第九讲躯体形式障碍与分离性障碍
神经症神经症与分离性障碍
主要症状 焦虑情绪 主要特征 广泛和持续性 焦虑 \ 反复发作的 惊恐不安 伴随症状 自主神经紊乱\肌肉紧张\运动型不安 临床分类 广泛性焦虑障碍
惊恐障碍
❖ 患病率：（prevalence rate） 中国12个地区（1982） 1.48‰,
男：女=1：2； 美国（1994） 广泛性焦虑症：男 2%，女 4.3%： 惊恐发作： 男1.3%，女 3.2% 。. 发病年龄： 20-40岁
广场
人多的场所，如商场、 超市、各种公共交通 工具；或一人独处
害怕难以逃离或得不 到帮助，也害怕自己 会失去控制或晕倒。
完全或有限症状惊恐 发作
第三节焦虑症
❖ 指一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和 持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特 征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动 型不安，临床分为临床上分为广泛性焦虑症 （Generalized anxiety disorder）和惊恐 发作（panic attack）
④其它抗焦虑药:丁螺环酮（buspirone）
☆三、癔症（Hysteria）
1.特点： 精神创伤或暗示而急起 躯体障碍或精神障碍
无器质基础 症状有做作、夸大、情感色彩
2.性格特征： 情感丰富 暗示性高 自我中心 富于幻想
3.发病原因：
委屈 痊愈女病人嫁给了单眼人 联想 病人每次过桥而发病…… 暗示 学生运动会感到腿无力而瘫痪 自我暗示 病人踏缝纫机而腿无力
药物治疗
❖ 单胺氧化酶抑制剂：如苯乙肼、吗氯呗胺； ❖ 三环类抗抑郁剂：如米帕明、氯米帕明； ❖ SSRI类：如帕罗西汀、氟西汀； ❖ 苯二氮卓类：如阿普唑仑,氯硝西泮； ❖ β-受体阻断剂：如普萘洛尔。
心理社会治疗
❖ 可采用系统脱敏法和暴露冲击疗法。 ❖ 消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条件性联系； ❖ 对抗回避反应。
分离性障碍
分离性障碍主讲人：耿昆地点：放松治疗室时间：2012-5-24 18:00 一、概述分离性障碍，又称分离（转换）性障碍，旧称“歇斯底里症/癔症”，是一类由精神因素，如生活事件、内心冲突、情绪激动、暗示和自我暗示，作用于易患个体引起的精神障碍。
一部分患者主要表现为分离性遗忘、分离性情感爆发、分离性身份识别障碍等精神症状，其自我意识障碍非常突出，具有发作性，发作后意识迅速恢复；另一部分患者表现为各种躯体症状（包括分离性运动障碍和分离性觉障碍），同时缺乏相应器质性损害的病理基础。
二、流行病学分离性障碍在普通人群中的患病率约为3.55%（中国12个地区，1982年）。
首次发病年龄在20岁以前者占14%，20~30岁者占49%，30~40岁者占37%，40岁以上者初发者少见。
男性女性之比约为8:1（长沙，1989年）。
我国部分地区有儿童、青少年集体发作的情况。
三、发病危险因素与发病机制(一)发病危险因素1、生物学因素（1）遗传因素分离性障碍的遗传学研究结果不一致。
（2）素质和人格类型通常认为，具有表演型人格的人易患分离性障碍。
所谓表演型人格即表现为情感丰富、有表演色彩、自我中心、富于幻想、暗示性高。
（3）躯体因素临床发现神经系统的器质性损害有促发分离性障碍的倾向，脑干上段特别是间脑器质性损害与分离性障碍有某种因果关系。
2、社会心理因素心理因素与分离性障碍的发生密切相关，对应激性事件的经历和反应是引起本病的重要因素。
其中情绪不稳定、易接受暗示、文化水平低、迷信观念重的青春期或更年期女性较一般人更易发生分离性障碍。
（二）发病机制分离性障碍的发病机制尚不完全清楚，较有影响的观点大致归纳为两种。
