深静脉血栓评估护理单
深静脉血栓评估护理单
深静脉血栓评估护理单深静脉血栓（DVT）是一种常见的血栓形成疾病，发生在深静脉系统中。
它可能导致严重的并发症，如肺栓塞。
因此，在护理过程中，对于患者的深静脉血栓评估非常重要。
本文将详细介绍深静脉血栓评估护理单的标准格式。
1. 患者信息：- 姓名：XXX- 性别：男/女- 年龄：XX岁- 住院号/门诊号：XXXXX2. 评估日期和时间：- 日期：XXXX年XX月XX日- 时间：XX:XX3. 深静脉血栓评估要点：3.1 主诉：- 患者是否有下肢疼痛、肿胀、沉重感、热感等症状？（是/否）- 疼痛的部位和程度是什么？3.2 既往病史：- 是否有深静脉血栓病史？（是/否）- 是否有家族遗传性深静脉血栓的疾病史？（是/否）- 是否有其他与深静脉血栓相关的疾病史，如肿瘤、心脏病、肺病等？（是/否）3.3 体格检查：- 下肢是否有肿胀、压痛、红斑、静脉曲张等症状？（是/否）- 是否有下肢温度差异？（是/否）- 是否有下肢皮肤颜色变化？（是/否）- 是否有下肢脉搏弱或者消失？（是/否）3.4 检查结果：- 是否进行了下肢超声检查？（是/否）- 检查结果是否显示深静脉血栓？（是/否）4. 评估结果和处理方案：4.1 评估结果：- 根据深静脉血栓评估护理单的信息，对患者进行深静脉血栓的风险评估，将其分为低风险、中风险和高风险。
4.2 处理方案：- 根据患者的评估结果，制定相应的护理计划和处理方案。
- 对于低风险患者，可以进行常规的护理观察和宣教，如提醒患者多活动、保持水分摄入、避免长期静卧等。
- 对于中风险患者，除了常规的护理观察和宣教外，还可以考虑使用抗凝剂进行预防。
- 对于高风险患者，除了常规的护理观察和宣教外，还需要密切监测患者的病情变化，并及时采取相应的护理措施。
5. 护理措施和效果评估：5.1 护理措施：- 根据处理方案，执行相应的护理措施，如定期观察患者的症状变化、监测下肢温度和脉搏、匡助患者进行活动等。
深静脉血栓评估护理单
深静脉血栓评估护理单标题：深静脉血栓评估护理单引言概述：深静脉血栓（DVT）是一种常见的血管疾病，严重时可能导致肺栓塞等危及生命的并发症。
因此，对于患有DVT的患者，及时进行评估和护理是至关重要的。
深静脉血栓评估护理单是一种匡助护士和医生进行全面评估和监测患者病情的工具，下面将详细介绍深静脉血栓评估护理单的内容和作用。
一、患者基本信息1.1 患者个人信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等。
1.2 病史：包括既往病史、家族史、过敏史等。
1.3 体格检查：包括体温、血压、心率、呼吸频率等。
二、深静脉血栓风险评估2.1 DVT风险因素：根据患者的病史和体格检查，评估患者是否存在DVT的风险因素。
2.2 Wells评分：根据Wells评分系统，评估患者患DVT的可能性。
2.3 D-dimer检测：根据D-dimer检测结果，辅助判断患者是否存在DVT。
三、深静脉血栓症状评估3.1 下肢肿胀疼痛：问询患者是否有下肢肿胀、疼痛等症状。
3.2 下肢发红发热：观察患者下肢是否有红肿、发热等症状。
3.3 下肢水肿：观察患者下肢是否有水肿现象。
四、深静脉血栓实验室检查4.1 血常规：检查患者的血细胞比例，观察是否存在炎症反应。
4.2 凝血功能检查：检查患者的凝血功能指标，评估患者的凝血状态。
4.3 彩超检查：进行下肢彩超检查，明确患者是否存在DVT。
五、深静脉血栓护理措施5.1 预防性抗凝治疗：对于高危患者，及时进行预防性抗凝治疗。
5.2 下肢抬高：匡助患者保持下肢抬高，减少下肢水肿。
5.3 定期监测：定期观察患者病情变化，及时调整护理措施。
