产科护理记录表格
产科入院护理评估记录单
姓名：[姓名] 性别：[性别] 年龄：[年龄] 科别：[住院科室] 床号：[床位号]住院号：[住院号]一、一般资料职业文化程度婚烟状况:_______联系地址联系人及电话入院日期:[入院日期] 入院时间________________ 入院方式：____________入院原因入院诊断二、护理评估T ℃ P次/分 R 次/分 BP / mmHg 体重 kg 神志：_______________ 语言能力:______________ 皮肤:_______________情绪状态：_______________ 自理能力:______________既往史：_______________其他: __________________________________________________________________________过敏史: _______________ 药物____________ 食物____________ 其他___________ 三、专科情况孕产史:孕_______次产:_____次人流:_____次母乳喂养知识:_________末次月经:______________ 预产期:____________孕期出血:___________ 描述:___________ 孕期用药:____________ 描述:_______________胎位:___________ 胎心:_______次/分胎动:________ 胎动异常描述:_______________胎膜:____________ 阴道出血:_________ 宫缩:_________ 宫缩规律:_______________乳房发育:_________ 其他:___________________________________________________________水肿情况:_________ 尿蛋白:___________________ 尿糖:________________四、入院宣教入院宣教:?床位医生 ?责任护士 ?病房环境 ?病房制度 ? 探视规定及时间 ?膳食安排 ?心理疏导其他: _______________________________________________________________________________五、护理计划姓名：[姓名] 性别：[性别] 年龄：[年龄] 科别：[住院科室] 床号：[床位号]住院号：[住院号]评估时间：护士签名：。
护理病历模板
病历类型 护理病历类
科室
产科
儿科 耳鼻喉科 风湿免疫科
妇产科 妇科
骨科
急诊科 介入放射科
泌尿外科 内分泌科
名称
不良反应回报单 产科-剖宫产记录表 产科头盆评分表 产科头位分娩评分 产科阴道检查记录 催产素滴注记录表 妇产科回访记录 妇产科头位分娩评分 阴道分娩产褥期记录 阴道分娩评估表 阴道分娩评估表 出院评估及指导儿科 出院评估及指导小儿科 儿科病人入院护理评估表 儿科护理计划 护理病历儿科 患儿跌倒危险因素评估记录单 患儿坠床跌倒评估表（小儿） 新生儿科患儿入院护理评估单 住院患儿评估单 出院指导鼻部手术 AS疾病活动度评估表（BASDAI） AS疾病活动度评估表（BASFI） 系统性红斑狼疮疾病活动性指数 Bishop氏子宫颈成熟度评分法 出院评估及指导孕产妇 患者输血不良反应汇报单 围产期登记表 出院评估及指导 妇科护理计划 盆腔器官脱垂的POP-Q定量评估 气压治疗评估表 糖尿病饮食指导 子宫内膜异位症分度表 Harris髋关节评分 骨APACHEⅡ评分系统 骨科护理计划 骨科宣教、健康指导表 颈椎病脊髓功能评分表 膝关节Hss评分表 膝关节骨性关节(OA)治疗效果 呼吸内科护理计划 慢性阻塞性肺疾病评分 Ramsay镇静评分表 SOFA评分表 介入科护理计划 持续肾脏替代治疗操作规范及治疗 良性前列腺增生患者评分表 肾内科护理计划 内分泌科护理计划
全院
护理风险管理报告表 护理给药缺陷报告单 护理会诊单 护理健康宣教表 护理缺陷事件报告单 护士用住院患者观察量表 患者病情评估表 患者入院护理评估单 患者深静脉血栓评估及实施单 患者镇静治疗评分记录表 回访记录 机械通气监测记录单 机械通气治疗操作规范及治疗记录 急性期附表 急性生理与慢性健康评分表 脊柱科护理计划 肩关节疾患治疗成绩评定标准 简化Fugl-Meyer表 简易精神状态检查表（MMSE） 健康宣教单 交班簿 焦虑自评量表 颈椎JOA评分表 颈椎JOA评分表 抗菌素合理使用自评表 口服或静脉吗啡滴定表 髋关节机能评定标准 老年患者跌倒危险因素评估表 临床神经功能缺损评分表 泌尿肛肠科血糖监测表 母婴同室母乳喂养评估表 内科宣教、健康指导表 诺顿NORTON评分表 欧洲卒中评分量表 普外科恶性肿瘤患者评分记录 普外科护理计划 全身性感染相关器官功能衰竭评分 人工肝治疗记录单 人民医院产后观察记录表 入院告知书 入院后初次疼痛评估表 入院护理评估表 入院护理评估单 入院须知 入院宣教 入住重症监护室(ICU)须知 上肢感觉-运动评估表 神经内科住院病例附表 生活满意指数A(LSIA) 实用运动功能评估单 手功能步行分级 手术安全核对记录单 手术风险评估表 手术科室输血评估表
产科护理记录书写模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除产科护理记录书写模板篇一：产科护理记录单(二)产科护理记录单(二)篇二：妇产科护理记录单妇产科护理记录单代号说明：1、空表格中根据项目情况填写内容，有的可用英文字母或“√”表示。