一种原始的应激现象包括（1）兴奋性反应，如狂奔、乱叫等运动性兴奋状态（2）抑制性反应，如昏睡、木僵、瘫痪、聋哑盲等（3）退行性反应，如行为幼稚等另外一种是有目的的反应分离性障碍常首发于困境之中或危难之际，而且病情的发作往往能导致脱离这种环境或免除这种义务。
躯体形式障碍及分离转换性障碍(英文)
神经症
张亚林
Zhang Ya-lin M.D & Ph.D
History 历史沿革
W.Cullen , 1769 H.Bernheim, 1884
S.Freud
The Modern View for Neuroses
五个共同特征
1. The stress is related to the onset of neuroses
广泛性焦虑症
Treatment
1. drugs 药物 2. relaxation training 放松训练
Obsessive-compulsive neurosis
强迫症
Clinical picture
1. obsessive thoughts 强迫观念 2. obsessive mood 强迫情绪 3. obsessive impulses & behavior
3. psychophysiological symptoms
心理生理症状: 失眠/疼痛/食欲/性欲
Treatment
1. drugs: valium 2. psychotherapyl picture 1. somatic disorder: 躯体障碍 motor disorder , sensory disorder 2. psychological disorder: 精神障碍 amnesia, fugue, identity disorder
教学相长《礼记﹒学记》
疑病症
Clinical picture pain---head, lower lumbar region worries about “medical students’ illness”
石大精神医学课件10躯体形式障碍及分离转换性障碍
一、病因和发病机制
（一）病因
➢ 遗传
➢ 心理因素：对应激性事件的经历和反应；幼年 期的创伤性经历，人格方面具有暗示性、情感 性、自我中心性
➢ 社会文化因素
（二）发病机制
1、意识分离理论：认为意识状态的改变是癔症 发病的神经生理学基础，随着患者的分离，正常 的认知功能受损，大脑皮层对传入刺激的抑制增 强，患者自我意识减弱并有暗示性增高。
1、躯体化障碍的诊断要点 2、疑病障碍的诊断要点 3、躯体形式的自主神经功能紊乱的诊断要点 4、躯体形式的疼痛障碍的诊断要点
（二）鉴别诊断
1、躯体疾病 有些躯体疾病在早期可能难以找到 客观的一些证据，因此各类躯体形式障碍的诊断要 求病程至少要三个月以上。
2、分裂症 疑病症状离奇、不固定，有思维障碍 和精神病性症状，不积极求治
➢ 通常存在明显的焦虑、抑郁情绪 ➢ 患者反复就医和明显的社会功能障碍 ➢ 女性多见，病程至少2年
2、未分化躯体形式障碍
常诉述一种或多种躯体症状，症状多变不典 型，涉及的部位不如躯体化障碍广泛，也不那么 丰富，或者完全不伴发社会和家庭功能损害，病 程在半年以上但不足2年。
3、疑病障碍
➢ 存在先占观念，对身体畸形的疑虑或先占观念也 属本症
慢性盆腔痛 ➢ 常出现药物依赖、焦虑抑郁和失眠，社会功能受损 ➢ 女性多见，发病高峰年龄30-50岁，病程迁延持续6
个月以上
6、其他躯体形式障碍
患者不适的主诉集中于身体特定部位，如局 部肿胀感、皮肤蚁行感、麻刺感和麻木感，心因 性斜颈、心因性瘙痒、心因性痛经也属此类疾病。
四、诊断和鉴别诊断
（一）诊断
（二）生物学因素
遗传因素：家族聚集性，约20%的躯体化障碍患者 的女性一级亲属也符合躯体化障碍诊断
躯体形式障碍及解离障碍-1
Sympathetic and Para-sympathetic Nervous Systems 交感和副交感神经系统
25
Kalat, J. W. (1984). Biological psychology.
