拉米夫定停药后出现肝衰竭患者HBV基因型及基因变异
《慢性乙型肝炎防治指南》解读诊断
要加以鉴别的2种感染状态,已在上面作了介绍.然而,应注意仍有部分患者由非活动或低(非)复制期逆转为HBe Ag阳性的慢性乙型肝炎,出现ALT升高,肝组织学炎症。
此外,虽然HBe Ag阳性者的肝硬化发生率高于HBe Ag阴性者,但HBe Ag阴性慢性乙肝也可发展为肝硬化,根本原因在于HBV的持续复制。
这些都是Ⅱ级证据。
除了上述1个Ⅰ级证据说明HBe Ag阳性与肝硬化的关系外,该部分的另一个重点是以3个Ⅱ级证据说明HBV感染对肝细胞癌(HCC)的影响,包括:(1)在6岁以前受感染的人群中,约25%在成年时将发展成肝硬化和HCC;(2)HB s Ag和HBe Ag均阳性者的HCC发生率显著高于单纯HB s Ag阳性者。
特别提出:(1)少部分HBV相关的HCC患者无肝硬化证据;(2)HCC家族史也是相关因素,但在同样的遗传背景下,HBV病毒负荷更为重要。
进一步表明有效的抗病毒治疗对降低肝癌发生的意义以及长期抗病毒治疗的必要性。
3 乙型肝炎的预防在预防部分,首先强调接种乙肝疫苗是预防HBV 感染的最有效方法,且乙肝疫苗的接种对象主要是新生儿,同时指出婴幼儿和高危人群是仅次于新生儿的乙肝疫苗接种对象,并说明什么样的人群为高危人群,包括医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HB s Ag阳性者的家庭成员、男同性恋或有多个性伙伴和静脉药瘾者等。
强调了乙肝疫苗接种的程序、剂量和时间。
关于乙肝疫苗接种的描述中,有一部分专门介绍了对于HB s Ag 阳性母亲的新生儿的2种预防程序,并比较了2种方法在保护率和操作方便性上的差别。
另有一部分根据专家意见评述了乙肝疫苗接种后是否需要加强这一大家普遍关心的问题,指出一般人群不需要进行抗2HB s监测或加强免疫,但对高危人群在检测抗2HB s <10m I u/m l时可给予加强免疫,还说明新生儿在出生12h内注射乙肝疫苗和HB I G后,可接受HB s Ag阳性的母亲哺乳。
核苷(酸)类似物耐药与肝癌、肝衰竭的关系
8
rtA181T突变患者肝癌发生率增高
对123名拉米夫定耐药的慢性乙肝患者的血清样本进行病毒学分析
累积HCC发生率
rtA181T突变（n=10）
无rtA181T突变（n=113）
随访（月）
Yeh CT, et al. BMC Cancer 2011;11:398.
13
9
YIDD突变与肝癌发生显著相关
F/L A/G
161 L
K/R F/Y
Q G
N/T
196 L/S/Stop 164 D W M
I M/I
99 D Y Q G
S/T
L W
E
G P
I/L
S M
F/Y
P L S M P C 137 -s-s- 149 L -s P V C 107 -s 138 C C 139 -s-s- 147 C S/T N K G P S/T D Loop 2 of ‘a’ determinant
乙肝病毒耐药导致的 两个较严重临床结局 ——肝癌与肝衰竭
南通大学附属医院 汤伟 教授
1
耐药是实现慢乙肝长期治疗目标的障碍
中国和欧美慢性乙型肝炎指南均指出： 最大限度持久抑制乙肝病毒是达成慢乙肝最终治疗目标的关键手段
HBV DNA 低至不可测定
ALT 正常化 HBeAg 血清转化 HBsAg 血清转化
*临床终点定义为：第一次出现CP评分升高≥2分、自发细菌性腹膜炎合并败血症、肾功能不全、 胃出血或食道静脉曲张、HCC、或肝病相关死亡
Liaw YF, et al. 2004;351;1521-1531.
18 22
文献: HBV耐药突变引起致命的肝功能衰竭 ——入院后第10天患者死亡
拉米夫定
拉米夫定【药物名称】中文通用名称：拉米夫定英文通用名称：Lamivudine其它名称：贺普丁、雷米夫定、益平维、3TC、Epivir、Epivir HBV、Heptodin、Heptovir、Lamivadin 【临床应用】1.用于乙型肝炎病毒(HBV)感染：(1)治疗有乙型肝炎病毒复制的慢性乙肝。
(2)用于慢性肝硬化活动期。
2.与齐多夫定联合口服可用于艾滋病的辅助治疗。
【药理】1.药效学本药系合成的二脱氧胞嘧啶核苷类抗病毒药物。
感染人类免疫缺陷病毒(HIV)的患者，联合口服本药和齐多夫定，可明显而持久地增加CD4+细胞数，使病毒负荷减轻；与此相反，单独使用本药则可能产生HIV 的急性耐药。
此外，本药对体外及实验性感染动物体内的乙型肝炎病毒(HBV)均有较强的抑制作用，口服吸收后在肝细胞内转换成活性三磷酸盐，对活动性乙型肝炎，可明显抑制HBV的复制从而减少病毒的总负荷量；同时，本药可使血清氨基转移酶降至正常，并可显著改善肝脏的炎症性病变，抑制肝纤维化的进展。
本药的作用特点为：(1)为纯左旋体(－)-对映体脱氧胞嘧啶类似物，与天然核苷构型完全相反，因此对人体细胞毒性较小。
(2)本药作用快，6-8周就可见HBV-DNA浓度下降，服药期间疗效好，停药可致反跳；服药12周，丙氨酸氨基转移酶(ALT)复常率达60%。
约30%的患者乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)转阴。
在进行长期治疗时会出现ALT又上升，HBV-DNA载量增加。
(3)YMDD变异株(HBV-P基因第741位核苷酸的A→G点突变)产生是本药耐药的主要原因，据Ⅲ期临床研究显示，用本药治疗1年后，14%-32%的病例中可检测到YMDD变异株。
2.药动学口服后吸收迅速，血药浓度达峰时间为0.5-1小时，绝对生物利用度稳定在80%-85%。
食物能延缓本药的吸收，但不影响吸收的总量。
本药在体内分布广泛，可透过血-脑脊液屏障，表观分布容积(Vd)为1.3-1.5L/kg。
拉米夫定治疗肾移植术后乙型病毒性肝炎的疗效观察
［ ］ Ｗ Ｈ（／ Ｓ ４ ） Ｉ Ｈ Ｈｙ ｅｔｎ ｉｎ ｐ ｒｅ ｓｏ Ｇｕｄ ｌ ｅ ｉｅｉ Ｃｏ ｎ ｍｍｉ ｅ ．１ ９ ｔｅ ９ ｔ ９
Ｗ Ｈ（ ／ Ｓ Ｇｕ ｄ ｌ ｅ ｆ ｒ ｔ ｅ ｍａ ａ ｅ ｎ ｆ ｈ ｐ ｒｅ — ） Ｉ Ｈ ｉ ｅｉ ｏ ｈ ｎ ｇ ｍｅ ｔｏ ｙ ｅ ｔ ｎ ｎ
熊 晓 峰 金 宏 伟 向 德 栋 。 ， ，
（ ． 放 军第 ３ ４医院消化 内科 ， 庆 ４ ０ ２ ；． 三 军 医大学 西南 医院全 军感 染病研 究所 ， １解 ２ 重 ０ ００ ２ 第 重庆 ４ ０ ３ ） ０ ０ ８
摘 要 ： 目的 探 讨 慢 性 乙型病 毒性 肝 炎 肾移 植 术 后 患者 应 用拉 米 夫 定 抗 病 毒 治 疗 的 作 用 与预 后 。方 法 回顾 分 析 ２０ ０ ０年
移 植 术 后 患 者 应 用 拉 米 夫 定 抗 病 毒 治 疗情 况 进 行 分 析 。