无涵盖的内容记录于病情及措施处；2、出量名称：由各科室根据具体需要自行用英文字母代表；3、心律：a.窦性心律b.窦性过速c.窦性过缓d.房早e.室早F.房颤g.室颤h.房扑i.室扑.j.房室传导阻滞。
第页篇三：《护理记录单》样式及填写说明护理记录单本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
第页护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmhg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（l/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
护理技能操作剖腹产病历
秦皇岛第一医院入 院 记 录第 15病房 床号： 住院号：01078 姓 名：张兰 出 生 地：秦皇岛海港区 性 别：女 民 族：汉 年 龄：26岁 入院日期：2014-05-8 08：00 婚 姻：已婚 记录日期：2014-05-8 11：00 职 业：公务员 病史陈述者：本人（可靠） 工作单位：民政局 住 址:秦皇小区2-2-6 主 诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2013年08月01日，预产期：2014年05月8日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天待产入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于秦皇岛，生活条件较好，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2013年08月01日，预产期：2014 年05月8日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体 格 检 查T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
产科护理记录单(二)书写要求
一、书定要求：1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等，以防止发生产后出血。
阴道分娩产妇记录：产后回室测BP、P、R一次并填写产后休养区情况记录；产后4小时内（回室后2小时内）每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次；24小时内班班记录，产后24小时统计“产后24小时阴道出血量”。
有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。
24小时后每天记录一次至出院，有特殊情况随时记录。
剖宫产产妇记录：术后回室监测BP、P、R、SPO2至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。
24小时内班班记录，按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，24小时统计“产后24小时阴道出血量”。
24小时后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录。
2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。
并在“病情、护理措施、效果”一栏注明：产妇/母婴出院，出院指导及疾病指导情况。
二、书写说明：1、xx收缩：以“硬、”“柔软“描述；2、宫底高度U=FB：以横指为单位，U=0表示平脐，脐下一指以“U-1FB”、脐以上一指以“U+1FB”表示。
3、伤口[腹部][会阴]：在[腹部][会阴]相应的上面打“√”，在相应栏内填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（-）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述。
如有特殊情况则在““病情、护理措施、效果”一栏详细记录具体情况。
4、乳房情况：主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以“（-）”记录，也可以“软、充盈、”等进行描述。
如有“乳胀”或“乳腺炎”等异常情况，则需要在“病情、护理措施、效果”一栏详细记录。
5、阴道出血：在排出物“种类”一栏填写“阴道出血”，在“量(ml)”一栏填写“出血量”。
产 科 护 理 记 录 单
姓名年龄床号住院号诊断
首次专科护理评估
孕产史：孕产孕周;既往分娩方式：□无□顺产□剖宫产□阴道助产□其他：血压：mmHg;
胎心率：次/min胎方位：宫口开张：□未开□开大cm ;先露cm；宫缩：□无□有（□不规则□规则）;胎膜：□未破□已破（时间：）;羊水性质：□清 □浑浊；阴道流血：□无□有（□少许□月经量□多于月经量）;阴道异常分泌物：□无□有（□血性□脓性□水样：量：mL;
④恶露选填:Ａ无，Ｂ＜月经量，Ｃ＝月经量，Ｄ＞月经量;⑤活动选填：Ａ下床活动，Ｂ床上活动，Ｃ去枕平卧，Ｄ特殊体位（在特殊栏上说明）；⑥进食选填：好，一般，差，禁食；