结语：深静脉血栓评估护理单是一项对于DVT患者进行全面评估和护理的重要工具，通过详细记录患者的信息和病情变化，可以及时发现并处理患者的病情，提高护理质量，降低并发症发生率。
护理人员在使用深静脉血栓评估护理单时，应严格按照标准操作程序进行操作，确保评估的准确性和及时性。
希翼通过本文的介绍，能够匡助护理人员更好地了解深静脉血栓评估护理单的作用和内容，提高对DVT 患者的护理水平。
深静脉血栓护理案例分析
深静脉血栓护理案例分析病例背景：患者，女性，46岁，因右下肢深静脉血栓（DVT）入院。
患者近期曾长时间乘坐飞机，长时间卧床休息，右下肢出现水肿、疼痛、发红、局部温度升高等症状。
护理总体目标：1.避免进一步的血栓形成和血栓脱落。
2.减轻疼痛和不适感。
3.防止并发症的发生。
4.促进静脉血液循环修复和肢体功能恢复。
5.提供心理支持和教育，帮助患者了解疾病并采取相应的预防措施。
护理干预：1.临床评估：采集患者的全面病史，包括既往病史（如高血压、糖尿病等），家族史，体格检查结果（如血肿、疼痛等），相关实验室检查（如D-二聚体、凝血酶原时间等），并及时记录。
2.与多学科团队合作：包括血液学医生、肿瘤科医生（如患者有恶性肿瘤病史），康复治疗师等，确保患者得到全面的治疗和护理。
3.倡导抗凝治疗：根据医嘱准确给药，如低分子量肝素注射剂，热情的负压吸引，硅酸铝凝胶等，以防止血栓事件的发生。
4.减轻局部疼痛：如患者出现疼痛，可使用冰敷或热敷来缓解疼痛，并鼓励患者进行活动，以促进血液循环。
5.使用弹力袜：穿着弹力袜以促进静脉血液循环，避免血液滞留在下肢。
6.床旁护理：包括定期更换体位，防止压疮、促进循环，保持肢体皮肤的清洁与干燥等。
7.教育患者和家人：包括深静脉血栓的相关知识、药物管理、饮食调理、活动锻炼、卧床休息和避免长时间乘坐飞机等。
护理效果评估：1.患者的疼痛和不适感得到缓解，并能进行自我护理。
2.右下肢水肿、局部红肿、温度升高等症状明显改善。
3.患者及家属了解并能正确执行药物管理和饮食调理。
4.预防并发症的发生，如肺栓塞和下肢溃疡。
5.静脉血液循环修复和肢体功能恢复良好。
护理注意事项：1.定期观察患者的血栓症状，如腿部肿胀、疼痛、发红等。
2.严密观察患者的抗凝治疗效果，如凝血酶原时间、D-二聚体等指标，必要时调整药物剂量。
3.教育患者和家属注意事项，如日常生活中的活动限制，避免长时间乘坐飞机等。
4.注重心理护理，提供情感支持和理解。
深静脉血栓评估护理单简版
深静脉血栓评估护理单引言概述：深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）是一种严重的血管疾病，可能导致肺栓塞等并发症。
为了及时发现和评估DVT的风险，深静脉血栓评估护理单成为了护理工作中的重要工具。
本文将从五个大点来详细阐述深静脉血栓评估护理单的内容和作用。
正文内容：1. DVT的定义和病因1.1 DVT的定义：深静脉血栓指的是血栓形成在体内深静脉中，通常发生在下肢。
1.2 DVT的病因：DVT的发生与多种因素有关，包括长时间静止不动、手术、外伤、妊娠、肿瘤、药物使用等。
2. 深静脉血栓评估护理单的作用2.1 早期发现：深静脉血栓评估护理单可以帮助护士及时了解病人的病史、症状和风险因素，从而在早期发现可能存在的DVT。
2.2 评估风险：护理单中的评估项目可以帮助护士对病人的DVT风险进行评估，包括年龄、性别、病史、手术史、药物使用等因素。
2.3 制定护理计划：根据护理单中的评估结果，护士可以制定相应的护理计划，包括预防措施、监测指标、护理干预等，以降低DVT的发生风险。
2.4 指导护理实施：护理单中的护理措施可以为护士提供具体的指导，包括体位翻身、肢体抬高、按摩、药物使用等，以促进血液循环，预防DVT的发生。
