2自闭症儿童及家庭调查问卷

自闭症儿童及家庭调查问卷Q1：您孩子的性别

○男

○女

Q2：您孩子的年龄

○3岁以下

○3-6岁

○6岁以上

Q3：您孩子诊断为：

○自闭症/孤独症

○雷特式综合症

○亚斯伯格综合征

○孤独症倾向

○广发性发展障碍

○不清楚

○其他

Q4：目前您孩子的主要行为表现是：

□语言发展迟缓

□认知发展迟缓

□缺乏社交兴趣

□有行为及情绪问题

□重复而刻板行为

□整体发展迟缓

Q5：您孩子的训练时间

○全天托管训练

○半天

○小时制训练

○无训练

○其他

Q6：孩子如果接受训练，其全年训练费用开销○1-2万元

○2-3万元

○3-5万元

○5万元以上

Q7：训练费用的来源

○完全由政府来承担

○完全由机构承担

○完全由家庭承担

○由政府和家庭承担

○由政府机构和家庭承担

○社会筹资

Q8：家庭年收入

○1-3万元

○3-5万元

○5-10万元

○10万元以上

Q9：孩子康复费用大约占家庭收入

____________

Q10：孩子的家庭生活是否和谐

○父母经常吵架

○父母已经离异（与孩子问题相关）

Q11：目前家庭生活中您最苦恼或担心的问题□经济压力

□婚姻生活不和谐

□孩子缺少照顾者

□找不到合适的教育方法

□缺少自己的时间

□其他

Q12：对孩子自身目前最迫切或亟待解决的问题□生活自理问题

□教育方法问题

□上学问题

□行为问题

□其他问题

Q13：对孩子的未来您最担心的问题

□成年后生活自理问题

□未来孩子的医疗和社会保障问题

□孩子的托管问题

□社会接纳问题

□其他

Q14：作为孩子家长，您的心态是怎样的

□积极乐观

□经常消极

□非常消极

□悲观无望

Q15：孩子是否有被其他同龄人欺负的经历

○有

○没有

○曾经有过，但经过解释能被理解

Q16：孩子是否出现过伤人或自残的经历

○有

○没有

○之前有，现在经过训练得以改善

Q17：孩子是否经历过学校劝退或拒收的经历

○有

○没有

Q18：孩子是否有走丢的经历

○有

○没有

Q19：在您接触过得训练方法中，您认为哪种训练方法比较有效□语言治疗

□物理治疗

□音乐治疗

□心智解读

□感觉统合训练

□结构化教学法

□艺术治疗

□游戏治疗

□职业治疗

□听觉统合训练

□其他

Q20：对孩子学龄前（后）的安排和希望

○普通幼儿园或学校

○融合幼儿园或学校

○日间幼儿训练中心

○全天训练中心

○其他

Q21：您认为建筑环境是否对孩子康复有积极地影响

○有

○没有

Q22：在您的生活中，您认为以下哪些建筑环境因素可能会对孩子有影响□颜色

□声学

□光学

□视觉

□纹理图案

□园林景观

□其他