NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读
急性冠状动脉综合征的诊断与治疗
STEMI病理生理
左室舒张和收缩功能障碍的血流动力学变化依次发生四种异常收缩。 ➢ 运动同步失调； ➢ 收缩减弱； ➢ 无收缩； ➢ 反常收缩，即矛盾运动。 心室重构 （Ventricular remodeling）：MI后，包括梗死和非梗死节段的左室大小、形
达到峰值平均时间 （非溶栓病例）
6-7h 24h 12h-2d 24h 12h 24-48h
恢复至正常范围所 需时间 24~48h 7-10d 10-14d 3-4d 38h 10-14d
STEMI诊断和鉴别诊断
心绞痛：胸痛的不同，并发症(心功能，心包)，全身症状，心肌标志物改变，ECG特征性及动态 性改变
原来缓解心绞痛的 措施此时变得缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压 低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标记物（cTnT、cTnI或CKMB）测定，可以作出UA/NSTEMI诊断。
诊断未明确的不典型患者而病情稳定者，可以在出院前作负荷心电图或负荷 超声心动图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。冠状动脉造影仍是 诊断冠心病的重要方法，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略 有重要意义。
态和厚度发生改变，这些改变总称为心室重构，重构过程反过来影响心室功能和预后。是 左室扩张和残余的非梗死心肌肥厚的综合结果。
STEMI临床表现：取决于梗死大小、部位、侧支循环
先兆：乏力、胸部不适、烦躁、心绞痛等，多见初发型和恶化型心绞痛 症状：
➢ 疼痛：诱因不明显，程度剧烈，持续时间长，药物效果差，常伴出汗、恐惧和濒死感；少数 以休克和心力衰竭起病，可无胸痛；警惕上腹部痛
ESC NSTE-ACS指南解读
ESC NSTE-ACS指南解读与2011版指南相比，新指南的重要更新包括：1，NSTE-ACS的早期诊断和风险分层；2，介入治疗的优化转运和及早手术；3，抗栓治疗部分对优选新型ADP受体抑制剂的推荐及双抗疗程超过1年的推荐；4，其他更新包括房颤相关的抗血小板治疗、CABG术后抗血小板治疗及二级预防管理的推荐。
一．NSTE-ACS的早期诊断和风险分层。
新指南对NSTE-ACS的诊断和风险分层的重要更新有2点：1，强调高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS早期诊断中的价值，并对其使用方法进行了明确推荐。
2，强调对NSTE-ACS患者要进行心律监测。
NSTE-ACS疾病谱广，包括无心肌细胞损伤的不稳定性心绞痛（UA）及有心肌坏死的非ST段抬高的心肌梗死（NSTE-MI）。
肌钙蛋白是区分有无心肌梗死的重要指标，肌钙蛋白阴性提示为UA、肌钙蛋白阳性提示为心肌梗死。
新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS早期诊断中的价值。
·与标准心肌肌钙蛋白（cTn）相比，hs-cTn对急性心肌梗死具有较高的阴性预测值，hs-cTn减少了普通肌钙蛋白因敏感性低带来的“肌钙蛋白盲期”长时间间隔，可以帮助早发现急性心肌梗死。
·hs-cTn应作为心肌损伤的标记物来解释，即水平越高，MI的可能性越大。
hs-cTn升高超过5倍正常上限，对MI有高预测值（＞90％）；升高达3倍正常上限，对急性MI仅有50-60％的阳性预测值。
·推荐使用0h/3h hs-cTn算法进行早期诊断。
初次检测hs-cTn超过正常值上限5倍者，结合临床表现可尽快确诊心肌梗死，并可尽快进行侵入治疗。
如果初测hs-cTn无显著升高，可等待3小时进行第二次检测，如果绝对值显著升高，也可帮助确诊。
使用hs-cTn大大缩短了确诊时间。
NSTE-MI确诊后需要监测心律失常，并对不同风险患者的监测时间进行了明确推荐。
胸痛中心NSTE-ACS用药治疗规范
NSTEMI/UA患者的药物治疗规范一、抗血小板治疗1、阿司匹林：所有无阿司匹林禁忌证患者初始口服负荷剂量100~300mg,并长期100mg/d维持2、P2Yi2受体拮抗剂：在阿司匹林基础上加1种P2Yi2受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌（如出血风险较高）氯毗格雷：负荷剂量600mg,维持剂量75mg、1次/天3、需早期行PCI治疗时，首选氯毗格雷4、对缺血风险高（如再次心梗发作、冠脉多支病变、糖尿病、肾功能不全），出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用P2Y12受体拮抗剂治疗＞1年二、抗缺血治疗1、β受体阻滞剂：早期：除禁忌症外，患者尽量在发病24小时内服用β受体阻滞剂（建议口服美托洛尔，若耐受可改为长效控释制剂）。
