老年ACS患者抗栓治疗
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中华老年心脑血管病杂志, 2014,16(9): 992-994. 中国中西医结合杂志, 2012，30(2): 117-119. Medlive.cn, JACC, 2014, 60: e139-228.
400.16.04.06
老年ACS患者常伴有多种合并症
脑血管疾 病
慢性肾脏 病(CKD)
慢性气 道疾病
NEJM 2007; 357: 2001-15.
2015ESC老年抗栓专家共识: 老年ACS患者抗血小板需考虑脑血管疾病史
• 普拉格雷慎用于75岁以上老年AC源自文库，禁用于有卒中 和TIA史的患者(IIIB) • 替格瑞洛禁用于ICH史患者
400.16.04.20
Eur Heart J. 2015 Dec 7;36(46):3238-49.
老年ACS患者抗栓治疗策略
第三军医大学附属西南医院老年病科 唐 刚
主要内容
一．老年ACS患者的临床特点
二．老年ACS患者抗栓治疗策略:更多关注安全性 三．指南对老年ACS患者抗栓治疗推荐
主要内容
一．老年ACS患者的临床特点
二．老年ACS患者抗栓治疗策略:更多关注安全性 三．指南对老年ACS患者抗栓治疗推荐
PLATO研究：一项多中心、随机、双盲实验研究，纳入18624名ACS患者，在服用阿司匹林的基础上，随机分为两组：替 格瑞洛组（n=9333）给予负荷剂量后给予替格瑞洛维持剂量，一天两次；氯吡格雷组：给予负荷剂量后给予 氯吡格雷维持剂量，一天一次。主要终点：心血管死亡、心梗（排除无症状性心梗）和卒中。主要安全终点： 总体PLATO定义的主要出血，指首次发生的任何主要出血事件。 研究表明，替格瑞洛降低ACS患者缺血事件发生率，不增加总体大出血风险；但发生肾脏不良反应（血清尿酸，肌酐升 高）的风险显著高于氯吡格雷。
2015 ESC老年抗栓专家共识： 关于口服抗凝药的推荐(华法林)
老年不是维生素K拮抗剂(如华法林)的禁忌症，但需要 调整至较低剂量，同时更加严格地监测INR水平。
400.16.04.25
Eur Heart J. 2015 Dec 7;36(46):3238-49.
WOEST研究：OAC+氯吡格雷治疗减少出血风 险，且预防缺血风险不劣于三联治疗组（平均年龄 70.9）
PLATO研究： 替格瑞洛对有脑血管病史的ACS患者有净危害
替格瑞洛 氯吡格雷
8.1 P=0.24
8 6
患者比例（%）
PLATO研究有脑血管病史*的ACS 患者中： •
4
替格瑞洛再发卒中/TIA风险是 氯吡格雷的2倍以上；
4 2 0
•
替格瑞洛主要或危及生命颅内 出血风险是氯吡格雷的2倍，
致死性颅内出血风险是10倍，
P=0.05 0.3 0.15 P=0.02 0.12 0 P=0.19 0.190.11 院外颅内 出血事件
院外发生的颅内出血风险增高
73%。
卒中/TIA 主要或危及生 致死性 命颅内出血 颅内出血
* 包含脑血管疾病、颈动脉病、椎基底动脉病
400.16.04.18
Stroke. 2012;43(12):3409-3410.
400.16.04.22
N Engl J Med. 2009;361:1045-57.
2015ESC老年抗栓专家共识: 老年ACS患者抗血小板需考虑呼吸道疾病
替格瑞洛会引起呼吸困难，需慎用于COPD和哮喘患者
400.16.04.23
Eur Heart J. 2015 Dec 7;36(46):3238-49.
