右胫骨平台粉碎性骨折

患者 ** 男性 40岁 **市**区居民 已婚 住院号********20主因‘摔伤致右膝关节肿痛伴活动受限1小时余’入院。
1小时前，患者行走时摔倒，右膝关节触地，当时既感右膝关节疼痛，膝关节伸屈活动受限；在家休息后无缓解，遂至我院急诊科就诊，急诊科行右膝关节正侧位X片检查示：1、右膝胫骨平台可疑骨折；遂行右膝关节CT和三维重建示：右膝胫骨平台骨折伴右膝关节积液。骨科值班医师会诊后拟“右胫骨平台粉碎性骨折”后收住我科欲行进一步治疗。病程中无昏迷、晕厥、恶心、呕吐，无大小便失禁；无胸腹部疼痛不适。既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史；否认“糖尿病、高血压病”等病史，2012年6月因右踝关节外伤（具体不详），在本市朝阳医院行石膏外固定术，伤后半年右踝关节活动渐正常，但运动时无力。否认其他手术史，否认药物及食物过敏史。
4、查体：T36.7℃ P76次/分 R19次/分 BP120/80mmHg，神清，精神可，营养一般，发育正常，平车推入病房，查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。口唇无紫绀。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸运动均等，呼吸音清，无干湿啰音。心率76次/分，律齐，各心瓣膜区未闻及杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肾区叩痛（-），肠鸣音正常。脊柱生理曲度变直，活动度可，无压痛、叩击痛。右膝关节肿胀明显，表面皮肤无破溃，右膝关节周围触压痛（+），骨擦感（±），膝关节屈伸活动受限，抽屉试验（±），内外侧应力试验（±），浮髌试验（+），右下肢远端感觉、运动及末梢血运存在，余肢体未见异常。肛门外生器未检。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：右膝X片示：右膝胫骨平台可疑骨折。右膝CT示：右膝胫骨平台粉碎性骨折伴右膝关节积液。
[初步诊断]
1、右胫骨平台粉碎性骨折伴关节腔积液；
2、右踝关节陈旧性骨折；
[诊断依据]
根据主诉、症状、体征及辅检，诊断成立。
[鉴别诊断]
1、左膝韧带损伤：患者外伤史明确，辅助检查可明确胫骨平台骨折，因右膝关节疼痛各项体检不理想，胫骨平台骨折可能合并韧带撕脱伤，须进一步行MRI检查。
2、病理性骨折：患者既往体健，无进行性消瘦，无低热、盗汗等病史，且患者本次入院前有明确外伤史，故基本排除。
[诊疗计划]
1、给予患肢石膏外固定，抬高患肢，完善相关检查；
2、暂给予脱水、止血等对症治疗；
3、择日手术

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[病情评估]
胫骨平台骨折属于关节内骨折，要求骨折端解剖对位，尽量恢复关节面的平整，减少创伤性关节炎的发生。该患者系右胫骨平台粉碎性骨折，骨折端塌陷、移位明显，病情预后不容乐观。病情预后差。