ACS抗栓治疗合并消化道出血的治疗策略
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ACS合并消化道出血 的治疗策略
江门市五邑中医院 心病科 于涛
抗栓强度 缺血事件 出血风险
Bleeding < 1988 1988 ASA 1992 ASA+ Heparin 1998 ASA+ Heparin+ AntiGPIIB/IIIa 2003 ASA+ LMWH + Clopidogrel + Intervention
阿司匹林单药 VKA单药 阿司匹林+氯吡格雷 阿司匹林+VKA 阿司匹林+双嘧达莫
BMJ 2006;333:726–732
二 、ACS患者消化道出血处理策略
（一）评估消化道出血风险
（二）评估ACS缺血风险，把握再灌注治疗指征 （三）PCI围术期预防消化道出血策略 （四）PCI术后并发消化道出血应对策略
6.DAPT 策略
[1] 2015 ESC NSTE-ACS
7.PPI使用
既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予PPIs (最好除外奥美拉唑) ， 也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄≥65岁， 或同时接受抗凝（3联）或皮质激素治疗）(IA)
[1] 2015 ESC NSTE-ACS
[1] 2015 ESC NSTE-ACS [2] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂 志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.
– Severe or life threatening
ICH Hb ↓ ≥ 5 g/dl HCT ↓ ≥ 15%
ICH Hemodynamic compromise requiring treatment
– Minor Hb ↓ ≥ 3-4 g/dl
– HCT ↓ ≥ 10% -12%
– Moderate
≥80
低血压-收缩压 <100mmHg， 心率>100次/分 心力衰竭、缺血性 心脏病和其他重要 伴发病 肝衰竭、肾衰 竭和癌肿播散
伴发疾病
内镜诊断 内镜下出 血征象
无病变， MalloryWeiss综合征 无或有黑斑
溃疡等其他病 变
上消化道恶性疾病 上消化道血液潴留， 粘附血凝块血管显 露或喷血
积分≥5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危
GUSTO Angiographic Investigators. N Engl J Med 1993;329:1615-22.
1.评估消化道出血严重程度(2) Rockall评分
0分
年龄
休克状况
1分
2分
3分
< 60
无休克（收缩压 >100mmHg，心率 <100次/分 无
60-79
心动过速-收缩 压100mmHg， 心率>100次/分
Requiring transfusion
– Minimal
– Mild
Hb drop < 3 g/dl HCT drop < 9%
Not meeting criteria for Severe or Moderate
Chesebro JH. Circulation 1987;76:142-54.
3.UFH
老年女性 低体重 肾功能不全 或合用VKAs/NOAC 调整剂量 70-100U/kg ACT 250-300s
[1] 2015 ESC NSTE-ACS
4.GPIIb/IIIa
STEMI 造影前不推荐常规使用 高危缺血患者或造影提示血栓负荷重、P2Y12受体 拮抗剂剂量不足 术中并发无复流 高出血风险，不推荐使用GPIIb/IIIa
1.评估消化道出血严重性总结
灌注不足症状表现
血流动力学失代偿 Hgb明显下降 内镜结果 消化道基础疾病 心血管基础疾病
2.评估消化道出血活动性
（1）症状体征：呕血黑便次数增多，肠鸣音活跃
（2）治疗反应：快速扩容，血流动力学不稳定
（3）检查结果：血红蛋白及Hct下降、尿素氮升高 （4）胃管抽出物：有较多新鲜血 （5）内镜下见活动性出血
高危出血患者推荐首选至有PCI条件医院行PCI治疗
转运PCI（FMC-PCI＞120min）（就诊时间早，尤其3小时 以内；广泛前壁，CLBBB；血流动力学不稳定）
[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂 志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.
长期PPI使用注意要点
选择泮托拉唑/雷贝拉唑 避免奥美拉唑/埃索美拉唑
连续使用不要超过6个月，更换H2RA
8.根除HP
二、ACS患者消化道出血处理策略
（一）评估消化道出血风险
（二）评估缺血风险，把握再灌注治疗指征 （三）PCI围术期预防消化道出血策略 （四）PCI术后并发消化道出血应对策略
（2） PCI（NSTE-ACS；STEMI）
支 持
不 支 持
[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂 志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.