⑦排尿选填：自解、未解、留置尿管。
乳房发育：□正常□异常;母乳喂养知识：□掌握□部分掌握□□连续硬膜外□静脉麻醉□腰麻□局麻□镇痛泵：有□无□
日期
时间
Ｔ
Ｃ０
Ｐ
次∕分
Ｒ
次∕分
ＢＰ
mmHg
SpO2
%
ＶＡＳ
评分
乳汁
乳胀
宫底
恶露
排尿
腹胀
肛门排气
伤口渗血
活动
进食
特殊情况记录栏
签名
注：①乳胀、腹胀、肛门排气、伤口渗血选填有或无；②乳汁选填无、少、多；③宫底选填：平脐为０，脐下一指为“－f1”,脐上一指为“+f2”，以此类推；
产科护理记录
新生儿护记录
早吸吮完毕。
向产妇及家属宣教新生儿护理知识。
全身护理1次。抚触一次。
督促接种疫苗，并向家属交代注意事项。
婴儿吸吞好，吸吮有力。
向产妇及家属宣教新生儿生理性黄疸知识。
向产妇及家属宣教新生儿出院有关事宜及健康指导。
产科护理记录
检查双乳无异常，常规清洁双乳头，宣教母乳喂养知识及分娩的有关知识。
鼓励进食。
胎儿娩出。
胎儿娩出。
胎盘娩出胎儿娩出。
。
行早吸吮。
床头帮助母乳喂养1次
。
行产褥期知识宣教。
行母乳喂养知识宣教，并床头指导母乳喂养1次。
胎儿娩出。
床头母乳喂养技巧指导。
自解小便顺利
评估母乳喂养，喂哺姿势正确，有信心继续母乳喂养。
妇产科护理记录
于21:30按医嘱予5%GS 100ml+硫酸镁4g静脉滴注30分钟滴完，已告知孕妇及家属药物作用及相关注意事项，均表示知情同意。
输液前测生命体征正常，膝反射存在。
硫酸镁静滴完毕，测膝反射存在。
予低流量吸氧2小时，已向孕妇及家属作相关知识宣教及相关注意事项，均表示知情同意。
于10:00分送入手术室，在静脉全麻下行刮宫术，术毕回房，遵医嘱予缩宫、抗炎等对症治疗。
患者已办好出院手续，已作出指导。
遵医嘱予清洁灌肠一次，已向患者及其家属作相关知识宣教，均表示理解。
顺产护理记录送入产房。
01;05 于01:00分经阴道顺娩出一活男婴，断脐后即予母婴皮肤裸体接触30分钟。
01:35 母婴皮肤接触结束。
02:05协助早吸吮。
02:35 写一班03:05 产妇顺产安返爱婴区，母婴同室，按需哺乳及纯母乳喂养，已向产妇行母乳喂养知识、技巧指导，产后未解小便，已向产妇及家属行防跌倒、饮食、活动等宣教并观察产后出血量。
03:20 产妇已掌握母乳喂养知识技巧。
时间已解小便，量多，顺畅。
顺产护理记录按医嘱予米非司酮片25mg口服，已作药物作用相关知识宣教，患者及家属已知晓并表示理解。
按医嘱予米索前列醇0.6mg口服，注意腹痛及阴道流血情况。
于13：20分经阴道排出一完整孕囊，遵医嘱给予收缩子宫、抗炎等对症治疗，注意子宫收缩及阴道流血情况。
遵医嘱予0.9% NS 500ml +庆大 16万单位膀胱冲洗，已向患者及其家属作相关知识宣教，均表示理解。
剖宫产护理记录因“疤痕子宫”手术指征需行剖宫产术，作术前健康教育，表示理解。
予备皮、更衣；留置尿管接床边尿袋，作防脱管宣教，孕妇及家属表示理解；肌注安定10mg,阿托品0.5mg皮下注射；核对手术资料，即送手术室行剖宫产术。
于08:47分在腰硬联合麻下取出一活女婴，断脐即予母婴亲亲脸，拉拉手。
术毕转入爱婴区母婴同室，行术后健康宣教，一级护理，暂禁食。
予心电监护3小时，续补液。
行母婴半裸皮肤接触30分钟并助早吸吮。
产科护理记录单(二)书写要求
产科护理记录单（二）书写要求一、书定要求：1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等，以防止发生产后出血。
阴道分娩产妇记录：产后回室测BP、P、R 一次并填写产后休养区情况记录；产后 4 小时内（回室后2小时内）每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血 1 次；24小时内班班记录，产后24小时统计“产后24 小时阴道出血量” 。
有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。
24 小时后每天记录一次至出院，有特殊情况随时记录。
剖宫产产妇记录：术后回室监测BP、P、R、SP02至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。
24 小时内班班记录，按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，24小时统计“产后24 小时阴道出血量”。
24小时后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录。
2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。
并在“病情、护理措施、效果”一栏注明：产妇/母婴出院，出院指导及疾病指导情况。
二、书写说明：1、子宫收缩：以“ 硬、”“柔软“描述；2、宫底高度U=FB :以横指为单位，U=0表示平脐，脐下一指以“ U/FB”、脐以上一指以“ U+1FB”表示。
3、伤口［腹部］［会阴］:在［腹部］［会阴］相应的上面打“V”，在相应栏内填写对伤口的观察情况，如正常体征以“ （-）”表示，异常体征如“ 红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述。
如有特殊情况则在“ “病情、护理措施、效果”一栏详细记录具体情况。