P<0.001
10
5 0 替格瑞洛
7.8
氯吡格雷
PLATO研究：一项多中心、随机、双盲实验研究，纳入18624名ACS患者，在服用阿司匹林的基础上，随机分为两组： 替格瑞洛组（n=9333）给予负荷剂量后给予替格瑞洛维持剂量，一天两次；氯吡格雷组：给予负荷剂量后给予 氯吡格雷维持剂量，一天一次。主要终点：心血管死亡、心梗（排除无症状性心梗）和卒中。主要安全终点： 总体PLATO定义的主要出血，指首次发生的任何主要出血事件。
外周血管 疾病
房颤
影响治疗决策
个体化治疗
低体重/ 营养不良
400.16.04.07
中国中西医结合杂志; 2012，30(2): 117-119. 疾病监测,2014,29(6):477.
老年ACS患者合并用药多
抗血小板
92.7%
β-受体阻 滞剂70%
四类联用 47.7%
ACEI 67.8%
老年ACS患者肾小 球滤过力下降， 经肾代谢的药物易 于发生蓄积
• 心电图表现不典型
非Q波型心肌梗死发生率高
Q波
400.16.04.05
中国中西医结合杂志; 2012，30(2): 117-119. JACC, 2014, 60: e139-228.
老年ACS患者冠脉病变较严重
老年ACS患者常表现为多支病变及弥漫性病变， PCI或CABG手术成功率降低，并发症增加
老年ACS患者合并气道慢性疾病比例高 近1/4(24.1%)老年ACS患者合并气道慢性疾病
24.1%
未合并气道疾病
75.9%
合并气道疾病
400.16.04.21
中国中西医结合杂志; 2012，30(2): 117-119.
PLATO研究：替格瑞洛增加呼吸困难发生风险
呼吸因难发生率(%)
15
13.8
缺血事件累积发生率（%） 出血事件积发生率（%）
三联疗法组 二联疗法组 三联疗法组 二联疗法组
RRR= RRR=
64% 64%
普拉格雷更优
氯吡格雷更优
2
*全因死亡、MI、卒中和非CABG相关的TIMI严重出血的复合终点
TRITON-TIMI38一项多随机双盲、双模拟、平行对照试验，共纳入13,608例拟行PCI的ACS患者。研究比较了普 拉格雷和氯吡格雷的疗效和安全性。主要疗效终点包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、卒中。安全性终点 为大出血。亚组分析显示，年龄75岁以上患者受普拉格雷治疗未获益(HR: 0.99, 95%CI 0.81-1.21; P=0.92)。 400.16.04.19
72% 63%
2005.1-2005.12
65%
年龄(岁)*
心电图异常的心 肌缺血
65 (55-75)
100%
65 (54-75)
100%
67 (57-75)
73%
68 (57-77)
63%
* 中位数(25%－75%分位数)
• 1/3的MI患者年龄>75岁，2/3的MI死亡患者年龄>75岁。
400.16.04.04
他汀类
80.4%
更易发生药物间相互作用及不良反应
400.16.04.08
m.sohu.com. 中华医学杂志,2009;89(36):2521-2523. JACC, 2014, 60: e139-228.
2015ESC老年抗栓专家共识强调: 在缺血与出血风险的平衡中整合年龄因素
运用包含年龄参数的HAS-BLED评估出血风险 CHA2D2S-VASc评估栓塞风险。
JAMA. 2007 May 2;297(17):1892-900. Eur Heart J. 2015 Dec 7;36(46):3238-49.
老年ACS患者临床表现常不典型
• 首发症状不典型
老年ACS患者不到半数以胸闷或心前区疼痛就诊
5-10%为无痛性急性心肌梗死
• 疼痛部位不典型
疼痛部位可出现于腹背部、颈部、手指、牙床、咽喉
TRITON-TIMI38研究: 普拉格雷对卒中患者不利，高龄患者未获益
危险 (%) 是 否
卒中/TIA病史
+ 54
Pint = 0.006
-16
年龄≥75岁, 体重<60Kg, 或有卒中/TIA史 年龄<75岁, 体重≥60Kg, 无卒中/TIA史
+7 Pint = 0.006 1
危险比
-20
0.5
13.6%
氯吡格雷（n=144） 替格瑞洛 （n=117）
死亡
大出血
肾衰
NNH（number needed to harm）：增加1例不良事件所需干预的患者数
PLATO研究：一项多中心、随机、双盲实验研究，纳入18624名ACS患者，在服用阿司匹林的基础上，随机分为两组：替 格瑞洛组（n=9333）给予负荷剂量后给予替格瑞洛维持剂量，一天两次；氯吡格雷组：给予负荷剂量后给予 氯吡格雷维持剂量，一天一次。主要终点：心血管死亡、心梗（排除无症状性心梗）和卒中。主要安全终点： 总体PLATO定义的主要出血，指首次发生的任何主要出血事件。
400.16.04.10
Eur Heart J. 2015 Dec 7;36(46):3238-49.