ｌ 临床 资 料
氨 酶 正 常 、 胆 红 素 正 常 ； 血 酶 原 时 间 正 常 ； 毒 复 制 指 标 总 凝 病
（ Ｖ— ＮＡ） 查 。 术 后 服 用 晓 悉 、 Ｋ ０ ＨＢ Ｄ 未 Ｆ ５ ６等 免 疫 抑 制 剂 预 防 排 异 反 应 。１ Ｏ个 月后 ， 者 出现 厌 油 、 力 、 差 、 区 胀 痛 不 患 乏 纳 肝
病 毒 大量 复 制 ， 改善 肝 功 能及 预 后 。 关键词 ： 肾移 植 ； 毒 性 肝 炎 ； 型 ； 制 病 乙 复 中图 分 类 号 ： ５２ ６ ； ６ ２ Ｒ １． ３ Ｒ ９ 文献标识码 ： Ｂ 文 章 编 号 ：６ 卜８ ４ （０ ６ １ —７４０ １ ７ ３８ ２０ ）９１ ９—２
拉 米 夫 定 及 护 肝 药 治 疗性 降低 、 胆 红素进行性 升高 ， Ｖ Ｄ ．４ Ｏ 总 ＨＢ － ＮＡ ２ １ ×１ 拷 贝 ／ ｍｌ死 于 肾 功 能 衰 竭 、 发 性 感 染 。 ， 继 例 ３ 患 者 ， ，７岁 。 肾移 植 术 后 ｌ 个 月 ， 力 、 胀 及 ： 男 ４ １ 乏 腹
HBV耐药基因突变检测
HBV耐药基因突变检测项目简介：HBV是一种经血液传播的嗜肝DNA病毒，是导致慢性肝炎、肝硬化和肝癌的重要因素。
抗病毒治疗是最常见的乙肝治疗方式。
国内外公认的抗病毒药物主要有干扰素和核苷（酸）类药物两类。
核苷（酸）类药物因口服方便、毒副作用少、病毒载量下降较快而受到广泛关注。
长期服用核苷（酸）类药物易产生耐药。
在用药过程中，患者体内HBV DNA及谷丙转氨酶（ALT）逐渐下降，继而达到一个平稳期，患者病情减轻。
此时，HBV很难被完全清除，而是处于一个低复制非活动时期。
随着用药时间的延长，对药物敏感的野生株数量下降，具有耐药突变的变异株因对药物不敏感，而得以不断复制、增加，从而导致HBV DNA及ALT重新上升，使得肝炎复发。
耐药发生的直接后果即为药物疗效的降低和丧失，具体表现为肝炎复发、肝病急性加重、肝硬化，甚至出现肝衰竭。
乙型肝炎病毒耐药是指在核苷酸类似物作用下，药物靶乙型肝炎病毒 P 基因中的某些位点发生改变，导致这种药物对乙型肝炎病毒的抑制作用下降或消失。
自拉米夫定上市以来，目前经美国FDA 批准先后上市的核苷酸类似物有阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定。
这些药物作用下出现的病毒耐药均与乙型肝炎病毒 P 基因变异有关。
如拉米夫定耐药相关突变位点为D 区M204V/ I、B 区L180M，阿德福韦相关突变位点为D 区N236T、B 区A181V，替比夫定为M204I，L180M，病毒只需要1 个上述位点突变就可发生对这些药物耐药。
而对恩替卡韦耐药必须建立在拉米夫定耐药基础上(L180M +M204I/V)，同时出现Al84G 或S202I 或M250V 突变。
随着用药时间推移，各类核苷酸类似物发生耐药的几率是不尽相同的。
其中拉米夫定几率最高，而恩替卡韦由于具有较高耐药基因屏障，所以产生耐药的几率最低，在用药后的4 年内都维持在1.1%。
因此通过检测HBV耐药基因突变点有助于判断治疗的效果、制定个体化抗病毒治疗方案。
2024年华医网继续教育答案-艾滋病的临床规范化诊治及管理
艾滋病的临床规范化诊治及管理课后练习答案2024年华医网继续教育目录HIV/AIDS常见机会性感染的诊疗思路（一） (1)HIV/AIDS常见机会性感染的诊疗思路（二） (3)中国艾滋病流行特点与ART进展 (5)艾滋病合并结核病的诊疗进展 (7)肺癌合并HIV外科治疗指南及外周血诊断标志物筛查 (9)抗HIV病毒治疗药物的不良反应与药物相互作用介绍 (11)中国HIV暴露前预防用药专家共识解读 (13)HIV感染者围手术期抗病毒治疗进展 (15)艾滋病合并机会性感染和肿瘤诊治 (16)抗HIV方案的快速起始—从指南到实践 (18)HIV暴露前预防和暴露后阻断研究进展 (20)HIV预防的新策略：高危人群暴露前预防（PrEP）研究进展 (22)HIV抗病毒治疗的革新之路 (24)艾滋病常见机会性侵袭性真菌病诊治进展 (25)MSM人群HIV疫情防控的挑战 (27)MSM人群HIV感染者的护理干预 (29)艾滋病患者随访关怀经验分享 (31)HIV/AIDS常见机会性感染的诊疗思路（一）1.口腔念珠菌病可以用氟康唑（）mg，1-2周A.10B.50C.100D.200E.500参考答案：C2.CD4计数<50的是（）A.隐孢子虫病B.肺孢子菌肺炎C.皮肤真菌感染D.口腔念珠菌病E.带状疱疹参考答案：A3.CD4计数50-200的是（）A.皮肤真菌感染B.肺孢子菌肺炎C.Kaposi肉瘤D.带状疱疹E.口腔念珠菌病参考答案：B4.食道念珠菌病的治疗首选（）A.两性霉素BB.伏立康唑C.卡泊芬净D.氟康唑E.脂质体参考答案：D5.肺孢子菌肺炎中、重度病例需加用强的松（）mg，Bid，5天A.10B.20C.40D.80E.100参考答案：CHIV/AIDS常见机会性感染的诊疗思路（二）1.隐球菌性脑膜脑炎诱导治疗的第二周最容易发生不良事件，每天补充1升（），可以减少肾损伤A.生理盐水B.葡萄糖C.类固醇激素D.肾上腺素E.蛋白质参考答案：A2.（）是限制隐球菌复制的最重要宿主因素A.T淋巴细胞免疫功能B.B淋巴细胞免疫功能C.特发性CD4+淋巴细胞减少D.巨噬细胞发挥吞噬作用减少E.UNC119基因突变参考答案：A3.隐球菌性脑膜脑炎初始治疗+5FC至少（）周A.1B.2C.3D.4E.12参考答案：D4.HIV/AIDS隐球菌感染筛查，CD4<（），常规筛查血清Cr Ag，胶体金或乳胶凝集实验A.200B.150C.100D.50E.20参考答案：C5.外周型巨细胞病毒视网膜炎的临床表现是（）A.眼前飘浮物B.黑点C.视野缺损D.可无症状E.以上都是参考答案：E中国艾滋病流行特点与ART进展1.根据所使用的药物不同，艾滋病患者可能需要治疗（）个月以上才能获得完全病毒学抑制A.1B.2C.3D.4E.6参考答案：E2.成人和青少年推荐的艾滋病免费抗病毒治疗方案是（）A.AZT/d4T+3TC+NVP/EFVB.TDF+3TC+LPV/rC.AZT+3TC+LPV/rD.AZT+TDF+3TC+LPV/rE.不一定参考答案：A3.需要自费的艾滋病治疗药物是（）A.AZTB.DTGC.3TCD.EFVE.LPV/r参考答案：B4.WHO2019HIV治疗指南更新的内容是（）A.以EFV600mg为首选一线方案B.以ATV/r或LPV/r为首选二线方案C.以DTG为初治首选一线方案D.以DTG+NRTIs骨干药物为非-DTG方案失败者的首选二线方案E.