死亡病历书写和缺陷管理课件

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规范病历书写提高医疗质量精品PPT课件

12
手术、操作的准入制度
规定不同级别的医师可以做哪类级别的手术、操作。
严格遵守手术、操作的适应征、禁忌征。此制度是保证医疗安全，医疗质量的强制
性做法，也是医疗质量管理的底线。
警示案例：北大医院事件
13
危重患者抢救制度 ——抢救方式与成功率
参加抢救的医务人员职称、技术熟练度、采取的方式，提出的建议，都与成功率有关。
抄和执行者签名确认。建立药品安全性监测制度，执行临床药师制。
19
目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
按规定开具完整的医嘱或处方的要素。在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；
护士应对口头临时医嘱完整重复确认，在执行时双人核查；事后及时补记。收到非书面患者“危急值”或其它重要的检查（验）结果时，收到者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。
3ห้องสมุดไป่ตู้
名词解释
医疗不安全一般被认为，患者在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态或医院管理过失等医院原因，造成患者在允许范围以外的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷、死亡，均属不安全。
4
名词解释
医疗质量的要素
（Element of medical quality）
(1) 组织、人员保证：机构和人员的组织配备、职责和思想作风。
患者对医疗行为的监督！
15
医用耗材、器械、设备使用和认知
使用指征质量安全无菌安全安全管理
警示案例：透析病人---丙肝与患者医疗安全密切相关！
16
患者安全目标
17
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

死亡病历中护理文书书写缺陷分析及对策

经过严格的操作培训，真执行网络操作规程，确控制和应用认正
网络软件，能给管理者提供效益。才参考文献：
［］魏革，苏君，育璇．术室护理学［．京：民军医出版社，１刘马手Ｍ］北人
究，０６２（Ｂ：Ｏ５—１１．２０，０４）１１０６
３２提供手术室持续质量管理持续质量管理（ｏｔｕｕ．ｃｎｉｏｓｎｑａｔｒｖｍｅｔＣＩ是基于全面质量管理（ｏａｑａｉｕｌｙｉｏｅｎ，Ｑ）ｉｍｐｔｔｌｕｌｙｔ
全科护理２１００年７月第８卷第７期上旬版（第１４期）总８
据处理、输、存功能，达到数据共享的目的ｌ。应用计算传储能５
用由医院财务办根据物价部门规定统一执行。如手术室计价与医院信息中提供的标准不一致，不予录入。手术室新增收费则
［］万效梅，守勇，东芳．术室护理质量管理系统的研制与开发３傅薛手［］医疗装备，０４８１：６７Ｊ．２０，（）２ —２．［］李文姬，育璇，冰野，手术室网上收费系统对间接护理工作４马廖等．的影响［］现代临床护理，０７６４：４—７．Ｊ．２０，（）７５［］何建珍．院信息化对护理管理的促进作用［］现代临床护理，５医Ｊ．

病历书写规范及常见缺陷课件

病历书写规范及常见缺陷课件
演讲人
目录
01. 病历书写规范 02. 常见缺陷分析 03. 病历书写质量控制 04. 病历书写培训与教育
1 病历书写规范
病历书写要求
01
病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整
的原则
02
病历书写应使用规范、统一的医
学术语和缩写
03
病历书写应按照规定的格式和内
02
评估方法：问卷调查、实地考察、专家评估等
04
持续改进：根据评估结果，调整培训内容和方法，提高教育效果。
培训与教育改进措施
01
02
加强病历书写规范培训，提高医生病历书写能力
定期组织病历书写质量检查，发现问题及时整改
03
建立病历书写质量评价体系，激励医生提高病历书写质量
隐私
病历书写应按照时间顺序，记录病情变化、检查结果、
治疗方案等
2 常见缺陷分析
病历书写常见缺陷
1 病历书写不规范，如错别字、语句不通顺等 2 病历内容不完整，如缺少主诉、现病史、既往史等 3 病历书写不及时，如未及时记录病情变化、治疗措施等 4 病历书写不真实，如伪造、篡改病历内容等 5 病历书写不严谨，如诊断不明确、治疗方案不合理等 6 病历书写不规范，如未按照规定格式书写、未使用规范术语等
04
加强病历书写教育，提高医生病历书写意识
谢谢
容进行
04
病历书写应使用清晰、易读的字
体和字号
05
病历书写应保持整洁、美观，避免涂改和错别字
06
病历书写应按照规定的时间要求完成，不得拖延
或提前完成
病历书写格式

