第50章 胰腺疾病 第1-4节(张圣道)5-7节(赵玉沛)
第四十一章 胰腺疾病 第四十一章 第一、二节
外科学（第9版）
四、诊断
慢性胰腺炎大体标本
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外科学（第9版）
五、治疗原则
去除病因，控制疼痛，纠正改善胰腺内外分泌功能不全，防治并发症
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外科学（第9版）
六、慢性胰腺炎手术治疗的循征
Beger = Frey = Bern
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一、概述
• 常见的急腹症: 胰腺水肿——胰腺坏死 • 80%～95%的病人症状较轻，支持治疗多可自限 • 10%～15%发展为重症胰腺炎
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• 胆道疾病 • 饮酒 • 十二指肠液返流 • 代谢性疾病 • 医源性因素 • 药物 • 创伤 • 胰腺血循环障碍 • 肿瘤 • 其他
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外科学（第9版）
二、病因
酒精性多见 症状以疼痛为主
结石、酒精性、遗传、热带性多见 以胰管结石、胰管梗阻为主
病因 — 表现 — 发病率东西方差别
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胰腺疾病教案
住院医师规范化师资培训教学教案模板教案首页1•胰腺解剖生理概要5分钟 2•急性胰腺炎的病因和 病理类型 5分钟 3•急性胰腺炎的临床表现 10分钟 4•急性胰腺炎的诊断要点及治疗 10分钟 5.急性胰腺炎的手术并发症 5分钟 6•其他胰腺疾病（慢性胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺肿瘤）的诊治原则 10分钟7•课堂讨论与小结5分钟某男，维吾尔族，41岁，以“暴饮暴食后突发上腹部疼痛 6小时，伴恶心、呕吐”为主诉入院。
现病史：患者6小时前参加聚会时大量饮酒后突感上腹部涨痛，并伴恶心、呕吐（呕吐物 为胃内容物及黄色液体），当时未在意，自行腹部热敷，口服斯达舒，症状未缓解，随后自 感疼痛向腰背部呈束带状放射］休息后腹痛症状仍不缓解，腹泻出现，随后出现发热（未 测体温），因腹痛进行性加重，难以忍受，在21时许急诊入院。
必要时既往史、家族史、个人史。
查体：T38.6 C, P98次/分，Bp : 98/54mmHg 。
腹部肥胖，未见静脉曲张及胃肠型。
腹软， 上腹部及剑突下压痛、叩痛，反跳痛，未触及包块。
肝脾肋下未触及，Murphy 征（-）,移动性浊音（-）。
肠鸣音减弱，1-2次/分。
肾区无叩痛。
实验室其他辅助检查： WBC 2 4X 109/L , N 92%;血清淀粉酶：1200 U/L ;因患者未排尿，未行尿液检查。
腹部X 线片：可见部分肠管扩展。
CT :显示胰腺体、尾部肿大，周围可见少量渗液。
必要时其他辅助检查 诊断：急性胰腺炎治疗经过：入院完善相关检查，明确诊断， 禁食、鼻胃管减压、补充体液，防治休克，解 。
经过6天治疗，患者 淀粉酶恢复正常，血常规恢复正常，拔出鼻胃管，第7日给予进流质食物，第 9日再次复查血尿淀粉酶及血常规未见异常，复查CT :显示胰腺体、尾部略肿大，周围未见渗液。
出院情况：现患者生命体征平稳，腹痛症状消失。
精神、饮食、睡眠、大小便均可。
出院医嘱：1•戒酒、忌暴饮暴食；2.注意休息。
