7.1.肠疾病

肠梗阻的检查
单纯性肠梗阻早期，病人多无明显改变。 单纯性肠梗阻早期，病人多无明显改变。 严重缺水或绞窄性肠梗阻――脉搏细速、 ――脉搏细速 严重缺水或绞窄性肠梗阻――脉搏细速、 血压下降、面色苍白、 血压下降 、 面色苍白 、 四肢发凉等中毒 与休克征象。 与休克征象。 梗阻晚期――唇干、眼窝内陷、 ――唇干 梗阻晚期――唇干、眼窝内陷、皮肤弹 性消失、尿少或无尿等明显缺水征。 性消失、尿少或无尿等明显缺水征。
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肠
梗
阻
intestinal obstruction
肠梗阻的病因和分类
一．按病因学分类
1． 机械性肠梗阻 ： 系由器质性病变导致肠腔的变小 ， ． 机械性肠梗阻： 系由器质性病变导致肠腔的变小， 而结肠内容物通过障碍， 因 而结肠内容物通过障碍， 分成三种情况： 肠管腔堵塞：虫团、食积、结石。 分成三种情况 ： ① 肠管腔堵塞 ： 虫团 、 食积 、 结石 。 肠管受压：粘连带压迫、 ② 肠管受压：粘连带压迫、肠管嵌 顿于疝囊颈。 顿于疝囊颈。 ③ 肠管壁病变；肿瘤、套迭、炎症。 肠管壁病变 ； 肿瘤、 套迭、 炎症。 2．动力性肠梗阻：由神经抑制或毒素作用所致，分成 ．动力性肠梗阻：由神经抑制或毒素作用所致， 麻痹性和痉挛性肠梗阻二类。 麻痹性和痉挛性肠梗阻二类。 3． 血运性肠梗阻 ； 有肠系膜血管栓塞或血栓形成所致 。 ． 血运性肠梗阻； 有肠系膜血管栓塞或血栓形成所致。
肠疾病
本章所需掌握内容
肠梗阻病因和分类*** 肠梗阻病因和分类*** 肠梗阻病理** 肠梗阻病理** 肠梗阻病理生理*** 肠梗阻病理生理*** 肠梗阻临床表现*** 肠梗阻临床表现 各类肠梗阻的诊断** 各类肠梗阻的诊断** 各类肠梗阻的手术适应症和处理原则*** 各类肠梗阻的手术适应症和处理原则*** 短肠综合征的病理生理和临床表现*** 短肠综合征的病理生理和临床表现 肠息肉.息肉病和结肠癌的临床表现 息肉病和结肠癌的临床表现*** 肠息肉 息肉病和结肠癌的临床表现*** 肠息肉.息肉病和结肠癌的诊断 息肉病和结肠癌的诊断** 肠息肉 息肉病和结肠癌的诊断** 肠息肉.息肉病和结肠癌的处理原则 息肉病和结肠癌的处理原则** 肠息肉 息肉病和结肠癌的处理原则**
解剖和生理概要： 解剖和生理概要：结肠
• • • 结肠：分盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠， 结肠：分盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，接 直肠。 肠总长约1.5m 直肠。成人结 肠总长约 回盲瓣：能防止大肠内容物反流回小肠； 回盲瓣：能防止大肠内容物反流回小肠；使梗阻的结肠段 呈两端闭合状态 血供：右半结肠由肠系膜上动脉所供应，分出回结肠动脉、 血供：右半结肠由肠系膜上动脉所供应，分出回结肠动脉、 右结肠动脉和中结肠动脉； 右结肠动脉和中结肠动脉； 左半结肠是由肠系膜下动脉所 供应，分出左结肠动脉和数支乙状结肠动脉。静脉与动脉 供应， 分出左结肠动脉和数支乙状结肠动脉。 相似，分别经肠系膜上静脉和肠系膜下静脉而汇入门静脉。 相似，分别经肠系膜上静脉和肠系膜下静脉而汇入门静脉。 结肠的淋巴结：分为结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、 结肠的淋巴结：分为结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间 淋巴结和中央淋巴结四组， 淋巴结和中央淋巴结四组，中央淋巴结位于结肠动脉根部 及肠系膜上、下动脉的周围， 及肠系膜上、下动脉的周围，再引至腹主动脉周围腹腔淋 巴结 主要功能是吸收水分， 结肠的生理 主要功能是吸收水分，储存和转运粪便 。
