内科学课件第二篇_第三章_肺部感染性疾病
合集下载
内科学课件：肺部感染性疾病 (2)
新的病原菌（如军团菌）肺炎发生率逐年增加。
[非典型病原体肺炎]
嗜肺军团菌、肺炎支原体、衣原体
[病毒性肺炎]
腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨细胞病毒等
[真菌性肺炎]
白色念珠菌、曲菌、放线菌、肺孢子菌。
[其它病原体所致肺炎]
立克次体、弓形虫、寄生虫等。机体免疫力低下（AIDS） 易伴发卡氏肺孢子虫、结核菌、弓形虫、奴卡菌等。
（从ห้องสมุดไป่ตู้、纤支镜刷取物、灌洗液中获取病原体） 肺炎的病因有：感染性、理化性、免疫性、变态性
以感染性病因最常见 其中细菌性肺炎约占肺炎80%。
1、感染性*（infection）：细菌△、病毒、真菌、支 原体、立克次体衣原体、衣原体、寄生虫等。
2、理化性（physicochemical）：类脂性lipid、毒气 toxic gas、毒物poison、药物drug、放射线radiation 等。
：入院时不存在、也不处于潜伏期，而在入院48小时后 在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。
HAP：呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP） 卫生保健相关性肺炎（healthcare associated pneumonia，HCAP）
诊断依据：X线出现新、或进展的肺部浸润影，加上以下两个或 以上临床征候群。1）T>38 ℃；2） WBC增多或减少； 3）脓性分泌物。
化验：血WBC 49.3X109/L，N88%,
RBC2.7X109/L、Hb88g/L; 血培养(二次)：金黄色葡萄球菌（MRSA）
X-ray：双肺阴影，有融合，左肺空洞含气液平，
右肺气囊肿 。
超声心动图：右房、右室扩大，三尖瓣增厚、
[非典型病原体肺炎]
嗜肺军团菌、肺炎支原体、衣原体
[病毒性肺炎]
腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨细胞病毒等
[真菌性肺炎]
白色念珠菌、曲菌、放线菌、肺孢子菌。
[其它病原体所致肺炎]
立克次体、弓形虫、寄生虫等。机体免疫力低下（AIDS） 易伴发卡氏肺孢子虫、结核菌、弓形虫、奴卡菌等。
（从ห้องสมุดไป่ตู้、纤支镜刷取物、灌洗液中获取病原体） 肺炎的病因有：感染性、理化性、免疫性、变态性
以感染性病因最常见 其中细菌性肺炎约占肺炎80%。
1、感染性*（infection）：细菌△、病毒、真菌、支 原体、立克次体衣原体、衣原体、寄生虫等。
2、理化性（physicochemical）：类脂性lipid、毒气 toxic gas、毒物poison、药物drug、放射线radiation 等。
：入院时不存在、也不处于潜伏期，而在入院48小时后 在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。
HAP：呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP） 卫生保健相关性肺炎（healthcare associated pneumonia，HCAP）
诊断依据：X线出现新、或进展的肺部浸润影，加上以下两个或 以上临床征候群。1）T>38 ℃；2） WBC增多或减少； 3）脓性分泌物。
化验：血WBC 49.3X109/L，N88%,
RBC2.7X109/L、Hb88g/L; 血培养(二次)：金黄色葡萄球菌（MRSA）
X-ray：双肺阴影，有融合，左肺空洞含气液平，
右肺气囊肿 。
超声心动图：右房、右室扩大，三尖瓣增厚、
肺部感染性疾病 ppt课件
PCR检测和荧光标记抗体检测
重症患者做血培养
有胸液者做胸腔抽液培养
ppt课件
30
X线检查
早期：肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊 典型大叶实变：实变阴影中可见支气管充气征 肋膈角有少量胸腔积液征 肺炎消散期：炎性浸润逐渐吸收 “假空洞”征 机化性肺炎
ppt课件
31
ppt课件
32
ppt课件
33
诊断与鉴别诊断
干酪样肺炎 其他病原体所致的肺炎 急性肺脓肿 肺癌 其他：与渗出性胸膜炎、肺梗塞 与胆囊炎、阑尾炎等鉴别
ppt课件
34
治疗
一、 抗菌药物治疗：青霉素为首选 重症：头孢唑啉4～6g/d。 氟喹诺酮类药物 头孢噻肟或头孢曲松；万古霉素 疗程：14天，或在退热后3天停药改口服 二、支持疗法：卧床休息；营养、鼓励饮水 观测生命体征；一般不用退热药 重症患者需补液、吸氧、血管活性药物、强心剂 等
1 细菌性肺炎
需氧革兰氏染色阳性球菌 需氧革兰氏染色阴性杆菌
厌氧杆菌
2 非典型病原体所致肺炎
军团菌、支原体 、衣原体
3 病毒性肺炎
ppt课件
9
4 真菌性肺炎 5 其他病原体所致肺炎 如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等 6 理化因素所致的肺炎 放射性肺炎 化学性肺炎 类脂性肺炎
ppt课件
ppt课件
26
临床表现
诱因
受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神剌激、 病毒感染史 1、寒战、高热：稽留热 2、胸痛： 3、咳嗽、咳痰：血丝或呈铁锈色