主要内容
一．老年ACS患者的临床特点
二．老年ACS患者抗栓治疗策略:更多关注安全性 三．指南对老年ACS患者抗栓治疗推荐
老年ACS患者易合并多种疾病， 需重视抗血小板的个体化治疗
老年ACS患者合并CKD患者的比例高
ACS中老年患者多见
• 来自GRACE的数据分析，纳入1999.7-2006.12期间14个国家113 所医院44372例ACS患者，结果显示患者的年龄多超过65岁。
STEMI NSTE-ACS
人口统计学资料
男性 71%
1999.7-2000.6
2005.1-2005.12 1999.7-2000.6
老年冠心病患者中CKD患病率（%）
合并CKD 无CKD
老年ACS患者中CKD患病率（%）
eGFR<30
11.6
eGFR=30-60 eGFR>60
28.7 34.5
国内一项研究显示老年冠心病患者中CKD患病率达28.7%。 另一研究显示老年ACS患者中CKD患病率达46.1%。
CKD患者：预估的肌酐清除率(eGFR)<60mL/min/1.73m2
400.16.04.15
N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
对eGFR<30mL/min患者， 氯吡格雷发生大出血和肾衰风险低于替格瑞洛
30 25
NNH=35
26.5% 23.4%
NNH=12
事 件 20 发 生 15 率 （ 10 ） 5 %
0
19%
NNH=15
11.3% 5.4%
老年ACS患者合并房颤比例高
2014年AHA/ACC/HRS房颤指南： ACS患者中合并房颤者比例达10%-28%
2011年老年人心房颤动诊治中国专家建议： 年龄65 岁及以上人群患病率约为7. 2%， 80 岁及以上 者达到5. 0～15. 0%
400.16.04.24
January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-76. 中国实用内科杂志,2012;32(4):260-271.
Eur J Cardiovasc Pref Rehabil. 2007,14(2):312-318.
PLATO研究： 氯吡格雷发生肾脏不良反应风险低于替格瑞洛
P<0.001
20
一 年 15 比 较 10 基 线 增 5 加 （%） 0
15%
P<0.001 11% 氯吡格雷
7%
9%
替格瑞洛
血清尿酸
血清肌酐
400.16.04.16
Clin Cardiol. 2012;35(11):647-648.
老年ACS患者合并脑血管疾病比例高
12.3-19.4%老年ACS患者合并脑血管疾病
400.16.04.17
解放军医学院学报, 2013,34: 28-31. Heart, 2008, 94: 554-560.
26%
32%
低eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)
中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84 ，P<0.05) 高eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P<0.05)
纳入CURE研究中12253例患者，考察肾功能与心血管事件之间的关系。主要研究终点为心血管死 亡、非致命性心肌梗死或卒中组成的复合终点，安全性终点为致命性出血、大出血或小出血。 与中、高eGFRACS患者相比，低eGFR人群发生心血管风险或出血风险较高。氯吡格雷增加各组患 者小出血风险，但仅轻度增加大出血和致命性出血风险，并且在低eGFR人群未表现为更严重。 各组患者年龄组成：低eGFR：69±9.9；中eGFR：64±10.3；高eGFR：59.16±11.1（P<0.0001） 400.16.04.14
400.16.04.13
中国循证心血管医学杂志,2013;2:130-133. BMC Nephrology 2013, 14:107-114.