肠梗阻时四大症状的 临床意义
• 肠梗阻的共同表现为： 腹痛， 腹胀， 肠梗阻的共同表现为：腹痛，腹胀， 呕吐，停止排便、排气。 呕吐，停止排便、排气。
一．腹痛
1．阵发性绞痛伴肠鸣，蠕动波见于机械性肠梗 ．阵发性绞痛伴肠鸣， 阻。 2．持续性疼痛伴阵发性加剧：由于肠系膜的牵 ．持续性疼痛伴阵发性加剧： 拉或肠管高度痉挛所致， 拉或肠管高度痉挛所致，见于绞窄 性肠梗阻 的早期，一旦解除梗阻， 的早期，一旦解除梗阻，肠壁的血流可迅速 的恢复。 的恢复。 3．持续性剧烈绞痛见于绞窄性肠梗阻。 ．持续性剧烈绞痛见于绞窄性肠梗阻。 4．腹痛不明显，以腹胀为主多为麻痹性肠梗阻， ．腹痛不明显，以腹胀为主多为麻痹性肠梗阻， 肠鸣消失。 肠鸣消失。
水、电解质紊乱与酸碱失衡血容量减少和 血液浓缩: 血液浓缩:
不能进食及频繁呕吐，大量丢失胃肠道液，使 不能进食及频繁呕吐，大量丢失胃肠道液， 水分及电解质大量丢失 肠管过度膨胀，影响肠壁静脉回流， 肠管过度膨胀，影响肠壁静脉回流，使肠壁水 肿和血浆向肠壁、 肿和血浆向肠壁、肠腔和腹腔渗出 有肠绞窄存在， 有肠绞窄存在，更丢失大量血液 缺水、少尿可引起严重的代谢性酸中毒 缺水、
肠梗阻的病理生理变化
肠梗阻时全身性病理 生理改变， 生理改变，主要由于肠 膨胀、液体的丧失、 膨胀、液体的丧失、毒 素吸收、感染。 素吸收、感染。
一．局部变化：(肠管方面) 局部变化： 肠管方面)
1． 梗阻以上肠蠕动增强 ， 停止进食而失水 ， 大量 ． 梗阻以上肠蠕动增强， 停止进食而失水， 呕吐丢失消化液。克服梗阻： 呕吐丢失消化液。克服梗阻： 2． 梗阻以上部位积气 、 积液 → 肠管扩张 ， 梗阻以 ． 梗阻以上部位积气、 积液→ 肠管扩张， 下塌陷或积存少量粪便→ 肠壁膨胀， 肠壁变薄、 下塌陷或积存少量粪便 → 肠壁膨胀 ， 肠壁变薄 、 血运受阻→ 血浆渗出。 血运受阻 → 血浆渗出 。 （ 慢性者肠壁代偿性肥 厚） 3．绞窄性肠梗阻则血浆和全血丢失。 ．绞窄性肠梗阻则血浆和全血丢失。 4． 肠壁通透性增加 ， 肠内容及细菌外渗 → 腹膜炎 。 ． 肠壁通透性增加， 肠内容及细菌外渗→ 腹膜炎。 5．肠坏死、肠穿孔、腹膜炎。 ．肠坏死、肠穿孔、腹膜炎。
1．出现迟，和梗阻部位有关，高位梗 ．出现迟，和梗阻部位有关， 阻不明显；低位梗阻明显； 阻不明显；低位梗阻明显；结肠梗 阻腹周膨胀为主。 阻腹周膨胀为主。 2．不均匀的腹胀是闭襻性肠梗阻、麻 ．不均匀的腹胀是闭襻性肠梗阻、 痹性肠梗阻。 痹性肠梗阻。
四．停止排便、排气： 停止排便、排气：
因排气而梗阻缓解为不全性梗阻； 因排气而梗阻缓解为不全性梗阻 ； 早期残气仍可排出； 早期残气仍可排出；绞窄性肠梗阻可 排出血性粘液。 排出血性粘液。
六．实验室检查 六．实验室检查
Hb、Ht、浓缩而增高，WBC↑为绞窄性梗 、 、浓缩而增高， ↑ 阻，Co2-CP、K＋、Na＋、Cl－。 、
七．X 七．X线
肠梗阻4～ 小时 肠腔内气体、液平、 小时， 肠梗阻 ～6小时，肠腔内气体、液平、胀 气肠襻。 气肠襻。
肠梗阻的诊断原则