ppt课件 27
体征 急性面容，口角疱疹，气急、紫绀。
败血症、脑膜炎症
重症患者做血培养
有胸液者做胸腔抽液培养
ppt课件
30
X线检查
早期：肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊 典型大叶实变：实变阴影中可见支气管充气征 肋膈角有少量胸腔积液征 肺炎消散期：炎性浸润逐渐吸收 “假空洞”征 机化性肺炎
ppt课件
31
ppt课件
32
ppt课件
33
诊断与鉴别诊断
干酪样肺炎 其他病原体所致的肺炎 急性肺脓肿 肺癌 其他：与渗出性胸膜炎、肺梗塞 与胆囊炎、阑尾炎等鉴别
ppt课件
34
治疗
一、 抗菌药物治疗：青霉素为首选 重症：头孢唑啉4～6g/d。 氟喹诺酮类药物 头孢噻肟或头孢曲松；万古霉素 疗程：14天，或在退热后3天停药改口服 二、支持疗法：卧床休息；营养、鼓励饮水 观测生命体征；一般不用退热药 重症患者需补液、吸氧、血管活性药物、强心剂 等
1 细菌性肺炎
需氧革兰氏染色阳性球菌 需氧革兰氏染色阴性杆菌
厌氧杆菌
2 非典型病原体所致肺炎
军团菌、支原体 、衣原体
3 病毒性肺炎
ppt课件
9
4 真菌性肺炎 5 其他病原体所致肺炎 如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等 6 理化因素所致的肺炎 放射性肺炎 化学性肺炎 类脂性肺炎
ppt课件
ppt课件
26
临床表现
诱因
受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神剌激、 病毒感染史 1、寒战、高热：稽留热 2、胸痛： 3、咳嗽、咳痰：血丝或呈铁锈色
ppt课件 27
体征 急性面容，口角疱疹，气急、紫绀。
败血症、脑膜炎症
内科学PPT课件 肺部感染性疾病 各种肺炎 肺脓肿
是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期， 而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、 康复院）内发生的肺炎 。
HAP还包括呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）和卫生院相关肺 炎(healthcare associated pneumonia,HCAP)
➢主要临床表现：发热、咳嗽、咳痰和呼吸
困难，胸痛，
分类
（一）解剖分类
1、大叶性肺炎 2、小叶性肺炎 3、间质性肺炎
（二）病因分类
1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原 体等） 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病 毒等） 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等） 6、物理、化学及过敏性肺炎
细胞 > 25个； ➢ 或鳞状上皮细胞:白细胞 < 1:2.5
第三步 确定病原体
痰定量培养分离致病菌或条件致病 菌的判断
致病菌 浓度 ≥ 107CFU/ml;或连续两次以上分离到相同细菌，
浓度105 ~ 106CFU/ml。 污染菌
浓度≤ 104CFU/ml 介于两者之间，建议重复痰培养。
治疗
第二篇 呼吸系统疾病
第六章
肺炎
（pneumonia）
讲授目的和要求
•掌握肺炎的分类 •重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治 疗 •熟悉和了解其它病原体所致肺炎的临 床特点和诊断
概述
肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症， 可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过 敏及药物所致。
➢主要病理改变 ：肺泡壁毛细血管充血、水 肿，肺泡腔内浆液渗出和大量炎性细胞浸润。
以上1-4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、 肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、 肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建 立临床诊断
HAP还包括呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）和卫生院相关肺 炎(healthcare associated pneumonia,HCAP)
➢主要临床表现：发热、咳嗽、咳痰和呼吸
困难，胸痛，
分类
（一）解剖分类
1、大叶性肺炎 2、小叶性肺炎 3、间质性肺炎
（二）病因分类
1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原 体等） 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病 毒等） 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等） 6、物理、化学及过敏性肺炎
细胞 > 25个； ➢ 或鳞状上皮细胞:白细胞 < 1:2.5
