改良Child术式预防胰十二指肠胆胰瘘

改良Child术式预防胰十二指肠胆胰瘘
陈晓峰　李维邦　宋甫春
(宁波市第一医院,浙江宁波315010)
摘　要　目的　总结改良Child术式预防胰十二指肠切除胆胰瘘的方法。

方法　回顾分析30例胰十二指肠术,采用改良child方式重建消化道(Child术式重建消化道加胆胰液双重外引流术加胃空肠R oux-Y吻合)。

结果　30例术后恢复良好,黄疸明显消退,未发生胰瘘,发生胆瘘1例。

结论　改良Child术式在预防胰十二指肠切除胆胰瘘不失为一有效方法
关键词　胰十二指肠切除术　胆瘘　胰瘘
胰十二指肠切除术的并发症一直影响着手术的效果和术后病人的恢复与预后,胆胰瘘是胰十二指肠切除术后腹腔感染、腹腔内大出血等并发症的重要因素,也是术后死亡的主要原因。

因此,成功地预防胆瘘胰瘘是胰十二指肠切除术后患者生存和提高生活质量的关键所在。

本院自1986年10月～2002年10月,采用改良Child术式行胰十二指肠切除术30例,仅发生胆瘘1例,现报道如下。

1　临床资料
111　一般资料　30例患者中,男19例,女11例,年龄39～66岁,平均51岁,其中十二指肠乳头癌17例,胰头癌5例,壶腹部癌8例。

112　手术方式　30例行胰十二指肠切除术,采用Child术式重建消化道加胆胰液双重外引流术加胃空肠R oux-Y吻合。

11211　胰肠吻合及胰液引流　胰腺自胰颈部偏左侧1cm处切断,胰腺断面呈“鱼口”状,出血点以“8”字缝合彻底止血,仔细暴露主胰管并向胰头剥离5mm后横断,向胰管内插入相匹配的硅胶管并用丝线缝扎固定。

胰腺与空肠双重间断缝合并向肠腔包埋1cm,胰液引流管经胆肠吻合口、T管引流至体外,2周后拔管。

11212　胆肠吻合及胆汁引流　在保障吻合口无张力及肝总管血运良好的情况下,行肝总管空肠端侧两层间断缝合(近1年来采用一层间断缝合),肝总管另戳口置T管,短臂经过胆肠吻合口,术后3周拔管。

11213　胃肠吻合及空肠营养管放置　胃空肠采用R oux-Y吻合,胃肠吻合口距离空肠空肠吻合口约40cm,桥袢长约20cm,于胃插入空肠营养管经胃肠吻合口、空肠空肠吻合口至远端空肠,空肠营养管经胃造瘘管引至体外,2周后拔管。

2　结　果
30例术后恢复良好,黄疸明显消退,未发生胰瘘,发生胆瘘1例,消化道出血1例,均经非手术治疗痊愈。

3　讨　论
胰十二指肠切除术后胰空肠的吻合方式和技术与胰瘘的发生密切相关,倪泉兴[1]报道采用Child 术式后胰瘘发生率较低。

随着手术技巧的提高和术式的改进,胰瘘的发生已有减少,近年文献报道为5%～25%[2]。

分析胰瘘发生的原因主要是胰酶前体被碱性液体(主要为胆汁)激活后对吻合口消化腐蚀作用所致,以及术后早期由于肠道功能未恢复,胰液、胆汁、肠液在桥袢内淤滞,引起肠腔内压力及吻合口张力增高所致。

胰液是引起胰瘘的根本原因,因此通过内引流或外引流术将胰液引至远离吻合的部位,利于吻合口愈合,且引流管起支撑作用,便于充分引流,起着胰管内减压作用,是预防胰瘘的好方法[3]。

作者采用胆汁、胰液双重外引流,既充分引流了胰液,消除了胰酶前体,又使胰酶前体激活物大部分引流出体外,消除了胰酶对吻合口的消化腐蚀作用;且因有效地降低了术后早期桥袢内压力,减少了胆汁、胰液的渗漏机会并减低了吻合口的张力,消除了因张力过高造成的吻合口血运障碍致愈合不良而发生的瘘。

胰液胆汁引流管经同一条管道引至体外(胰液引流(下转第178页)
有报道2年总有效率50%～8412%[1,4,5],本组85例随访6～24个月,有效率8315%。

支架治疗疗效受多种因素影响,主要与病人的选择、手术操作及前列腺大小形态有关:(1)在手术开展早期病例的选择指征较宽,但因并发膀胱机能障碍致疗效不理想;(2)膀胱结石者,经腔内碎石取石后再置入支架。