胰腺内副脾误诊2例报告
胰腺内副脾误诊2例报告
张孟哲;饶洁;张正乐
【期刊名称】《临床肝胆病杂志》
【年(卷),期】2024(40)2
【摘要】副脾是指正常脾脏以外存在的,与主脾结构相似,有一定功能的脾脏组织,其中完全被胰腺包裹的胰腺内副脾(IPAS)发生率仅为2%,因其临床症状不典型,影像学特征与胰腺神经内分泌肿瘤、胰腺实性假乳头状瘤以及其他胰腺占位性病变较为相似,临床上容易误诊。
本文报道了2例分别被误诊为胰腺神经内分泌肿瘤和胰腺实性假乳头状瘤的IPAS患者,并分析误诊原因,总结诊疗经验,以期提升临床对IPAS明确鉴别诊断的认识。
【总页数】4页(P365-368)
【作者】张孟哲;饶洁;张正乐
【作者单位】武汉大学人民医院胰腺外科
【正文语种】中文
【中图分类】R73
【相关文献】
1.胰腺内副脾误诊为胰腺肿瘤
2.胰腺内异位副脾的MSCT诊断及误诊分析(附2例报道)
3.胰腺内副脾误诊为胰腺神经内分泌肿瘤1例报告
4.胰腺内副脾误诊为神经内分泌肿瘤病例特点及误诊分析
5.胰腺淋巴上皮囊肿合并胰腺内副脾1例报告
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胰腺疾病病例
目录
CONTENTS
-
01 病例一：急性胰腺炎 02 病例二：慢性胰腺炎 03 病例三：胰腺癌 04 病例四：胰岛素瘤 05 病例五：胰腺囊腺癌
病例一：急性胰腺炎
病例一：急性胰腺炎
病史
患者李先生，45岁，男性，长期吸烟饮酒。某日凌晨，突发左上腹剧烈疼痛，伴有恶心、 呕吐和发热。疼痛向背部放射，无法平卧
病例四：胰岛素瘤
影像学检查
腹部CT显示胰腺有一个小肿瘤，边界清晰
病例四：胰岛素瘤
诊断与治疗
诊断为胰岛素瘤。由于肿瘤体积较小，且患者年轻，决定进行腹腔镜手术切除肿瘤。术后 患者症状消失，血糖恢复正常
病例五：胰腺囊腺癌
病例五：胰腺囊腺癌
病史
患者赵先生，58岁，男性。近一年来出现上腹胀痛、食欲不振、恶心等症状。腹部可触及 一个较大的囊性肿块
影像学检查
腹部超声显示胰腺肿胀，周围有液性暗区
病例一：急性胰腺炎
诊断与治疗
诊断为急性胰腺炎。立即禁食禁水，给予胃肠减压、输液抗炎、抑制胰腺分泌等治疗。患 者症状逐渐缓解
病例二：慢性胰腺炎
病例二：慢性胰腺炎
病史
患者张女士，52岁，长期上腹痛、腹泻，饱食后加重。伴有食欲不振、乏力、消瘦等症状
病例二：慢性胰腺炎
病例五：胰腺囊腺癌
查体
体温37.0°C，脉搏70次/分，血压120/80mmHg。腹部压痛、反跳痛
病例五：胰腺囊腺癌
实验室检查
白细胞计数9×10^9/L，中性粒细胞比例70%。血淀粉酶500U/L(正常值40-180U/L)，尿 淀粉酶350U/L(正常值16-64U/L)。肿瘤标志物CA19-9升高
病例五：胰腺囊腺癌
影像学检查
胰腺疾病(最终)PPT课件
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• ⑵CT 检 查 ： 可 发 现 最 小 肿 瘤 直 径 仅 为 1.0cm。
• ⑶X线钡餐检查： • ⑷ERCP： • ⑸经皮肝胆管穿刺造影（PTC） • ⑹细胞学检查：
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治疗（掌握）
• 肿瘤侵及门静脉、肠系膜上静脉者可将 其一段血管连同肿瘤切除，再行血管移 植吻合
• 行全胰切除术。 • 对不能切除的胰腺癌，为了解除黄疸，
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3
了解内容
• 慢性胰腺炎的病因、病理 • 胃泌素瘤的诊治、治疗
.