二、ACS患者消化道出血处理策略
（一）评估消化道出血风险
（二）评估缺血风险，把握再灌注治疗指征 （三）PCI围术期预防消化道出血策略 （四）PCI术后并发消化道出血应对策略
（二） 高危GI出血患者再灌注治疗策略
溶栓/PCI/保守治疗
缺血风险
（1） 静脉溶栓治疗（STEMI）
相对禁忌症：年龄≥75岁 ；活动性溃疡
3.止血措施
消化道出血处理措施
大剂量PPI
生长抑素
垂体后叶素？
止血药物？
输血支持 内镜止血
补充凝血因子
A.威胁生命的消化道大出血处理措施
立即停所有抗血小板及抗凝药物 内镜止血+大剂量静脉PPI（48-72h）
输血支持治疗
仍有活动出血：输注血小板或补充凝血因子 观察3-5d出血稳定，恢复单抗血小板治疗
2013年抗血小板治疗中国专家共识
2.Bivalirudin
I IIa IIb III
[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂 志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.
（一）消化道出血风险评估（3）
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版)[J] .中华内科杂志,2013,52(3):264-270.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2013.03.027.
cogent
事件 Death / MI
16-20%
12-15%
8-12%
抗栓强度
6-10%
4-8%
血栓
With permission from Christopher Cannon
出血
一个事物的两个方面
严重出血患者30天不良事件率高
ACUITY
Major Bleeding (N=644, 4.7%) No Major Bleeding (N=13175, 95.3%)
5.高危出血患者PCI 技术策略
选择PTCA或血栓抽吸，血流TIMI3级 ＢＭＳ或新一代ＤＥＳ
避免长支架、分叉病变双支架等高血栓风险技术 部分血运重建策略 复杂病变外科手术 尽可能减少ＤＡＰＴ时间
指南推荐
[1] 2016 中国PCI指南 [1] 2015 ESC NSTE-ACS
J Am Coll Cardiol. 2015 Mar 3;65(8):805-15. doi: 10.1016/j.jacc.2014.11.053.
2013AHA STEMI
STEMI患者负荷量P2Y12受体拮抗剂 氯吡格雷600mg/替格瑞洛 180mg
[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂 志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.
（2） PCI（NSTE-ACS；STEMI）
中
[1] 2015 ESC NSTE-ACS
危险 级别 低危 中危 高危 危险 级别 低危 中危 高危
GRACE 评 分 ≤108 109-140 > 140
院内死亡风险 (%) <1 1-3 >3
GRACE 评 分
≤88 89-118 > 118
出院后6个月死 亡风险 (%)
ACS：血栓与消化道出血
出血？ 抗栓 ？
临床事件
Which way should we go？
抗栓
出血
一、ACS患者消化道出血原因
ACS 心衰 心律失常 抗栓治疗 （双抗）
应激性溃疡
DAPT患者上消化道出血的
相对风险是单用阿司匹林的4倍
以人口为基础的安慰剂对照试验
药物 OR （95%CI） 调整OR （95%CI）
需联合PPI+胃粘膜保护剂
监测出血复发
B.非威胁生命的消化道出血处理策略
权衡终止DAPT血栓事件风险（高危） Rock 评分≤4，继续 DAPTDES （低中危） 支架植入类型： BMS/
加强止血措施：静脉 PPI+生长抑素 支架植入时间: 1m/3m
仍有活动出血：内镜止血（ 24-48h 内） 支架植入部位（LM，LADp ） Forrest 分级Ⅰa～ Ⅱb 的出血病变，行内镜下止血治疗 支架在冠脉内负荷
常在河边走，没有不湿鞋；既然湿了脚，不能洗个澡
（四） PCI术后并发消化道出血应对策略
1.评估消化道出血严重程度（严重性） 2.评估活动性出血程度（活动性）
3.止血措施
4.终止DAPT策略
1.评估消化道出血严重程度(1)
TIMI Definition
– Major
GUSTO Definition
（一）消化道出血风险评估（1）
（一）GI出血风险评估（2）CRUSADE评分（IB）