CURE研究：氯吡格雷显著降低老年ACS合并CKD 患者心血管事件风险
根据eGFR分层：低<64ml/min，中64-81.2ml/min，高>81.3ml/min
400.16.04.06
老年ACS患者常伴有多种合并症
脑血管疾 病
慢性肾脏 病(CKD)
慢性气 道疾病
NEJM 2007; 357: 2001-15.
2015ESC老年抗栓专家共识: 老年ACS患者抗血小板需考虑脑血管疾病史
• 普拉格雷慎用于75岁以上老年AC源自文库，禁用于有卒中 和TIA史的患者(IIIB) • 替格瑞洛禁用于ICH史患者
400.16.04.20
Eur Heart J. 2015 Dec 7;36(46):3238-49.
老年ACS患者抗栓治疗策略
第三军医大学附属西南医院老年病科 唐 刚
主要内容
一．老年ACS患者的临床特点
二．老年ACS患者抗栓治疗策略:更多关注安全性 三．指南对老年ACS患者抗栓治疗推荐
主要内容
一．老年ACS患者的临床特点
二．老年ACS患者抗栓治疗策略:更多关注安全性 三．指南对老年ACS患者抗栓治疗推荐
PLATO研究：一项多中心、随机、双盲实验研究，纳入18624名ACS患者，在服用阿司匹林的基础上，随机分为两组：替 格瑞洛组（n=9333）给予负荷剂量后给予替格瑞洛维持剂量，一天两次；氯吡格雷组：给予负荷剂量后给予 氯吡格雷维持剂量，一天一次。主要终点：心血管死亡、心梗（排除无症状性心梗）和卒中。主要安全终点： 总体PLATO定义的主要出血，指首次发生的任何主要出血事件。 研究表明，替格瑞洛降低ACS患者缺血事件发生率，不增加总体大出血风险；但发生肾脏不良反应（血清尿酸，肌酐升 高）的风险显著高于氯吡格雷。
2015 ESC老年抗栓专家共识： 关于口服抗凝药的推荐(华法林)
老年不是维生素K拮抗剂(如华法林)的禁忌症，但需要 调整至较低剂量，同时更加严格地监测INR水平。
400.16.04.25
Eur Heart J. 2015 Dec 7;36(46):3238-49.
WOEST研究：OAC+氯吡格雷治疗减少出血风 险，且预防缺血风险不劣于三联治疗组（平均年龄 70.9）
PLATO研究： 替格瑞洛对有脑血管病史的ACS患者有净危害
替格瑞洛 氯吡格雷
8.1 P=0.24
8 6
患者比例（%）
PLATO研究有脑血管病史*的ACS 患者中： •
4
替格瑞洛再发卒中/TIA风险是 氯吡格雷的2倍以上；
4 2 0
•
替格瑞洛主要或危及生命颅内 出血风险是氯吡格雷的2倍，
致死性颅内出血风险是10倍，
P=0.05 0.3 0.15 P=0.02 0.12 0 P=0.19 0.190.11 院外颅内 出血事件
院外发生的颅内出血风险增高
73%。
卒中/TIA 主要或危及生 致死性 命颅内出血 颅内出血
* 包含脑血管疾病、颈动脉病、椎基底动脉病
400.16.04.18
Stroke. 2012;43(12):3409-3410.
400.16.04.22
N Engl J Med. 2009;361:1045-57.
2015ESC老年抗栓专家共识: 老年ACS患者抗血小板需考虑呼吸道疾病
替格瑞洛会引起呼吸困难，需慎用于COPD和哮喘患者
400.16.04.23
Eur Heart J. 2015 Dec 7;36(46):3238-49.
P<0.001
10
5 0 替格瑞洛
7.8
氯吡格雷
PLATO研究：一项多中心、随机、双盲实验研究，纳入18624名ACS患者，在服用阿司匹林的基础上，随机分为两组： 替格瑞洛组（n=9333）给予负荷剂量后给予替格瑞洛维持剂量，一天两次；氯吡格雷组：给予负荷剂量后给予 氯吡格雷维持剂量，一天一次。主要终点：心血管死亡、心梗（排除无症状性心梗）和卒中。主要安全终点： 总体PLATO定义的主要出血，指首次发生的任何主要出血事件。
外周血管 疾病
房颤
影响治疗决策
个体化治疗
低体重/ 营养不良
400.16.04.07
中国中西医结合杂志; 2012，30(2): 117-119. 疾病监测,2014,29(6):477.