以DTG为全人群首选一线和二线方案参考答案：E5.2020年全球艾滋病目标新发感染降低到（）万A.50B.80C.100D.150E.200参考答案：A艾滋病合并结核病的诊疗进展1.AIDS合并TB治疗会面临4大问题，不包括（）A.病载高，进展快B.药物不良反应叠加C.药物间相互作用D.药物负担重、患者依从性差E.社会人群对AIDS的影响参考答案：E2.以下哪个选项不是艾滋病并结核的鉴别诊断（）A.结核分枝杆菌感染B.隐球菌感染C.马尔尼菲蓝状菌感染D.PCPE.巨细胞病毒肺炎参考答案：A3.以下不属于肺结核的特征是（）A.多灶性、多态性、多钙化B.多灶性—双肺同时存在多个病灶C.较多形成肿块病变D.较少有小结节堆集的癌灶表现E.无强化或轻微强化、环状强化参考答案：C4.以下不属于肺结核CT表现的是（）A.渗出B.干酪性病变C.积液D.纤维化E.钙化参考答案：C5.针对治疗HIV/TB抗结核药物的不良反应，以下正确的是（）A.异烟肼（H）主要不良反应是肝毒性、末梢神经炎B.利福平（R）主要不良反应是皮疹、胃肠道反应、中性粒细胞减少C.利福布丁（Rbt）主要不良反应是肝毒性、过敏D.吡嗪酰胺（PZA）主要不良反应是视力障碍、视野改变E.乙胺丁醇（EMB）主要不良反应是肝毒性、胃肠道反应、高尿酸血症参考答案：A肺癌合并HIV外科治疗指南及外周血诊断标志物筛查1.以下哪个不是《中国耐多药核单耐利福平肺结核外科治疗专家共识》中的择期手术适应症？A.尽管有足够的抗结核化疗，但影像学显示为不可逆转的肺结核进展B.其他治疗方法无效且反复咯血C.经过9-12个月的有效抗结核化疗后，通过细菌学检查和痰结核菌培养证实MTB持续阳性的局限性空洞型病灶D.抗结核化疗失败参考答案：C2.以下哪个不是《中国耐多药核单耐利福平肺结核外科治疗专家共识》中的手术禁忌症？A.MDR/RR-PTB患者手术治疗的禁忌证取决于病变的广泛性、心肺功能和一般状态的评估B.有明显结核病中毒症状C.两肺广泛的空洞病变者D.肺功能减退者：FEV1<2.0L，全肺切除术者FEV1<3.0L参考答案：D3.按NCCN指南，HIV疾病状态本身是不是成为手术干预决策的标准？A.是B.否C.均可参考答案：B4.肺癌在PWH合并肿瘤中的占比是？A.0.1B.0.11C.0.12D.0.13参考答案：B5.《中国耐多药核单耐利福平肺结核外科治疗专家共识》中的手术条件是A.患者不一定需要具有可切除的局限性病变和足够的肺功能储备B.不需要有足够有效的二线药物可选择以确保手术后的疗效C.MDR/RR-PTB的手术时机：术前有效化疗时间应在1-6个月D.MDR/RR-PTB的手术时机：术前有效化疗时间应在2-8个月参考答案：D抗HIV病毒治疗药物的不良反应与药物相互作用介绍1.中国最常见的三种HIV合并症是（）A.真菌感染、血脂异常和PCPB.失眠、恶心和呕吐C.乳酸酸中毒、肝损伤和皮疹D.高血压、高血糖和高体重E.消瘦、血脂异常和肺结核。
人工神经网络预测阿德福韦酯单用治疗拉米夫定耐药慢性乙型肝炎患者的疗效
人工神经网络预测阿德福韦酯单用治疗拉米夫定耐药慢性乙型肝炎患者的疗效赵攀;王浩;王春亚;李文淑;王琦【摘要】目的研究影响拉米夫定(LAM)耐药慢性乙型肝炎患者换用阿德福韦酯(ADV)疗效的因素.方法纳入2007年9月-2012年1月于解放军302医院采用LAM首治并且因出现耐药而换用ADV继续治疗的HBeAg(+)慢性乙型肝炎患者,采用人工神经网络(ANN)方法对资料进行分析.结果预测模型显示,年龄、LAM用药时间和HBeAg定量可用于预测病毒耐药的发生,模型的敏感度和特异度分别为90.91％和90.74％.结论 ANN预测模型有较好的敏感度和特异度,有助于病毒耐药的监测和管理.【期刊名称】《胃肠病学和肝病学杂志》【年(卷),期】2015(024)005【总页数】2页(P542-543)【关键词】拉米夫定;阿德福韦酯;慢性乙型肝炎;人工神经网络【作者】赵攀;王浩;王春亚;李文淑;王琦【作者单位】解放军302医院临床试验中心,肝衰竭诊疗与研究中心,北京100039;解放军302医院医学信息中心,北京100039;首都医科大学附属北京安贞医院急诊科;解放军302医院临床试验中心,肝衰竭诊疗与研究中心,北京100039;军事医学科学院统计学教研室【正文语种】中文【中图分类】R512.6+2对于慢性乙型肝炎患者拉米夫定(Lamivudine，LAM)耐药后的挽救治疗，目前研究认为换用阿德福韦酯(Adefovir dipivoxil，ADV)会导致后续耐药率的增加［1］，但具体机制和相关影响因素却不明确［2］。
我们前期研究［3］显示，我国慢性乙型肝炎患者中曾采用该挽救策略的人却不在少数。
本文拟采用人工神经网络模型(artificial neural network，ANN)对e 抗原阳性LAM 耐药慢性乙型肝炎患者换用ADV 后的病毒学反应情况进行预测，以期为阐明该挽救策略应用中的病毒耐药机制提供有价值的线索。
阿德福韦酯治疗拉米夫定耐药性HbeAg阳性慢性乙型肝炎的疗效观察
６ １
６ ８
ｌ ５． ４ ６±６ ． ２６
・
４ ２０ ・
浙 江实用 医学 ２ １ 年 １ ０ １ ２月第 １ 卷第 ６期 ＺｅａｇＰａｔａ Ｍｅｉｎ ｅｅ ｂｒ２ １ ， ｏ．６ Ｎ ． ６ ｈｊ ｎ ｒｃｃｌ ｄｃ ｅＤ ｃｍ ｅ，０ １Ｖ １１ ， ｏ６ ｉ ｉ ｉ
１３ 观察指 标 ．
表 １ 三组患者治疗前各项指标基线水平 （， ） ｆ ｉ±ｓ
男 女
％ ６ ７ ７ ０
６ ７ ＨＢ — Ｄ Ｖ ＮＡ
组 别
Ａ组 Ｂ组 Ｃ组
ｎ
３ Ｏ ３ Ｏ ３ ０
年 龄（ 均 ） 平
ｎ ｎ
ｌ ０
％
（ｏｌｃｐ／ Ｌ １ｇ０ ｏｙ ｍ ）
７． ８±２ ５ ６ ．３ ７． ４±２ ４ ８ ．０ ７． ９±２． ２ ７ ６ ７． ７±２ ５ ７ ．２
Ｌ Ｍ１０ ￣ｄ Ｂ组单用 Ａ Ｖ ０ ｇ ｄＣ组 采用 ￣） ｌｍ ＋Ｌ Ｍｌ０ ｇｄ 治疗 ４ 周 。观察各组 治疗 后的 Ｈ Ｖ—Ｄ Ａｏｌ Ａ ０ｍ ， Ｄ ｌｍ ／ ， ｄＶ ０ ＃ｄ Ａ ０ ｍ ／ ） ８ Ｂ Ｎ ｌｇＯ水平
的下 降值 、 丙氨酸氨基转移 酶（ Ｌ） Ａ Ｔ水平 的下 降值 、Ｈ 抗病 毒治疗 的应答率 ， ＣＢ 并进行 安全性分 析。结果
・ ４ ・ ２１
４ 讨
论
高 于 Ａ组 ， 而各 组 Ｈ ｅｇ 阴率无 差 异 。提示 Ｌ Ｍ ＢＡ 转 Ａ
治疗 出现 Ｙ Ｄ变 异 的 Ｈ ｅ ｇ阳性 的 Ｃ Ｂ患 者 ， ＭＤ ＢＡ Ｈ
Ｌ Ｍ是核苷酸类抗病毒药 ， Ａ 可使 Ｈ Ｖ— Ｎ Ｂ Ｄ Ａ在
短 时间 内下 降 以至转 阴 ， 时又 能 保 证肝 功 能 好 转 同 和肝 组织 学 改 善 。但 其 并 不 能 清 除 Ｈ Ｖ共 价 闭合 Ｂ 环状 Ｄ Ａ， 长 期 服 用 会 导 致 Ｙ Ｄ变 异 ， 毒 出 Ｎ 且 ＭＤ 病 现耐药 性 、 至肝 脏 损 害 ｌ 。随 治 疗 时 间 延 长 ， 甚 ＿ ３ Ｊ 病