4、乳房情况：主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以“（-）” 记录，也可以“ 软、充盈、”等进行描述。
如有“ 乳胀”或“ 乳腺炎”等异常情况，则需要在“病情、护理措施、效果”一栏详细记录。
妇产科护理会诊记录
会诊护理记录
1、饮食指导：每天食盐摄入量在5g以下为宜，每天摄入水量在1500ml以内。
饮食宜富于
营养，多食用补中益气温阳之品，如大枣、牛羊肉等
2、生活护理：产后3天特别是24小时内是发生心衰的危险时期,应严密监测体温、呼吸、
心率与血压的变化。
保证充分休息,注意饮食,少食多餐,保持大便通畅,，防止便秘，必要时遵医嘱应用缓泻剂。
服用抗生素预防感染,并及时采取计划生育措施(不宜再妊娠者,可在一周后行绝育术。
)如果心功能不适，呼吸不畅时不宜哺乳。
3、输液控制：遵医嘱应用广谱抗生素预防感染，输液时控制输液速度，准确记录出入量，
以免增加心脏额外负担。
并记录尿量。
风水相搏，浮肿尿少时，遵医嘱给予中药煎水代茶饮。
例如桂枝茯苓丸合桃红四物汤。
4、在心脏功能允许的情况下，鼓励产妇早起下床适度活动，以减少血栓形成。
避免长时间
不活动。
可配合理疗、按摩，以增加局部血液循环，松弛肌肉，活络关节。
但是锻炼时需要有人在旁陪护，禁止单独锻炼。
下肢水肿水肿水肿水肿重者，适当抬高患肢。
指导功能锻炼，
5、中药熏洗法：中药熏洗的药物组成：大黄30克，冰片10克，千里光30克，荆芥30
克。
此方可清热养血，养阴祛风。
患者在熏洗过程中皮肤受热后局部温度升高，可致微小血管扩张，增加血液和淋巴液的循环，有利水肿的消散。
亦可通过熏洗部位的皮肤吸收药物，以达到治疗的目的。
医院护理记录单产科一般护理记录单
附件3
医院护理记录单
产科一般护理记录单
姓名年龄床号住院号诊断
一般要素：
健康教育：入院介绍、饮食指导、用药指导、安全指导、心理指导、检查指导、术前指导、术后指导、出院指导
病情观察及护理措施：⑴导尿管情况⑵疼痛⑶肠道功能恢复情况
特殊要素：
产前观察：⑴宫缩情况⑵阴道流血⑶胎膜早破
产后观察：⑴子宫情况⑵阴道流血⑶排尿情况⑷母乳喂养知识指导⑸乳汁分泌情况
其他：包括表格中未描述的、护理实践中遇到的内容。
附件4
医院护理记录单
妇科一般护理记录单
姓名年龄床号住院号诊断
一般要素：
1、健康教育：入院介绍、饮食指导、用药指导、安全指导、心理指导、检查指导、
术前指导、术后指导、出院指导
2、病情观察及护理措施：⑴疼痛⑵导尿管⑶引流管⑷切口敷料⑸肠
道功能恢复情况
特殊要素：
病情观察：⑴腹痛⑵阴道流血
其他：包括表格中未描述的、护理实践中遇到的内容。
附件5
医院护理记录单
新生儿护理记录单
母亲姓名床号出生日期住院号。
妇产科护理记录范文
妇产科护理记录范文Title: Obstetric and Gynecological Nursing RecordWord Count: 1212 wordsIntroduction:Patient Information:Patient Name: [Insert Name]Age: [Insert Age]Medical Record Number: [Insert MRN]Diagnosis: [Insert Diagnosis]Admission Date: [Insert Date]Discharge Date: [Insert Date]Assessment:1. General Assessment:- Vital signs (temperature, blood pressure, heart rate, and respiratory rate)- Skin color, texture, and integrity- Level of consciousness- Presence of edema or any abnormal findings2. Obstetric Assessment (If Applicable):- Gestational age- Fetal heart rate and rhythm- Symphysis-fundal height measurement- Presence of abnormalities, such as bleeding or excessive amniotic fluid3. Gynecological Assessment (If Applicable):- Menstrual history- Presence of symptoms, such as pelvic pain, abnormal bleeding, or vaginal discharge- Physical examination findings, including cervical mobility and uterine positionPlan and Interventions:1. Obstetric Interventions (If Applicable):- Administer prenatal vitamins and iron supplements as prescribed.- Monitor fetal well-being by performing non-stress tests and biophysical profiles.- Educate the patient on proper nutrition, exercise, andself-care during pregnancy.