第三步 确定病原体
痰定量培养分离致病菌或条件致病 菌的判断
致病菌 浓度 ≥ 107CFU/ml;或连续两次以上分离到相同细菌，
浓度105 ~ 106CFU/ml。 污染菌
浓度≤ 104CFU/ml 介于两者之间，建议重复痰培养。
治疗
第二篇 呼吸系统疾病
第六章
肺炎
（pneumonia）
讲授目的和要求
•掌握肺炎的分类 •重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治 疗 •熟悉和了解其它病原体所致肺炎的临 床特点和诊断
概述
肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症， 可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过 敏及药物所致。
➢主要病理改变 ：肺泡壁毛细血管充血、水 肿，肺泡腔内浆液渗出和大量炎性细胞浸润。
以上1-4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、 肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、 肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建 立临床诊断
内科学7第三章 肺部感染性疾病
第三章肺部感染性疾病第一节肺炎概述肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。
在抗菌药物应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗菌药物的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。
但近年来，尽管应用强力的抗菌药物和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。
【流行病学】2O世纪90年代欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎年发病率分别约为12/1000人口和5-10/1000住院患者，近年发病率有增加的趋势。
肺炎病死率门诊肺炎患者＜1％-5%，住院患者平均为12%，人住重症监护病房（ICU）者约40％。
发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、尿毒症、神经疾病、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、应用免疫抑制剂和器官移植等。
此外，亦与病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加等有关。
【病因、发病机制和病理】正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内黏液一纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性等）使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。
是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。
如果病原体数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。
病原体可通过下列途径引起肺炎：①空气吸人；②血行播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。
肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通过人工气道吸人环境中的致病菌引起。
病原体直接抵达下呼吸道后，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。
除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。
内科学课件：肺部感染性疾病、肺炎概述
老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎， 常用：第二、三代头孢菌素、B-内酰胺类+酶抑制剂、 氟喹诺酮类
医院获得性肺炎常用：第二、三代头孢菌素、B-内酰 胺类+酶抑制剂、氟喹诺酮类、或碳青霉烯类
预防措施
教学方法：讲授法 教学手段：多媒体教学
肺炎（pneumonia）是指终末气道、 肺泡和肺间质的炎症，可由病原微 生物、理化因素、免疫损伤、过敏 及药物所致，细菌性肺炎是最常见 的肺炎。
流行病学
发病率与死亡率均较高 近年发病率有增加的趋势 不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加
病因和发病机制
诊断依据
1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出 现脓性痰，伴或不伴胸痛
2.发热 3.肺实变体征和(或)闻及湿性罗音 4.WBC>10*109/L或<4*109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移