抗乙肝病毒治疗近半患者自行停药
抗乙肝病毒治疗近半患者自行停药原文作者：尹友宽近日，一位乙肝患者来就诊。
他今年38岁，之前经过一年半替比夫定抗病毒治疗，HBV DNA已转阴。
然而，由于担任部门主管，他工作繁忙、应酬很多，久而久之，服药变得断断续续，后来就直接自行停药了，更没有坚持复诊。
直到最近，他觉得有乏力感才想起去医院就诊，结果HBV DNA已经再次发展到108拷贝/毫升，转氨酶也出现反弹。
更糟糕的是，他已对替比夫定产生耐药。
[论文] 临床上类似这位患者的情况不在少数。
有调查显示：慢性乙肝患者在抗病毒治疗过程中，近50%的人选择了自行停药，结果导致病情反复，甚至直接导致耐药。
另一个调查表明：40%的耐药患者与自行停药有关，47%～49%的患者自行停药、换药，19%～24%的停药现象发生在治疗1年内。
以下图表可以看到更直观的描述。
7种原因，导致自行停药我想，没有哪个乙肝患者不想好好治病、获得满意疗效，但为什么会出现这么高的自行停药比例呢？笔者经过临床上的随访调查，总结出了以下常见原因。
1.工作忙本文开头的患者就是非常典型的例子，很多患者因为工作太忙而没有按时服药、没有定期随访检查，结果疗效不佳、病情反复，或者错过药物调整的最佳时间。
2.出差多很多患者需要经常出差，因此经常会因为药物不够而被迫停药，更有甚者，有些患者由于时间匆忙而忘记带药。
3.被忽悠如今，社会上有很多不法分子利用乙肝患者急于康复的心理，宣传快速特效药或者特殊疗法，致使患者被忽悠，从而脱离正确治疗轨道。
4.知识少一份调查中，在影响患者治疗依从性的各种因素中，知识缺乏占%，主要表现在不知道需要长期服药、害怕药物不良反应等方面。
5.没信心由于我国患者以e抗原（HBeAg）阳性慢性乙型肝炎为主，这部分患者治疗难度大，患者很容易对治疗失去信心，不坚持服药或停止治疗。
6.费用高我国乙肝患者大多经济不富裕，仅65%的患者能承担每月500～1000元的治疗费用，近25%的患者由于费用问题而选择自行停药。
拉米夫定相关性慢加急肝衰竭11例临床分析
ｃｒ ｎｔＪ ＣｉＣ ｄ ２ ０ ３ （ ０ ： ａｅｕ ｉ ． ｒ ｍｅＭｅ ，０ ３，１ １ ） ［ ｔ
、
ｐａａｅ ｔｐｌ ｏａｙ—ｉｆｃｏ ｅｒｎｅｎ ｕｍ ｎｒ ｎｅｔ ｎ—ｃｎｒｌ ｉ ｏｔ 一 ｏ
纛 霹 缀 童 桃 盼 教 臻 麟 进 鞯 锰 豫麓 Ｅ 霈
鸯
报 告 女下 。 『 １ 资 料 与 方 法
恩替 书是环 氧羟碳 脱氧 鸟苷类 似 物， 足一种新型的治疗慢性 乙型肝炎的抗 病 毒 药 物 ， 有 强 效 选 择 性 抗 ＨＢ 具 Ｖ作 用 。 体外 应用 ＨＢ Ｖ传 染 细胞 的药 敏试 验 显 示 ， 替 书 抗 病 毒 活 性 最 强 ， 恩 比其 他 核 ｛类 似物高 ３ ０倍 以Ｊ 。恩替 卡韦抑 制 ｛ ： ０ － ｆ Ｖ的半 数有 效 浓度 （ Ｃ ０） ４ ｍ ｌ Ｉ Ｂ Ｅ５ 为 ｎ ｏ ／ Ｌ 而拉米夫定 、 ， 阿德 福韦 、 比夫定 和替 替 诺福 书均在 １０ ｎ ｌＬ以上。数项 大规 ００ ｍｏ ／ 模 、 【 心 临 床 试 验 证 实 ， 替 卡 韦 对 多 ｝ ｌ 恩 Ｈ ｅ ｇ阳性 、 治 的 Ｈ ｅ ｇ阴 性 和 拉 米 ＢＡ 初 ＢＡ 夫定 治疗 失 效 的 患 者 均 显 示 快 速 有 效 的 抗病 毒疗 效… 。本 文 中 ５例 自行停 用拉 米夫定 导致 肝衰竭 的病 人服用 恩替 卡韦 取得 良好疗效 ， １例死亡。 无 总之 ， 长期服用拉米夫定患者应注 对 意 捉 高 依 从 件 、 密 监 测 、 早 发 现 基 因 严 及 变片 或耐药 、 及 加用强有效的抗病毒药
率。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
ｄｉ ｌ． ９９ ｊ ｉ ｎ ０ ７ — ６４ ． ０ ０ ｏ：０ ３６ ／．ｓ ．１０ ｓ １ｘ ２ １
YMDD病毒变异检测
1、原理及方法：目前多数临床资料认为，乙型肝炎患者拉米夫定治疗过程中HBV出现YMDD变异是HBV耐药的转折点，因此YMDD变异检测已渐趋普遍。
主要的检测方法有：①PCR 扩增法：PCR扩增-限制性酶切片断多态性分析（PCR-RFLP）是目前国内实验室最常用的YMDD变异、rtA181V阿德福韦酯耐药、BCP区变异位点的检测方法。
实时荧光PCR扩增是近期国内应用较多的HBV耐药检测方法。
②基因芯片分析：包括流体芯片技术、探针杂交技术，主要通过逆向斑点杂交技术实现对变异位点的检测。
③焦磷酸测序法：对YMDD突变质粒及血清标本的重复性及可靠性检测显示，质粒标准品的突变检出率及重复率为100%，而血清标本为98.8%。
④基因克隆与测序：采用特异性引物对YMDD所在目的片断进行克隆后测序，通过与标准株的比较识别变异位点。
这是所有检测方法中最为客观的检测方法，但操作复杂、成本高、耗时长是该方法的主要缺陷。
2、质量控制：上述核酸检测的室内质控目前主要采用内标技术，除少数实时荧光PCR技术试剂外，多数试剂目前国家药物食品管理局尚未批准用于临床检测，标准品制备尚未规范化管理，室间质评因此未能进行。
3、耐药结果解读：尽管目前多数学者认为YMDD变异是确定核苷类似物停药的基本参考指征，但近期韩国学者对740例接受拉米夫定治疗的乙型肝炎患者HBV编码蛋白MALDI-TOF质谱分析显示，整个治疗过程中均可检测到YMDD变异的存在。
研究者认为低水平YMDD变异的存在并非预示HBV-DNA复制的再次活跃，与野生株相比，5倍的YMDD变异则高度提示HBV-DNA复制的再次活跃。
研究提示，对耐药位点的检测结果需要充分考虑HBV准种对检测结果的影响。
据调查显示现在浙江地区的一些肝病医院只有杭州京都医院肝病中心实施了此项检查。
HBV基因分型检测根据目前的研究资料，亚洲尤其是东南亚HBV基因型与感染者预后相关。
日本和我国台湾地区的研究资料显示，HBV基因型除与感染的地域有关外，也与感染者预后和肝损伤程度相关。
乙型肝炎病毒基因型与耐药病毒株的相关性研究
（ 东省 深 圳 市 中 医 院 ：． 验 科 ；． 家级 肝 病 重 点 专 科 ５ ８ ３ ） 广 １检 ２国 １ ０ ３
摘 要 ： 的 研 究 乙型肝 炎病 毒 （ Ｖ） 因型 与耐 药病 毒 株 产 生 的相 关性 。方 法 征 集 ３ ０例 接 受 拉 米 夫 定 治 疗 １年 以 目 ＨＢ 基 ４ 上 的 慢 性 乙型 肝 炎 （ ＨＢ 患 者 为研 究 对 象 。采 集血 样 经 离 心 分 离血 浆 ， 行 ＨＢ Ｄ Ｃ ） 进 Ｖ ＮＡ 定 量 检 测 ， 进 行 基 因 测 序 和 基 因 分 型 。 再 结 果 基 因测 序 和 基 因型 分 析 结 果 为 ： 型 １ Ａ ６例 （ ． ） Ｂ 型 ｌ ２例 （ ２ ９ ） Ｃ型 １ ８例 （ ３ ５ ） Ｄ 型 ４ ４７ ， １ ３． ， ４ ４ ． ， ４例 （ ２ ９ ） Ｂ Ｃ １． ， ／