老年ACS患者合并用药多
抗血小板
92.7%
β-受体阻 滞剂70%
四类联用 47.7%
ACEI 67.8%
老年ACS患者肾小 球滤过力下降， 经肾代谢的药物易 于发生蓄积
• 心电图表现不典型
非Q波型心肌梗死发生率高
Q波
400.16.04.05
中国中西医结合杂志; 2012，30(2): 117-119. JACC, 2014, 60: e139-228.
老年ACS患者冠脉病变较严重
老年ACS患者常表现为多支病变及弥漫性病变， PCI或CABG手术成功率降低，并发症增加
老年ACS患者合并气道慢性疾病比例高 近1/4(24.1%)老年ACS患者合并气道慢性疾病
24.1%
未合并气道疾病
75.9%
合并气道疾病
400.16.04.21
中国中西医结合杂志; 2012，30(2): 117-119.
PLATO研究：替格瑞洛增加呼吸困难发生风险
呼吸因难发生率(%)
15
13.8
缺血事件累积发生率（%） 出血事件积发生率（%）
三联疗法组 二联疗法组 三联疗法组 二联疗法组
RRR= RRR=
64% 64%
普拉格雷更优
氯吡格雷更优
2
*全因死亡、MI、卒中和非CABG相关的TIMI严重出血的复合终点
TRITON-TIMI38一项多随机双盲、双模拟、平行对照试验，共纳入13,608例拟行PCI的ACS患者。研究比较了普 拉格雷和氯吡格雷的疗效和安全性。主要疗效终点包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、卒中。安全性终点 为大出血。亚组分析显示，年龄75岁以上患者受普拉格雷治疗未获益(HR: 0.99, 95%CI 0.81-1.21; P=0.92)。 400.16.04.19
72% 63%
2005.1-2005.12
65%
年龄(岁)*
心电图异常的心 肌缺血
65 (55-75)
100%
65 (54-75)
100%
67 (57-75)
73%
68 (57-77)
63%
* 中位数(25%－75%分位数)
• 1/3的MI患者年龄>75岁，2/3的MI死亡患者年龄>75岁。
400.16.04.04
他汀类
80.4%
更易发生药物间相互作用及不良反应
400.16.04.08
m.sohu.com. 中华医学杂志,2009;89(36):2521-2523. JACC, 2014, 60: e139-228.
2015ESC老年抗栓专家共识强调: 在缺血与出血风险的平衡中整合年龄因素
运用包含年龄参数的HAS-BLED评估出血风险 CHA2D2S-VASc评估栓塞风险。
JAMA. 2007 May 2;297(17):1892-900. Eur Heart J. 2015 Dec 7;36(46):3238-49.
老年ACS患者临床表现常不典型
• 首发症状不典型
老年ACS患者不到半数以胸闷或心前区疼痛就诊
5-10%为无痛性急性心肌梗死
• 疼痛部位不典型
疼痛部位可出现于腹背部、颈部、手指、牙床、咽喉
TRITON-TIMI38研究: 普拉格雷对卒中患者不利，高龄患者未获益
危险 (%) 是 否
卒中/TIA病史
+ 54
Pint = 0.006
-16
年龄≥75岁, 体重<60Kg, 或有卒中/TIA史 年龄<75岁, 体重≥60Kg, 无卒中/TIA史
+7 Pint = 0.006 1
危险比
-20
0.5
13.6%
氯吡格雷（n=144） 替格瑞洛 （n=117）
死亡
大出血
肾衰
NNH（number needed to harm）：增加1例不良事件所需干预的患者数
PLATO研究：一项多中心、随机、双盲实验研究，纳入18624名ACS患者，在服用阿司匹林的基础上，随机分为两组：替 格瑞洛组（n=9333）给予负荷剂量后给予替格瑞洛维持剂量，一天两次；氯吡格雷组：给予负荷剂量后给予 氯吡格雷维持剂量，一天一次。主要终点：心血管死亡、心梗（排除无症状性心梗）和卒中。主要安全终点： 总体PLATO定义的主要出血，指首次发生的任何主要出血事件。
400.16.04.10
Eur Heart J. 2015 Dec 7;36(46):3238-49.
