ACS出血患者抗栓治疗策略

5型
5a
未经尸检或影像学证实，但临床可疑的可能性致死性出血
5b
明显的，经尸检或影像学检查证实的确切致死性出血
出血后抗栓基本原则
除致命性颅外或颅内出血，均应尽早恢复抗栓治疗 血栓风险＞再出血风险，继续抗栓 血栓风险=再出血风险，短时间暂停抗栓 血栓风险＜再出血风险，强调个体化治疗，减少抗
In-hospital ischemic complications: acute closure, myocardial infarction, repeat revascularization, emergency bypass surgery and death
Am heart j 1998 136 183-185
不确定诱发或可逆因素(如创伤， 侵入性操作，高血压，药物过量)； 血栓风险极高危，不推荐停止抗栓 患者(如机械性瓣膜植入)
HAS-BLED ≥5 分
颅外主要出血，虽确定出血源却无 未确定可逆因素；
HAS-BLED 3~4
高危
有效治疗
血栓风险极高危，不推荐停止抗栓
分
患者
中危
颅内出血且出血源和相关危险因素已 被控制； 颅外主要出血，确定出血源且已有效 治疗
N Engl J Med. 2015;373(6):511-20.
N Engl J Med 2010;363:930–942. Lancet 2014;383:955–962.
Eur Heart J 2012;33:2044–2053.
轻微出血（抗栓治疗终止）可引起缺血事件，影响预后
Am J Cardiol 2008;102:1614–1617. EuroIntervention 2015;11:737–745.
AF(CHA2DS2-VASc 4~5分) 机械主动脉瓣植入
AF(CHA2DS2-VASc 2~3分)
Eur Heart J. 2017,38:1455–1462
识别出血高危患者 CRUSADE出血评分
评分结果说明： ≤20分：极低危（出血率为3.1%） 21~30分：低危（出血率为5.5%）
31~40分：中危（出血率为8.6%）
（除外牙齿、皮肤、鼻部和痔疮）；需予以静脉血管活性药物治疗
主要出血
3c
颅内出血（除外脑微量出血、出血性转化）;损害视力的出血
4型
CABG相关出血；围术期48h内颅内出血；胸骨切开关胸术后，为了止血再次
开胸;48h内输注全血或红细胞≥5U；24h内胸腔引流管≥2L
Major bleeding ≥3型
者中用于预防静脉血栓栓塞的预防用药。
1. Eur Heart J. 2014 Aug;29 2. European Heart Journal (2016) 37, 267–315
2017ESC颅外出血后口服抗凝药物治疗
Thromb Haemost. 2015;114(4):819-25.
3项研究(1859例AF/VTE患者)华法林+消化道出血与终止OAC组相
匹林，氯吡格雷至少应用1年2
1. Hamon M, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Oct 7;64(14):1430-6 2. Koskinas KC, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2015 May;8(5).
消化道出血后抗血小板治疗
DAPT患者
继续小剂量阿司匹林 心脏科医生会诊决定重启第二种
2017ESC共识推荐—颅外出血后恢复抗血小板治疗
1.血栓风险高危/极高危（ACS或PCI＜30天）合并出血 （小/主要出血）患者：
继续小剂量阿司匹林，出血稳定后尽快恢复DAPT
2.血栓风险中危（ACS或第二代DES植入1~12个月）合并出 血（小/主要出血）患者： 出血控制后尽早恢复小剂量阿司匹林(尽量＜3天) 血栓风险＞再出血风险，恢复DAPT 植入新一代DES：
41~50分：高危（出血率为11.9%） ＞50分：极高危（出血率为19.5%）
Circulation. 2009. 119(14): 1873-82.
再出血风险分层
--冠心病/房颤患者出血后抗栓管理专家共识
风险分层
出血源及严重程度
临床情况
出血风险
极高危
颅内出血且无可能或有效治疗； 威胁生命的颅外出血且出血源不确 定或确定但无有效治疗
再出血高危
《2015ESGE非静脉曲张上消化道出血诊断和治疗指南》
抗血小板治疗伴急性上消化道出血
排除静脉曲张出血（如消化性溃疡出血）
镜下示低危 （Forrest分级） 镜下示高危
单用小剂量阿司匹林或 DAPT患者 继续治疗
单用小剂量阿司匹林患者
再次内镜复检 3日后重启小剂量阿司匹林
Endoscopy. 2015;47(10):a1-46.
HAS-BLED =2 分
内容
ACS患者出血对预后的影响 出血标准和风险评估 ACS出血患者再抗栓治疗时机和剂量
颅外出血 ---重启抗血小板药物 ---重启抗凝药物
颅内出血
主要出血部位
半数以上出血发生在消化道1
PCI术后消化道出血最常见2
其他 出血
PCI术出院后出血发生率（%）
其他 出血
34,146 Pts with ACS in the OASIS-1/2 and CURE
Major bleeding occurred in 2.3% of pts
Mortality (%) Mortality (%)
14
First 30 days
12.8%
12 P<0.0001
10
Bleeding
8
6
4
2
0
0
5
No. at Risk No bleeding 33376 33419 Bleeding 470 459
2.5%
No bleeding
10 15 20 25 30
Days
33157 32990 32879 32769 32710 440 430 420 410 408
8 Landmark analysis, 1-6 mo
出血后血栓事件风险分层
--冠心病/房颤患者出血后抗栓管理专家共识
风险分层
SCAD、ACS、PCI术后患者
AF或机械瓣植入患者
极高危 高危 中危
ACS或PCI新一代DES＜8天 BVS＜30天
ACS或PCI新一代DES 8~30天 BVS 1~12个月
ACS或PCI 新一代DES 1~12月
AF(CHA2DS2-VASc≥6分) 机械二尖瓣植入 心脏辅助装置
Numerous risk factors for bleeding are also risk factors for myocardial infarction, stroke and death
Eur Heart J. 2017 Jun 7;38(22):1710-1716.