美托洛尔：25-50mgq6-12h,2~3天以后转换为琥珀酸美托洛尔每日一次给药；若耐受则滴定至每日给药200mg o长期：β受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。
2、硝酸酯类：用于有胸痛或心肌缺血表现的患者。
对于无禁忌的NSTE-ACS患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3∙0.6mg,每5min重复一次，总量不超过1.5mg.同时评估必要时予静脉用药，起始剂量5-10ug∕min,每3-5min以5-10ug/min剂量递熠，一般不超过200ug/min,收缩压不低于IlOmmHg,病情稳定后改为口服。
不能用于近期使用西地那非或伐地那非（＜24h）,以及他达月阳E（＜48h）的患者。
3、钙离子通道阻滞剂：CCB用于NSTE-ACS缓解心绞痛症状或控制血压。
在应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍存在心绞痛或难以控制的高血压，可加用长效的二氢毗咤类CCB e若患者不能耐受β受体阻滞剂，应予非二氢毗碇类CCB与硝酸酯类合用。
非二氢毗咤类CCB不宜与β受体阻滞剂合用,不宜用于左心室功能不全的NSTE-ACS的患者。
4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）:除非不能耐受，所有NSTE-ACS的患者均应接受ACEI的治疗。
NSTEACS危险分层和治疗策略肖
心肌梗死
心肌梗死是NSTEACS患者最严重的并发症之一，可能导致患者死亡。
心肌梗死的处理需要尽快进行再灌注治疗，包括溶栓和PCI等。同时，需要给予 患者抗血小板、抗凝和降脂等药物治疗，以降低心肌梗死的风险。对于已经发生 心肌梗死的患者，需要密切监测心功能和心律失常等情况，及时采取相应的治疗 措施。
ACE抑制剂和ARBs
卡托普利、依那普利等，用于降低血压、改 善心肌重构，减少心血管事件。
β受体拮抗剂
美托洛尔、阿替洛尔等，用于降低心率、减 少心肌耗氧量，缓解心绞痛。
他汀类药物
阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，用于降低血脂、 稳定斑块，预防心血管事件。
介入治疗
PCI（经皮冠状动脉介心肌灌注。
提供心理支持
在随访过程中，关注患者的心理健康状况，提供必要的心理支持和 辅导。
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高危患者胸痛症状非常明显，心电图 和心肌酶谱异常严重，可能伴有严重 心律失常、心力衰竭等并发症。
详细描述
高危患者应立即开始药物治疗，如抗 血小板聚集、抗凝、调脂等治疗，同 时根据具体情况考虑是否进行介入治 疗或冠状动脉搭桥手术。
02 NSTEACS治疗策略
药物治疗
抗血小板聚集药物
阿司匹林、氯吡格雷等，用于预防血栓形成 和心血管事件。
心理护理
01
02
03
心理疏导
关注患者的心理状态，提 供心理支持和疏导，帮助 患者调整心态，增强康复 信心。
认知行为疗法
针对患者的认知偏差和不 良行为习惯，进行认知行 为干预，改善情绪和行为 问题。
家庭和社会支持
鼓励患者家属和社会支持 系统积极参与康复过程， 提供情感支持和实际帮助。
NSTE-ACS
PCI（DES）
普拉格雷10mg/d（Ⅱa，B）或替卡格雷90mg，2次/d（Ⅰ，B） （I，B）2011 ESC 不主张常规基于血小板功能测定增加氯吡格雷维持量（Ⅱb，B）； 对选择性氯吡格雷低反应的NSTE-ACS（或PCI后）患者，可考虑行CYP2c19功能丧失变异的基因测定 （Ⅱb，C）。
治疗-抗血小板药物对比
治疗-抗血小板治疗早期保守治疗的NSTE-ACS患者
早期保守治疗的NSTE-ACS患者，如以后无复发性心肌缺血和（或）心绞 痛、心力衰竭或严重心律失常而不需行诊断性冠脉造影，宜作负荷激发试验 （Ⅰ，B）。 如负荷试验表明患者并非低危，应行诊断性冠脉造影（Ⅰ，A）;如为低危， 则患者继续长期服用ASA（Ⅰ，A），氯吡格雷＞1个月（最好至1年）（Ⅰ， B），停用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂（Ⅰ，A），继续应用普通肝素48h或低分 子量肝素（Ⅰ，A）或磺达肝癸钠（Ⅰ，B）8d。
以选择适当的二级预防， 提高患者的生存率，改 善其生活质量
ACS患者评估与处理流程
有提示ACS的症状
I;C
肯定是ACS
非心源性疾病
慢性稳定性心绞痛
可能是ACS
根据相应的诊断治疗
根据稳定性心绞 痛治疗指南处理
心电图不具诊断 性/初次血清心 脏标志物正常
非ST段抬高
ST段抬高