若碎石出血会影响视野,需膀胱穿刺造瘘,加快冲水速度,保持良好视野。

如膀胱结石巨大或数量较多,无法腔内碎石者,则不适用于膀胱镜下支架治疗;(3)支架头端位置的确定是支架定位的关键,理想的位置是支架头端平膀胱颈口。

但作者观察到前列腺尿道腹侧常短于背侧,前列腺中叶和两侧叶增生不均匀,支架头端实难与膀胱颈相平,作者认为支架头端于6点位距膀胱颈口内1～3mm较为合适;(4)前列腺中叶增生使前列腺尿道后壁明显延长,超出前壁1cm以上者,不宜放置支架。

本组2例支架脱入膀胱者与此有关;小于1cm者,置入支架时尽量下压支架末段,以适应尿道形态,本组12例用此法获得成功。

手术近期并发症主要有支架脱位、支架压迫外括约肌。

本组2次、3次置管成功的11例多因此之故。

支架位置不妥主要由操作不当、前列腺形态严重不规则所致,早期发现可及时调整或重新放置,因此,病人出院前应行膀胱尿道造影。

G oeple等[6]报道手术晚期并发症发生率约3715%,1617%病人再次出现尿潴留。

本组远期并发症发生率为1818%,尿潴留1411%(12/85)、血尿417%(4/85)。

作者认为并发症的发生与以下因素有关:(1)前列腺感染导致支架置入后的尿道粘膜严重水肿、充血,本组7例尿潴留、3例血尿与此有关;(2)支架位置、长度不妥。

本组2例支架结石以突出于膀胱的支架前端为核心导致尿潴留;1例因尿道长度测量有误使支架过短致尿潴留;(3)前列腺中叶严重增生,明显突入膀胱且抬高,使支架易脱入膀胱。

本组2例支架脱入膀胱致尿潴留。

G esenberg等[7]认为约10%～15%前列腺增生病人因严重的伴发疾病而不能耐受外科手术,因此在这部分病人中开展微创的前列腺支架置入术具有重要意义。

参考文献
1　范郁会,赵留存,雷延年.网状尿道支架治疗前列腺增生症急性尿潴留远期疗效.临床泌尿外科杂志,2001,16(7):299
2　Fabian KM.The intra-prostatic“partial catheter”(urologische spirale).
Urol,1980,19:236
3　Chapple C R,M ilroy E J,Richards D.Permanently im planted urethral stent for prostatic obstruction in the un fit patient.Br J Urol,1990,66:58 4　刘士军,王晓峰,朱积川,等.网状尿道支架治疗前列腺增生症的远期效果.中华泌尿外科杂志,1999,20(3):170
5　巢志复,经浩,车文骏,等.镍钛记忆合金网状支架在前列腺增生中的应用.临床泌尿外科杂志,2001,16(11):474
6　G oeple M,Seuge A,Otto T,et al.Long-term results of wall stent im2 plantation in benign prostatic hyperplasic and high-risk stalks.Urologe Am,1997,36:151
7　G esenberg A,sintermann R.M anagement of benign prostatic hyperplasia in high-risk patients:long-term experience with the mem o therm stent.J Urol,1998,160:72
(上接第176页)管经胆肠吻合口、T管引至体外),术后便于护理和观察。

胆汁瘘较少见,但也有报道达912%(12/130)[4],发生原因与胰瘘类似,如单纯外引流胆汁,则仍有碱性胰液对吻合口的消化腐蚀作用存在,胰液对桥袢的压力和吻合口高张力因素亦未消除;如只引流胰液,仍旧有大量的胆汁淤滞在桥袢,所以双重外引流对防止胆瘘、胰瘘是必要的。

胃空肠采用R oux-Y吻合对预防胆胰瘘亦有价值[5],远期可以避免或减少胆汁返流性胃炎、上行性感染等。

行胰十二指肠切除术患者术前大都有明显黄疸、肝功能衰竭、营养不良、低蛋白血症等,这些情况可通过多种途径影响病人术后的恢复,促使各吻合口瘘的发生,放置空肠营养管,可早期进行肠内营养,改善营养状况;同时也能促进胃肠道运动,防止消化液在桥袢内淤滞,降低了桥袢内压力,减少了吻合口瘘的机会。

综上所述,改良Child术式在预防胰十二指肠切除胆胰瘘不失为一有效方法。

参考文献
1　倪泉兴.胰十二指肠切除手术并发症的预防.肝胆胰外科杂志, 2001,13(2):58
2　吴祥德.预防胰十二指肠切除术后胰瘘的体会.临床外科杂志, 1996,5(5):300
3　武正炎主编.普通外科手术并发症预防与处理.北京:人民军医出版社,2002.408
4　金世龙,王代科,杨新华,等.胰头癌手术130例疗效评价和影响因素分析.中华普通外科杂志,1998,13(1):5
5　马优钢,李晓松,陈汉,等.胃、空肠R oux-Y吻合在胰十二指肠切除术中的应用.中华外科杂志,2002,40(9):717。