4
解剖生理（熟悉）
• 胰腺横卧于第1-2腰椎前方，前面被后腹 膜所覆盖，全长约15-20cm，宽3-4cm， 厚 1.5-2.5cm ， 分 为 头 、 颈 、 体 、 尾 四 部
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5
• 主胰管（Wirsung管）直径约2-3mm， 约85%的人与胆总管汇合形成共同通路， 开口于十二指肠乳头（Vater乳头）
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• 1．非手术疗法
• ⑴控制饮食和胃肠减压
• ⑵体液补充
• ⑶抗生素
• ⑷防治休克
• ⑸抗胰酶疗法
• ⑹解痉止痛：应用杜冷丁时要与解痉药 （阿托品）合用。
• ⑺中药
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• 2．手术疗法 有灌洗引流、坏死组织清 除和规则性胰腺切除
• 目的是将含有胰酶、毒性物质和坏死组 织清除。
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胰腺癌
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• 副胰管（Santorini管），一般较细而短， 单独开口于十二指肠。
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• 胰头部血液，由胰十二指肠上动脉 胰十二指肠下动脉所
• 胰体尾部的血液 腹腔动脉发出的胰背动脉.胰横动脉 脾动脉发出的胰大动脉、胰尾动脉
胰腺学习教程
• 胰头癌可经淋巴转移至胰头前后，幽门上下，肝 直肠韧带，肝动脉，肠系膜根部及腹主动脉旁淋 巴结；晚期可转移至左锁骨上淋巴结。部分经血
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• 腹痛 最常见症状。进行性加重 • 黄疸 为主要体征。 • 消瘦和乏力 • 消化道症状。 • 发热 • 其他 黄疸时可触及肿大的肝和胆囊。晚期病人可触及上腹部肿块，质硬，固定，
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• 心理护理
• 疼痛护理
• 防治休克，维持水，电解质平衡。
• 维持有效呼吸功能
• 有效支持治疗
• 引流管治疗
• 腹腔双套管灌洗引流护理253
• 控制感染
• 并发症的观察与治疗。
（1）术后出血；按医嘱给与止血药物。
（2）胰腺或腹腔脓肿，应检查有无胰腺脓肿或腹
腔脓
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• 胰瘘；经腹部切口渗出或引流管引流出无色透明 的液体，应考虑胰瘘；合并感染时引流液可呈脓 性。除保持引流通畅外，还应保持切口周围皮肤， 可涂以氧化锌软膏，防治胰液腐蚀皮肤。
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急性胰腺炎患者禁用的药物是 A 阿托品 B 654-2 C 哌替啶 D 吗啡 E 拖他宁
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胃泌素分泌
胃壁细胞胃
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3.十二指肠液反流：入胰管，其内肠激酶 激活胰酶 4.其它：某些药物、损伤、代谢（高脂血 症、妊娠）、特异性感染 5.加重病情的因素：感染因素、多器官功 能衰竭
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各种病因破坏胰腺的自身防御机制 酶原在胰腺内被激活
脂肪酶
激肽释放酶
磷脂酶A
弹性蛋白酶