从71,277例患者纳入的登记研究CRUSADE数据库中衍生而来，并在同一数据库17,857例患者中验证其有效性 CRUSADE出血危险评分越高，患者的出血风险越高 CRUSADE评分>30的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高2~3倍 Subherwal S et al. Circulation. 2009; 119:1873-1882
保持单抗：尽量可能继续使用阿司匹林，停氯吡格雷5d
停DAPT
B.非威胁生命的消化道出血处理策略
把握输血指征：
Байду номын сангаас
血流动力学不稳定 Hgb＜70g/L
2009年《抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专 家共识》推荐：
多种抗血小板联用发生出血
轻微出血
严重出血危及生命
继续双抗治疗
持续消化道出血
考虑减少药物种类和剂量
<3 3-8 >8
（3）药物保守
高危出血
低中危缺血
二、ACS患者消化道出血处理策略
（一）评估消化道出血风险
（二）评估缺血风险，把握再灌注治疗指征 （三）高危GI患者PCI围术期预防消化道出血策略 （四）PCI术后并发消化道出血应对策略
（三） PCI围术期预防消化道出血策略
高危出血围手术期策略
负荷量抗血小板
23.1%
P <0.0001 for all
30 day events (%)
ACS
14.6%
6.8%
7.3% 4.6%
7.6%
2.2% 1.2%
Ischemic Composite
Death
MI (all)
Unplanned Revasc
Manoukian SV, Feit F, Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1362-8.
抗凝
GPIIb/IIIa
支架选择
DAPT种类
DAPT时程
1.负荷量
I IIa IIb III
NSTE-ACS患者嚼服肠溶阿司匹林 300mg STEMI患者嚼服肠溶阿司匹林 300mg
2015 ESC NSTE-ACS
I IIa IIb III
NSTE-ACS患者负荷量P2Y12受体拮抗剂 氯吡格雷300（A）-600mg/替格瑞洛 180mg
江门市五邑中医院 心病科 于涛
抗栓强度 缺血事件 出血风险
Bleeding < 1988 1988 ASA 1992 ASA+ Heparin 1998 ASA+ Heparin+ AntiGPIIB/IIIa 2003 ASA+ LMWH + Clopidogrel + Intervention
阿司匹林单药 VKA单药 阿司匹林+氯吡格雷 阿司匹林+VKA 阿司匹林+双嘧达莫
BMJ 2006;333:726–732
二 、ACS患者消化道出血处理策略
（一）评估消化道出血风险
（二）评估ACS缺血风险，把握再灌注治疗指征 （三）PCI围术期预防消化道出血策略 （四）PCI术后并发消化道出血应对策略
6.DAPT 策略
[1] 2015 ESC NSTE-ACS
7.PPI使用
既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予PPIs (最好除外奥美拉唑) ， 也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄≥65岁， 或同时接受抗凝（3联）或皮质激素治疗）(IA)
[1] 2015 ESC NSTE-ACS
[1] 2015 ESC NSTE-ACS [2] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂 志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.
– Severe or life threatening
ICH Hb ↓ ≥ 5 g/dl HCT ↓ ≥ 15%
ICH Hemodynamic compromise requiring treatment
– Minor Hb ↓ ≥ 3-4 g/dl
– HCT ↓ ≥ 10% -12%
– Moderate
≥80
低血压-收缩压 <100mmHg， 心率>100次/分 心力衰竭、缺血性 心脏病和其他重要 伴发病 肝衰竭、肾衰 竭和癌肿播散
伴发疾病
内镜诊断 内镜下出 血征象
无病变， MalloryWeiss综合征 无或有黑斑
溃疡等其他病 变
上消化道恶性疾病 上消化道血液潴留， 粘附血凝块血管显 露或喷血
积分≥5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危
GUSTO Angiographic Investigators. N Engl J Med 1993;329:1615-22.