ｇ ｎ ｔｐ ６ （ ２ １ ） ｉ ｅ ｏ ｙ ｅＣ， （ ８ ２ ）ｉ ｅ ｏ ｙ ｅＤ ａ ｄ４ ２ ． ）ｉ ｘ ｄｇ ｎ ｔｐ Ｃ． ｎ ｌｓ ｎ Ｔｈ ｒ ｑ ｅ — ｅ ｏ ｙ ｅＢ，４ ４ ． ｎｇ ｎ ｔｐ ８ １ ． ｎ ｇ ｎ ｔ ｐ ｎ （ ０ ０ ｎｍｉｅ ｅ ｏ ｙ ｅＢ／ Ｃｏ ｃｕｉ ｕ ｅｆｅ ｕ ｎ
取 １ ０ Ｌ血 清 与 蛋 白酶 Ｋ 混合 后 ， ０
耐药 的相 关 性 尚未 完 全 明 晰 。 本 课 题 旨 在 通 过 揭 示 ＨＢ 基 Ｖ 因型 与 Ｌ ＡＭ 耐 药 的 关 系 ， 临 床 优 化 ＣＨＢ治 疗 方 案 ， 明 为 阐
裂 解 缓 冲液 １０℃ 孵 育 １ ｉ， 过 酚／ 仿 抽 提 ， 醇 沉 淀 ， ０ ０ｒ ｎ 通 ａ 氯 乙
拉米夫定耐药状况临床调查
2 年” 4 卷 ’ 7 0 ’第，第期
拉 夫 耐 状 临 调 米 定 药 况 床 查
周莲 奔
(山 东省莱州市人民医院， 山东莱州 26 4的) 1
【 摘要」目的 通过对拉米夫定耐药性的分析， 为临床更合理使用拉米夫定提供参考。方法 通过分析 8 例接受正规开放标 5 记的拉米夫定治疗病人资料。 分析其在服药后9 月、 月、 月 、 月的耐药率及各型患者治疗转归。 2 1 8 1 4 2 结果 拉米夫定用药 9 个月开始耐药， 并随着用药疗程延长， 耐药率逐渐升高， 且发现慢性重度及慢性重型肝炎耐 药后病情恶化、 死亡率较高。 结 论 拉米夫定耐药率较高， 在采用拉米夫定治疗过程中， 应严格制定治疗计划， 定期复查， 以早期发现耐药， 及时更换药物。 【 关键词〕拉米夫定;HBV 耐药性 ;
8
12
31(70. 5)
慢乙 重 肝 型 肝炎 肝硬化
合计
17(77. 3) 3(50. 0)
5(38. 5) 56(65. 9)
者， 在拉米夫定用药9 个月后应及时监测HBv一 DNA水平， 如有 升高， 提示耐药出现， 应及时换用其他核昔类抗乙肝病毒药物抑
制乙肝病毒复制， / 和加用改善肝脏代谢的药物， 或 如果发9 月 1 月 1 月 2 月 合 耐 例 (%) 2 8 4 计 药 数
4 2 6 3 1 5 8
异 15 17 19 2 9
者 脏 备 力 一 肝 免 损伤出 肝 失 代 能 肝 储 能 差， 旦 脏 疫 现， 脏 去 偿
力， 甚至出现肝细胞坏死。因此， 对慢性重度及慢性重型肝炎患
慢乙 度 肝中 慢乙 肝重度
1.2.1 耐药 判断 在治疗过程中转氨酶水平升高， 状况 血清中已经 转阴的HBv一 DNA重新出现， 甚至伴有病情的突发。
有些药不能说停就停
停药反跳：因患者病情尚未完全控 制，突然停药或减量过快，可致原发病 复发或恶化。
肾上腺危象：肾上腺皮质激素分泌 不足，突然停药后，少数患者会出现恶 心、呕吐、乏力、低血压、休克等临床 症状，需及时抢救。
因此，在应用糖皮质激素过程中， 要按照医嘱逐步停药，慢慢减少服用剂 量，在巩固疗效的基础上，减少不良反 应的发生。
心血管疾病治疗药物
心血管疾病是当前中老年人最常见 的疾病，包括高血压、动脉粥样硬化、 心绞痛等。在长期服用治疗药物的过程 中，以下部分药品不可以骤然停药。
抗高血压药：为了平稳地控制血 压在正常范围内，预防并发症的出现，
抗乙肝病毒药物
抗乙肝病毒药物成为了遏制乙肝病毒 复制的一大利器。抗乙肝病毒药物拉米夫 定在服药过程中如果突然停服，会导致被 抑制的乙肝病毒反跳，造成肝损伤加剧， 出现“拉米夫定停药后肝炎”，严重者可 能发生肝衰竭甚至死亡。
抗结核药
如今，通过正规治疗，绝大多数结 核病可以完全治愈。结核病彻底治愈时 间一般需要服药6-8个月，而且中途不 能漏服和间断服药，如果私自停药或间 断服药，不但极易复发，还有可能诱导 结核病菌产生耐药性，耐药后的结核患 者治疗技术更为复杂、治疗时间更长、 治疗费用更大。
降糖药
常见的降糖药包括：口服降糖药， 如二甲双胍、瑞格列奈、阿卡波糖等； 胰岛素，如普通胰岛素、门冬胰岛素 等。糖尿病的治疗是一场“攻坚战”， 如果在血糖控制正常后就自行停药，会 导致血糖浓度急剧上升，恶化病情，尤 其是对于平时应用胰岛素治疗的病人， 如果突然停用胰岛素，会造成病人酮症 酸中毒，甚意 增量、减量，否则可能导致血压忽高忽 低，容易产生脑血管意外。
南开2020年秋季考试《免疫学》期末“作业考核(线上)337
提醒：本范例仅供参考拓展思维使用，建议自主创作，切勿直接使用。
南开大学现代远程教育学院考试卷2020年度秋季学期期末）《医学免疫学》主讲教师：王悦一、慢性HBV感染免疫耐受期诊治现状（一）反对免疫耐受期抗病毒治疗的相关研究目前国内外大部分学者对免疫耐受期患者给予抗病毒治疗持反对意见，这与免疫耐受期一般无疾病进展、不良事件发生率低、低病毒学应答率以及停药后高复发率有关。
1.疾病进展及不良事件发生率低目前认为免疫耐受期的患者对HBV抗原耐受而不产生免疫应答，长期处于此期一般无疾病进展。
因此建议对该期患者进行动态监测，以便及时启动抗病毒治疗。
法国一项回顾性研究对40例成人HBeAg阳性、HBVDNA＞107拷贝/ml、ALT水平正常患者行肝活组织检查，结果显示20例患者肝脏无纤维化，其余患者肝组织仅存在轻度纤维化(F1)。
Hui等分析了57例免疫耐受期成人的肝脏病理组织，纤维化程度F0期19例，F1期38例。
进行为期5年的随访，9例患者因血清ALT水平升高而停止研究，其余患者均在随访结束后行第二次肝穿刺，其中F0期16例，F1期31例，F2期1例，并无疾病进展。
一项对234例ALT水平正常、HBVDNA阳性CHB患者进行4．25～10年的回顾性研究表明，无患者出现急性肝衰竭、肝硬化，44例免疫耐受期患者未见肝癌发生，190例免疫控制期患者有2例进展为肝细胞癌。
免疫耐受期患者与其免疫状态表现一致，肝脏一般无损伤或仅有轻微损伤，且肝硬化、肝癌的发生率低，不建议常规给予抗病毒治疗。
2.低病毒学应答率及血清学转换率近期香港大学进行了一项多中心临床试验，评估替诺福韦(n=64)、替诺福韦联合恩曲他滨(n=62)对免疫耐受期患者的抗病毒治疗效果。
治疗终点为抗病毒治疗192周后HBVDNA＜69IU/ml。
治疗结束后单药组、联合组HBVDNA低于检测下限所占比例分别为55%、76%，联合治疗优于单药治疗。
但整体疗效不佳，并无HBsAg清除，单药组3例患者出现了HBeAg 血清学转换。
乱停药 麻烦找上你!