观察随访4-8h：心电图、心 脏标志物
病理生理学
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诊断与鉴别诊断
1、临床表现 2、体格检查 3、心电图 4、心肌损伤标记物 5、影像学检查
危险分层-早期风险评估（I，A）
临床心绞痛症状
早期危险分层
心电图表现 生化指标 风险积分系统
危险分层-出院前风险评估
出院前危险分层主要着眼于中远 期再发严重冠脉事件的风险评估。
ACS临床表现诊断及治疗
非ST段抬高ACS （UA、NSTEMI）
ST段抬高ACS （急性STEMI）
ACS呈现动态演变
非ST段抬高型ACS
1
临床表现
2
诊断
3
治疗
非ST段抬高型ACS临床表现
UA临床 表现
静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，持续时间通常在
01 20min以上，其中包括变异性心绞痛，通常为自发性,其特点
ACS的发病机制
Crea F， Libby P. Acute Coronary Syndromes： The Way Forward From Mechanisms to Precision Treatment. Circulation. 2017；136(12)：1155-1166.
ACS的发病机制
指南推荐
(1)发病12 h内(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现左束支传导阻滞的 患者(证据水平A) (2)伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12 h者(证据水平B) (3)常规支架置入(证据水平A)
(4)一般患者优先选择经桡动脉入路(证据水平B)，重症患者可考虑经 股动脉入路
除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应 联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月。
他汀治疗
阿托伐他汀钙20mg/QN或 瑞舒伐他汀10mg/QN 如无禁忌证，应尽早启动他汀治疗，并长期维持。
注：PCI术前使用负荷剂量他汀不优于常规剂量，不建 议PCI术前使用负荷剂量他汀
抗缺血治疗
溶栓后处理
溶栓后患者无论临床判断是否再通均应早期 (3~24小时) 进行旨在介入治疗的冠脉造影。
无PCI条件的医院，在溶栓治疗后 应将患者转运到有PCI条件的医院 (IA)
2011 ESC NSTE-ACS指南解读
2011ESC《NSTE-ACS诊治指南》解读2011ESC《非ST段抬高急性冠脉综合征( NSTE-ACS)管理指南》囊括11项要点：应动态观察高敏肌钙蛋白；血糖和血常规也是判断预后的标准；临床证据还应包括出血危险评分；早期常规应用β受体阻滞剂缺乏循证学证据；对多种P2Y12受体拮抗剂的建议；不建议上游常规应用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体抑制剂；磺达肝葵钠联合应用普通肝素预防导管血栓；低分子肝素应用建议不变：强化抗栓治疗应当预防出血；应个体化多学科处理多支病变；低体重患者尤其要调整药物剂量。
1、PCI策略由发病时间和病情决定对早期稳定且选择早期冠脉造影的NSTE-ACS患者，其进行冠脉造影的最佳时期尚未充分明确。
早期或立即对不稳定冠脉病变行心导管检查及血运重建可防止缺血事件，相反，术前强化抗栓治疗可能减低血栓负荷，稳定斑块，改善冠脉介入治疗时的安全性，同时降低围手术期缺血并发症（图1）。
基于3个比较NSTE-ACS患者早期和延迟PCI的研究，建立了ESC新指南推荐意见的基础。
ISAR-COOL试验烙410例不稳定胸痛和心电图ST段压低或肌钙蛋白增高的NSTE-ACS患者随机分为抗栓治疗（阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或替罗非班）后6h或3～5 d进行冠脉造影；3Od随访发现，早期造影组患者的一级终点（死亡或大块心肌梗死）较延迟组显著减低( 5.9% vs. 11.6%, P=0.04)。
TIMACS试验入选了24 h内发作心绞痛且>60岁、心脏标记物增高或缺血性心电图改变的患者，并随机分为早期介入组（平均14 h内干预）和延迟介入组（至少36 h后干预，平均50 h）。
各例接受抗栓治疗包括阿司匹林、氯毗格、肝素或磺达肝葵钠以及GPⅡb/Ⅲa抑制剂（23%）。
结果显示，与延迟介入组一级终点轻度减低( 9.6%vs.11.3%，P=0.15) 但二级终点（包括死亡、心肌梗死或顽固性缺血）明显减低( 9.5% vs.12.9%，p=0.003)，主要由于早期介人组顽固性缺血减少(1.0% vs.3.3%．P140的NSTE-ACS 患者，早朝介入治疗使一级心肌缺血终点发生率明显降低（从21.0%降至13.3%．P=0.006）；GRACE风险积分<140者，早期介入与延迟介入的一级终点发生率相似( 7.6% vs．6.7%，P=0.48)。