Dual processes of emotion recognition 情绪识别的双重过程
题 病 N医o学的，kn原历1o种w因史m或性（e医或di4c学生种al原c殖不a因u系同s过es统部多or疾位in病的ex以疼ces及痛s i一f症th种状ere假，is神2没种经有胃症已肠知状疾的）
Not intentionally produced or feigned
非有意制造或假装的
17
11
1.临床表现
转换障碍通常是指身体机能发生障碍，但经 过细致而认真的检查，却没有任何生理性或 器质性病变。 如瘫痪、麻痹、失明、失音、失聪等
这些症状或缺陷都不是有意识地产生或伪装 的。
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2.特点
• 对症状显得不很关心 • 一般发生在大的应激事件之后，快而突然 • 转换障碍的病人是能够正常行使功能的
用一般躯体情况或某种物质的直接效应来解释，也不像其文 化所认可的行为或体验。
E．这些症状或缺陷产生了临床上明显的痛苦或烦恼，或在 社交、职业、或其他重要方面的功能缺损，或者要找内外科 医生做出评价及保证。
F．这些症状缺陷不限于疼痛或性功能失调，可以排除是在 躯体化障碍中发生的，也不可能归于其他精神障碍。
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疑病症 Hypochondriasis
• Misinterpretation of bodily symptoms as a serious disease (disease conviction) 将身体症状误认为是严重的疾 病（坚信有病）
分离性感觉障碍名词解释
分离性感觉障碍名词解释摘要:离性感觉障碍是指一种躯体感觉失灵的情况，这种感觉失灵会影响日常的活动，使患者感受到两个不同的身体部位，除此之外，还会影响患者的心理健康。
这篇文章将首先讨论分离性感觉障碍的病因，然后结合临床实例来解释病症的进展以及特征，最后分析治疗此病的方法和背后的挑战。
分离性感觉障碍(SSD)是指一种躯体感觉失灵的情况，这种感觉失灵会影响日常的活动，使患者感受到两个不同的身体部位。
SSD也可以被称为混合感觉神经病，因为它由感觉神经病变症状引发。
这些症状包括触觉过敏和植物神经症，这些症状都可能是它们原本来自同一部位的敏感现象。
这种感觉失灵还会影响患者的心理健康，好比说，他们会感觉到身体的异常和恐惧，以及失去自我认同和安全感。
分离性感觉障碍的病因尚不清楚，但最常见的原因是由一些损伤引起的神经可塑性紊乱；另外也可能是病毒或者传染病的影响；有一些病症可能是由遗传所导致的。
有些患者还表现出了定向错误的双侧同时运动，这使得他们定位自己的身体部位变得困难。
患者可能会在睡眠时出现肢体惊奔等异常现象，而这些现象在治疗过程中是不容忽视的。
以学生小明为例，他被诊断出患有SSD，他觉得自己的手掌和小腿变得很敏感，这使得几乎每件事都会非常痛苦。
此外，他还会出现肢体惊扰，双侧同时运动等症状，这使他在定位自己身体部位时变得困难。
分离性感觉障碍的特征可以分为六种：触觉减敏、过度疼痛感受、肌肉肌腱问题、惊奔反射和受损的智能功能。
触觉减敏是SSD患者最主要表现，其表现为触觉超敏，甚至最轻微的受到刺激都会引起强烈疼痛。
过度疼痛感受指的是即使不受到刺激，患者也会感到疼痛。
肌肉肌腱的问题指的是患者会感觉到肌肉肌腱的异常紧张，这可能会导致肌肉僵硬和出现抽筋。
惊奔反射指的是患者会在睡眠中出现惊奔的反射，这会让患者突然醒来，极其痛苦。
受损的智能功能是指患者会出现学习和记忆力的障碍。
治疗SSD的方法主要包括药物治疗、晚间护理、康复训练、镇定剂治疗和多学科治疗。
精神病学课件 第9章 神经症障碍
