090416 ACS抗栓治疗
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医生选择溶栓剂 ASA (TNK, tPA, rPA, SK)
双盲，双哑
依诺肝素 < 75 y: 30 mg IV bolus
SC 1.0 mg / kg q 12 h (住院期) ≥75 y: No bolus SC 0.75 mg / kg q 12 h (住院期8
天)
肌酐清除率 < 30: 1.0 mg / kg q 24 h
LMWH在AMI辅助抗凝中的应用的临床研究 AMI-SK, HART II, TETAMI, ACUTE II,
ASSENT 3/3+, ASSENT-2
FRAMI, BIOMACS II , ESSENT PLUS TIMI 25（依诺肝素）
TIMI 25研究设计
STEMI < 6 h 适合溶栓
直接 PCI
延迟 PCI
0% 2.1% 5.4%
Bivalirudin Monotherapy N=1800
凝血作用
血小板与凝血系统
1. 胶原
内源性系统
外源性系统
vWF因子
XII
损伤
IIIaIIb Ib
Ia
Surface
XIIa
contact
XI IX
2. 凝血酶
-chain 纤维结合蛋白
3. ADP-Serotonin
XIa
组织凝血因子III
4. TxA2
Ca++ IIIa IIb
Ca++ IIIa IIb
急诊造影后筛选行直接PCI，CABG或药物治疗
3006 例患者适合行支架置入术，进入随机分组
TAXUS 支架
R 1:3
EXPRESS 支架
临床随访：30天，6个月，1年，以后每年随访直至5年
Stone GW. NEJ2008;358:2218-30.
主要治疗策略
UFH + GP IIb/IIIa Inhibitor N=1802
纤维蛋白 血栓
ST↑AMI 抗凝治疗的进展
TNK & UFH in ASSENT-2 versus TNK+LMWH in ASSENT-3
% 30天死亡率 住院期间再次心梗 住院期间脑出血 住院期间主要出血事件 输血
ASSENT-2 6.16 4.1 0.93 4.66 4.25
ASSENT-3 5.99 4.2 0.93 2.2 2.3
ACS 抗栓治疗进展
陈纪林 教授
急性冠脉综合征（ACS)的分类
ACS
NST↑ACS
ST↑ACS
UA
NQWMI
QWMI
急性冠脉综合征的发病机理
主流机制
斑块破裂诱发急性血栓形成(闭塞性和非闭塞性)
次要机制
斑块破裂或内膜损伤诱发血管收缩或痉挛, 可与 血 栓形成并存, 亦可单独存在
粥样斑块因脂质浸润而急剧增大
IXa 血小板膜表面 +
+ VII
VIII
+
X
Ca
-chain 纤维蛋白原
vWF因子
IIIa IIb Ca++
IIIa IIb Ca++
血小板
凝血酶原复合物
Xa +
V
+
Ca
血小板膜表面 纤维蛋白原
凝血酶原 凝血酶
稳定作用
XIIIa 纤维蛋白
Stein et al. J Am Coll Cardiol.