5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴有胸腔积液
1-4项中任何一项加第5项，除外非感染性疾病即可做 出诊断
影
→
间质性肺炎 病理切片
间质性肺炎X片
间质性肺炎 CT片肺窗
（二）病因分类
1、细菌性肺炎 最常见，占肺炎的80% 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等） 6、物理、化学及过敏性肺炎
诊断与鉴别诊断
肺炎的诊断程序：
（一）确定肺炎诊断 （二）评估严重程度 （三）确定病原体
（一）确定肺炎诊断
首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 (上、下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线可鉴别)
医院获得性肺炎常用：第二、三代头孢菌素、B-内酰 胺类+酶抑制剂、氟喹诺酮类、或碳青霉烯类
预防措施
教学方法：讲授法 教学手段：多媒体教学
肺炎（pneumonia）是指终末气道、 肺泡和肺间质的炎症，可由病原微 生物、理化因素、免疫损伤、过敏 及药物所致，细菌性肺炎是最常见 的肺炎。
流行病学
发病率与死亡率均较高 近年发病率有增加的趋势 不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加
病因和发病机制
诊断依据
1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出 现脓性痰，伴或不伴胸痛
2.发热 3.肺实变体征和(或)闻及湿性罗音 4.WBC>10*109/L或<4*109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移
5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴有胸腔积液
1-4项中任何一项加第5项，除外非感染性疾病即可做 出诊断
影
→
间质性肺炎 病理切片
间质性肺炎X片
间质性肺炎 CT片肺窗
（二）病因分类
1、细菌性肺炎 最常见，占肺炎的80% 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等） 6、物理、化学及过敏性肺炎
诊断与鉴别诊断
肺炎的诊断程序：
（一）确定肺炎诊断 （二）评估严重程度 （三）确定病原体
（一）确定肺炎诊断
首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 (上、下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线可鉴别)
内科学(第7版)
第一章 总论 附 尿液检查 第二章 肾小球疾病 第四章 肾病综合征 附 狼疮性肾炎 第七章 尿路感染 第十章 篇 血液系统疾病
第二章 贫血概述 第三章 缺铁性贫血 第五章 再生障碍性贫血 第六章 溶血性贫血 第七章 白细胞减少和粒细胞缺乏症 第九章 白血病 第十章 淋巴瘤 第十四章 出血性疾病 第十五章 血小板减少性紫癜 第十七章 弥散性血管内凝血
第八章 心脏瓣膜病
第九章 感染性心内膜炎 第十一章 心包疾病
第四篇 消化系统疾病
第四章 胃炎 第五章 消化性溃疡 第六章 胃癌 第七章 肠结核和结核性腹膜炎 第八章 炎症性肠病 第十四章 肝硬化 第十五章 原发性肝癌 第十六章 肝性脑病 第十七章 急性胰腺炎 第十九章 上消化道出血
第五篇 泌尿系统疾病
第七篇 内分泌系统疾病
第一章 总论 第六章 尿崩症 第九章 甲状腺功能亢进症 第十三章 库欣综合征 第十四章 原发性醛固酮增多症 第十六章 嗜铬细胞瘤
第八篇 代谢疾病和营养疾病
第二章 糖尿病
第九篇 结缔组织病和风湿性疾病
第二章 类风湿关节炎 第三章 系统性红斑狼疮
第十篇 理化因素所致疾病
第二章 中毒
普通高等教育“十一五”国家级规划教材
内科学
第7版
教材配套光盘
编委：刘文励 赵建平 熊维宁 张慧兰 刘辉国 刘 谨 张存泰 汪道文 唐家荣 田德安 程 斌 但自力 曾红兵 徐 钢 吕永曼 李 瑛 孙汉英 周剑峰 张义成 张东华 郑 邈 欧阳金芝 贺冶 冰 胡蜀红 刘喆隆 胡绍先 李树生 学术秘书：郑 邈
目 录
第一篇 绪论
第二篇 呼吸系统疾病
第一章 总论 第三章 肺部感染性疾病 第五章 肺结核 第六章 慢性阻塞性肺疾病 第七章 支气管哮喘 第九章 慢性肺源性心脏病 第十二章 原发性支气管肺癌 第十四章 呼吸衰竭
第二章 贫血概述 第三章 缺铁性贫血 第五章 再生障碍性贫血 第六章 溶血性贫血 第七章 白细胞减少和粒细胞缺乏症 第九章 白血病 第十章 淋巴瘤 第十四章 出血性疾病 第十五章 血小板减少性紫癜 第十七章 弥散性血管内凝血
第八章 心脏瓣膜病
第九章 感染性心内膜炎 第十一章 心包疾病
第四篇 消化系统疾病
第四章 胃炎 第五章 消化性溃疡 第六章 胃癌 第七章 肠结核和结核性腹膜炎 第八章 炎症性肠病 第十四章 肝硬化 第十五章 原发性肝癌 第十六章 肝性脑病 第十七章 急性胰腺炎 第十九章 上消化道出血
第五篇 泌尿系统疾病
第七篇 内分泌系统疾病
第一章 总论 第六章 尿崩症 第九章 甲状腺功能亢进症 第十三章 库欣综合征 第十四章 原发性醛固酮增多症 第十六章 嗜铬细胞瘤
第八篇 代谢疾病和营养疾病