1.评估消化道出血严重程度(2) Rockall评分
0分
年龄
休克状况
1分
2分
3分
< 60
无休克（收缩压 >100mmHg，心率 <100次/分 无
60-79
心动过速-收缩 压100mmHg， 心率>100次/分
Requiring transfusion
– Minimal
– Mild
Hb drop < 3 g/dl HCT drop < 9%
Not meeting criteria for Severe or Moderate
Chesebro JH. Circulation 1987;76:142-54.
3.UFH
老年女性 低体重 肾功能不全 或合用VKAs/NOAC 调整剂量 70-100U/kg ACT 250-300s
[1] 2015 ESC NSTE-ACS
4.GPIIb/IIIa
STEMI 造影前不推荐常规使用 高危缺血患者或造影提示血栓负荷重、P2Y12受体 拮抗剂剂量不足 术中并发无复流 高出血风险，不推荐使用GPIIb/IIIa
1.评估消化道出血严重性总结
灌注不足症状表现
血流动力学失代偿 Hgb明显下降 内镜结果 消化道基础疾病 心血管基础疾病
2.评估消化道出血活动性
（1）症状体征：呕血黑便次数增多，肠鸣音活跃
（2）治疗反应：快速扩容，血流动力学不稳定
（3）检查结果：血红蛋白及Hct下降、尿素氮升高 （4）胃管抽出物：有较多新鲜血 （5）内镜下见活动性出血
高危出血患者推荐首选至有PCI条件医院行PCI治疗
转运PCI（FMC-PCI＞120min）（就诊时间早，尤其3小时 以内；广泛前壁，CLBBB；血流动力学不稳定）
[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂 志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.
长期PPI使用注意要点
选择泮托拉唑/雷贝拉唑 避免奥美拉唑/埃索美拉唑
连续使用不要超过6个月，更换H2RA
8.根除HP
二、ACS患者消化道出血处理策略
（一）评估消化道出血风险
（二）评估缺血风险，把握再灌注治疗指征 （三）PCI围术期预防消化道出血策略 （四）PCI术后并发消化道出血应对策略
（2） PCI（NSTE-ACS；STEMI）
支 持
不 支 持
[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂 志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.
二、ACS患者消化道出血处理策略
（一）评估消化道出血风险
（二）评估缺血风险，把握再灌注治疗指征 （三）PCI围术期预防消化道出血策略 （四）PCI术后并发消化道出血应对策略
（二） 高危GI出血患者再灌注治疗策略
溶栓/PCI/保守治疗
缺血风险
（1） 静脉溶栓治疗（STEMI）
相对禁忌症：年龄≥75岁 ；活动性溃疡
3.止血措施
消化道出血处理措施
大剂量PPI
生长抑素
垂体后叶素？
止血药物？
输血支持 内镜止血
补充凝血因子
A.威胁生命的消化道大出血处理措施
立即停所有抗血小板及抗凝药物 内镜止血+大剂量静脉PPI（48-72h）
输血支持治疗
仍有活动出血：输注血小板或补充凝血因子 观察3-5d出血稳定，恢复单抗血小板治疗
2013年抗血小板治疗中国专家共识
2.Bivalirudin
I IIa IIb III
[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂 志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.
（一）消化道出血风险评估（3）
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版)[J] .中华内科杂志,2013,52(3):264-270.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2013.03.027.
cogent
事件 Death / MI
16-20%
12-15%
8-12%
抗栓强度
6-10%
4-8%
血栓
With permission from Christopher Cannon
出血
一个事物的两个方面
严重出血患者30天不良事件率高
ACUITY
Major Bleeding (N=644, 4.7%) No Major Bleeding (N=13175, 95.3%)
5.高危出血患者PCI 技术策略
选择PTCA或血栓抽吸，血流TIMI3级 ＢＭＳ或新一代ＤＥＳ
避免长支架、分叉病变双支架等高血栓风险技术 部分血运重建策略 复杂病变外科手术 尽可能减少ＤＡＰＴ时间
指南推荐
[1] 2016 中国PCI指南 [1] 2015 ESC NSTE-ACS
J Am Coll Cardiol. 2015 Mar 3;65(8):805-15. doi: 10.1016/j.jacc.2014.11.053.