nsteacs疾病的诊断与治疗38页
ACS 诊断
ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
血管腔
血管完 全闭塞
血管未完 全闭塞
心电图
心肌酶谱 诊断
预后严重性
CK－ MB 或肌钙蛋白 ST段抬高心梗 猝死
肌钙蛋白升高或不升高
不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 进展为ST段抬高心梗
ACS疾病谱
NSTEACS
心肌梗死(MI)
推荐对于难治性心绞痛 + 动态 ST 段偏离，危及生命的心 律失常或血液动力学不稳定的患者进行紧急冠脉造影（Ⅰ - B）
临床采用的风险评分
1. TIMI 风险评分 2. GRACE 风险评分 3. POURSUIT 风险评分
TIMI 风险评分
1. 年龄 >65 岁; 2. >3 冠心病的危险因子(糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟) 3. 已知患冠心病(血管造影>50%阻塞； 以前有 PTCA/CABG史） 4. 入院前7天内使用阿司匹林 5. 24小时内心绞痛发作≥ 2次 6. ST 偏离 ≥ 0.5mm 7. 心肌标记物升高
高，如TNT大于
0.01ng/ml但小于
0.1ng/ml
0.1ng/ml
正常或无变化 正常
ACS治疗策略
阻止疾病进展 阻止心肌缺血发展 恢复并维持心脏血流
STEMI的治疗目标: 再灌注：溶栓，PCI 抗血栓形成：抗凝，抗血小板 减少心肌需氧: 硝酸甘油, Beta受体阻滞剂 再灌注是基石 时间就是心肌
8. 低危 0-2分 中危 3-4分
高危 5-7分
Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835–42.
nsteacs疾病的诊断与治疗
缺血性心脏病
稳定型心绞痛
急性冠脉
综合征
非ST段
抬高
不稳定型心绞痛 (UA)
ACS
稳定
ST段抬高
非ST抬高型心梗(NSTEMI) 心肌梗死
非ST 段抬高 心肌梗
不稳 定心
型心 绞痛
死
绞痛
ST段抬高型心梗(STEMI)
ACS 诊断
ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
阿司匹林（Ⅰ 类，A 级）＊ A 如果不能耐受阿司匹林，则应用氯吡格雷（Ⅰ 类，A 级）
选择处理策略
有创策略 抗凝治疗（Ⅰ 类，A 级） 可选择：依诺肝素或普通肝素（Ⅰ 类，A 级）
比伐卢定或磺达肝癸钠（Ⅰ 类，B 级）
保守性策略
进行冠脉造影之前 以下药物应用至少一种（Ⅰ类，A级）或二者联用（Ⅱa 类，B级）： 氯吡格雷 糖蛋白 Ⅱb / Ⅲa 受体拮抗剂 联用氯吡格雷和糖蛋白 Ⅱb / Ⅲa受体拮抗剂的情况包括：
非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
血管腔
血管完 全闭塞
血管未完 全闭塞
心电图
心肌酶谱 诊断
预后严重性
CK－ MB 或肌钙蛋白 ST段抬高心梗 猝死
肌钙蛋白升高或不升高
不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 进展为ST段抬高心梗
ACS疾病谱
NSTEACS
心肌梗死(MI)
UA
NSTEMI
STEMI
死亡的风险: 5–8%2
入院48小时内介入与入院48小时后介入组治疗临床特征
相关因素
入院48小时内 (n=112例)
入院48小时后 （n=114例）
NSTEAMI
既往史：心梗病史 心衰 中风
中国NSTE-ACS指南解读
19.2%
确定或可能的支架血 栓
BMS ZES-S PES EES
4.6% 3.6%
P=0.00 01
1.4% 1.0%
累积发生率（%） 累积发生率（%）
随机后时间（天）
随机后时间（天）
PRODIGY研究：随机、多中心、开放标签、All-comer试验，共纳入2013例择期、紧急或急诊冠脉造影拟行支架植入的患者，随机分为依维莫司（EE S）、紫杉醇（PES）、佐他莫司（ZES-S）药物洗脱支架或金属裸支架（BMS）组，所有患者在30天后接受6-24个月氯吡格雷抗血小板治疗。主要疗 效终点：2年不良心脏事件，包括全因死亡、心梗或靶血管血运重建。主要安全性终点：确定或可能的支架血栓
推荐
建议进行hs-cTn检测并在60min内获得结果
推荐等级 证据级别
I
A
NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；hs-cTn：高敏肌钙蛋白；cTn：心肌肌钙蛋白 中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.