第二章 糖尿病
第九篇 结缔组织病和风湿性疾病
第二章 类风湿关节炎 第三章 系统性红斑狼疮
第十篇 理化因素所致疾病
第二章 中毒
普通高等教育“十一五”国家级规划教材
内科学
第7版
教材配套光盘
编委：刘文励 赵建平 熊维宁 张慧兰 刘辉国 刘 谨 张存泰 汪道文 唐家荣 田德安 程 斌 但自力 曾红兵 徐 钢 吕永曼 李 瑛 孙汉英 周剑峰 张义成 张东华 郑 邈 欧阳金芝 贺冶 冰 胡蜀红 刘喆隆 胡绍先 李树生 学术秘书：郑 邈
目 录
第一篇 绪论
第二篇 呼吸系统疾病
第一章 总论 第三章 肺部感染性疾病 第五章 肺结核 第六章 慢性阻塞性肺疾病 第七章 支气管哮喘 第九章 慢性肺源性心脏病 第十二章 原发性支气管肺癌 第十四章 呼吸衰竭
内科学：肺炎ppt课件
55
56
抗生素: 大环内酯类: 首选 红霉素, 阿奇霉素, 氟喹诺酮: 左氧氟沙星，莫西沙星 四环素
止咳
57
病毒性肺炎 Viral Pneumonia
SARS H5N1
Hale Waihona Puke 58596061
62
63
64
2009年10月31日
2009年11月3日
65
肺真菌病
肺念珠菌病 肺曲霉病 肺隐球菌病 肺孢子菌病
脑膜炎 骨髓炎 心包炎 软组织脓肿 关节炎
37
WBC : (核左移，伴中毒颗粒) 严重病例: WBC(-) or
痰培养 血培养: 常为阴性
38
片状渗出或实变影，伴或不伴空洞 形成 双肺多发球形病灶，伴空洞形成 液气囊腔 易变性（CSS、COP）
39
40
易患因素 症状 WBC 胸部X线表现 痰培养
66
67
68
肺曲霉病 pulmonary aspergillosis
69
70
侵袭性肺曲霉病（最常见） 气管支气管曲霉病 慢性坏死性肺曲霉病 曲霉肿 变应性支气管肺曲霉病
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
病原体： 金葡 化脓性链球菌 肺克 绿脓 大肠 厌氧菌
病原体： 奴卡菌 卫氏并殖吸虫 军团菌？？？？ 曲霉 隐球菌
7
8
9
以上1-4项中任何一项加第5项，除外非感染性疾病可作出诊断 10
11
12
13
起病时间 基础状态
病原体 感染途径 起病状态 临床表现 X-线 治疗反应 预后
CAP
入院48h内 健康
56
抗生素: 大环内酯类: 首选 红霉素, 阿奇霉素, 氟喹诺酮: 左氧氟沙星，莫西沙星 四环素
止咳
57
病毒性肺炎 Viral Pneumonia
SARS H5N1
Hale Waihona Puke 58596061
62
63
64
2009年10月31日
2009年11月3日
65
肺真菌病
肺念珠菌病 肺曲霉病 肺隐球菌病 肺孢子菌病
脑膜炎 骨髓炎 心包炎 软组织脓肿 关节炎
37
WBC : (核左移，伴中毒颗粒) 严重病例: WBC(-) or
痰培养 血培养: 常为阴性
38
片状渗出或实变影，伴或不伴空洞 形成 双肺多发球形病灶，伴空洞形成 液气囊腔 易变性（CSS、COP）
39
40
易患因素 症状 WBC 胸部X线表现 痰培养
66
67
68
肺曲霉病 pulmonary aspergillosis
69
70
侵袭性肺曲霉病（最常见） 气管支气管曲霉病 慢性坏死性肺曲霉病 曲霉肿 变应性支气管肺曲霉病
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
病原体： 金葡 化脓性链球菌 肺克 绿脓 大肠 厌氧菌
病原体： 奴卡菌 卫氏并殖吸虫 军团菌？？？？ 曲霉 隐球菌
7
8
9
以上1-4项中任何一项加第5项，除外非感染性疾病可作出诊断 10
11
12
13
起病时间 基础状态
病原体 感染途径 起病状态 临床表现 X-线 治疗反应 预后
CAP
入院48h内 健康
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3、急性肺脓肿
4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润
（二）评估严重程度
1、病史 2、体征
3、实验室和影像学异常
4、重症肺炎的诊断标准
2007年IDSA/ATS发表了成人CAP的共识指南：重症肺 炎标准：1、主要标准（两点）；2、次要标准（九 点）；需要入住ICU治疗。
（二）评估严重程度 ：
并存其它疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流
4.感染性休克的治疗
补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等 血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压>90 mmHg，以保证重要器官的血液供应 控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的 抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整 糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者 纠正水、电解质和酸碱紊乱 处理心衰
1.金黄色葡萄球菌肺炎
2.肺炎支原体肺炎 （mycoplasmal pneumonia）