内容
ACS患者出血对预后的影响 出血标准和风险评估 ACS出血患者再抗栓治疗时机和剂量
4项研究，71302例AF患者，平均随访2.1年 与华法林组相比，达比加群、利伐沙班和高剂量依
度沙班组消化道出血风险显著增加(RR=1.13, P=0.01)，
与阿哌沙班组无差异。
N Engl J Med. 2013;369(13):1206-14.
252例机械瓣置换者（达比加群 vs.华法林）
达比加群组血栓事件和出血事件发生率显著高于 华法林组，提前终止
Adj. HR [95%CI] = 1.54 [1.02, 2.36]
P=0.047
Eikelboom JW. Circulation 2006;114:774–782
Hypothetical mechanisms linking bleeding to thrombotic events and death.
Ann Intern Med. 2010;152(1):1-9.
156例小剂量阿司匹林消化性溃疡出血CAD患者 内镜下控制出血后：阿司匹林+PPI (n=78) 安慰剂+PPI (n=78)
与安慰剂组相比，阿司匹林组30天再出血率显著增加 (10.3% vs. 5.4%)，但8周后全因死亡率明显降低(1.3% vs.
Minimal
2型
出血 任何明显活动性出血，尚达不到以下3~5型标准，但符合至少以下一项条件者：
轻微出血 1型
需内科干预治疗；需住院或提升治疗级别；需被快速评估
Minor bleeding小
3型
3a
明显出血且血红蛋白下降3-5g/dL,需要输血的明显出血
出血 2型
3b
明显出血且血红蛋白下降≥5g/dL；心包填塞；需外科手术干预或控制的出血
除非有其他抗凝指征，PCI后停止抗凝治疗
2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南
2015 ESC NSTE-ACS指南
除非存在其他抗凝指征，PCI后停止抗凝治疗（IIa C）
2017 ESC STEMI指南
直接PCI后不适用进行常规术后抗凝治疗， 除非存在单独的全量抗凝，例如，由于房颤(AF)、机械瓣 膜或左心室血栓适应症，或在需要延长卧床休息时间的患
确定双重抗血小板治疗疗程的风险评分
内容
ACS患者出血对预后的影响 出血标准和风险评估 ACS出血患者再抗栓治疗时机和剂量
颅外出血 ---重启抗血小板药物 ---重启抗凝药物
颅内出血
PCI术后常规抗凝无益，显著增加出血风险
PCI术后常规抗凝治疗未减少 院内缺血事件
PCI术后常规抗凝治疗增加出 血风险
6
P=0.002
4.6%
4
Bleeding
2
2.9%ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
No bleeding
0
0
30
60
90 120 150 180
Days
32634 32491 32161 31981 31166 30316 29238
560
559 554 548 533 519 489
Adj. HR [95%CI] = 5.37 [3.97, 7.26] P<0.0001
DAPT＜3个月，继续DAPT至3个月 若＞3个月，且有再出血风险，单一抗血小板治疗
3. 非PCI-ACS患者DAPT主要出血后： 不存在支架血栓风险，可单一抗血小板治疗
4. 普拉格雷/替格瑞洛出血患者： 恢复P2Y12抑制剂时，选择氯吡格雷
5.上消化道出血或出血高危+DAPT患者推荐给予PPI 尚无证据PPIs（奥美拉唑）与氯吡格雷相互作用影响患者预 后，推荐CYP2C19抑制作用较弱PPI（泮托拉唑等）
一项前瞻性、多中心的观察研究，纳入4,184例出院的稳定性 CAD患者(无MI或/和PCI/CABG)，随访2年，收集患者死亡、 心肌梗死、中风和主要出血事件数据，旨在评估稳定型CAD
出血的发病率、来源、主要决定因素和预后的影响1
一项前瞻性ADAPT-DES研究纳入8,582例植入药物洗 脱支架的PCI患者，其中8577例成功手术后出院，随访 出院后平均300天内的出血发生率，患者一直应用阿司
主要出血事件与近、远期死亡率密切相关
JACC Cardiovasc Interv 2011;4:654–664. Catheter Cardiovasc Interv 2014;83:182–189.
EuroIntervention 2015;11:737–745.
Impact of In-hospital Bleeding in ACS
比，重启OAC组血栓栓塞事件发生率(P=0.004)和死亡率(24.6% vs. 392.20%17)E显SC著冠降心低病，和消/或化房道颤再患出者血出率血无后显抗著栓差治异疗(P专=0家.1共0)识。
如血栓风险＞再出血风险，重启OAC（＜1周）
Dig Liver Dis. 2015;47(5):429-31.
颅外出血 ---重启抗血小板药物 ---重启抗凝药物
颅内出血
欧美出血学术研究会出血标准
（bleeding academic research consortium,BARC）
类型
临床指征
0型
无出血
1型
非活动性出血，患者无需因此就医或住院（如瘀斑、血肿、鼻衄、痔疮出血， 但不局限这些情况）；或包括患者在未经咨询医生前提下，因自行停药导致的
ACS出血患者抗栓治疗策略
韩薇 教授 哈医大一院 心内科
内容
ACS患者出血对预后的影响 出血风险评估和定义 ACS出血患者再抗栓治疗时机和剂量
颅外出血 ---重启抗血小板药物 ---重启抗凝药物
颅内出血
流行病学
随机研究 ACS患者抗栓治疗大出血发病率为1~8%（30d）
观察性研究 抗栓治疗院内出血发病率高达11.9%