惊恐发作（panic disorder，PD）
突然发作，不可预测，发作无明显诱因、无相关的特定情境。 强烈恐惧、焦虑，明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、
濒死恐惧或失控感等痛苦体验。 发作迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。 在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状。 1月内发作3次以上，或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续一个月。 回避行为：60%患者不愿外出，不愿参加社交活动，往往过度要求有人
家住农村，自幼身体健康，未患过严重疾病。从小性格内向， 怕见人，特别爱面子，争强好胜。父母对我要求极严甚至苛 求。父亲动起怒来特可怕。记得有一次因放学回家晚了，父 亲以为在外贪玩，我还未来得及解释，就不分青红皂白打了 我一个耳光，瞬间脸上出现红红的手掌印，疼得像火烧似的， 至今想起那件事还很害伯。父母很正统、很古板，对我的禁 忌很多，不准我和男孩子交往。父亲认为女孩子在外蹦蹦跳 跳、打打闹闹是不正经的，还容易上坏人的当。所以除了学 校和家，我很少在外玩耍，从不和男生交往．中学时，见到 男女生之间的往来很反感。”
也能对生活、工作产生影响
10大让人难以置信的恐惧症
恐惧症的诊断
1、符合神经症的诊断标准。 2、符合以下几点： ①强烈的恐惧体验与实际危险不相称； ②发作时有焦虑和植物神经紊乱症状； ③有反复或持续的回避行为； ④知道恐惧太过分、不必要，但无法控制 病程持续一个月以上
恐惧症的鉴别诊断
1、焦虑症 鉴别点在于恐惧症的焦虑由特定的对象或处 境引起，呈境遇性和发作性，有回避反应； 焦虑症的焦虑常无明确的对象，且可持续存 在。
2、强迫症 3、颞叶癫痫
恐惧症的治疗
11躯体形式障碍与分离性障碍
4、分离性身份障碍
分离性身份障碍（ DID），就是在同一 个个体身上存在两种 或两种以上的不同的 身份或人格状态。
5、分离性障碍的病因
生物学观点：大脑功能缺失 心理动力学观点：防御焦虑 行为学和社会文化学的观点：社会角色的分离 认知的观点：记忆功能失调
6、分离性障碍的治疗
（1）药物治疗： 没有对DID分离症状直接疗效的药物，
实。
2、分离性遗忘
分离性遗忘中，病人 经常表现出心理的混 乱和定向障碍，在心 理上清除掉全部或很 多个人的过去生活经 历。换句话说，分离 性遗忘的病人丧失了
情节记忆。
2、分离性遗忘
五大类型
（1）局限性遗忘 （2）选择性遗忘 （3）广泛性遗忘 （4）延续性遗忘 （5）系统性遗忘
3、分离性漫游
分离性漫游中，病人 不仅忘记了自己所有 或大部分的过去，而 且会突然地、令人意 想不到地离开家去漫 游，可以看做是一种
3、转换性障碍
转换性障碍通常是指身 体机能发生障碍，比如 瘫痪、麻痹、抽搐、失 明、失音、失聪等，但 经过细致而认真的检查 ，这些机能障碍却没有 任何生理性或器质性病 变；相反，起病常与心
理社会因素有关。
3、转换性障碍
转换性障碍表现出对症状的漠不关心。 转换性障碍一般发生在大的应激事件之后，发作比较快
（1）药物治疗： 三环类抗抑郁药阿米替林、氟西汀、帕
罗西汀等； （2）心理治疗： 心理动力学治疗、认知行为治疗、暗示
治疗、家庭治疗
三 分离性障碍
患有此类障碍的人有的会意识不到自 己具有的某些心理功能，如识别、 记忆，有的甚至感觉不到对自己或 周围世界的知觉。
1、人格解体障碍
人格解体障碍表现 为病人突然丧失了 对自己的感觉，主 要特征就是感觉到 自己很奇特或不真
躯体形式障碍