2.5 评估效果：护理单可以记录护理措施的实施情况和效果，为后续的护理评估提供参考。
总结：深静脉血栓评估护理单在护理工作中起着重要的作用。
通过早期发现和评估DVT的风险，护理单可以帮助护士制定合理的护理计划和实施护理措施，以预防DVT的发生。
同时，护理单还可以记录护理效果，为后续的护理评估提供依据。
在实际工作中，护士应严格按照护理单的要求进行评估和护理，以提高DVT的预防和管理水平。
深静脉血栓风险评估量表
深静脉血栓风险评估量表
静脉血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）是指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病，包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症，其在长期住院患者中较为常见，且为多种疾病的并发症。
早期有效的风险评估是降低VTE发生率、改善患者预后的关键。
小编就常用的几种VTE风险评估量表作一介绍，希望能为血栓类疾病文章中预警性护理方案的制定提供理论支撑。
Caprini量表
风险因素总分0～1分为低危，2分为中危，3～4分为高危，≥5分为极高危。
患者入院2 h内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6 h内完成评估。
低危患者每周评估1次，中危患者每周至少评估2次，高危及以上患者每日评估1次。
Caprini量表的风险因素及评分见表1。
表1 Caprini量表
Padua量表
风险因素总分＜4分为低危（不采取预防措施VTE发生率为0.30%），≥4分为高危（不采取预防措施VTE发生率为11.00%）。
Padua量表的风险因素及评分见表2。
表2 Padua量表
Khorana量表
风险因素总分0分为低危，1～2分为中危，≥3分为高危。
Khorana量表具体内容见表3。
表3 Khorana量表
Caprini量表一般用于外科住院患者VTE发生风险的评估，Padua量表一般用于内科住院患者VTE发生风险的评估，Khorana量表一般用于门诊肿瘤患者VTE发生风险的评估。
下肢深静脉血栓个案护理报告
护理措施：
抗凝治疗：在溶栓治疗期间，观察患者有无出血，瘀斑，观察尿及大小便的颜色有无出血征象，定期复查凝血系列。
滤器植入术后护理：观察穿刺处有无渗血，伤口给予加压包扎，观察皮温色泽足背动脉搏动情况。
特殊体征：卧位急性期对卧位休息10-14天，患肢制动，床上适当活动，避免活动过大。
长期输液治疗:可采用静脉留置针，以减少静脉多次穿刺，减轻对局部和远端血管的损伤，避免下肢静脉的穿刺。
潜在并发症：出血，肺栓塞与抗凝治疗及血栓有关。
护理计划
护理计划：
出血:与应用肝素。抗凝治疗期间有关。
疼痛：与患肢肿胀程度有关。
部分自理能力缺陷:部分自理能力缺陷与制动体位要求有关。
焦虑失眠：与患者本身抑郁状态有关。
潜在并发症:急性肺拴塞。
护理措施及效果评价
常规护理
护理措施：
心理护理：患者因患肢疼痛，肿胀而担心预后，长期卧床等原因易导致患者情绪抑郁。医护人员需要讲解疾病有关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，共同建立良好的护患关系。
环境：给患者一个安静，舒适，整洁的环境，保持适宜的温度和相对的湿度，室温应保持在25度，注意保暖。
饮食：如病情允许进食低脂，高纤维，易消化食物，避免血液粘稠度增高，造成血液瘀滞。
静脉穿刺：常规静脉输液时应避免患肢穿刺，因患肢静脉回流缓慢，在穿刺过程中特别是大隐静脉穿刺，容易损伤静脉内膜。