signal transduction and targeted therapy杂志综述
signal transduction and targeted
therapy杂志综述
近日，北京协和医院赵玉沛院士团队在《信号转导和靶向治疗》（Signal Transduction and Targeted Therapy，IF：38.104）杂志上发表综述，深入探讨了肥胖及糖尿病等代谢失调损伤抗肿瘤免疫、促进胰腺癌发生过程中的分子机制。
本综述也从三个层面对预防肥胖及糖尿病相关的胰腺癌提出了独到见解，并展望了未来的研究方向。
肥胖、糖尿病及其相关的各类代谢疾病在全世界范围内迅速增长，严重威胁着人类健康，也成为了多种恶性肿瘤的危险因素。
胰腺“隐藏”在腹膜后，是人体第二大消化腺，不仅分泌多种激素，同时也是多种激素的受体。
胰腺癌被称为“癌中之王”，症状隐匿、侵袭性强、恶性程度高。
这篇综述为深入理解代谢失调促进胰腺癌发生的机制提供了重要的参考，同时也为预防和治疗肥胖及糖尿病相关的胰腺癌提供了新的思路和策略。
急性重症胰腺炎病历
本身/靠得住之马矢奏春创作主诉：上腹部剧烈痛楚愉快伴呕吐两天.现病史：患者于前日下昼1时旁边消掉上腹部痛楚愉快,剑突下为甚.痛楚愉快剧烈难以忍受,呈中止性,放射至腰背部,伴随呕吐,呕吐物为胃内容物.于长安县妇幼保健院检查血糖依次为28.4mmol/l、26.9mmol/l、33.3mmol/l,血淀粉酶为865U.困惑为急性重症胰腺炎（SAP）,经由对症治疗.患者腹痛缓解,并逐渐消掉腹胀.因患者病情较重,于昨日下昼2时就诊于我院急诊科.病发以来精神差,未进饮食,无大小便.既往史：去年十月因EPH行剖宫产终止受孕.后创造有HBP,自服降压药（倍他洛克 1pg bid）日常平常血压控制在120/80mmHg.多次复查尿常规Pro+++.既往无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史, 否认结核接触史,无药物及食物过敏史.无外伤史.系统回忆：头颈五官无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史.呼吸系统无长期低热、盗汗、瘦削史.无咳嗽咳痰,无呼吸艰难.轮回系统无心悸、运动后气促、心前区痛.下肢水肿（+/—）、无腹水,头晕、头痛、晕厥.消化系统无嗳气、反酸、吞咽艰难,无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史.泌尿系统无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量平常、排尿艰难,血压增高、颜面水肿史一年.内渗出与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿,无显著瘦削或显著瘦削史.无毛发增多或脱落、色素惊惶,无性成效修改.造血系统无皮肤惨白、头晕目眩、耳鸣、记忆力减退.无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋凑趣、肝脾大,无骨骼痛史.肌肉骨关节系统无痛楚愉快、关节红肿、关节畸形、肢体运动障碍及肌无力、肌肉萎缩.神经系统无头晕、记忆力减退与措辞障碍,掉落眠、意识障碍,皮肤感应平常、瘫痪抽搐.精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍,情绪平常史.集团史：出生并生活于陕西省.无疫地接触史,无放射物毒物接触史.无不良烟酒嗜好,否认性病史与夜游史.婚姻史：已婚,25岁娶亲,妃耦体健.月经史及生育史：12 ,1-0-0-1.家族史：父母有HBP,否认DM、 CAD等的遗传相关疾病,否认家族中有HAV、HBV、HCV、TTV等肝病传染史.体格检查体温37.5℃ 脉搏128bpm 呼吸23bpm 血压120/80mmHg一般情况：发育营养优胜, 痛楚神情、自立体位、神志清晰,与医师合作.