医疗缺陷管理办法

历书写等环节上。
医疗缺陷管理办法
二、医疗缺陷的内容
l 重点突出医疗核心制度、围手术期管理制度的落实和诊疗操作常规的执行情况，出现下列情况之一，记录当事人缺陷1次。
医疗缺陷管理办法
l （一）医疗核心制度： l 1、三级查房制度：保证查房次数和查房质量。 l 1）患者入院48小时内无主治医师查房记录； l 2) 每周（副）主任医师查房少于1次； l 3）病历中缺三级医师查房记录或记录不符合
医疗缺陷管理办法
l 2）对重大医疗纠纷或重度医疗缺陷案例由医务办组织院、科两级质量管理人员对案例进行分析及判定。
l 5、建立医疗缺陷的质询制度，由医疗质量管理委员会对各科室的医疗缺陷提出质询。
医疗缺陷管理办法
l 6、由医疗质量管理委员会每季对发生医疗缺陷的科室下发《医疗缺陷整改通知书》，促成责任人、相关人员及科室共同对医疗缺陷进行分析，查找缺陷起因和危害，提出改进措施，汲取教训。
医疗缺陷管理办法
l 五、奖惩办法 l 按照医院制定的医疗缺陷考核细则执行。认定
结果与科室评优和科主任考核挂钩，与医师个人绩效、职称晋升、聘任挂钩。
医疗缺陷管理办法
六、法律依据
l 1、卫生部《病历书写基本规范（试行）》 l 2、卫生部《医疗机构病历管理规定》 l 3、省卫生厅《病历书写规范》 l 4、卫生部《执业医师法》、《处方管理办
医疗缺陷管理办法
（四）医技质量管理
l 标本接送准确，及时发出报告，加强质控，严格审核。
l 1、未在规定时间内发报告； l 2、出现漏诊或错误报告； l 3、误接标本、遗失标本、误送报告而未及时
处理。
医疗缺陷管理办法
三、医疗缺陷管理体系
l （一）组织管理： l 在医疗质量管理委员会的领导下，医务科、

三甲医院《病历排列、缺陷、事故》

xxx市第一人民医院病历排列顺序一、住院病历排列顺序1.三测单2.长期医嘱单3.临时医嘱单4.入院记录或再入院记录、接收记录5.诊疗计划6.完整入院记录7.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后顺序排列）8.手术病人记录按以下顺序排列：1）手术同意书2）使用内置医用耗材知情同意书3）输血同意书4）麻醉同意书5）术前讨论记录6）麻醉术前访视记录（麻醉评估单）7）麻醉记录8）手术安全核查记录9）手术清点记录单10）手术记录11）产科：产时、产后记录12）麻醉术后访视记录9.教授查房记录、.大会诊、疑难病例讨论记录10.各种专科治疗单11.会诊单12.各种检查报告单1）三大常规回报单2）血液生化检查报告单（化验单按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴）3）特殊检查及报告单（X线、B超、心电图、CT、MRI、内镜等检查）4）血气分析单5）血液流变学检查6）各种培养检查单7）同位素检查单8）基因诊断检查单13.各种同意书、申请单、告知书等(如入院告知书、医患谈话记录、知情同意书等)14.药物执行单15.各种护理记录（护理记录、病重、病危护理记录）16.住院病案首页18.科诊断书19.感染病例报告卡20.医院病种质量管理登记表或临床路径表21.廉洁行医备忘录22.保险同意书23.医保病人签字单24、手术用物清点单25.长期医嘱单、临时医嘱单、三测单26.上次住院病历及外院病历27.住院证、住院病人基本信息表、门诊病历二.出院病历排列顺序：1.感染病例报告卡2.住院病案首页3.出院记录（或死亡记录）4.死亡病历讨论5.入院记录或再入院记录、接收记录6.诊疗计划7.完整入院记录8.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后顺序排列）9.手术有关记录按以下顺序排列：1）手术同意书2）使用内置医用耗材知情同意书3）输血同意书4）麻醉同意书5）术前讨论记录6）麻醉术前访视记录（麻醉评估单）7）麻醉记录8）手术安全核查记录9）手术清点记录单10）手术记录11）产科：产时、产后记录12）麻醉术后访视记录10.教授查房记录、.大会诊、疑难病例讨论记录11.各种专科治疗单12.会诊单13.各种检查报告单1）三大常规回报单2）血液生化检查报告单（化验单按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴）3）特殊检查及报告单（X线、B超、心电图、CT、MRI、内镜等检查）4）血气分析单5）血液流变学检查6）各种培养检查单7）同位素检查单8）基因诊断检查单14.各种同意书、申请单、告知书等(如入院告知书、医患谈话记录、知情同意书等)15.药物执行单16.各种护理记录（护理记录、病重、病危护理记录）17.长期医嘱单18.临时医嘱单19.三测单20.住院证、住院病人基本信息表21.医院病种质量管理登记表或临床路径表22.廉洁行医备忘录23.保险同意书24.科诊断书25.手术中用物登记表26.上次住院病历及外院病历27.门诊病历郴州市第一人民医院护理质量缺陷管理一、概念护理缺陷：是指护理活动中出现技术、服务、管理等方面的不完善和失误。