新指南推荐hs-cTn 0h/3h 快
速诊断和排除流程
1. 推荐应用hs-cTn进行早期诊断，并明确其应用方法 2. 推荐对心律失常患者进行持续心电监测以帮助缺血风
险评估
NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；hs-cTn：高敏肌钙蛋白 中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.
NSTE-ACS：疾病谱广，早期诊断面
《中国非ST段抬高急性冠状动脉综合征 诊断和治疗指南（2016）》解读
464.683,022-仅供医疗专业人士参考，有效期2018.7
2012——2016历经4年，中国NSTEACS指南更新
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得分
0 0 18 36 55 73 91 100
心率 (次/min)
<50 50-69 70-89 90-109 110-149 150-199 ≥200
得分
0 3 9 14 23 35 43
收缩压 (mmHg)
<80 80-99 100-119 120-139 140-159 160-199 ≥200
胸痛特点
长时间（>20min）静息时胸痛
缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关 闭不全杂音或原杂音加重，第三心 临床表现 音或新出现啰音或原啰音加重，低 血压、心动过速，年龄>75岁
心电图
静息时胸痛伴一过性ST段改变 （>0.05mV），aVR导联ST段抬 T波倒置>0.2mV，病理性Q波 高>0.1mV，新出现束支传导阻滞 或持续性心动过速 明显增高（即cTnT>0.1ug/L） 轻度增高（即cTnT>0.01ug/L， 但<0.1ug/L）
如需联合使用华法林和抗血小板药物，应监测INR；并依据病情需要调整抗栓药 物。
到达医TE-ACS患者均应给予强化他汀类药物治疗 准备行PCI的NSTE-ACS患者，推荐在PCI前使用大剂量负荷他汀治疗 阿托伐他汀40~80mg 或 瑞舒伐他汀20mg
β 阻滞剂：除非不能耐受或有禁忌证，常规使用β 受体阻滞剂 ACEI：除非不能耐受或有禁忌证，所有NSTE-ACS患者应接受ACEI治疗，对
诊断 危险分层 治疗方案选择及依据 二级预防
NSTE-ACS危险分层
5.1.1NSTE-ACS的危险分层：
（1）所有NSTE-ACS患者均进行早期危险分层和出院前的危险分层
（2）所有NSTE-ACS患者均进行出血风险评估
5.2NSTE-ACS的治疗原则 NSTE-ACS患者应根据危险分层结果选择合理的治疗方案。
急性冠脉综合征诊断标准和治疗原则 NSTE-ACS诊治解读
郑州大学一附院 心内科 赵洛沙
诊断 危险分层 治疗方案选择及依据 二级预防
急性冠脉综合征（ACS）临床分类
入院
拟诊
不完全 闭塞 胸痛
ACS
完全 闭塞
ECG 心肌损伤 标志物 诊断
非ST段抬高 正常或不确定
ST-T改变
ST段抬高
不升高
升高
UA
根据患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标 进行分析，权重后总结而成。
TIMI危险积分
采用的预测变量因子为7项，包括：
65岁以上 存在3个以上冠心病危险因素（高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、 冠心病家族史） 既往已知冠心病 7天内已服阿司匹林 24小时内发作2次以上心绞痛 心电图ST段变化 血心肌标志物升高（CKMB、CRP）
在强化药物治疗的基础上，中高危患者应根据临床情况尽早行冠状动脉造 影检查，以决定是否进行血运重建治疗及血运重建方式。
出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发 ，以选择合适的二级预防。
“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.”