皮肤粘膜：有轻度色素惊惶, 双下肢轻度凹陷性水肿,皮肤滑腻有弹性,无皮疹,无出血无皮下结节或肿块.无蜘蛛痣,全身皮肤粘膜无溃疡及瘢痕.全身及局部浅表淋凑趣：颏下淋凑趣、耳前淋凑趣、耳后淋凑趣、枕后淋凑趣、颏下淋凑趣、颌下淋凑趣、下颌下淋凑趣、颈前淋凑趣、颈后淋凑趣、锁骨上淋凑趣、腋窝淋凑趣、滑车上淋凑趣、腹股沟淋凑趣、腘窝淋凑趣无肿大、触之无压痛.头颅：头部无瘢痕,形态对称无包块无压痛.头发稠密有光泽分布平均.眼：眼睑无水肿,睑结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆.对光反射消掉、集合反射消掉.耳：听力尚佳,无流脓及乳突压痛.口腔：无臭味,唇惨白,粘膜无黄染,扁桃体不肿,咽部无充血.颈部：无抵抗,双侧对称.无颈静脉怒张,颈动脉搏动.气管居中,甲状腺不肿大.胸部：胸廓对称,胸式呼吸为主.呼吸23bpm,节律规整.肺视诊双侧呼吸动度相等.触诊胸廓扩展度对称,双侧语颤无平常,无肋膜摩擦感、皮下捻发感.叩诊叩诊清音,肺下界位于锁中线第6肋间、腋前哨第8肋间、腋中线第10肋间.肺下界移动度约5.5cm.听诊双肺呼吸音粗,双侧未闻及病理性呼吸音.无干、湿性罗音,无肋膜摩擦音,语音传导无平常.心视诊心前区隆起视诊不知足.触诊心尖搏动锁中线内0.5cm第5肋间.无震颤、无心包摩擦感.叩诊心界略大,左、右浊音界如下：锁中Array线与前正中线的距离为7cm听诊心律齐、心率128bpm、心音S1>S2 ,无奔马律,无杂音.无心包摩擦音.桡动脉：搏动有力,节律整洁,无奇脉或脉搏短绌、缓冲脉,血管壁弹性正常,脉率128bpm.周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音.腹部（见专科情况）肛门与直肠无肛裂、脱肛、瘘管与痔疮,直肠指检括约肌主要度正常,未创造肿物,无狭窄与压痛.外生殖器阴毛分布正常,外阴发育正常.脊柱弯度正常,无畸行,运动度正常,无压痛或叩痛.四肢无畸形、杵状指、趾,无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折,运动正常,无红肿、压痛和畸形.关节运动不受限.神经反射皮肤划痕征阴性.腹壁反射、二头肌、膝腱及跟腱反射正常.Babinski(—), Oppenheim(—),Gordon(—),Chaddock(—),Hoffmann(—),Kernig (—),Brudzinski(—).专科腹部查体视诊腹膨隆对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹、胃或肠蠕动涉及肿物隆起.耻骨上可见一4cm横行手术瘢痕.触诊腹壁张力高.全腹压痛（+）,以剑突下为甚,反跳痛（—）.无振水音及液波震颤,膀胱不张,肝、脾和肾未触及.叩诊移动性浊音（+）轻度鼓音,肝浊音界消掉.肝上界锁中线第5肋间,双侧肾区无叩击痛.听诊肠鸣消掉落,未闻及血管杂音.实验室及特殊检查血常规：WBC18.7×10 /l RBC4.8×10/l HGB158g/l HDW44.4g/l MCH33.0g/l PLT414g/l NP85.5%尿常规：黄,微浊.PH5.0Pro+++酮体—WBC+ RBC+++Glu++++ 尿胆原+/—比重1.020上皮细胞管型++肝功：ALT45u/l AST70u/l ALP117u/l GGT181u/l TBIL48.3mmol/l DBIL18.6mmol/l CHO4.6umol/lTP49.3g/l ALB27.6g/l GLB22g/l A/G1.3TBA24.5umol/l肾功：BUN20.7mmol/l CRE299mmol/lGlu30.8mmol/lTP66g/l电解质：Na132.3mmol/l Ca 24.6mmol/l CO216.7mmol/l CL99.7mmol/l K4.78mmol/l血淀粉酶：1120u尿淀粉酶：2409u凝血四项：PT14.0s APTT41.2sTT20.9s FIB3.74g/l腹水常规：腹水混浊酱油色,无凝块.