患侧肢体护理：发病后绝对卧床休息，严禁按摩以免造成血栓脱落，严禁冷热敷，以免造成血管痉挛。抬高患肢高与心脏水平，观察肢体皮温色泽水肿及足背动脉搏动情况，保持床单干净整洁，防止压疮。
讨论与总结
讨论：下肢深静脉血栓，目前为我国多发病，常见病。血栓形成的因素很多，常见因素有血管壁损伤，血流缓慢和血液高凝状态。近年来，随着随着微创技术的发展，下肢深静脉血栓的治疗效果较好有置管溶栓术,它是将带有多很多侧孔的溶栓导管,通过深静脉穿刺后鞘管而建立静脉脉通道插入血栓中，将溶栓药物通过侧孔持续推注到血栓中，这种方法对静脉壁损伤亲切，疗效好，同时还能保护好静脉瓣的功能和下腔静脉滤器植入术，能有效地预防肺拴塞。
深静脉血栓风险评估表
科别姓名年龄岁性别：男女住院号
评估内容
计分
日期
手术时间>45分钟
1
年龄
40—60岁
1
>60岁
2
高危因素
择期关节置换手术
5
髋、骨盆或腿骨折
5
多发创伤
5
急性脊髓损伤（瘫痪）
5
危险因素（累积计分）
肢体需要制动
1
卧床（时间>72小时）
1
血液高凝状态
1
有深静脉血栓/肺栓塞病史
3
下肢静脉系统疾病
家属签名护士长签名
1
糖尿病
1
恶性肿瘤
2
静脉曲张
1
肥胖（BMI>25）
1
口服避孕药或激素替代疗法
1
评估得分
预防措施：
①抬高患肢；②早期被动活动；③下床活动；④使用间歇充气加压装置；⑤使用梯度压力弹力袜；⑥其他
护士签名
说明：1分提示低度风险，2分提示中度风险，3—4分提示高度风险，5分或以上提示超高度风险。危重患者评估频次：中危者每周一次，高危者每三天一次，极高危者每天一次；采取相应护理措施并做好记录。（可记录序号）
深静脉血栓危险因素评估量表
深静脉血栓危险因素评估量表（Autar评分表）姓名病区体质指数=体重/身高2贫血症包括镰状细胞性贫血、红细胞增多症、溶血性贫血护理指引：高风险患者使用持续下肢静脉泵加抗血栓袜中风险患者使用抗血栓袜，必要时使用持续下肢静脉泵低风险者主要鼓励患者做踝泵运动预防下肢深静脉血栓干预方法干预方法：患者术后采用去枕平卧，头偏向一侧，使用心电监护，术后2小时帮助患者活动肢体。
具体活动措施:①用小枕垫高患者的脚后跟，使患者小腿悬空，与床面形成20-30度角为宜。
②帮助患者进行双侧足踝运动，即踝关节的被动背伸、趾屈和内外翻的“环转”运动，频率15-20次|min，每个动作重复20次。
③为患者按摩腓肠肌、股二头肌、股四头肌等，按摩方向由肢体远端向近端，每侧肢体按摩5min。
④膝关节伸屈运动频率15-20次|min，重复活动20-30次。
⑤麻醉作用完全消失后，由护士帮助患者进行第一次翻身，此后间隔2h翻身一次。
⑥清醒患者鼓励主动运动，包括进行深呼吸运动及踝关节主动背屈和跖屈运动，踝关节内翻和外翻运动，腓肠肌、股二头肌、股四头肌和臀大肌的等长收缩训练。
指导患者先呼吸10次，然后由肢体远端向近端依次进行踝关节主动背屈和跖屈运动，踝关节主动内翻和外翻运动，频率15-20次|min，腓肠肌、股二头肌、股四头肌和臀大肌的等长收缩训练，每次动作保持收缩状态5s，放松5s，所有动作各重复20-30次。
术后2h开始进行第1-3项活动，术后2-4h内进行第4-5项，术后当日执行两次。
术后1-7d若患者意识朦胧或昏迷时，继续进行1-5项，但要求增加活动量；意识清醒者，鼓励进行第6项活动。
以上训练每天4次，分别在晨起、上午、下午及睡前指导患者进行；患者活动均在接受过统一培训的护士协助和指导下完成。