临床表现：起病缓慢，全身症状明显 胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野 为多见，有的从肺门附近向外伸展 血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸 杂交及PCR技术
病原体培养
3.侵袭性肺曲霉病 (invasive pulmonary aspergillosis)
1.抗菌药物治疗
首选：青霉素G
对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用
喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等
疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改
为口服，维持数日
2.支持疗法
卧床休息 补充热量、水分、蛋白质及维生素等
3.并发症的处理
若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌 耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或
临床表现
发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，
胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀
肺实变及胸水体征
革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，
常累及双肺下叶
诊断与鉴别诊断
（一）确定肺炎诊断
首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌
6、物理、化学及过敏性肺炎
1、细菌性肺炎
最常见，占肺炎的80%
（1）常见致病菌
需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等
需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、 铜绿假单胞菌等
厌氧杆菌
（2）病原菌分布规律的变化
近20年来病原菌的分布规律正在发生变化
肺炎球菌的比例下降 革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌 等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加 变化的原因：环境发生改变
→
间质性肺炎 病理切片
间质性肺炎X片
间质性肺炎 CT片肺窗
（二）病因分类
1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）
↑
←
←
大叶性肺炎
大体病理标本
↓ →
↓
右中叶肺炎正侧位片
右中叶肺炎 CT片肺窗
右中叶肺炎 CT片纵隔窗
2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）
即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气 管→细支气管→终末细支气管→肺泡
多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等
常有受凉、劳累等诱因
大多有上呼吸道感染的前驱症状
起病多急骤 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）
（二）体征
肺部体征 早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管 呼吸音 后期－湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 其它体征
并发症 1、感染性休克 2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸 3、肺脓肿（少见）
1、体温≤37.8度； 2、心率≤100次/分； 3、呼吸频率≤24次/分； 4、血压：收缩压≥90mmHg； 5、自然状态SaO2 ≥90%或PaO2≥60mmHg； 6、能够口服进食； 7、精神状态正常；
72小时评价无改善：
1、药物未覆盖致病菌，或耐药； 2、特殊病原体感染； 3、并发症影响； 4、非感染性疾病； 5、药物热等；
宿主及高危因素 肺部症状和体征
胸部CT：结节影、晕轮征、新月征 痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性 痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定
侵袭性肺曲霉病CT表现的演变
↑ ↑
↑
↑
↑
图1 d0
图 2 d3
图3 d10
肺泡内大量的曲霉菌丝
↑
4.肺结核
结核中毒症状：低热、乏力等 痰找抗酸杆菌阳性 胸片
1、社区获得性肺炎（CAP）
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确 潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 肺炎球菌（40%）