- Provide emotional support and counseling for the patient and her family.- Assist with labor management techniques, including breathing exercises and pain relief strategies.2. Gynecological Interventions (If Applicable):- Administer medications for pain relief or infection as prescribed.- Perform pelvic examinations to assess for any abnormalities or signs of infection.- Educate the patient on proper hygiene practices and the importance of regular check-ups.- Offer counseling and support for patients undergoing fertility treatments or menopause.Evaluation:1. Obstetric Evaluation:- Monitor fetal heart rate and variations during labor and delivery.- Observe the progress of labor, cervical dilation, and maternal vital signs.- Assess the effectiveness of pain management strategies.2. Gynecological Evaluation:- Monitor the patient's response to treatment for gynecological conditions.- Evaluate the effectiveness of pain relief measures.- Assess any changes in symptoms, such as reduced pelvic pain or improved vaginal discharge.- Document any side effects or adverse reactions to medications.Discharge Planning:1. Provide education on postpartum care, including breastfeeding, perineal care, and contraception.2. Schedule follow-up appointments for the patient's continued care and monitoring.4. Offer emotional support and resources to the patient and her family for any ongoing concerns or challenges.Conclusion:。
妇产科护理记录
袋号XXXXXXX,RHXX(X),血液有效期至XXXXXXXX。限速为15滴/分，无不良反应。 一15分钟：输 每30分钟一次：输血通畅，无不良反应。 输血结束：输血顺利完毕，无不良反应。给予NS50ml静滴。 结束后1小时： 结束后2小时：
妇产科护理记录妇产科护理论文妇产科护理论文范文妇产科护理学论文产科护理记录单产科护理记录单怎么写护理记录单书写规范妇产科护理学习题集妇产科护理学妇产科护理
引产护理记录： （一）：因“停经 周，要求引产”于XX入院，步入病房，通知医生查看病人，介绍其主管 医
生、责任护士及医院环境、规章制度，交待住院期间不要擅自离院，做入院宣教， 其理解。指尖随机血糖 mmol/l。 （二）：于XX：XX在常规消毒铺巾下行利凡诺羊膜腔穿刺引产术，穿刺顺利，现回病房，未 诉特殊不适，嘱其卧床休息。 （三）：产程进展顺利，于X：X顺利娩出一死X婴，遵医嘱立即给予缩宫素20u肌肉注射， 5分钟后胎盘胎膜不全顺娩，产时出血约XXml。现子宫收缩好，质硬，阴道流血 少， 交待饮食、卫生、安全等注意事项，嘱其多休息，鼓励自解小便。 （四）：小便自解通畅，子宫收缩好，质硬，宫底脐下三横指，阴道流血少，色暗红。 （五）：于今日出院，交待出院注意事项，给予健康指导。
注：监测内容为病人一般情况、体温、脉搏、呼吸速率、血压、体液平衡情况。
备注：1.皮肤——完好，管路——通畅，小便——颜色淡黄，性状清亮 2.记出入量：19:00小结，次日7:00总结。交接班双签名。 3.病情变化随时记，给予护理措施要记录效果。 4.入量记录：如名称维生素C3.0g，实入量12ml。 5.术后24小时内每班观察切口有无渗血并记录。 6.术后每班均应记录意识及生命体征，二级护理每3天记录一次意识及生
产科护理记录单(二)书写要求
产科护理记录单(二)书写要求一、书定要求：1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等，以防止发生产后出血。