参考文献：《早期活动对预防脑出血患者术后下肢深静脉血栓形成的作用》中华护理杂志 2021月1月Morse跌倒危险因素评估量表高危险防止跌倒措施除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：在床头卡上做明显标记尽量将患者安置距离护士站较近病房告知家属应有人陪护患者通知医生患者的高危情况有针对性的治疗加强患者夜间巡视将两侧四个床档抬起必要时限制患者活动，适当约束标准护理措施Morse跌倒评分说明：1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院之前或之后曾经跌倒（晕厥）的历史或是视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。
详解Caprini评估表
举例：
评估患者VTE发生风险：60岁接受开腹胃癌根治术的正常体重的男性患者 1、分析患者的风险因素： 年龄41-60岁——1分 大手术(>60分钟) ——2分 卧床（>72h）——2分 恶性肿瘤——2分 中央静脉通路——2分 患者不满足高出血风险 2、计算患者的风险评分：1+2+2+2+2=9分
• 1.骨科住院患者使用 《Caprini 风险评估表》评估 后，中低危风险患者使用 《VTE风险预防护理措施 单》。
说明
• 高危、极高危使用《深静脉血栓观察护理单》。 • 高危、极高危组使用《深静脉血栓观察护理单》，如全髋关节置换术、股
骨头置换术、全膝关节置换术、骨盆骨折、脊柱手术、老年髋部骨折等患 者每天评估记录一次。 • 发生深静脉血栓患者使用《深静脉血栓观察护理单》
深静脉血栓的护理
测量大腿周径
评估意见 未发现问题 进一步评估 采取相应护理措施
护理相关措施
1、卧床休息
2、抬高患肢，肢体位置高 于心脏水平20-30cm
3、膝关节微曲15°，腘窝 处避免受压，活动腘关 节
4、严禁按摩及热敷，避免 下肢静脉穿刺
5、指导踝泵锻炼
6、穿弹力袜
7、肢体周期重启循环泵使用
举例：
评估患者VTE发生风险：60岁接受开腹胃癌根治术的正常体重的男性患者 1、分析患者的风险因素： 年龄41-60岁——1分 大手术(>60分钟) ——2分 卧床（>72h）——2分 恶性肿瘤——2分 中央静脉通路——2分 患者不满足高出血风险 2、计算患者的风险评分：1+2+2+2+2=9分 3、判断患者的风险等级：总分>5分，为VTE极高危人群 4、相应的推荐预防方法：药物预防（LMWH）和物理预防
Autar深静脉血栓形成风险评估表2013-7
③﹤14分者每周评估一次。
高危疾病
分值
外科手术（只选择一个合适的手术）
分值
溃疡性结肠炎
1
小手术＜30min
1
红细胞增多症
2
择期大手术
2
静脉曲张
3
急诊大手术
3
预防深静脉血栓的措施：
慢性心脏病
3
胸部手术
3
急性心肌梗死
4
腹部手术
3
□分级弹力袜
□抗血栓袜
3
61－70
4
过度肥胖 ≥30
4
绝对卧床
4
7分值
特殊风险
分值
评估指引
头部受伤
1
口服避孕药:
分值范围 危险等级
胸部受伤
1
20－35岁
1
≤10 低风险
脊柱受伤
2
35岁以上
2
10－14 中风险
骨盆受伤
3
激素治疗
2
≥15 高风险
下肢受伤
4
怀孕/产褥期
3
评估时机：
血栓形成
4
2高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成；
Autar深静脉血栓形成风险评估表
年龄（岁）
分值
体重指数(BMI)
体重（kg）/身高（m）2
分值
活动
分值
10－30岁
0
低体重 ＜18.5
0
自由活动
0
31－40
1
平均体重 18.5－22.9
1
自行使用助行工具
1
41－50
2
超重 23.0－24.9
深静脉血栓风险评估量表Padua
活动性癌症
3分
既往VTE病史（不包含浅表性静脉血栓）
3分
危险因素总分