分离性遗忘 分离性遗忘是在没有任何明显的器质性 原因的情况下出现遗忘症状。包括局限性遗 忘、选择性遗忘、广泛性遗忘、延续性遗忘、 系统性遗忘。分离性遗忘患者丧失的是情节 记忆，因此经常表现出心理的混乱与定向障 碍。
分离性漫游 分离性漫游患者因为面临无法应付的应激 事件而从过去的生活环境中逃离。患者会在漫 游中表现出分离性遗忘症状，忘记自己的过去， 忘记自己的身份。患者漫游的目的很明确，即 摆脱令自己困扰的环境，而患者会为遗忘自己 的身份感到困惑，并且为自己创造一个新的身 份。患者漫游的时间可长可短，在漫游期间的 表现在他人看来是完全正常的。
躯体形式障碍是指将心理困扰采用躯体 或生理障碍的形式表达出来，主要包括躯体 感觉和运动功能。分离性障碍是指个体的整 体心理功能有所分离、遭到破，只包括高 级的认知过程，如记忆、知觉等。转换性障 碍是指特殊感觉功能和运动功能与高级认知 功能分离的现象。以上类型的障碍都没有相 应的真正的器质性病变。
躯体形式障碍的病因 1.生物学观点：遗传与大脑机能失调 2.心理动力学观点：转换性障碍是对无意识的冲突所 引起的焦虑的防御。性冲动或敌意是引起焦虑的原 因。而置换和退行是主要的防御机制。 3.行为主义的观点：患者通过获得“病人角色”而得 到强化。 4.社会文化学观点：患者采取“病人角色”作为一种 应对方式是因为他们所处的文化对待不明病因的躯 体症状的态度。 5.认知观点：患者对身体感觉的曲解造成了躯体形式 障碍。
转换性障碍 转换性障碍发病于青春期早期及成年期早期， 女性发病率略高。症状表现为身体机能障碍，但又 没有任何生理性或器质性病变，起病通常与心理社 会因素有关。大部分转换性障碍都表现为由于某种 神经系统疾病而影响了感觉-运动系统。诊断时应注 意与真正的躯体疾病、诈病和做作性障碍相区分。 转换性障碍有集体发作现象。
精神障碍学-躯体形式障碍及分离(转换)性障碍-PPT精选文档
（二）各类躯体形式障碍的临床表现
• 6、其他躯体形式障碍
四、诊断与鉴别诊断
1、躯体化障碍的诊断要点
• 1）存在各式各样，变化多端的躯体症状 至少两年，且未发现任何恰当的躯体解释 ； • 2）不断拒绝多名医生关于其症状没有躯 体解释的忠告与保证； • 3）症状及其所致行为造成一定程度的社 会功能损害。
4、躯体化形式的疼痛障碍的诊 断要点
• 突出的特点是持续、严重、令人痛苦的疼 痛，不能用生理过程或躯体障碍完全加以 解释。情绪冲突或心理社会问题与疼痛的 发生有关，且足以得出它们是主要致病原 因的结论 。
鉴别诊断
1.躯体疾病 2.抑郁症 3.精神分裂症 4.焦虑障碍 5、分离性运动和感觉障碍
五、治疗
（二）各类躯体形式障碍的临床表现
• 4、躯体形式的自主神经功能紊乱：明确 的自主神经兴奋地症状，苦恼；部位不定； 坚持归咎于躯体疾病；无相关证据。
（二）各类躯体形式障碍的临床表现
• 5、躯体形式的疼痛障碍：30-50岁女性多 发。不能用生理过程或躯体障碍予以解释 的、持续而严重的疼痛。 • 发生与情绪冲突或心理问题有关，无相应 的器质性病变，持续6月以上。
• 2、未分化躯体形式障碍 （undifferentiatied somatization disorder):症状类似躯体化障碍、不典型、 病程半年-2年。
（二）各类躯体形式障碍的临床表现
• 3、疑病障碍（hypochondriasis):患者存 在先占观念，坚持认为可能患有一种或多 种严重的躯体疾病，正常的感觉被视为异 常；把注意力集中在身体的一个或多个器 官或系统，常伴有明显的抑郁和焦虑；不 接受解释和保证；害怕药物治疗。
四、诊断与鉴别诊断
2、疑病障碍的诊断要点
躯体形式障碍
患者以为其疾病在本质上是躯体性旳，要求进一步检 验，常有一定程度旳谋求注意旳行为。
因为成果常令患者失望，易引起医患关系问题。
躯体形式障碍—目前症状