应有以下的内容： 应有以下的内容： 1．有无肠梗阻； ．有无肠梗阻； 2．性质为单纯性还是绞窄性； ．性质为单纯性还是绞窄性； 3．部位（大、小肠；高、低位）； 小肠； 低位） ．部位（ 4．程度（不全性、完全性）； ．程度（不全性、完全性） 5．病因（粘连或其它）。 气体的郁积所致。 ）原因：肠腔内液体和气体的郁积所致。 积液主要胃肠道分泌液； • 积液主要胃肠道分泌液； 气体： ％咽下空气， ％ • 气体：70％咽下空气，30％由血液 弥散至肠腔＋ 弥散至肠腔＋碳水化合物经 细菌分解。 细菌分解。 （2）肠膨胀 ┌→ 肠壁血运、动力变化 ）肠膨胀:┌→ 肠壁血运、 └→腹压 腹压↑ 膈肌↑ └→腹压↑→膈肌↑→腹式呼 下腔V 吸减弱 →下腔V回流障碍 呼吸、循环↓ →呼吸、循环↓
一．腹部视诊
1．机械性肠梗阻见肠型和蠕动波； ．机械性肠梗阻见肠型和蠕动波； 2．肠扭转：腹胀不对称； ．肠扭转：腹胀不对称； 3．麻痹性肠梗阻：腹胀均匀。 ．麻痹性肠梗阻：腹胀均匀。
二．腹部触诊
1．单纯性肠梗阻：肠管膨胀，可有轻 ．单纯性肠梗阻：肠管膨胀， 度压痛。 度压痛。 2．绞窄性肠梗阻：固定的压痛和腹膜 ．绞窄性肠梗阻： 刺激征，或压痛的包块。 刺激征，或压痛的包块。 3．蛔虫性肠梗阻：触及条索状团块。 ．蛔虫性肠梗阻：触及条索状团块。
二．按肠壁有无血运障碍分成
1.单纯性肠梗阻：肠内容通过受阻，肠管无血 .单纯性肠梗阻：肠内容通过受阻， 运障碍。 运障碍。 2.绞窄性肠梗阻： 2.绞窄性肠梗阻：指梗阻又伴有肠系膜血供障 碍。
三．按部位分
1．高位梗阻（空肠上段） ．高位梗阻（空肠上段） 2．低位梗阻梗阻：指回肠下段和结肠的梗阻。 ．低位梗阻梗阻：指回肠下段和结肠的梗阻。
二．全身的变化： 全身的变化：
1. 体液丧失： 体液丧失：
呕吐→ ① 呕吐→丢失胃肠液 ┐ 缺水→血液浓缩、 ② 低位时潴留肠腔 │―→ 缺水→血液浓缩、 ③ 肠壁水肿、血浆渗出 ┘ 肠壁水肿、 酸减失衡 ┌――――― 代谢性酸中毒←―――――┚ 碱性消化液丢失、 │ ┌① 碱性消化液丢失、Na＋ K＋丢失 └→│ 时酸性代谢产物↑ └→│② 低容量和 缺O2 时酸性代谢产物↑ 失水、少尿→肾排H 回吸收NaHco └③ 失水、少尿→肾排H＋、回吸收NaHco3↓
四：根据梗阻的程度： 根据梗阻的程度：
1.完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻； 2.不完全性肠梗阻；
五.按发展过程的快慢: 按发展过程的快慢:
1.急性肠梗阻 2.慢性肠梗阻
六.肠管两端： 肠管两端：
一段肠拌两端完全阻塞，如肠扭转、结肠肿瘤等， 一段肠拌两端完全阻塞，如肠扭转、结肠肿瘤等， 则称闭拌性肠梗阻。结肠肿瘤引起肠梗阻， 则称闭拌性肠梗阻。结肠肿瘤引起肠梗阻，由于 其近端存在回盲瓣，也易致闭拌性肠梗阻。 其近端存在回盲瓣，也易致闭拌性肠梗阻。
严重的缺钾可加重肠膨胀，并可引起肌无 严重的缺钾可加重肠膨胀， 力和心律失常。 力和心律失常。
感染和毒血症： 感染和毒血症：
梗阻以上肠腔细菌数增加―――┐ • 梗阻以上肠腔细菌数增加―――┐ │→ ┐ → 肠壁血运障碍、细菌繁殖→毒素┘ │ • 肠壁血运障碍、细菌繁殖→毒素┘ │ 渗入腹腔← 腹膜炎和毒血症←―渗入腹腔←―┘
二．呕吐
1．早期为发射性呕吐。晚期为返流性呕 ．早期为发射性呕吐。 高位梗阻呕吐早而频， 吐；高位梗阻呕吐早而频，为胃内容 及十二指肠物；低位则为肠内容。 及十二指肠物；低位则为肠内容。 2．若有血性呕吐则为绞窄性。 ．若有血性呕吐则为绞窄性。 3．结肠梗阻仅晚期出现。 ．结肠梗阻仅晚期出现。