死亡病历书写及缺陷管理

死亡病历书写的注意事项
三、书写抢救记录时的注意事项
11、抢救开始及抢救结束，进行病情记录时，一定要详细记录患者的详细情况及病情发展抢救过程，时间准确，前后一致。（病人信息、病人意识、瞳孔、生命体征，异常情况、处理情况、目前情况等，要依次记录，不要跳着记录。）在临床记录中经常发现意识栏是昏迷，记录栏却变成清醒；体征栏呼吸为0，记录中却描述呼吸微弱，前后矛盾！ 12、抢救病人交班时要将整个班次情况详实记录。 13、抢救结束后提醒医生签尸体解剖同意书。尸体解剖：常规存放48小时、立即冷冻1周内有病理解剖意义。
死亡病历书写的注意事项
三、书写抢救记录时的注意事项

4、呼吸心跳停止的同一时间必须有强心剂、呼吸兴奋剂、升压药物的应用（提醒医生，并尊重医生最后意见）。请麻醉科插管或请其他科室医生会诊应记录医生全名及到达时间，并且护理记录时间要与医生抢救记录及医嘱下达时间一致。 5、死亡时间、（呼吸停止时间、心跳停止时间）要做到以下几单一致：体温单、生命体征观察单、医生抢救记录单、临时医嘱单、危重患者护理记录单、医生的死亡讨论、病程记录内呼吸、心跳停止时间。除此外：病情变化时间、死亡时间、停止抢救时间。与医生相同记录时间的生命体征数据、给予的处理措施等要一致，心电图时间要与心电图记录纸显示的时间一致。观察与医生有异议时应与医生沟通核实，确保医疗护理记录书写一致。
死亡病历书写的注意事项三、写抢救记录时的注意事项

9、用药的同一时间内病情变化栏不可写停止抢救。应推后几分钟，停止抢救时间、尸体料理时间、死亡小结时间必须错开几分钟。抢救急、重、危患者不能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。家属对死亡有争议时必须马上补记，并告知护士长请护士长把关，必要时请总护士长把关。 10、医嘱导入。长期医嘱液体不能导入的可记录到病情栏内，将量累计记入总量中。