TIMI 25研究结果
% Events
10
TIMI主要出血@ 30 d
8
6
ARD 0.7% RR 1.53
4
P<0.0001
2.1
2 1.4
0
主要出血
(致死性 + 非致死性)
ARD 0.4% RR 1.39
P = 0.014
UFH
ENOX
ARD 0.1% RR 1.27
P = 0.14
0.9 1.3
UFH 60 U / kg bolus (4000 U) Inf 12 U/kg/h(1000 U / h)
用药时间: 至少 48 h 由医生决定是否延长
30天主要疗效终点: 死亡或非致死性 MI 30天主要安全终点: TIMI 主要出血事件
ACC 2006。3
30天结果 (ITT)
8 7 6
%5 4 3 2 1 0
RR
P value
7.5 8%
6.9
死亡
0.92 0.11
4.5 33%
3
UFH ENOX
2.8 26%
2.1
非致命性心梗
0.67
<0.0001
紧急再次血运重建
0.74
0.0008
ACC 2006。3
TIMI 25研究结果: 治疗时间与获益
Secondary End Point (%)
48 h 15 12
0.7 0.8
非致死主要出血
颅内出血
ACC 2006。3
HORIZONS AMI
3,602 例 STEMI患者出现症状 ≤12 小时就诊
阿司匹林
噻吩并吡啶类（波立维或抵克立得）
R
1:1
UFH + GP IIb/IIIa inhibitor (abciximab or eptifibatide)
Bivalirudin monotherapy (± provisional GP IIb/IIIa)
抗栓药物作用部位
组织因子 血浆凝血瀑布
LMWH AT
Heparin AT
凝血酶原
Factor Xa
比伐卢定 水蛭素Hale Waihona Puke Baidu阿加曲班
凝血酶
纤维蛋白原 溶栓药物
Aspirin
胶原
ADP
Thromboxane A2
Ticlopidine Clopidogrel
GPIIb/IIIa结构活化
血小板聚集
GPIIb/IIIa inhibitors
决定血栓形成类型的影响因素
➢ 损伤程度:窄而短、宽而深(累及I、III型胶原) ➢ 脂质核心暴露于血循环 ➢ 表面粗糙程度 ➢ 斑块破裂前的局部狭窄程度 ➢ 血栓形成和血栓溶解间的平衡
ACS的发病机制
Plaque rupture Platelet adhesion
Platelet activation Partially occlusive arterial thrombosis & unstable angina
死亡、非致死性MI、紧急 血运重建联合终点
9
6.1%
6
5.3% 12% RRR
3
RR 0.88
(0.79 to 0.98)
P=0.02
0
0UFH
5
10
ENOX
15
20
Days
UFH
280 events
ENOX
14.5% (1479)
11.7% (1199)
RRR=0.19 P<0.0001
25
30
ACC 2006。3
Microembolization & non-ST elevation MI
Totally occlusive arterial thrombosis & ST elevation MI
Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.
双盲，双哑
依诺肝素 < 75 y: 30 mg IV bolus
SC 1.0 mg / kg q 12 h (住院期) ≥75 y: No bolus SC 0.75 mg / kg q 12 h (住院期8
天)
肌酐清除率 < 30: 1.0 mg / kg q 24 h
LMWH在AMI辅助抗凝中的应用的临床研究 AMI-SK, HART II, TETAMI, ACUTE II,
ASSENT 3/3+, ASSENT-2
FRAMI, BIOMACS II , ESSENT PLUS TIMI 25（依诺肝素）
TIMI 25研究设计
STEMI < 6 h 适合溶栓
直接 PCI
延迟 PCI
0% 2.1% 5.4%
Bivalirudin Monotherapy N=1800
凝血作用
血小板与凝血系统
1. 胶原
内源性系统
外源性系统
vWF因子
XII
损伤
IIIaIIb Ib
Ia
Surface
XIIa
contact
XI IX
2. 凝血酶
-chain 纤维结合蛋白
3. ADP-Serotonin
XIa
组织凝血因子III
4. TxA2
Ca++ IIIa IIb
Ca++ IIIa IIb
急诊造影后筛选行直接PCI，CABG或药物治疗
3006 例患者适合行支架置入术，进入随机分组
TAXUS 支架
R 1:3
EXPRESS 支架
临床随访：30天，6个月，1年，以后每年随访直至5年
Stone GW. NEJ2008;358:2218-30.