慢慢地停下来 ，让人 的机体有一个 升 ， 甚至超过治疗前 ，出现头痛 、 头 停药或减量 ，即见原发病复发或者
适应 的 过 程 。不 然 ，就 会 产 生 一 些 晕 、 晕 、呕 吐 、 力 模糊 等 高 血 压 恶化 ， 会 产 生 ‘ 眩 视 还 肾上腺 皮 质 危 象 ， 主
严重的不 良反应 ，甚至导致病情加 危 象 ，严 重 者 可导 致 脑 出血 死 亡 。
囝 … …
乱停药 赢烦找上你 曼
⑨ 艾 辨
对 于某些 药物来说 ，其疗 效
相 当 显 著 ，但 在 疾 病 治 愈 或 稳 定 后
降 压 药
感 或 恐 惧 ，甚 至认 为 疾 病 的 复 发 与
突然停 用降压药可 乐安 、 甲基 停药有关。 ③反跳现 象。 使用激素治
却 不 能 突 然 停 服 ， 而 应 逐 步 减 量 ， 多巴 ，会 造成血压在短期 内重 新上 疗后 ， 状 可 完 全 控 制或 缓 解 ， 然 症 突
一
段 时 间后 再 逐 步 减 量 ，待 到 病 情
抑制了， 病情 当然也会大大好转 ， 但 出现两种病理情况 ： １ 医源性 肾上 完 全 控 制 后 ，方 可 完 全 停 药 。 （）
是 突 然停 药 ，Ｈ Ｖ立 即 就被 “ Ｂ 解放 ” 腺 皮质功能减退 。大 多数患者停药
镇 静 安 眠 药 物
心 、呕 吐 、眩 晕 、 痛 、肌 肉痛 、焦 迷 。 头 虑等 症 状 。 底治疗带来困难。
取 短 程 督 促 强 用 药 ９个 月 ，甚 至 在
特 别 是 平 时 应 用 胰 岛 素 治 疗 的 症状 消失后还要继 续服用 ， 以防复
嗪、 氟西汀 、 曲林 、 舍 氟伏沙 明、 喜 患 者 ，治疗显效 后如果 突然停 用胰 发 。 如果停药过早 ， 不仅复发 ， 且会 普妙等 ，突然停药后 ，就会 出现恶 岛 素 ，可 发 生 酮 症 酸 中毒 ， 乃 至 昏 转 为晚期 结核和播散 性结核 ，给 彻
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
ｒ ｔ Ｓ １ １ ７ Ｙ 、 ｒ ｔ Ｖ １ ４ ２ Ａ和 Ｓ基因 ｒ ｔ Ｌ １ ０ ９ Ｉ 、 ｒ ｔ Ｆ １ ３ ４ Ｌ 、 ｒ ｔ Ｉ ２ ０ ８ Ｔ 变异与 ｒ ｔ Ｍ ２ ０ ４ Ｖ／ Ｉ 和ｒ ｔ Ｌ １ ８ ０ Ｍ 耐药变异同时存在与 拉米夫 定 治 疗 过 程 中 患 者 病 情 加 重 甚 至 死 亡 相
［ ４ ］
由上海博亚生物技术有限公司合成， 其序列如表 １ 所示。以患者血清中提取的 Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ为模板进行 Ｐ Ｃ Ｒ扩增。Ｐ Ｃ Ｒ反应体系： １ ０×Ｐ Ｃ Ｒ缓冲液 ５μ ｌ 、 １ ０ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌｄ Ｎ Ｔ Ｐ ｓ４ μ ｌ 、 ２ ５ｍ ｍ ｏ ｌ ／ ＬＭ ｇ Ｃ ｌ ｌ 、 ５ ０ ２３ μ Ｓ （ Ｐ Ｐ ）０ ． ５μ ｌ 、 ５ ０ｍ ｍ ｏ ｌ ／ ＬＰ Ｐ （ Ｐ Ｓ ） ｍ ｍ ｏ ｌ ／ ＬＰ ３ １ Ｓ １ Ｓ ２ ３ ２ ０ ． ５μ ｌ 、 Ｔ ａ ｑＤ Ｎ Ａ聚合酶（ ３ Ｕ ）０ ． ５μ ｌ 、 Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ模
作者单位： ５ １ ０ ６ ３ ０广州， 中山大学附属第三临床医学院传染病 教研室 通信作者： 高志良， Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ： ｇ ａ ｏ ｚ ｌ ＠２ １ ｃ ｎ ． ｃ ｏ ｍ
究显示， Ｈ Ｂ Ｖ基因变异耐药以及不同基因型都会对
１ ２ ］ 。有 报 道 称， Ｐ基 因 拉米夫定的疗效产生影响 ［
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ８ １
疗Ｃ Ｈ Ｂ停药后复发及肝衰竭患者 Ｈ Ｂ Ｖ基因型和基 因变异的特点， 及其与复发后出现肝衰竭的关系。 １ 资料与方法 １ ． １ 病例选择 纳入标准： （ １ ）服用拉米夫定 ≥２ ４ 周， 停药时取得完全应答或部分应答； （ ２ ）停药后 １ 年内 Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ由 ＜ １ ０ ０ ０拷贝 ／ ｍ ｌ 上升为≥１ ０ ００ ０ ０ 拷贝 ／ ｍ ｌ ， 同时伴有 Ａ Ｌ Ｔ升高。排除： （ １ ）重叠 ／ 合 并感染其他肝炎病毒或 Ｈ Ｉ Ｖ的患者； （ ２ ）在服用拉 米夫定期间或停用后使用过 Ｉ Ｆ Ｎ 、 胸腺素或其他核 Ｂ Ｖ药物的患者。共有 ２ ４例患者纳 苷（ 酸） 类抗 Ｈ 入研究。根据 ２ ０ ０ ０年西安会议修订的慢性乙型病 毒性肝炎标准
８ ０
中华临床感染病杂志 ２ ０ ０ ８年 ６月第 １卷第 ２期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｃ ｌ ｉ ｎＩ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ Ｄ ｉ ｓ ，Ｊ ｕ ｎ ｅ ２ ０ ０ ８ ， Ｖ ｏ ｌ ． １ ， Ｎ ｏ ． ２
·论著·
拉米夫定停药后出现肝衰竭患者 Ｈ Ｂ Ｖ基因型及基因变异
张晓红 林炳亮 杨绍基 高志良 【 摘要】 目的 研究拉米夫定治疗慢性乙型肝炎（ Ｃ Ｈ Ｂ ） 停药后复发及出现肝衰竭患者的 Ｈ Ｂ Ｖ
抗 病 毒 治 疗 已 成 为 慢 性 乙 型 肝 炎 （ ｃ ｈ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ ， Ｃ Ｈ Ｂ ） 的一个最基本的治疗方法。随着 ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ Ｂ 核苷（ 酸） 类药物的迅速发展和越来越广泛的使用， 停药后肝炎复发已成为较为常见的现象。少数患者 复发后病情迅速恶化， 出现肝衰竭甚至死亡。拉米 夫定是最早用于治疗 Ｃ Ｈ Ｂ的核苷（ 酸） 类药物。研
３ ］ 关［ 。但是， Ｈ Ｂ Ｖ基因型及基因变异与停药后肝炎
复发及出现肝衰竭的关系尚不清楚。笔者收集了拉 米夫定停药后复发者的临床资料和血清， 克隆并检 测分析 Ｈ Ｂ Ｖ全基因序列及基因型， 研究拉米夫定治