中可见少量淋巴及间皮细胞,无癌细胞蛋白+,TC15.2×10 /l、WBC14.7×10 /l、单核细胞3%、多核细胞97%.腹水生化：Glu21.64 mmol/lTP 32g/lCL 95.4mmol/l AMY8332H/L ECG提示: 1窦性心律128bpm2 顺钟向转位CT平扫： 1胰腺体积增大,界限不清.推敲急性胰腺炎.2 结石性胆囊炎3 腹水.血气阐发：提示掉落代偿性代碱合并代酸合并呼吸性碱中毒（PH=7.457）PCO221.1mmHg PO2 92.7mmHg CHCO314.5mmol/l BE-7.0mol/l SO298.0% ctHb13.7g/l摘要患者,尚东燕,女,27岁,会计.两天前患者于外出饮食后消掉上腹部剧烈痛楚愉快剑突下为甚.痛楚愉快呈中止性,放射至腰背部,伴随呕吐,呕吐物为胃内容物.于外院测血糖26.9～33.3mmol/l,血淀粉酶为865U.按照SAP对症治疗,腹痛缓解,并逐渐消掉腹胀.来我院就诊,以“1.SAP、2.HBPIII级”收治入院.既往HBP半年,去年十月因EPH行剖宫产终止受孕.家族史父母有HBP,集团史、婚姻史无特殊.体检：体温37.5℃,脉搏128bpm,呼吸23bpm,血压120/80mmHg.神志清晰,神情痛楚,查体合作.皮肤粘膜有轻度色素惊惶,双下肢轻度凹陷性水肿.全身及局部浅表淋凑趣无肿大、触之无压痛.头颅形态对称,口唇惨白.颈部无抵抗胸廓对称,呼吸23bpm.心律齐,心率128bpm,无杂音.腹膨隆对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹、胃或肠蠕动涉及肿物隆起.耻骨上可见一4cm横行手术瘢痕.腹壁张力高.全腹压痛（+）,以剑突下为甚,反跳痛（—）.无振水音及液波震颤,膀胱不张,肝、脾和肾未触及.移动性浊音（+）轻度鼓音,肝浊音界消掉.肝上界锁中线第5肋间,双侧肾区无叩击痛.肠鸣消掉落,未闻及血管杂音.脊柱、四肢、神经反射正常.实验室及特殊检查：血常规WBC18.7×10 /l；尿常规,Pro+++、WBC+、RBC+++、Glu++++、上皮细胞管型++.血淀粉酶1120u,尿淀粉酶：2409u.腹水常规腹水混浊酱油色,无凝块；蛋白+,TC15.2×10 /l、WBC14.7×10 /l、单核细胞3%、多核细胞97%.腹水生化Glu21.64 mmol/l、TP 32g/l、CL 95.4mmol/l、AMY8332H/L.CT平扫1 胰腺体积增大,界限不清.推敲急性胰腺炎；2 结石性胆囊炎；3 腹水.血气阐发：提示代偿性代谢性碱中毒.入院诊断:急性重症胰腺炎结石性胆囊炎高血压III级掉落代偿性代碱合并代酸合并呼吸性碱中毒。
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张 圣 道
上海交通大学医学院附属瑞金医院
一、胰腺假性囊肿
Pancreatic Pseudocyst
急性胰腺炎或胰外伤后，胰实质或胰管破 裂，胰液外溢，炎性渗液，刺激周围组织， 引起纤维组织增生、包裹，因囊壁没有上
皮细胞，故称假性囊肿
临床表现
1.囊内高压症状 2.囊内压迫症状 3.感染症状 4.消耗性症状
鉴别诊断
外科急腹症： 胃十二指肠穿孔，急性胆囊炎， 急性肠梗阻等。 其他急症：肠系膜血管栓塞，急性心肌梗死等
病程分期
1. 2. 3. 急性反应期—自发病至两周左右 全身感染期—发病后两周到两月左右 残余感染期—发病2～3个月以后
局部并发症
1. 急性液体积聚
2. 胰腺及胰周组织坏死 3. 急性胰腺假性囊肿 4. 胰腺脓肿
胰腺动脉和静脉
淋巴系统
胰十二指肠前、后淋巴结上组
肝总动脉旁淋巴结—
胰头 幽门下淋巴结 腹腔动脉周围淋巴结
胰十二指肠前、后淋巴结下组—肠系膜上动脉周围淋巴结
胰体尾
胰上淋巴结—沿脾动脉—汇入腹腔动脉周围淋巴结
胰腺外分泌—胰液