手工计算得分 最终确定死亡风险
Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.
危险级别 低危
GRACE 评分 ≤108 109-140 > 140
院内死亡风险 (%) <1 1-3 >3
中危
高危
GRACE 评分（出院至6个月）
年龄 (岁）
<30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 ≥90
BM J. 2006;online,38985.646481.55
GRACE 评分（住院期）
年龄 (岁） <30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 ≥90 得 分 0 8 25 41 58 75 91 100 心率 (次/min) <50 50-69 70-89 90-109 110-149 150-199 ≥200 得 分 0 3 9 15 24 38 46 收缩压 得分 (mmHg) <80 80-99 100-119 120-139 140-159 160-199 ≥200 58 53 43 34 24 10 0 肌酐 (mg/dL) 0-0.39 0.4-0.79 0.8-1.19 1.2-1.59 1.6-1.99 2.0-3.99 ≥4 得 分 1 4 7 10 13 21 28 Killip 分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 得 分 0 20 39 59 危险因素 入院时心脏骤停 心电图ST段改变 心肌坏死标志物升高 得 分 39 28 14
得分
24 22 18 14 10 4 0
肌酐 (mg/dL)
0-0.39 0.4-0.79 0.8-1.19 1.2-1.59 1.6-1.99 2.0-3.99 ≥4
得分
1 3 5 7 9 15 20
危险因素
充血性心力衰竭病史 住院期间未行PCI 心肌梗死既往史 ST段压低 心肌坏死标志物升高
得分
胸痛时心电图正常或 无变化
心脏损伤 标志物
正常
NSTE-ACS常用风险积分系统
TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）危险积分 GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）预测积分
CRUSADE出血积分系统
NSTEMI
STEMI STEMI：ST段抬高型心梗
UA：不稳定型心绞痛
NSTEMI：非ST抬高型心梗
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.
危险分层
药物治疗
在强化药物治疗的基础上， 中高危患者优先选择PCI或CABG
对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后， 可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建
冠脉血运重建治疗
保守治疗
到达医院后立即使用药物
缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下或口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复一 次，总量不超过1.5mg；静脉给药用于合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭。
危险因素 基线血细胞容积（%） <31.0 31.0~33.9 34.0~36.9 37.0~39.9 ≥40.0 肌酐清除率（ml/min） ≤15 16~30 31~60 61~90 91~120 >120 收缩压（mmHg） ≤90 91~100 101~120 121~180 181~200 ≥201 积分 性别 9 7 3 2 0 39 35 28 17 7 0 10 8 5 1 3 5 男性 女性 糖尿病 否 是 心率（次/min） ≤70 71~80 81~90 91~100 101~110 111~120 ≥121 心力衰竭体征 否 是 外周血管疾病或卒中 否 是 0 8 0 6 0 1 3 6 8 10 11 0 7 0 6 危险因素 积分
的99 百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：
1 2 缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显） 心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过 性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）
NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长； 也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状； 与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等 动态变化
UA诊断标准
参照《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》
1.临床发作特点： 2.心电图表现： 表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解 心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演变（新 发或一过性ST 压低≥0.1mV，或T 波倒置≥0.2mV） 心肌损伤标志物不升高
3.心脏损伤标志物
临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具
Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091.
NSTE-ACS早期危险分层
项目 病史 高风险（至少具备下列一条） 48h内缺血症状恶化 低风险（无高、中度 中度风险（无高风险特征但具备 风险特征但具备下列 下列任一条） 任一条） 既往心肌梗死、脑血管疾病、冠 脉旁路移植术或使用阿司匹林 过去2周内新发CCS 长时间（>20min）静息时胸痛 II~IV级心绞痛，但无 但目前缓解，有高或中度冠心病 长时间（>20min） 可能；静息时胸痛（<20min） 静息时胸痛，有中或 或因休息或含服硝酸甘油后缓解 高度冠心病可能 年龄
注：
心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态 改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观 察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；
不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高。
NSTE-MI诊断标准
心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限
于不能耐受ACEI的患者，可考虑应用ARB
治疗方案选择及依据
危险分层
药物治疗
在强化药物治疗的基础上， 中高危患者优先选择PCI或CABG 对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后， 可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建