阴道分娩产妇记录：产后回室测BP、P、R一次并填写产后休养区情况记录；产后4小时内（回室后2小时内）每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次；24小时内班班记录，产后24小时统计“产后24小时阴道出血量”。
有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。
24小时后每天记录一次至出院，有特殊情况随时记录。
剖宫产产妇记录：术后回室监测BP、P、R、SPO2至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。
24小时内班班记录，按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，24小时统计“产后24小时阴道出血量”。
24小时后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录。
2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。
并在“病情、护理措施、效果”一栏注明：产妇/母婴出院，出院指导及疾病指导情况。
二、书写说明：1、子宫收缩：以“硬、”“柔软“描述；2、宫底高度U=FB：以横指为单位，U=0表示平脐，脐下一指以“U-1FB”、脐以上一指以“U+1FB”表示。
3、伤口[腹部][会阴]：在[腹部][会阴]相应的上面打“√”，在相应栏内填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（-）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述。
如有特殊情况则在““病情、护理措施、效果”一栏详细记录具体情况。
4、乳房情况：主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以“（-）”记录，也可以“软、充盈、”等进行描述。
如有“乳胀”或“乳腺炎”等异常情况，则需要在“病情、护理措施、效果”一栏详细记录。
5、阴道出血：在排出物“种类”一栏填写“阴道出血”，在“量(ml)”一栏填写“出血量”。
产科护理记录单书写要求
产科护理记录单(二)书写要求一、书定要求：1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等，以防止发生产后出血。
阴道分娩产妇记录：产后回室测BP、P、R一次并填写产后休养区情况记录；产后4小时内（回室后2小时内）每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次；24小时内班班记录，产后24小时统计“产后24小时阴道出血量”。
有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。
24小时后每天记录一次至出院，有特殊情况随时记录。
剖宫产产妇记录：术后回室监测BP、P、R、SPO2至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。
24小时内班班记录，按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，24小时统计“产后24小时阴道出血量”。
24小时后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录。
2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。
并在“病情、护理措施、效果”一栏注明：产妇/母婴出院，出院指导及疾病指导情况。
二、书写说明：1、子宫收缩：以“硬、”“柔软“描述；2、宫底高度U=FB：以横指为单位，U=0表示平脐，脐下一指以“U-1FB”、脐以上一指以“U+1FB”表示。
3、伤口[腹部][会阴]：在[腹部][会阴]相应的上面打“√”，在相应栏内填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（-）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述。
如有特殊情况则在““病情、护理措施、效果”一栏详细记录具体情况。
4、乳房情况：主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以“（-）”记录，也可以“软、充盈、”等进行描述。
如有“乳胀”或“乳腺炎”等异常情况，则需要在“病情、护理措施、效果”一栏详细记录。
5、阴道出血：在排出物“种类”一栏填写“阴道出血”，在“量(ml)”一栏填写“出血量”。
-产科护理记录单(二)书写要求
-产科护理记录单(二)书写要求产科护理记录单(二)书写要求一、书定要求：1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等，以防范发生产后出血。
阴道分娩产妇记录：产后回室测BP、P、R一次并填写产后休养区情况记录；产后4小时内（回室后2小时内）每小时观察宫底高度、子宫缩短、阴道出血1次；24小时内班班记录，产后24小时统计“产后24小时阴道出血量”。
有特别情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。