每日分泌量750～1500ml，ph约7.0～8.4
消化酶：胰淀粉酶、胰蛋白酶等 分泌受神经及激素控制
1.浆液性囊腺瘤 serous cystdenoma
2.粘液性囊腺瘤 mucinous cystadenoma 3.粘液性囊腺癌 mucinous cystadenocarcinoma
临床表现：多无明显症状
诊断：B超、CT、MRI可作囊性肿瘤诊断，
进一步分类较为困难
治疗
浆液性囊腺瘤—非手术治疗，若不能排除恶性，应手术切除。 粘液性囊腺瘤—手术切除 粘液性囊腺癌—根治性切除
胰管系统
主胰管 Wirsung管
副胰管 Santorini管
主胰管与胆管汇合，形成 Vater壶腹 汇合可有变异
胰管系统
血管系统
腹腔动脉—肠系膜上动脉 胃十二指肠动脉—胰十二指肠上动脉 肠系膜上动脉—胰十二指肠下动脉 脾动脉—胰背动脉、胰大动脉、 胰尾动脉
肠系膜上静脉和脾静脉汇入门静脉
(2)免疫学检查
血清肿瘤相关抗原的检查对胰腺癌的诊断有一定帮助，癌胚抗原（CEA）、胰胚抗原 （POA）、胰腺癌相关抗原（PCCA）、糖链抗原（CA19-9）及由人体癌细胞制备的单 克隆抗体（Du-PAN-2）等在晚期胰腺癌时有较高的反应。 CA19-9对胰腺癌的诊断比 较敏感、特异性好，应用较广泛,同时可作为术后随访的指标
胰腺癌的病因
胰腺癌的病因尚未确定 好发于高蛋白、高脂肪摄入及嗜酒、吸 烟者 长期接触某些金属、石棉、N亚硝基甲 脘、ß－萘酚胺的人群及糖尿病、慢性胰 腺炎患者，其胰腺癌的发病率明显高于 一般人群 胰腺癌患者的亲属患胰腺癌的危险性增 高，约有10％的胰腺癌是通过遗传形成 的
病理分类
导管腺癌:导管立方上皮细胞来源，约占90%
胰腺癌的临床表现
上腹部饱胀不适和上腹痛：
最早出现上腹饱胀不适或上腹痛，并向肩背部和腰 肋部放射。 晚期胰腺癌呈持续性腹痛，并出现腰背痛，腹痛多 剧烈，日夜不止，影响睡眠和饮食，常取膝肘位以求缓 解
消化道症状：
早期上腹饱胀、食欲不振、消化不良，可出现腹泻。 腹泻后上腹饱胀不适并不消失，后期无食欲，并出现恶 心呕吐、呕血或黑便，常系肿瘤浸润或压迫胃十二指肠 所致
分类
1.慢性阻塞性胰腺炎 2.慢性钙化性胰腺炎
3.慢性炎症性胰腺炎
病因
1.胆道疾病 2.慢性酒精中毒 3.其他，如蛋白质缺乏、甲状旁腺
功能亢进等
病理
进行性的大量纤维组织增生取代 了正常的胰腺组织
临床表现
1.腹痛 3.腹胀 2.消瘦 4.糖尿病
5.黄疸
实验室检查
1.血、尿淀粉酶检查 早期可以增高，后 期不增高。 2.粪便脂肪球检查 镜下可找到脂肪球 3.胰腺功能测定 胰腺功能减低
黄疸
胰腺癌主要的症状，约80％左右的胰腺癌患者在发 病过程中出现黄疸
胰腺癌的临床表现
腹部肿块
属晚期体征。肿块形态不规则，大小不一，质硬 且固定，可伴有压痛
消瘦乏力 其他
患者可出现发热、胰腺炎发作、糖尿病、脾功能 亢进以及游走性血栓性静脉炎
胰腺癌的诊断
胰腺癌早期无典型症状，或症状不明 显，诊断很困难。对于近期出现不明原因 的上腹饱胀不适、隐痛或有消化道症状如 食欲不振、腹泻伴消瘦乏力者，在排除了 胃十二指肠、肝胆等疾病后，要想到胰腺 癌的诊断，并作进一步检查
胰腺癌的诊断
实验室检查
(1)血清生化检查
血清碱性磷酸酶（AKP）、－谷氨酰转移酶（－GT）及乳酸脱氢酶（LDH）的升高， 血清胆红素测定进行性升高，以直接胆红素升高为主，常提示胆道有部分梗阻，需 进一步检查肿瘤存在的可能性。另外，血清淀粉酶及脂肪酶的一过性升高也是早期
胰腺癌的一个启示，少数患者空腹或餐后血糖升高，糖耐量试验阳性
扩散途径
胰腺癌的转移和扩散途径主要为局部浸润和淋巴 转移。在早期即可直接浸润到邻近的门静脉、肠 系膜上动静脉、腹腔动脉、肝动脉、下腔静脉及 脾动、静脉等 易受浸润的周围脏器有胃窦部、十二指肠、胆总 管、横结肠及周围腹膜组织和神经丛。也可经血 行转移至肝、肺及椎骨等
胰腺癌的TNM分期
UICC/AJCC TNM分期系统
胰腺癌的诊断
影像学检查
CT：