/
评估护士签名
/
护理措施
低危（＜4分）
基础预防或物理预防
基础预防：
1、饮食：病情许可多饮水，每日2000ml以上，禁烟、进低脂多纤维素的饮食，保持大便通畅
2、体位及活动：双下肢抬高15-30°,早期床上主动及被动肢体活动，日间Q2-3小时，15分钟/次，病情许可尽量早期下床Padua量表
分值
评估内容
评分
得分
每项
1分
年龄工70岁
1分
心力衰竭和/或呼吸衰竭
1分
心肌梗死或缺血性卒中
1分
急性感染和/或风湿性疾病
1分
肥胖(BMI≥30kg∕m2)
1分
目前正接受激素治疗
1分
2分
近期（1个月内）发生创伤和/或手术
2分
每项3分
已知的易栓症
3分
活动减少（卧床叁3天）
3、禁止双下肢穿刺及输液，不在胭窝或小腿下垫枕头
物理预防：
1使用梯度压力袜，间歇充气加压装置或足底静脉泵
2、观察患肢远端皮肤温度、色泽、感觉和动脉搏动强度；观察患肢肿痛或腹股沟区疼痛等。
高度危险（叁4分）
基础+物理+药物预防
1、采用基础+物理的所有措施
2、药物预防：给予低分子肝素钠、华法林等抗凝药物治疗（遵医嘱）
深静脉血栓评估护理单
深静脉血栓评估护理单一、背景介绍深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）是一种常见的血栓形成疾病，主要发生在下肢深静脉系统。
DVT的发生会导致血栓脱落，进而引起肺栓塞等严重并发症。
为了及时发现和评估患者的深静脉血栓风险，制定一份深静脉血栓评估护理单是非常必要的。
二、目的本文档的目的是为护理人员提供一份标准的深静脉血栓评估护理单，以便及时评估患者的深静脉血栓风险，并采取相应的预防措施，减少并发症的发生。
三、评估内容1. 个人信息- 姓名：患者的姓名- 年龄：患者的年龄- 性别：患者的性别- 住院号：患者的住院号码2. 评估时间- 评估日期：填写评估的日期- 评估时间：填写评估的具体时间3. 评估项目- 病史：- 是否有过深静脉血栓病史？- 是否有过肺栓塞病史？- 是否有过手术史？- 是否有过骨折或外伤史？- 是否有过长时间的卧床史？- 体征：- 下肢肿胀程度（0-4级）：- 下肢疼痛程度（0-4级）：- 下肢温度异常（是/否）：- 下肢皮肤色泽异常（是/否）：- 下肢静脉曲张（是/否）：- 实验室检查：- D-二聚体水平（正常范围）：- 凝血酶原时间（正常范围）：- 部分凝血活酶时间（正常范围）：四、评估结果根据评估项目的得分，判断患者的深静脉血栓风险等级：- 低风险：得分0-4分- 中风险：得分5-9分- 高风险：得分10分及以上五、预防措施根据患者的深静脉血栓风险等级，采取相应的预防措施：- 低风险：鼓励患者早期活动、提供弹力袜等辅助器具。
- 中风险：除了低风险的预防措施外，考虑使用抗凝药物进行预防。
- 高风险：除了中风险的预防措施外，考虑使用机械性预防装置，如深静脉血栓预防泵。
六、评估记录将每次评估的结果记录在护理单上，并在需要时进行复评。
七、注意事项- 深静脉血栓评估护理单应由专业护理人员进行评估和记录。
- 每次评估应在患者入院后的24小时内进行，并在住院期间每天进行复评。
深静脉血栓评估护理单
深静脉血栓评估护理单引言概述：深静脉血栓是一种常见的血栓形成疾病，严重时可能导致肺栓塞等严重并发症。
为了及时发现和评估患者的深静脉血栓风险，护理单成为了护士们的重要工具。
本文将从五个方面详细介绍深静脉血栓评估护理单的内容和使用方法。
一、评估患者的深静脉血栓风险1.1 年龄和性别：年龄是一个重要的风险因素，老年人和女性更容易患上深静脉血栓。
护理单中应记录患者的年龄和性别。
1.2 病史：某些疾病和手术会增加深静脉血栓的风险，如肿瘤、心脏病、骨折等。