病历书写规范及常见缺陷

主诉
患者就诊的主要症状（或体征）及持续的时间主诉：
例一
例二
腹痛、腹胀并呕吐1天
例三
例四
发热并咳嗽3天
多饮、多食、发现颈部肿块消瘦半年 1周加剧半月
病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
主诉不能产生第一诊断
主诉与主诉与现病史现病史（时间内容）诊断脱节脱节主诉无症状体
病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
现病史不
一
例
“患者发病以后，治疗病情无好转‛. 未说明在哪里治疗?诊断是什么? 用什么方法? 药物、治疗效果如何?
详
例
二
外伤的病人应询问受伤的方式，摔倒的病人应询问哪个部位先着地，当时有无出血、疼痛、出血部位、出血量、有无头痛、呕吐、原发昏迷等
常见缺陷
病例分型错误或不写鉴别诊断
几个病的诊断依据混在一起写，分不清是哪一个病的依据
诊断与鉴别诊断同一个病
诊断依据书写不合要求，风马牛不相及
病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
诊断肺结核，又和肺结核鉴别
病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
诊断：肺Ca
诊断依据： ①腹痛，腹泻，里急后重，大便呈红、白冻子 ②有不洁食物史 ③既往有慢性支气管炎病史20年 ④胸片有肺纹理增粗。
病历书写基本要求、内容及常见问题
C、上级医师查房记录
是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施与疗效的分析及下一步诊疗意见、预后、注意事项等的记录。
病历书写基本要求、内容及常见问题
诊断脑内复发性脓肿

病历书写基本要求及常见缺陷

病历书写基本要求、内容及常见问题
知情同意告知的范围
病情变化时，如病危病重的告知
各种手术、
有创操作的告知、
变更手术方式的告知
麻醉方式、风险等内容的告知
特殊检查、特殊治疗的告知（指有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。）
病历书写基本要求、内容及常见问题
知情同意告知的范围
长期或大剂量使用激素的治疗方案化疗方案、透析等、高费用的检查和治疗项目等
医疗机构负责人：为抢救患者，在法定代理人或被授权人或近亲属无法及时到场签字的情况下，可由医疗机构负责人签字。
病历书写基本要求、内容及常见问题
告知同意时注意事项
在患者精神较脆弱或身体状况较差的情况下，可暂缓或委婉告知、或告知其亲属, 告知病情时语言不能绝对或模棱两可，“没事”“从没有发生过意外”“一定能治愈” “差不多”等。
自费项目或自费比例较高的药品等。贵重药品、高值耗材的告知。
注：知情同意书存入病历。
病历书写基本要求、内容及常见问题
知情告知的顺序
当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。
当患者本人为未成年人、精神病人等无民事行为能力或限制民事行为能力人时，告诉患者的监护人（未成年：父母、祖父母、外祖父母、成年兄姐，其它近亲属。已婚者：配偶、父母、成年子女、其它近亲属）
案例思考

近日，一篇《女子隐瞒艾滋病情丈夫被感染状告医院》的新闻在各大媒体广泛传播。文中，当事人小新说，去年三月，他和女朋友小叶筹备婚事，两人在民政局办理婚姻登记当天，前往永城市妇幼保健院进行婚检。两人的检查报告很快出来了，但医生单独叫住了女友小叶。小叶再次做了检查，小新得到医生的答复是，一切正常。然而六月初，小叶接到永城市疾控中心打来电话，称她已经确诊为 HIV阳性，而且丈夫小新很可能也已经感染了艾滋病毒。小新说，三月份婚检时，小叶已经查出疑似感染艾滋病毒，质疑为什么医院当时不把这个结果告知自己。在痛苦中挣扎了一段时间后，小新向法院提起了诉讼，将医院和疾控中心告上法庭。本案中被感染的丈夫作为受害者，应该起诉的不是医院，而应以故意伤害罪或者以健康权受到侵害起诉把性病传播给他的人。

病案质量管理PPT课件

时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天做一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天做一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天做一次病程记录。主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。术后首次病程记录在术后即时完成。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记；因抢救急危患者需要下口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱。死亡病例讨论应在患者死亡1周内完成，将讨论整理记录放入病历中。
“既然新《规范》明确了病历如何修改，就说明病历是可以修改的。但在对簿公堂时，为什么医院往往会处于不利、被动位置呢？”
对此，多名与会法官一致认为，在审理时，司法人员更关注的是病历到底是被“修改”了，还是被“篡改”了。
“如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性；如果病历改动部分影响对整个诊疗过程的判断、与患者损害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这部分病历作为实施正确医疗行为的证据。”“修改病历，即使符合规范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说明、举证。比起修改得规范与否，我们更关注修改部分对病程、治疗的影响。”
案例
在一份病历中，针对同一次抢救过程，医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。
医生记录4pm血压80/60mmHg，给予A，B，C 三项治疗措施；
护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B，C，A 三项治疗措施。
患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压是多少，到底是什么给药顺序。
1.病案首页内容及填写要求
基本信息住院日数诊断与主要诊断确诊日期手术手术并发症麻醉院内感染出院时情况
ICD-10编码根本死因病理诊断抢救次数及成功标准死亡过敏药物传染病报告卡诊断对照病历质量评定用正楷签署全名