2013AHA STEMI
STEMI患者负荷量P2Y12受体拮抗剂 氯吡格雷600mg/替格瑞洛 180mg
[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂 志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.
（2） PCI（NSTE-ACS；STEMI）
中
[1] 2015 ESC NSTE-ACS
危险 级别 低危 中危 高危 危险 级别 低危 中危 高危
GRACE 评 分 ≤108 109-140 > 140
院内死亡风险 (%) <1 1-3 >3
GRACE 评 分
≤88 89-118 > 118
出院后6个月死 亡风险 (%)
ACS：血栓与消化道出血
出血？ 抗栓 ？
临床事件
Which way should we go？
抗栓
出血
一、ACS患者消化道出血原因
ACS 心衰 心律失常 抗栓治疗 （双抗）
应激性溃疡
DAPT患者上消化道出血的
相对风险是单用阿司匹林的4倍
以人口为基础的安慰剂对照试验
药物 OR （95%CI） 调整OR （95%CI）
需联合PPI+胃粘膜保护剂
监测出血复发
B.非威胁生命的消化道出血处理策略
权衡终止DAPT血栓事件风险（高危） Rock 评分≤4，继续 DAPTDES （低中危） 支架植入类型： BMS/
加强止血措施：静脉 PPI+生长抑素 支架植入时间: 1m/3m
仍有活动出血：内镜止血（ 24-48h 内） 支架植入部位（LM，LADp ） Forrest 分级Ⅰa～ Ⅱb 的出血病变，行内镜下止血治疗 支架在冠脉内负荷
常在河边走，没有不湿鞋；既然湿了脚，不能洗个澡
（四） PCI术后并发消化道出血应对策略
1.评估消化道出血严重程度（严重性） 2.评估活动性出血程度（活动性）
3.止血措施
4.终止DAPT策略
1.评估消化道出血严重程度(1)
TIMI Definition
– Major
GUSTO Definition
（一）消化道出血风险评估（1）
（一）GI出血风险评估（2）CRUSADE评分（IB）
从71,277例患者纳入的登记研究CRUSADE数据库中衍生而来，并在同一数据库17,857例患者中验证其有效性 CRUSADE出血危险评分越高，患者的出血风险越高 CRUSADE评分>30的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高2~3倍 Subherwal S et al. Circulation. 2009; 119:1873-1882
保持单抗：尽量可能继续使用阿司匹林，停氯吡格雷5d
停DAPT
B.非威胁生命的消化道出血处理策略
把握输血指征：
Байду номын сангаас
血流动力学不稳定 Hgb＜70g/L
2009年《抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专 家共识》推荐：
多种抗血小板联用发生出血
轻微出血
严重出血危及生命
继续双抗治疗
持续消化道出血
考虑减少药物种类和剂量
<3 3-8 >8
（3）药物保守
高危出血
低中危缺血
二、ACS患者消化道出血处理策略
（一）评估消化道出血风险
（二）评估缺血风险，把握再灌注治疗指征 （三）高危GI患者PCI围术期预防消化道出血策略 （四）PCI术后并发消化道出血应对策略
（三） PCI围术期预防消化道出血策略
高危出血围手术期策略
负荷量抗血小板
23.1%
P <0.0001 for all
30 day events (%)
ACS
14.6%
6.8%
7.3% 4.6%
7.6%
2.2% 1.2%
Ischemic Composite
Death
MI (all)
Unplanned Revasc
Manoukian SV, Feit F, Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1362-8.
抗凝
GPIIb/IIIa
支架选择
DAPT种类
DAPT时程
1.负荷量
I IIa IIb III
NSTE-ACS患者嚼服肠溶阿司匹林 300mg STEMI患者嚼服肠溶阿司匹林 300mg
2015 ESC NSTE-ACS
I IIa IIb III
NSTE-ACS患者负荷量P2Y12受体拮抗剂 氯吡格雷300（A）-600mg/替格瑞洛 180mg