护理单中应详细记录患者的病史信息。
1.3 家族史：有家族史的患者更容易患上深静脉血栓。
护理单中应询问患者是否有家族成员患有深静脉血栓病史。
二、观察患者的症状和体征2.1 下肢水肿：深静脉血栓患者常出现下肢水肿，特别是一侧明显。
护理单中应记录患者的下肢水肿情况。
2.2 疼痛：深静脉血栓患者可能感到下肢疼痛或压迫感。
护理单中应询问患者是否有下肢疼痛的症状。
2.3 皮肤变化：深静脉血栓患者的皮肤可能出现发红、发紫或温度升高等异常。
护理单中应观察和记录患者的皮肤变化。
三、评估患者的血液凝结功能3.1 凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）：这两个指标可以评估患者的血液凝结功能是否正常。
护理单中应记录患者的PT和APTT结果。
3.2 D-二聚体：D-二聚体是一个血液标志物，其水平升高可能提示深静脉血栓的存在。
护理单中应记录患者的D-二聚体水平。
3.3 血小板计数：血小板的数量也与深静脉血栓的风险相关。
护理单中应记录患者的血小板计数结果。
四、预防深静脉血栓的措施4.1 防止长时间卧床：长时间卧床会增加深静脉血栓的风险。
护理单中应记录患者的卧床时间和是否需要翻身。
4.2 应用抗凝药物：对于高风险患者，抗凝药物可以有效预防深静脉血栓的发生。
护理单中应记录患者是否接受抗凝药物治疗。
4.3 使用弹力袜：弹力袜可以增加下肢血液循环，降低深静脉血栓的发生风险。
护理单中应记录患者是否佩戴弹力袜。
预防下肢深静脉血栓集束化护理核查表
正确率
1．总结：（1）总达成率：（2）已达目标值/域值项目：项。（3）未达目标值项目：项。
2．科室对每例预防下肢深静脉血栓集束化护理措施落实完整者进行查检，护理部对科室查检情况进行追踪或正在使用呼吸机患者进行查检。
3．项目可依据需要增减。
Autar评分：其他：
3
根据量表评估结果，进行动态的评估
4
对高危患者进行健康知识宣教，内容包括发病因素、预防措施和注意事项。
5
指导长期卧床或术后患者进行深呼吸
6
指导长期卧床或术后患者进行肢体功能锻炼
7
遵医嘱使用机械辅助预防时，做好相应的指导
8
遵医嘱采取药物预防时，注意观察患者疗效及不良反应。
Hale Waihona Puke 检核项目预防下肢深静脉血栓集束化护理核查表
定义：评核临床预防下肢深静脉血栓集束化护理措施落实完整率
计算公式：正确项目数（人次数）/查检数目数（人次数）×100%
核查科室：核查者：核查日期：
项次
床号
检查结果
护士签名
评核项目
检查件数
正确件数
正确率
%
1
有住院患者预防下肢深静脉血栓的制度流程
2
识别有风险的患者
Caprini评分：Khorana评分：
入院患者评估量表及下肢深静脉血栓的预防及护理
物理预防
物理预防比药物预防更值得推荐
抗血栓压力泵（IPCD）
梯度压力（踝部45mmHg/小腿40mmHg/ 大腿30mmHg） 使血流速度增加240% 可增加全身纤维蛋白溶解活性，可能是机 械刺激使得内皮磁暴释放纤维蛋白溶酶原 所致 针对DVT潜在发生率较高的出血危险患者
注意观察及记录
Homans症阳性:即为患肢 伸直，踝关节背屈时，腓 肠肌和比 目鱼肌被动牵 拉而刺激小腿肌肉内病变 的静脉，引起小腿肌肉深 部疼痛为Homans症阳性。
图1：脚向上勾，让脚尖尽量朝向自 己。
图2：让脚尖尽量向下压。
踝泵运动
• 绕环动作：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝关节为中心， 脚趾作360度绕环，尽力保持动作幅度最大（图3）。绕环，可以使更多的 肌肉得到运动。
图3：以踝关节为中心，脚趾作360度绕环。
被动运动