死亡病历书写及质控重点要求汇总

死亡病历书写及质控重点要求汇总死亡病历书写是住院病历书写中重要的内容，也是最容易引起医疗纠纷的部分。

因而不管是为了提高病案首页质量还是避免医疗事故纠纷，死亡病例报告的书写与质控都是非常重要的，它还可以真实地反映一个国家或地区的人群死亡情况与特点，作为死因分析与变化趋势监测的重要信息来源。

出院（死亡）记录常见错误1.出院记录中无主要诊疗经过的内容出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院前完成。

其中诊疗经过是出院记录的重要内容。

2.无治疗效果及病情转归内容经治医师应将患者在出院前的治疗效果及病情转归情况在出院记录中“出院情况”一栏中详细记录，可以供其他医师参考。

3.死亡记录中未写明死亡原因1）死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因。

2）死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单时间不符。

死亡时间应具体到分钟，须与临时医嘱单及体温单记录的死亡时间相吻合。

4.无出院医嘱患者出院后继续治疗、出院带药、门诊复查时间及出院后注意事项应详细、具体地在出院医嘱中交代清楚，以便患者院外继续治疗及后期的病情恢复。

5.不规范书写这一条是指出院（死亡）记录中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺。

如：1）缺入院时主要症状；2）缺入院诊断；3）缺辅助检查结果；4）治疗经过不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间等）；出院时病人的症状和体征记录有欠缺；5）缺出院（死亡）诊断；6）出院（死亡）诊断填写有欠缺；7）出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间）；出院记录缺医师签名；8）出院（死亡）记录缺项或内容不全；9）出院记录中其他项目书写欠缺，如：患者一般情况空项或遗漏等以上未提及的某些欠缺等；10）死亡记录中抢救及治疗经过内容简单、不具体及其他欠缺；11）死亡讨论记录内容简单、缺项或讨论无重点及其他欠缺；12）死亡讨论项目不全如缺记录日期等。

质控管理流程死亡病例质控流程包括数据采集、质量控制、结果分析与反馈、问题改进4个步骤，可参考世界卫生组织发布的《孕产妇死亡评审技术指南》中的流程按照质控要求，参考世界卫生组织《孕产妇死亡评审技术指南》中的评价指标，构建和制定科室死亡病例质控质量评价标准，督促科室提升死亡病例讨论质量和改进效果。

死亡病历书写范文

死亡病历书写范文《死亡病历书写范文》患者信息：姓名：张三性别：男年龄：58岁住院号：123456入院日期：2021年3月15日诊断：肺癌晚期主要病史：患者于半年前出现持续性咳嗽，伴有咳痰，痰中带血。