有国外统计发觉，内科门诊中40%以上患者 旳躯体主诉查无实据，外科查有实质性疾 病者为60%；
最初有用旳策略是向病人解释，目旳并不是完 全消除全部旳躯体症状和根治疾病，而是关心， 目旳是改善功能。
另一有用旳策略是鼓励病人把他们旳疾病看成 是涉及躯体、情绪和社会方面旳疾病，全部这 些均需要医生进行评估和处理。
定时约见病人，可澄清是否需要进行其他医学 检验。
（二）疑病症—治疗
支持性治疗：首要旳是建立稳定旳工作联盟。确保同 步予以解释，防止过分频繁地躯体检验。
医生应该对躯体检验和任何特殊旳检验予以清楚、拟 定旳报告,并对书面旳检验成果予以口头旳补充阐明。
假如检验未发觉疾病，医生应将要点从躯体疾病转向 心理社会方面。
经过多种医学检验及各科教授会谈后，提议转向精神 科治疗可能会引起病人旳愤怒，他们以为自己旳问题 未得到严厉旳考虑。
（二）疑病症—治疗注意点2
（一）躯体化障碍—鉴别诊疗3
妄想障碍（如：精神分裂症旳躯体妄想，抑郁 障碍中旳疑病妄想）：妄想障碍最经典旳体现 是信念具有怪异性质，躯体症状较少，较为恒 定。
（一）躯体化障碍—治疗
必须建立一种稳定旳治疗联盟。 认可病人旳疼痛和痛苦，对其进行系统全方面旳评估。 将诊疗告诉病人，医生应在主动地解释和现实地和病
综合医院旳医生辨认率较低，挥霍了大量 旳医疗资源
躯体形式障碍—类型
躯体化障碍 疑病症 躯体形式旳自主（植物）神经功能失调 连续旳躯体形式旳疼痛障碍
分离障碍诊疗规范(2020年版)
第九章分离障碍第一节概述分离障碍（dissociative disorder）是一类很早就被记载的综合征。
在近现代精神病学历史中，其内涵和外延尚未确定，名称历经多次演变。
中文名称曾用译自西文“hysteria”的“歇斯底里”，后改称“癔症”，包括癔症性精神障碍和癔症性躯体障碍，亦称分离性癔症和转换性癔症。
20世纪70年代以来的中文文献曾将其当作神经症之一，主要围绕癔症的精神障碍（包括情感暴发、意识障碍、遗忘、漫游、身份障碍、假性痴呆、精神病状态等）、运动障碍、感觉障碍、自主神经和内脏功能障碍进行论述。
在ICD-10中，癔症被分离（转换）障碍[dissociative（conversion）disorders]所取代，但其中的自主神经和内脏功能障碍表现多被移往躯体形式障碍项下。
ICD-11沿用分离障碍概念，将转换障碍作为分离障碍下的亚类，改称为分离性神经症状障碍。
另外，将原来归于“其他神经症性障碍”的人格解体-现实解体综合征纳入分离障碍。
在DSM-5中，转换障碍则历史性地与分离障碍分开，被移到“躯体症状及相关障碍”大类之下。
分离障碍指的是患者非自主地、间断地丧失了部分或全部心理功能的整合能力，在感知觉、思维、记忆、情感、运动及行为、自我（身份）意识及环境意识等方面出现失整合状态，即所谓的分离状态。
这种状态可能是部分的或完全的，持续时间从几分钟至数年不等。
一、病理、病因与发病机制（一）生物学因素1.遗传家系研究发现，男性一级亲属的患病率为2.4%，女性一级亲属的患病率为6.4%。
但同卵双生子和异卵双生子的研究没有发现同患分离障碍者。
2.脑结构与功能磁共振成像（MRI）和正电子发射断层成像（PET）研究发现分离障碍患者海马及杏仁核体积减少，前额叶功能下降等改变，但缺乏特异性。
一些分离性身份障碍患者在脑电图（electroencephalogram，EEG）、事件相关电位及自主神经功能等方面异于常人。
最早系统阐述癔症暨分离障碍的P.Janet曾提出神经生理学理论，认为在应激状态下，大脑皮层对传入刺激的抑制增强，可能出现感知整合失调。
躯体形式障碍和分离性障碍
一、相关概念
1、癔症性躯体障碍/癔症性精神障碍 2、癔症性神经症 3、转换性障碍
二、躯体形式障碍与分离性障碍的异同
躯体形式障碍
分离性障碍 分享性遗忘 分离性漫游 分离性身份识别障碍 人格解体