主要治疗策略
UFH + GP IIb/IIIa Inhibitor N=1802
纤维蛋白 血栓
ST↑AMI 抗凝治疗的进展
TNK & UFH in ASSENT-2 versus TNK+LMWH in ASSENT-3
% 30天死亡率 住院期间再次心梗 住院期间脑出血 住院期间主要出血事件 输血
ASSENT-2 6.16 4.1 0.93 4.66 4.25
ASSENT-3 5.99 4.2 0.93 2.2 2.3
ACS 抗栓治疗进展
陈纪林 教授
急性冠脉综合征（ACS)的分类
ACS
NST↑ACS
ST↑ACS
UA
NQWMI
QWMI
急性冠脉综合征的发病机理
主流机制
斑块破裂诱发急性血栓形成(闭塞性和非闭塞性)
次要机制
斑块破裂或内膜损伤诱发血管收缩或痉挛, 可与 血 栓形成并存, 亦可单独存在
粥样斑块因脂质浸润而急剧增大
IXa 血小板膜表面 +
+ VII
VIII
+
X
Ca
-chain 纤维蛋白原
vWF因子
IIIa IIb Ca++
IIIa IIb Ca++
血小板
凝血酶原复合物
Xa +
V
+
Ca
血小板膜表面 纤维蛋白原
凝血酶原 凝血酶
稳定作用
XIIIa 纤维蛋白
Stein et al. J Am Coll Cardiol.
TIMI 25研究结果
% Events
10
TIMI主要出血@ 30 d
8
6
ARD 0.7% RR 1.53
4
P<0.0001
2.1
2 1.4
0
主要出血
(致死性 + 非致死性)
ARD 0.4% RR 1.39
P = 0.014
UFH
ENOX
ARD 0.1% RR 1.27
P = 0.14
0.9 1.3
UFH 60 U / kg bolus (4000 U) Inf 12 U/kg/h(1000 U / h)
用药时间: 至少 48 h 由医生决定是否延长
30天主要疗效终点: 死亡或非致死性 MI 30天主要安全终点: TIMI 主要出血事件
ACC 2006。3
30天结果 (ITT)
8 7 6
%5 4 3 2 1 0
RR
P value
7.5 8%
6.9
死亡
0.92 0.11
4.5 33%
3
UFH ENOX
2.8 26%
2.1
非致命性心梗
0.67
<0.0001
紧急再次血运重建
0.74
0.0008
ACC 2006。3
TIMI 25研究结果: 治疗时间与获益
Secondary End Point (%)
48 h 15 12
0.7 0.8
非致死主要出血
颅内出血
ACC 2006。3
HORIZONS AMI
3,602 例 STEMI患者出现症状 ≤12 小时就诊
阿司匹林
噻吩并吡啶类（波立维或抵克立得）
R
1:1
UFH + GP IIb/IIIa inhibitor (abciximab or eptifibatide)
Bivalirudin monotherapy (± provisional GP IIb/IIIa)
抗栓药物作用部位
组织因子 血浆凝血瀑布
LMWH AT
Heparin AT
凝血酶原
Factor Xa
比伐卢定 水蛭素Hale Waihona Puke Baidu阿加曲班
凝血酶
纤维蛋白原 溶栓药物
Aspirin
胶原
ADP
Thromboxane A2
Ticlopidine Clopidogrel
GPIIb/IIIa结构活化
血小板聚集
GPIIb/IIIa inhibitors
决定血栓形成类型的影响因素
➢ 损伤程度:窄而短、宽而深(累及I、III型胶原) ➢ 脂质核心暴露于血循环 ➢ 表面粗糙程度 ➢ 斑块破裂前的局部狭窄程度 ➢ 血栓形成和血栓溶解间的平衡
ACS的发病机制
Plaque rupture Platelet adhesion
Platelet activation Partially occlusive arterial thrombosis & unstable angina
死亡、非致死性MI、紧急 血运重建联合终点
9
6.1%
6
5.3% 12% RRR
3
RR 0.88
(0.79 to 0.98)
P=0.02
0
0UFH
5
10
ENOX
15
20
Days
UFH
280 events
ENOX
14.5% (1479)
11.7% (1199)
RRR=0.19 P<0.0001
25
30
ACC 2006。3
Microembolization & non-ST elevation MI
Totally occlusive arterial thrombosis & ST elevation MI
Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.