经过CT检查发现左肺大面积肿块，经活检确诊为肺癌晚期。

患者因家庭经济困难，一直未接受规范治疗，入院时，病情已十分严重。

入院情况：入院时患者伴有明显呼吸困难，需要氧气支持。

体温37.5℃，心率110次/分，呼吸频率30次/分。

患者面色苍白，全身乏力，无食欲，体重下降10公斤。

查体：左肺下叶听诊可闻及干湿罗音，心音低钝，心律不齐，肝区可触及下缘。

诊断：1.肺癌晚期2.心功能不全3.恶病质诊疗情况：因患者病情严重，且家属明确表示不愿接受积极治疗，仅给予对症支持治疗，包括吸氧、镇痛、护理等。

在医生和家属的共同协商下，决定启动安宁疗护治疗方案，让患者在离世前获得舒适和尊严。

病情变化：患者入院后病情迅速恶化，出现多次心力衰竭，需多次使用升压药物，但效果不佳。

生命体征不断衰竭，血压下降，心率减慢，最终于2021年4月1日凌晨3点离世。

死亡时间：2021年4月1日凌晨3点死亡证明：经医生确认，患者于上述时间心肺功能停止，宣告死亡。

家属意见：家属表示对医院和医护人员的精心照料和诊疗表示感谢，认为患者在生命最后阶段获得了尊严和舒适。

对患者的去世表示深切悲痛，但也理解和接受了患者的逝去。

完成者：李医生日期：2021年4月1日以上为患者张三的死亡病历书写范文，仅供参考。

护理工作中的缺陷管理 PPT课件

护理工作中的缺陷管理
妇一科吴丽萍
护理缺陷
定义：指在护理活动中因违反医疗卫生法律法规和护理规章制度与规范等，造成护理技术、服务、管理等方面的失误
护理缺陷
护理事故
护理差错
护理事故
护理差错
在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病人死亡、残疾、组织器官损伤，导致功能障碍的严重医疗缺陷。
在护理工作中，由于护理人员自身的原因或技术原因而发生的未给患者造成不良后果或虽有不良后果但未构成事故的差错。
常见的护理缺陷
1 2 3 4
医嘱处理缺陷口服药发放缺陷
注射、输液缺陷
护理处置缺陷
常见的护理缺陷
5 6 7 8
护理观察缺陷护理记录缺陷消毒隔离缺陷
输血及标本采集缺陷
医嘱处理缺陷
消毒液浓度配制不准确
器械清洗灭菌不彻底医疗用品处理不当
院感监测项目未达标
输血及标本采集缺陷
1 2
输错血液漏采漏送标本
标本注错试管采集量不够影响化验结果
原因
一、护理人员法律意识淡薄，自我防护意识差
二、落实各项规章制度不够
三、工作责任心不强，注意力不集中
原因
四、基础知识，基础理论掌握不牢固，工作经验不足，对有疑问的医嘱缺少评判性思维
防范措施
提高护理记录的书写质量，加强病历的保管建立护理缺陷登记报告制度，发生缺陷后要积极采取补救措施，以减少或消除由于护理缺陷所造成的影响及不良后果加强护患沟通，保证护理服务质量创造良好的工作环境，倡导人文关怀，充分合理应用人力资源
ห้องสมุดไป่ตู้
护理制度和操作规程的落实
科学的管理方法良好的沟通技巧精湛的护理技术良好的职业道德

死亡医学证明书填写培训PPT课件

死因监测要求
1.正确性(真实性）
2.完整性 >6‰ 报告死亡人数占常住人口数 3.及时性签发《死亡证》15天内网络报告
二〇一四年12月
死亡证明书的填写基本要求
1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。
2、应用黑色或蓝黑色钢笔、中性笔书写，字迹清
5年 10年 15年
例二：某某，80岁，调查了解到的情况如下，请填写其死因
在路上行走时意外被卡车撞倒颅骨骨折
死因链
行人在路上行走时意外被卡车撞倒
颅骨骨折
颅内损伤调查记录：在马路上行走被卡车撞倒，送县医院抢救，因失血过多，抢救无效，前后不医院抢救，颅骨骨折、颅内损伤，因失血过到1小时就死亡了多，抢救无效，前后不到 1小时就死亡了
2018/12/8
14
调查案例记录
例5： 2005年区中心医院诊断为糖尿病。近3个月胃痛、食欲不佳，2010年10月去中心医院治
疗，手术切片诊断为胃癌；两周来胃痛加剧，无法
进食，在家死亡。
2018/12/8
15
调查案例记录
例6： 2009年3月死者的脚部伤口未愈，送往大场医院测血糖诊断为Ⅱ型糖尿病，一直住院，后病情加重，脚部坏死，因Ⅱ型糖尿病并发症在家中去世。
2018/12/8
16
调查案例记录
例7：患有高血压病史25年，普陀区中心医院诊治，1992 年10月份突感右侧半身不遂，至普陀区中心医院就诊，经CT诊断为脑梗塞，常规治疗后，家属送往养老院生活，生活不能自理，近10年来，精神渐萎，食欲差，于2011年6月9日出现发热、咳嗽等症状，养老院医师经听诊肺部有湿啰音，临床诊断肺部感染，抗感染治疗无效，2011年6月15日死亡于老院。