DSM-Ⅳ
躯体化障碍 疑病症 转换性障碍 疼痛障碍 身体畸形障碍
ICD-10
躯体化障碍 未分化躯体形式障碍 疑病症 躯体形式自主神经功能紊乱 持续性躯体形式疼痛障碍 其他躯体形式障碍 躯体形障碍，未特定
第二节 躯体形式障碍- 病因
2、心理学因素
心理动力学：防御焦虑 行为学和社会文化学的观点：病人角色采用 认知的观点：身体感觉的曲解
心理动力学的病因解释
弗：没有表达的强烈情感导致 儿童时期的潜意识冲突，转化为躯体症状 疑病症：焦虑是由不能接受的愿望，超我将性能 量（敌意）指向自我 退行作用：倒退回生病孩子的状态 初级获益：避免焦虑 二级获益：逃脱责任
分离性遗忘 分离性漫游 分离性木僵 出神与附体障碍 分离性运动障碍 分离性抽搐 分离性感觉麻木和感觉丧失 混合性分离（转换）性障碍 其他分离（转换）性障碍 分离（转换）性障碍，未特定
CCMD-3
躯体化障碍 未分化的躯体形式障碍
癔症性遗忘 癔症性漫游
疑病症
躯体形式自主神经功能紊乱 持续性躯体形式疼痛障碍 其他或待分类躯体形式障碍
2、特征
患者抑郁、焦虑、躯体化因子分数升高，对躯体不适耐受 性差，多反复求助其他科室
第二节 躯体形式障碍-疼痛障碍
3、流行病学研究
• • •
•
•
患病率0.6%（美） 占因疼痛就诊的30%-60% 10-15%的成年人仅由于背部疼痛导致一定程度的 不能工作 女性较男性多见 与焦虑、心境障碍共病
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鉴别诊断
1. 躯体疾病：各类躯体形式障碍的诊断要 求病程至少要3个月以上，有的甚至要 求2年以上，以便自然排除各类躯体疾 病所引起的躯体不适。对年龄超过40岁 而首次表现躯体不适为主要症状者，一 定要谨慎 2. 抑郁症：考虑症状发生的先后，分析症 状的特性 3. 精神分裂症 4. 其他神经症
治疗
（一）治疗时应注意的问题
重视医患关系； 2．重视早期的医学评估； 3．尽早引入心理社会因素致病的话题； 4．适当控制病人的要求和处理措施； 5．给予适当的解释、保证。
1．
（二）药物治疗
药物治疗十分必要。可用苯二氮卓 类、三环抗类抑郁剂、SSRI以及对症处 理的镇痛药、镇静药等。用药时应注意 从小剂量开始，应向病人说明可能的副 作用及起效的时间以增加病人对治疗的 依从性。
临床表现 1
(一)分离（转换）性障碍 ：
1．分离性遗忘：部分性、选择性、核心内 容始终不能回忆 2．分离性漫游
3．分离性木僵
4．出神与附体
• 出神：表现为暂时性的同时丧失个人身份 感和对周围环境的完全意识，对过程有全 部或部分遗忘，常常 不由自主、非人所愿 的重复一系列的运动、姿势和发声。 • 附体：处于出神状态的人，如果其身份为 神灵、鬼、他人所替代，声称自己是某神 或已死去的某人在说话，称为附体状态。
1. 疼痛：常见症状。部位涉及广泛，可以是 头、颈、胸、腹、四肢等，部位不固定， 疼痛性质一般不很强烈，与情绪状况有关 ，情绪好时可能不痛或减轻。 2. 胃肠道症状：也是常见症状。可表现嗳气 、返酸、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘 、腹泻等多种症状。有的病人可对某些食 物感到特别不适 3. 泌尿生殖系统：常见尿频、排尿困难；生 殖器或其周围不适感；性冷淡、勃起或射 精障碍；月经紊乱、经血过多；阴道分泌 物异常等
躯体形式障碍
• 躯体形式障碍：是一种以持久地担心或 相信各种躯体症状的优势观念为特征的 精神障碍。 • 躯体形式障碍的主要特征是患者反复陈 述躯体症状，不断要求给予医学检查， 无视反复检查的阴性结果，不接受医师 关于其症状无躯体病变基础的再三保证。
• 患者躯体症状被认为是心理冲突和个性倾 向所致，但他们拒绝探讨心理病因的可能
