特殊情况，如术后出血、感染、过敏反应等，需要详细记录该情况的发生时间、症状表现、处理措施和效果等。
3. 术后并发症记录术后并发症是术后患者常见的不良事件，需要进行详细的记录。
包括术后出血、感染、血栓形成等，并记录其发生时间、症状表现、处理措施和效果等。
4. 术后药物管理记录在术后评估与护理记录单中，需要详细记录术后患者所接受的药物治疗情况，包括药物名称、剂量、给药途径、给药时间等，并记录患者的药物反应和不良反应。
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洗胃
□无□有
灌肠
□无□有
□去手术室前相关工作
□掌握□基本掌握□未掌握
疼痛程度
□无□轻度
□中度□重度
洗胃
□无□有
□禁饮食时间已告知
皮试
□无/□有＿＿＿□阴性□阳性
□其他：＿＿＿□阴性□阳性
疼痛程度
□无□轻度□中度□重度
营养状况
□良好□一般□差
营养状况
□良好□一般□差
心理状况
□良好□一般□差
陵城区人民医院
手术患者术前评估与护理记录单
床号＿＿＿姓名＿＿＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿住院号＿＿＿＿诊断＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
术后：□当天□第1天□第2天□第3天□第4天
＿＿班
＿＿班
＿＿班
生命体征
T:℃P：次/分
R：次/分Bp: mmHg
测量时间：
生命体征
T:℃
P：次/分
R：次/分
灌肠
□无□有
□心理指导
□掌握□基本掌握□未掌握
留置尿管
□无□有
□有管道标识
留置尿管
□无□有
□有管道标识
□手术体位训练方法
□掌握□基本掌握□未掌握
□术前置管重要性和注意事项
□掌握□基本掌握□未掌握
留置胃管
□无□有
□有管道标识
留置胃管
□无□有
□有管道标识
□肠道准备方法及注意事项
□掌握□基本掌握□未掌握
□术后主要不适注意事项
自理能力
□完全自理
□部分协助
□完全协助
家庭支持
□良好□一般□差
自理能力
□完全自理□部分协助□完全协助
术前用药
□无□有
其他记录
其他记录
术中带药
□无□有
腕带标识
□无□有
术前相关准备
□无化妆
□无首饰
□摘除活动性假牙
□排空大小便
□更换病号服
其他记录
评估者签名
评估者签名
评估者签名
Bp:mБайду номын сангаасHg
测量时间：
生命体征
T:℃
P：次/分
R：次/分
Bp: mmHg
测量时间：
拟手术名称
拟手术时间
年月日时
拟麻醉方式
□局麻□全麻□硬膜外麻□其他
夜间睡眠
□好□一般
□差
□镇静药物
□用药时间
夜间睡眠
□好□一般
□差
□镇静药物
□用药时间
备皮
□已做□未做
备血
□已做□未做
皮试
□无/□有＿＿＿＿＿＿□阴性□阳性
□其他：＿＿＿＿＿＿□阴性□阳性
腕带标识
□无□有
心理状况
□良好
□一般
□差
心理状况
□良好
□一般
□差
卫生处置
□剪指甲□洗澡□洗头
□洗脚□更衣
术前宣教
□指导床上大小便
□掌握□基本掌握□未掌握
□指导深呼吸、咳嗽排痰方法
□掌握□基本掌握□未掌握
□禁饮食时间已告知
禁饮食
开始时间
日时
□保证夜间充足睡眠
□掌握□基本掌握□未掌握