关于病历书写常见缺陷及整改措施

关于病历书写常见缺陷及整改措施关于病历书写常见缺陷及整改措施各临床科室：近期质控办对医院病历书写情况进行了总结，现将2016年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。

一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。

2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意意书中的谈话医师签字和患患者签字漏签，手术记录的的主刀医师漏签字或者他人人代签。

3、查运行病历历时发现个别科室病历书写写不及时。

4、标点符号号不点或者使用标点错误，，该用顿号的用逗号，该用用逗号的用句号。

5、、语句表述顺序颠倒，比如如说：描述胃脘部症状，中中间突然又插入了呼吸症状状，紧接着又回到了胃脘部部。

病历顺序整理不合乎规规定。

二、首页：1、、项目有空白不填现象，如如身份证、联系电话等。

2、联系人关系填写错误误，地址不能详细到门牌号号或者村。

3、门诊诊断断与住院证不符，确诊日期期与病程不符，出院诊断填填写不全。

4、病历首页页与住院记录填写的住院地地址、出生地、出生时间不不一致。

5、手术名称、、手术方式不填写。

思想想汇报/sixian g g huibao/三、、出院记录；1、诊疗经经过内容简单，如：“完善善入院检查，明确诊断，予予活血化瘀治疗”。

2、、出院诊断有漏填现象。

3、出院医嘱内容太简单单，未写明出院带药药名、、用量、用法、疗程、总量量及用药过程中需注意事项项。

4、对需要复诊的病病人不写随诊期限等。

对一一些特殊病种没有明确复诊诊的精确时间。

四、入院院记录：1、主诉不规范范：冗长不精练；与最主要要诊断衔接不够紧密；有明明确主要症状的患者仍然用用用病史作为主诉。

发病的的时限使用“多年”这样的的模糊字眼。

2、有些病病历书写病史过于简单，逻逻辑性不强，起病及诊治时时间顺序不连贯，不能详细细描述发病后诊疗经过及结结果，有的不描述与鉴别诊诊断有关的阳性或阴性资料料3、既往史、个人史、、婚育史、家族史书写不全全，或者前后矛盾，如个人人史中描述常驻地：宁夏回回族自治区。

死亡记录和死亡病例讨论记录PPT课件

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2、值班护士和护士长的发言可以谈所观察到的病人临终时的表现，重点是从护理角度谈怎样配合医师对病人进行治疗和抢救的。总结在对该患者治疗、抢救过程中的成功经验和需要改进的地方。
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3、各级医师的发言主要是围绕死亡诊断、死亡原因进行分析、阐述。具有高级职称的医师的发言要体现该患者的主要疾病当前国内外在诊断治疗方面的最新进展。
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4、会议主持人最后对上述发言人的发言内容进行归纳、总结。就患者的死亡诊断、死亡原因给予肯定性的表述，对科室在患者住院期间的诊断、治疗、最后抢救等工作进行客观的评价, 总结成功经验或提出需要改进的地方。最后，主持人对“死亡病例讨论记录”审查、修改并签名。
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5、在一份死亡病历中，对患者的死亡诊断、死亡原因在死亡记录、病案首页的相关内容必须与死亡病例讨论主持人的总结发言内容一致。
入院诊断：诊疗经过（抢救经过）：
死亡诊断：死亡原因：
医师签名：上级医师×××/经治医师×××
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（三）24小时内入院死亡记录示例
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科室：心内科 24小时内入院死亡记录住院号：14066763
姓名：高××
职业：农民
性别：男入院时间：2014-06-27，09:00
年龄：74岁
死亡时间：2014-06-27，16:40
绀，颜面轻度浮肿。中度呼吸困难，双肺呼吸音增粗，双侧中下肺底部可闻干性罗音和细小水泡音。心界不大，心率100次/分，心律整齐，
心音低钝，未闻及杂音。腹平坦，软，未触及肝脾。化验白细胞 11×109/L，中性85%；胸片：双肺纹理增粗，双肺下野可见小片状阴影。心电图：陈旧性下壁心肌梗死。
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入院诊断：1、支气管肺炎； 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病； 3、陈旧性下壁心肌梗死；心功能IV级。