革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌
2、医院获得性肺炎（HAP）
HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48 小时后在医院内发生的肺炎 占全部院内感染的第3位 革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆 菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 肺炎球菌（30%） 金黄色葡萄球菌（10%） 免疫受损宿主（ICH）
病因和发病机制
是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体 宿主因素 病原体入侵的途径：1、空气吸入；2、血行播 散；3、邻近蔓延；4、定植菌误吸；
分 类
（一）解剖分类
1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）
即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→ 肺段→肺叶 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示节段性片状密度增高影
肺炎链球菌电镜图片
→
肺炎链球菌显微镜图片
→
病理
分期
充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期
病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕
少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成 为机化性肺炎
正常肺组织
病理切片
期）
→
临床表现 （一）症状
治 疗
抗病毒治疗 一般治疗 激素治疗 机械通气 并发症治疗
复习思考题
1、肺炎按其获得环境可分为哪两类？其临床特 点和治疗原则分别是什么？ 2、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？ 3、常见细菌性肺炎胸部X线和CT片如何进行鉴别 诊断？
肺脓肿（lung abscess)
是多种病原菌引起的肺部化脓性感染。早期 为化脓性肺炎，继而坏死、液化，由肉芽组
织包绕形成脓肿。
胸部X线显示一个或多个线显示一个或多个含
气液平的空洞，如多个直径小于2cm的空洞则
称为坏死性肺炎。
病因
病因主要是细菌的感染，包括厌 氧、需氧和兼性感染。 因感染途径和机体状态的不同病 原菌不同
发病途径
病原菌
吸入性： 厌氧菌80%、放线菌属 支气管堵塞： 混合菌 血源性： 葡萄球菌、链球菌 膈下或肝脓肿：大肠杆菌、粪链球菌、 阿米巴原虫 原发肺感染并肺脓肿 结核杆菌、克雷白杆菌等 免疫低下者： 真菌等
CAP与HAP的诊断依据：
CAP：1、新近出现的呼吸系统症状加重；并伴 有脓性痰，伴或不伴胸痛；2、发热；3、肺部 实变的体征；4、血象的改变；5、胸部X线变化 ，伴或不伴胸腔积液；除外非感染性疾病。
HAP：胸部X线出现新的或进展的肺部浸润影， 加上以下两个以上表现：1、发热；2、血象变 化；3、脓性气道分泌物。
第二篇
呼吸系统疾病
第三章
肺部感染性疾病
陆志伟
学时数：2学时
讲授目的和要求
掌握肺炎的分类和诊断程序 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断
第一节 肺炎概述
肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症 WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因， 在我国则居第5位 20世纪90年代欧美：CAP发病率—12/1000人口；HAP发病 率—5~10/1000住院患者； 肺炎病死率门诊：小于1%~5%；住院患者平均：12%。入 住重症监护室的约40%；
（三）患病环境分类
按发生环境可分为： 1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP）：医院外罹患的感染 2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）：入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入 院48小时后在医院发生的肺炎
X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影
↓
支气管肺炎 大体病理标本
3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）
以肺间质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引 起 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质 水肿 X 线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度 增高阴影
发病机制未明
病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞 浸润