中华临床感染病杂志 ２ ０ ０ ８年 ６月第 １卷第 ２期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｃ ｌ ｉ ｎＩ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ Ｄ ｉ ｓ ，Ｊ ｕ ｎ ｅ ２ ０ ０ ８ ， Ｖ ｏ ｌ ． １ ， Ｎ ｏ ． ２
－ ３ 板（ １× １ ０ ｐ ｍ ｏ ｌ ｅ ｓ ）０ ． ５μ ｌ ， 加ｄ ｄ Ｈ Ｏ至总体积为 ２
５ ０μ ｌ 。Ｐ Ｃ Ｒ循环条件为： ９ ４℃ 预变性 ４ｍ ｉ ｎ ， ９ ４℃ 变性 １ｍ ｉ ｎ３ ０ｓ ， ６ ０℃ 退火 ９ ０ｓ ， ７ ２℃ 延伸 ９ ０ｓ ， 共 经３ ５个循环后， ７ ２℃ 延伸 １ ０ｍ ｉ ｎ 。取 ６μ ｌ Ｐ Ｃ Ｒ产 ０ｇ ／ Ｌ的琼脂糖凝胶上电泳， 溴化 物在质量浓度为 １ 乙锭（ Ｅ Ｂ ） 染色， 紫外灯下观察结果。 １ ． ３ ． ２ Ｐ Ｃ Ｒ片段的克隆与测序 Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ基因 Ｐ Ｃ Ｒ片段的回收按照 Ｑ Ｉ Ａ ｑ ｕ ｉ ｃ ｋ 回收试剂盒说明书操 Ｐ Ｃ Ｒ产物的克隆按照 Ｐ Ｇ Ｅ Ｍ Ｔ载体及连接试剂盒 作； 说明书操作； 连接产物和感受态细菌 Ｅ ． ｃ ｏ ｌ ｉ ． Ｄ Ｈ ５ 共 а 同电转化； 挑取经 Ｓ ａ ｌ Ｉ 和Ｓ ｐ ｅ Ｉ 双酶切鉴定为阳性的 单克隆于含 Ａ ｍ ｐ 的Ｌ Ｂ液体培养基中， 送上海博亚生 物技术 有 限 公 司 测 序， １ １ ５ ０ｂ ｐ片 段 分 两 段 测 序， ２ ０５ ０ ０ｂ ｐ 片段分三段测序， 每段 ８ ０ ０ｂ ｐ 。 ２ 结果 ２ ． １ 临床资料 ９例患者因 Ｐ Ｃ Ｒ产物克隆失败未 ５例患者成功完成测序， 均为男性， 按 完成测序， 另１ 照血清采集时的诊断分为慢性肝炎组（ ９例） 和肝衰 竭组（ ６例） ， 一般情况及生化资料见表 ２ 。 ２ ． ２ 目的基因的 Ｐ Ｃ Ｒ扩增、 ｐ Ｇ Ｅ Ｍ Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ克隆 质粒的构建及鉴定 以患者血清提取 Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ为 模板， 分别用 ２对引物 Ｐ Ｓ 、 Ｐ Ｐ 和Ｐ Ｓ 、 Ｐ Ｐ 成功 ３ １ Ｓ ２ ３ ２ Ｓ １ 扩 增２ ０ ５ ０ｂ ｐ 和１ １ ５ ０ｂ ｐ Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ基 因 片 段 ， 构建
基因型和基因变异的特点。方法 将拉米夫定治疗 Ｃ Ｈ Ｂ停药后复发的患者按临床诊断分为肝衰竭 组（ １ ２例） 和慢性肝炎组（ １ ２例） ， 采集患者临床资料和血清， 从血清中提取 Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ ， 用Ｐ Ｃ Ｒ扩增， Ｂ Ｖ测序和基因分型。结果 肝衰竭组中有 ６例成功完成测序， 其中 Ｂ 、 Ｃ基因型各 ３ 克隆后进行 Ｈ 例； 慢性肝炎组中有 ９例成功完成测序， 其中 Ｂ 、 Ｃ基因型分别是 ２例和 ７例。 Ｈ Ｂ Ｖ序列与野生株比 、 Ｐ 、 Ｃ 、 Ｘ蛋白氨基酸改变的多个位点的变异。在同一基因型中， 各病 较， 均出现能够引起包括编码 Ｓ 毒株之间的变异具有较高的一致性， Ｐ区出现变异的机会最多。拉米夫定停药后出现肝衰竭患者的 Ｈ Ｂ Ｖ序列中可检测到位于 Ｂ Ｃ Ｐ区、 Ｐ区内高度保守序列的变异。结论 拉米夫定停药后出现肝衰竭 的患者 Ｈ Ｂ Ｖ基因 Ｂ型和基因 Ｃ型各占一半， 出现位于 Ｂ Ｃ Ｐ区和 Ｐ区内高度保守序列变异的患者拉 米夫定停药后更易出现肝衰竭。 【 关键词】 肝功能衰竭； 拉米夫定； 复发； 基因型； 突变 Ｈ Ｂ Ｖｇ ｅ ｎ ｏ ｔ ｙ ｐ ｅ ｓ ａ ｎ ｄｇ ｅ ｎ ｅｍｕ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓｉ ｎｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓｗ ｉ ｔ ｈｌ ｉ ｖ ｅ ｒｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅａ ｆ ｔ ｅ ｒｗ ｉ ｔ ｈ ｄ ｒ ａ ｗ ａ ｌ ｏ ｆ ｌ ａ ｍｉ ｖ ｕ ｄ ｉ ｎ ｅ Ｚ Ｈ Ａ Ｎ ＧＸ ｉ ａ ｏ ｈ ｏ ｎ ｇ ，Ｌ Ｉ ＮＢ ｉ ｎ ｇ ｌ ｉ ａ ｎ ｇ ，Ｙ Ａ Ｎ ＧＳ ｈ ａ ｏ ｊ ｉ ，Ｇ Ａ ＯＺ ｈ ｉ ｌ ｉ ａ ｎ ｇ ．Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｕ ｓ Ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｓ ，ｔ ｈ ｅ Ｔ ｈ ｉ ｒ ｄＡ ｆ ｆ ｉ ｌ ｉ ａ ｔ ｅ ｄＨ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ Ｓ ｕ ｎＹ ａ ｔ ｓ ｅ ｎＵ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ，Ｇ ｕ ａ ｎ ｇ ｚ ｈ ｏ ｕ５ １ ０ ６ ３ ０ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ Ｃ ｏ ｒ ｒ ｅ ｓ ｐ ｏ ｎ ｄ ｉ ｎ ｇａ ｕ ｔ ｈ ｏ ｒ ：Ｇ Ａ ＯＺ ｈ ｉ ｌ ｉ ａ ｎ ｇ ，Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ： ｇ ａ ｏ ｚ ｌ ＠２ １ ｃ ｎ ． ｃ ｏ ｍ 【 Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ 】 Ｏ ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏｉ ｎ ｖ ｅ ｓ ｔ ｉ ｇ ａ ｔ ｅＨ Ｂ Ｖｇ ｅ ｎ ｏ ｔ ｙ ｐ ｅ ｓａ ｎ ｄｇ ｅ ｎ ｅｍ ｕ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓｉ ｎｃ ｈ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓＢ （ Ｃ Ｈ Ｂ ）ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓｗ ｉ ｔ ｈｌ ｉ ｖ ｅ ｒｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅａ ｆ ｔ ｅ ｒｌ ａ ｍ ｉ ｖ ｕ ｄ ｉ ｎ ｅｗ ｉ ｔ ｈ ｄ ｒ ａ ｗ ａ ｌ ． Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ Ｔ ｗ ｅ ｎ ｔ ｙｆ ｏ ｕ ｒｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓｗ ｉ ｔ ｈ ｒ ｅ ｌ ａ ｐ ｓ ｉ ｎ ｇＣ Ｈ Ｂａ ｆ ｔ ｅ ｒｌ ａ ｍ ｉ ｖ ｕ ｄ ｉ ｎ ｅｗ ｉ ｔ ｈ ｄ ｒ ａ ｗ ａ ｌｗ ｅ ｒ ｅｄ ｉ ｖ ｉ ｄ ｅ ｄｉ ｎ ｔ ｏｌ ｉ ｖ ｅ ｒｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅｇ ｒ ｏ ｕ ｐ（ ｎ＝１ ２ ）ａ ｎ ｄｃ ｈ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ ｎ ＝ １ ２ ） ．Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａｆ ｒ ｏ ｍｔ ｈ ｅ ｓ ｅｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓｗ ａ ｓａ ｍ ｐ ｌ ｉ ｆ ｉ ｅ ｄｂ ｙＰ Ｃ Ｒ ．Ｔ ｈ ｅＰ Ｃ Ｒｐ ｒ ｏ ｄ ｕ ｃ ｔ ｓｗ ｅ ｒ ｅ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ（ ｃ ｌ ｏ ｎ ｅ ｄｉ ｎ ｔ ｏ Ｐ Ｇ Ｅ Ｍ Ｔｖ ｅ ｃ ｔ ｏ ｒ ａ ｎ ｄＨ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａｓ ｅ ｑ ｕ ｅ ｎ ｃ ｅ ｓ ｗ ｅ ｒ ｅ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｚ ｅ ｄ ．Ｒ ｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ Ｉ ｎｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ，ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ｗ ｅ ｒ ｅ ６ｓ ｅ ｑ ｕ ｅ ｎ ｃ ｅ ｓ ｄ ｅ ｔ ｅ ｃ ｔ ｅ ｄ ，ｉ ｎｗ ｈ ｉ ｃ ｈ３ｗ ｅ ｒ ｅｏ ｆ ｇ ｅ ｎ ｏ ｔ ｙ ｐ ｅＢａ ｎ ｄ３ｗ ｅ ｒ ｅｏ ｆ ｇ ｅ ｎ ｏ ｔ ｙ ｐ ｅＣ ．Ｉ ｎｃ ｈ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ，ｔ ｈ ｅ ｒ ｅｗ ｅ ｒ ｅ ９ｓ ｅ ｑ ｕ ｅ ｎ ｃ ｅ ｓ ｄ ｅ ｔ ｅ ｃ ｔ ｅ ｄ ， ｉ ｎｗ ｈ ｉ ｃ ｈ ２ｗ ｅ ｒ ｅ ｏ ｆ ｇ ｅ ｎ ｏ ｔ ｙ ｐ ｅ Ｂａ ｎ ｄ ７ｗ ｅ ｒ ｅ ｏ ｆ ｇ ｅ ｎ ｏ ｔ ｙ ｐ ｅ Ｃ ． Ｃ ｏ ｍ ｐ ａ ｒ ｅ ｄ ｗ ｉ ｔ ｈｔ ｈ ｅ ｗ ｉ ｌ ｄｔ ｙ ｐ ｅ Ｈ Ｂ Ｖｓ ｅ ｑ ｕ ｅ ｎ ｃ ｅ ｓ ， ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ｗ ｅ ｒ ｅ ｍ ｕ ｌ ｔ ｉ ｐ ｌ ｅ ｓ ｍ ｕ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｉ ｎＳ ， Ｐ ， Ｃ ， Ｘｒ ｅ ｇ ｉ ｏ ｎ ｓ ． Ｇ ｅ ｎ ｅ ｍ ｕ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｉ ｎ ｈ ｉ ｇ ｈｃ ｏ ｎ ｓ ｅ ｒ ｖ ａ ｔ ｉ ｖ ｅｓ ｅ ｑ ｕ ｅ ｎ ｃ ｅ ｓｏ ｆ Ｂ Ｃ Ｐａ ｎ ｄＰｒ ｅ ｇ ｉ ｏ ｎ ｓｗ ｅ ｒ ｅｄ ｅ ｔ ｅ ｃ ｔ ｅ ｄｉ ｎｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｌ ａ ｍ ｉ ｖ ｕ ｄ ｉ ｎ ｅ ｗ ｉ ｔ ｈ ｄ ｒ ａ ｗ ａ ｌ ．Ｃ ｏ ｎ ｃ ｌ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ ｓ Ｉ ｎＨ Ｂ Ｖｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗ ｉ ｔ ｈｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｌ ａ ｍ ｉ ｖ ｕ ｄ ｉ ｎ ｅ ｗ ｉ ｔ ｈ ｄ ｒ ａ ｗ ａ ｌ ，ｈ ａ ｌ ｆ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｍｗ ｅ ｒ ｅ ｏ ｆ ｇ ｅ ｎ ｏ ｔ ｙ ｐ ｅＢａ ｎ ｄｔ ｈ ｅ ｏ ｔ ｈ ｅ ｒ ｓ ｗ ｅ ｒ ｅ ｏ ｆ ｇ ｅ ｎ ｏ ｔ ｙ ｐ ｅ Ｃ ．Ｓ ｏ ｍ ｅ ｍ ｕ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｉ ｎｈ ｉ ｇ ｈｃ ｏ ｎ ｓ ｅ ｒ ｖ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｓ ｅ ｑ ｕ ｅ ｎ ｃ ｅ ｓ ｏ ｆ Ｂ Ｃ Ｐａ ｎ ｄ Ｐｒ ｅ ｇ ｉ ｏ ｎ ｓ ｍ ａ ｙｂ ｅｒ ｅ ｌ ａ ｔ ｅ ｄｔ ｏｔ ｈ ｅｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅｉ ｎｔ ｈ ｅ ｓ ｅｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ． 【 Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓ 】 Ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ ； Ｌ ａ ｍ ｉ ｖ ｕ ｄ ｉ ｎ ｅ ； Ｒ ｅ ｌ ａ ｐ ｓ ｅ ； Ｇ ｅ ｎ ｏ ｔ ｙ ｐ ｅ ； Ｍ ｕ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