24小时后每天记录一次至出院，有特别情况随时记录。
剖宫产产妇记录：术后回室监测BP、P、R、SPO2至术后6小时或依照医嘱和病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度、子宫缩短、阴道出血、伤口情况等并认真记录。
24小时内班班记录，按老例观察宫缩及阴道出血量等情况，24小时统计“产后24小时阴道出血量”。
24小时后每天记录一次至术后第三天，有特别情况随时记录。
2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。
并在“病情、护理措施、收效”一栏注明：产妇/母婴出院，出院指导及疾病指导情况。
二、书写说明：1、子宫缩短：以“硬、”“娇嫩“描述；2、宫底高度U=FB：以横指为单位，U=0表示平脐，脐下一指以“U-1FB”、脐以上一指以“U+1FB”表示。
3、伤口[腹部][会阴]：在[腹部][会阴]相应的上面打“√”，在相应栏内填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（-）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述。
如有特别情况则在““病情、护理措施、收效”一栏详细记录详细情况。
4、乳房情况：主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以“（-）”记录，也可以“软、充盈、”等进行描述。
如有“乳胀”或“乳腺炎”等异常情况，则需要在“病情、护理措施、收效”一栏详细记录。
5、阴道出血：在排出物“种类”一栏填写“阴道出血”，在“量(ml)”一栏填写“出血量”。
产科护理记录单(二)书写要求
产科护理记录单（二）书写要求一、书定要求:1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等,以防止发生产后出血.阴道分娩产妇记录：产后回室测BP、P、R一次并填写产后休养区情况记录;产后4小时内(回室后2小时内)每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次;24小时内班班记录，产后24小时统计“产后24小时阴道出血量”.有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录.24小时后每天记录一次至出院,有特殊情况随时记录.剖宫产产妇记录：术后回室监测BP、P、R、SPO2至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。
24小时内班班记录,按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，24小时统计“产后24小时阴道出血量"。
24小时后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录.2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。
并在“病情、护理措施、效果”一栏注明：产妇/母婴出院，出院指导及疾病指导情况。
二、书写说明：1、子宫收缩：以“硬、”“柔软“描述；2、宫底高度U=FB:以横指为单位，U=0表示平脐,脐下一指以“U—1FB”、脐以上一指以“U+1FB"表示。
3、伤口［腹部][会阴］:在[腹部］[会阴］相应的上面打“√"，在相应栏内填写对伤口的观察情况,如正常体征以“(-)"表示,异常体征如“红肿”、“渗液"、“水肿”等以简单文字描述.如有特殊情况则在““病情、护理措施、效果”一栏详细记录具体情况.4、乳房情况：主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以“(—）”记录，也可以“软、充盈、”等进行描述。
如有“乳胀”或“乳腺炎"等异常情况，则需要在“病情、护理措施、效果"一栏详细记录。
妇产科护理质量持续改进记录表
项目
检查存在冋题
分析及整改措施
整改 责任人
整改 效果
督查者
护理人 力资源 管理
无入科护士培训记录
立即将入科护士培训记录补上
苏里
良好
舒晓林
手卫生
规范
部分人员不知晓手卫生管理 制度；还有个别人员接触患者
前未洗手；洗手依从性低。
科室加强培训后考核，人人过 关，责任人随时监督操作前后的 洗手情况，提高依从性。
急诊科
项目
检查存在冋题
分析及整改措施
整改 责任人
整改 效果
督查者
跌倒坠 床管理
抽查护士对患者跌倒/坠 床管理制度、流程、规范 无培训
原因分析：核心制度培训后无 书面记录
整改措施：立即整改
舒晓林
良好
舒晓林
护理人 员行为 规范
个别护士头发染颜色种类 多。
立即整改，将头发颜色恢复一 种颜色，加强仪容仪表相关内 容的培训
项目
检查存在冋题
分析及整改措施
整改 责任人
整改 效果
督查者
手卫生
管理
手卫生各科室都没有对护 理人员提供培训资料和自 查记录
原因分析：加强了各项的培训， 没有评估培训后的效果。
整改措施：建立自查记录，并做
好考核记录
刘艳
良好
舒晓林
护理服
务质量
各科室均未对患者满意度 调查进行统计，并根据结 果改进护理工作
严格按照质量评价标准开展 好质控工作，并每月作好总 结。
舒晓林
良好
舒晓林
护理文 书
输液计划单有加药签名未写 加药时间
立即写上加药时间，科室每个人 加一组液体必须写加药时间