主要内容
一．老年ACS患者的临床特点
二．老年ACS患者抗栓治疗策略:更多关注安全性 三．指南对老年ACS患者抗栓治疗推荐
老年ACS患者易合并多种疾病， 需重视抗血小板的个体化治疗
老年ACS患者合并CKD患者的比例高
ACS中老年患者多见
• 来自GRACE的数据分析，纳入1999.7-2006.12期间14个国家113 所医院44372例ACS患者，结果显示患者的年龄多超过65岁。
STEMI NSTE-ACS
人口统计学资料
男性 71%
1999.7-2000.6
2005.1-2005.12 1999.7-2000.6
老年冠心病患者中CKD患病率（%）
合并CKD 无CKD
老年ACS患者中CKD患病率（%）
eGFR<30
11.6
eGFR=30-60 eGFR>60
28.7 34.5
国内一项研究显示老年冠心病患者中CKD患病率达28.7%。 另一研究显示老年ACS患者中CKD患病率达46.1%。
CKD患者：预估的肌酐清除率(eGFR)<60mL/min/1.73m2
400.16.04.15
N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
对eGFR<30mL/min患者， 氯吡格雷发生大出血和肾衰风险低于替格瑞洛
30 25
NNH=35
26.5% 23.4%
NNH=12
事 件 20 发 生 15 率 （ 10 ） 5 %
0
19%
NNH=15
11.3% 5.4%
老年ACS患者合并房颤比例高
2014年AHA/ACC/HRS房颤指南： ACS患者中合并房颤者比例达10%-28%
2011年老年人心房颤动诊治中国专家建议： 年龄65 岁及以上人群患病率约为7. 2%， 80 岁及以上 者达到5. 0～15. 0%
400.16.04.24
January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-76. 中国实用内科杂志,2012;32(4):260-271.
Eur J Cardiovasc Pref Rehabil. 2007,14(2):312-318.
PLATO研究： 氯吡格雷发生肾脏不良反应风险低于替格瑞洛
P<0.001
20
一 年 15 比 较 10 基 线 增 5 加 （%） 0
15%
P<0.001 11% 氯吡格雷
7%
9%
替格瑞洛
血清尿酸
血清肌酐
400.16.04.16
Clin Cardiol. 2012;35(11):647-648.
老年ACS患者合并脑血管疾病比例高
12.3-19.4%老年ACS患者合并脑血管疾病
400.16.04.17
解放军医学院学报, 2013,34: 28-31. Heart, 2008, 94: 554-560.
26%
32%
低eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)
中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84 ，P<0.05) 高eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P<0.05)
纳入CURE研究中12253例患者，考察肾功能与心血管事件之间的关系。主要研究终点为心血管死 亡、非致命性心肌梗死或卒中组成的复合终点，安全性终点为致命性出血、大出血或小出血。 与中、高eGFRACS患者相比，低eGFR人群发生心血管风险或出血风险较高。氯吡格雷增加各组患 者小出血风险，但仅轻度增加大出血和致命性出血风险，并且在低eGFR人群未表现为更严重。 各组患者年龄组成：低eGFR：69±9.9；中eGFR：64±10.3；高eGFR：59.16±11.1（P<0.0001） 400.16.04.14
400.16.04.13
中国循证心血管医学杂志,2013;2:130-133. BMC Nephrology 2013, 14:107-114.
CURE研究：氯吡格雷显著降低老年ACS合并CKD 患者心血管事件风险
根据eGFR分层：低<64ml/min，中64-81.2ml/min，高>81.3ml/min