操作者协助患者进行双下肢被动运动。 1、患者平卧，操作者抬高患者双下肢，至与床面呈20°左右，重复5次 2、操作者协助患者踝关节的背屈和跖屈，环转运动。 3、操作者按摩腓肠肌、股二头肌、股四头肌，自远心端向近心端按摩，每侧
护理措施有哪些？
痛觉感受 语言反应
压疮危险因素评估表
护理措施
(1) 定期变换患者体位，尽量避免同一部位连续受压，可使用软枕或充气床垫等减压工具； (2) 不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤，保持皮肤清洁、干燥； (3) 选择合适的伤口敷料； (4) 使用pH值为弱酸（5.5-6.5）的皮肤清洗剂清洁皮肤； (5) 对干燥皮肤可使用润肤剂降低皮损风险； (6) 评估营养状态。对于存在压疮风险或已发生压疮的患者，建议采用营养风险筛查工具评估营养不良风险。另 外应关注患者皮肤弹性、食欲、咀嚼功能、体质量变化、血清白蛋白等各项反映营养状态的评估指标。
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深静脉血栓评估护理单
深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指血栓形成在深静脉系统中的一
种疾病。
它常见于下肢深静脉，但也可能发生在上肢或者盆腔深静脉。
深静脉血栓的形成可能导致血栓栓塞症（thromboembolism），并引起严重的并发症，如肺栓塞。
因此，对于患者的深静脉血栓风险进行评估，以及采取相应的护理措施，是非常重要的。
以下是深静脉血栓评估护理单的标准格式：
1. 患者信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号/门诊号：
- 入院日期/就诊日期：
- 护理日期：
2. 风险评估：
根据以下评估指标，对患者的深静脉血栓风险进行评估，并记录相应的分数。
- 年龄：
- 性别：
- 既往病史：
- 外科手术史：
- 长期卧床/缺乏活动：
- 体重指数（BMI）：
- 静脉导管使用：
- 孕产妇：
- 荷尔蒙替代治疗：
3. 评估结果：
根据评估指标的分数，对患者的深静脉血栓风险进行分类，并记录评估结果。
- 低风险：
- 中度风险：
- 高风险：
- 极高风险：
4. 护理措施：
根据患者的深静脉血栓风险评估结果，制定相应的护理计划和护理措施。
- 低风险患者：
- 提醒患者进行适当的活动和运动；
- 鼓励患者保持充足的水分摄入；
- 教育患者关于深静脉血栓的预防措施；
- 定期观察患者的体征和症状，及时发现异常情况。
- 中度风险患者：
- 采取低风险患者的护理措施；
- 配戴弹力袜或者使用抗凝血药物进行预防；
- 监测患者的凝血功能和抗凝血药物的疗效。
- 高风险患者：
- 采取中度风险患者的护理措施；
- 在医生的指导下，使用抗凝血药物进行预防；
- 定期进行深静脉血栓筛查。
- 极高风险患者：
- 采取高风险患者的护理措施；
- 在医生的指导下，使用更强效的抗凝血药物进行预防；
- 定期进行深静脉血栓筛查；
- 评估患者是否适合进行机械性预防措施。
5. 护理记录：
根据护理措施的执行情况和患者的反应，记录相关数据和观察结果。
- 活动情况：
- 水分摄入情况：
- 弹力袜佩戴情况：
- 抗凝血药物使用情况：
- 深静脉血栓筛查结果：
- 异常情况记录：
通过以上深静脉血栓评估护理单的标准格式，护士可以对患者的深静脉血栓风险进行全面评估，并制定相应的护理计划和护理措施。
这有助于预防深静脉血栓的发生，并及时发现和处理异常情况，以提高患者的安全性和康复效果。
同时，护理记录也为医疗团队提供了有价值的参考，以便进行后续的护理评估和决策。