能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位臵、肿 瘤与邻近血管的关系及后腹膜淋巴结转移情况， 以判断肿瘤切除的可能性
胰腺癌的诊断
影像学检查
ERCP：
胰腺癌时主胰管造影可显示狭窄、管壁僵硬、 中断、移位、不显影；分支胰管阻塞、扩张；主 胰管和胆总管呈双管征 经内镜收集胰液进行细胞学、生化和酶学检查 以及相关肿瘤标识物和基因检测，可提高肿瘤的 检出率。ERCP下胰管刷可获取最接近病变处的新 鲜细胞学标本进行细胞学检查 深度黄疸者，可经内镜放臵鼻胆管或内支架 （stent）引流以减轻胆道压力和减轻黄疸
手术治疗—坏死病灶感染引流（坏死 清除术后加局部灌洗引流）
3.残余感染期 —窦道造影明确残腔部位，明确有无 肠瘘或胰瘘并存
—残腔扩创手术引流
急性胆源性胰腺炎治疗特点
1.无胆道梗阻型—非手术治疗，炎症消退后， 手术治疗。
2.有胆道梗阻型—急诊或早期性液体积聚—自行吸收，无需手术。
(3)基因检测
胰腺癌伴有许多致癌和抑癌基因的改变，其中目前比较有实用价值的是K-ras
胰腺癌的诊断
影像学检查
B超：
首选检查方法。可发现胰腺局部呈局限性肿大， 密度不均质的低回声或回声增强区，可显示胆管、 胰管扩张，可检出直径在2.0cm以上的胰腺癌。内 镜超声（EUS）能发现直径在1.0cm以下的小胰癌
5.并发症：破裂—腹膜炎
侵蚀血管—大出血
检查和诊断
1.体格检查 可触及肿块
2.B超扫描 囊性肿块 3.CT、MRI 囊性肿块以及与周围的关系
鉴别诊断
胰腺脓肿、胰腺坏死感染
胰腺囊性肿瘤
44
治疗
囊壁尚未成熟前：B超随诊下观察 囊壁成熟后：手术治疗—外引流术、 内引流术
二、胰腺囊性肿瘤
分类
第5节
胰腺癌 Pancreatic Carcinoma
赵 玉 沛
张 太 平
北京协和医科大学北京协和医学院
定义
胰腺癌 是一种恶性程度很高的消化道肿瘤，多 发生于40～70岁的中老年，男女发病比例 为1.5：1。早期确诊率不高，而中晚期胰 腺癌的手术切除率低，预后很差 胰腺癌多发于胰头部，约占75%，其次 为体尾部，全胰癌较少见,少数可为多中心 癌
张 圣 道
上海交通大学医学院附属瑞金医院
常见外科急腹症 轻型易于治疗，重型病情凶险，死亡率高
病因和发病机制
（一）早期的始动病因：胰腺消化酶异常激活， “自我消化”。 （二）后期病情加重因素：微循环障碍，白细胞过度激 活—全身炎症反应，感染
病
理
（一） 急性水肿性胰腺炎 （二） 急性坏死性胰腺炎
影像学检查
1.腹部平片 钙化影、胰石影 2.胃肠钡餐造影 十二指肠肠系膜侧肠壁僵直，肠腔狭窄 3.B超 胰腺肿大或缩小、钙化、结石 4.CT、MRI 形态改变、钙化、结石、胰管扩张 5.ERCP 胰管狭窄和扩张，串珠状
鉴别诊断
胃或十二指肠溃疡、慢性结肠炎、胆道疾病。
胰腺癌
治疗
非手术治疗：戒酒、饮食控制、治疗
治 疗
方案： 在非手术治疗措施的基础上，根据病程 分期的不同，采取相应的治疗措施
非手术治疗措施
原则：胰腺休息疗法，防止感染。
措施：禁食、抑制胰液分泌、镇痛和
解痉、营养支持、预防感染、
中药治疗。
不同分期，不同治疗
1.急性反应期 监测循环及脏器功能变化 营养支持
防治休克
预防感染
2.全身感染期
抗生素治疗—选择能透过血液屏障的抗生 素
胰腺内分泌—胰岛
170万～200万个 胰岛中内分泌细胞： A细胞，约占20%，分泌胰高糖素 B细胞，约占70%，分泌胰岛素 D细胞，约占5%，分泌生长抑素 PP细胞，少量，分泌胰多肽 D1细胞，分泌VIP G细胞，分泌胃泌素
第2节
急性胰腺炎 Acute Pancreatitis
临床症状
1.急性腹痛 突然发生，非常剧烈，上腹正中偏左。
2.腹胀
3.恶心、呕吐
4.发热 5.黄疸 部分病人有，轻度。 6.休克，脏器功能障碍 特重型(暴发型)病人早期症状
体格检查
轻型：上腹正中偏左压痛、腹胀。
重型：腹膜刺激征、腹胀、Grey-Turner征、