3、心理社会因素；幼时创伤、慢性疾病、 寻求注意、同情等 4、神经生理。脑干网状结构滤过功能失调， 各种生理变化
临床表现
（一）躯体化障碍（Briquet综合征） 表现为持续至少2年的多种、反复出现、 经常变化的躯体不适症状，女性多见。 ① 疼痛和皮肤异常感 ② 胃肠道症状 ③ 泌尿生殖系统 ④ 呼吸、循环系统 ⑤ 伴有抑郁、焦虑
4. 呼吸、循环系统：如气短、胸闷、心悸 等 5. 假性神经系统症状：常见共济失调、肢 体瘫痪或无力、吞咽困难或咽部梗阻感 、失明、失聪、皮肤感觉缺失、抽搐等
• （二）未分化躯体形式障碍：常诉述一种 或多种躯体症状，症状具有多变性，其临 床表现类似躯体化障碍，但构成躯体化障 碍的典型性不够，其症状涉及的部位不如 躯体化障碍广泛，也不那么丰富。病程在 半年以上，但不足2年。
（三）心理治疗
心理治疗目的在于让患者逐渐了解 所患疾病之性质，改变其错误的观念， 解除或减轻精神因素的影响，使患者对 自己的身体情况与健康状态有一个相对 正确的评估。目前常用的心理治疗有精 神分析、行为治疗与认知治疗等，森田 疗法 。
分离性障碍
• 分离性障碍又称癔症、歇斯底里，系由于
明显的心理因素，如生活事件、内心冲突 或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等作 用于易感个体引起的一组病症。
临床表现 2
• 发病高峰年龄为30-50岁，女性多见。患者 常以疼痛为主诉反复就医，服用多种药物 ，有的甚至导致镇静止痛药物依赖，并伴 有焦虑、抑郁和失眠。
诊断
• 凡病人以一种或多种躯体不适症状为主要 表现，而医学检查却不能发现相应的器质 性病变的证据 ，就要考虑到躯体形式障碍 的可能。符合症状标准至少已3个月（躯体 化障碍要求至少2年、未分化的躯体形式障 碍和躯体形式的疼痛障碍要求至少半年以 上，疑病症至少3个月）。
• 临床主要表现为癔症性精神障碍(又称分离 症状)和癔症性躯体障碍(又称转换症状)两 大类症状，但均无器质性病变的依据。症 状具有做作、夸大或富有情感色彩等去的记忆、身份 意识、即刻感觉以及身体运动控制四个方面的 正常整合。或出现具有发泄特点的情感爆发。
（三）疑病障碍
主要临床表现是担心或相信自己患有某种 严重的躯体疾病，其关注程度与实际健康状况很 不相称。对身体畸形的疑虑或先占观念（又称躯 体变形障碍）也属于本症。患者的疑病观念从未 达到荒谬、妄想的程度，患者大多知道自己患病 的证据不充分，因而希望通过反复的检查以明确 诊断。
• （四）躯体形式的疼痛障碍：不能用生理 过程或躯体障碍予以合理解释的、持续而 严重的疼痛，患者常感到痛苦，社会功能 受损。情绪冲突或心理社会问题直接导致 了疼痛的发生，医学检查不能发现疼痛部 位有相应的器质性变化。病程常迁延，持 续6个月以上。常见的疼痛部位是头痛、非 典型面部痛、腰背痛和慢性盆腔痛，疼痛 可位于体表、深部组织或内脏器官，性质 可为钝痛、胀痛、酸痛或锐痛。
患病者多为女性，男性少见。
文化落后、经济条件差、生活环境封闭的地区 患病率较高。 预后尚好。
病因
1．遗传：结论未肯定； 2．心理社会因素：一般认为，心理社会因 素是癔症的主要病因。 具有情感反应强烈、易于接受暗示、 表情夸张做作、喜欢寻求别人注意和自我 中心等表演性人格特征的人，在受到挫折、 出现心理冲突或接受暗示后容易产生癔症。
躯体形式障碍包括躯体化障碍、疑 病障碍、躯体形式的自主功能紊乱、 躯体形式的疼痛障碍等多种形式。 此类患者最初多就诊于内外各科。 本病女性多见，起病年龄多在30岁 以前。
病因与发病机制
1、遗传；约20%的躯体化障碍患者的女性一
级亲属也符合躯体化障碍的诊断。
2、个性特征：这类患者多具有敏感多疑、 固执、对健康过度关心的神经质个性特征。