三甲医院评审培训之病情评估
患者病情评估培训
乡宁县人民医院
评估的范围及其重点环节
自发布之日起开始执行。（2011.08.01）
乡宁县人民医院
评估操作规范与程序：
对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医 师和护理人员实施。入院病情评估由主治医师汇同 主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主 治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊 情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成， 上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治 疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完 成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。
需收住院
拒绝 病情综合评估
无需收住院
门诊处方治疗
乡宁县人民医院
评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估
（轻重？急缓？）
2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对
住院医师的病 情评估、诊疗方案进行适宜性核准
3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后
4、转科病人：转科前估的目的
保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务
人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据 评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。
乡宁县人民医院
二级综合医院评审标准实施细则（2012）
4.5.1.1
1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，
至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及
病情评估
3、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的 ，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再 次评估（上级医师查房记录、住院病人风险再次 评估表）。必要时申请全院会诊，进行集体评估 （疑难病例讨论记录）。
如何在病历中具体体现？
5、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患 者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评 估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院 、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 分别记录在相应的讨论记录或病程记录中。 6、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记 录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随 访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未 解决的问题等。（出院记录或上级医生同意出 院病程记录中）
如何在病历中具体体现？
7、入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师 （或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估 ，并将病情评估结果记录于病程记录中。 8、当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实 行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等 ）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评 估，并在病程记录中完整记录。（病情变化时的病 程记录、术前讨论或术前小结、术后第一天病程 记录）
二级综合医院评审标准实施细则（2013年版）
4.5.1.1 1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括： 患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、 时限要求、记录文件格式等； 2.实施评估的医务人员具有法定资质； 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
急危重症评分系统概念
• 存在问题： 1、误诊：脑膜瘤误诊为脑膜转移瘤； 2、没有进一步明确病变性质，如请相关科室会 诊或强化CT扫描； 3、首选放射治疗不妥当，延缓了及早进行手术 切除肿瘤，改善视神经损害的时机。
患者病情评估培训
患者病情评估培训引言概述：患者病情评估是医疗工作中至关重要的一环，它能够帮助医护人员准确了解患者的病情，为患者提供更好的医疗服务。
因此，对医护人员进行患者病情评估培训是十分必要的。
本文将从患者病情评估的重要性、评估方法、常见评估工具、培训内容和培训效果等五个方面进行详细阐述。
一、患者病情评估的重要性：1.1 提高患者的医疗质量：通过对患者病情的准确评估，医护人员能够更好地制定治疗方案，提高患者的医疗质量。
1.2 优化医疗资源的利用：通过准确评估患者病情，医护人员可以合理分配医疗资源，避免资源的浪费和不必要的医疗费用。
1.3 提高医护人员的工作效率：患者病情评估能够帮助医护人员快速了解患者的病情，从而提高工作效率，更好地安排工作。
二、患者病情评估的方法：2.1 主观评估：医护人员通过与患者交流、观察患者的表情、行为等方式，主观判断患者的病情。
2.2 客观评估：医护人员通过使用各种医疗仪器、检查患者的生理指标等客观数据，来评估患者的病情。
2.3 综合评估：医护人员将主观评估和客观评估相结合，综合考虑患者的病情，得出准确的评估结果。
三、常见的患者病情评估工具：3.1 体征观察表：通过观察患者的体温、呼吸、血压等生理指标，评估患者的病情。
3.2 疼痛评估工具：通过患者自述疼痛程度、疼痛部位等信息，评估患者的疼痛情况。
3.3 护理记录表：通过记录患者的生活习惯、饮食情况、排泄情况等信息，评估患者的整体健康状况。
四、患者病情评估培训的内容：4.1 评估方法的介绍：培训内容应包括主观评估、客观评估和综合评估的方法和技巧。
4.2 评估工具的使用：培训内容应介绍常见的患者病情评估工具的使用方法和注意事项。
4.3 评估案例的分析：培训内容应包括一些真实的患者案例，让医护人员通过分析病例来提高评估能力。
五、患者病情评估培训的效果：5.1 提高医护人员的评估能力：通过培训，医护人员能够掌握准确评估患者病情的方法和技巧，提高评估能力。
患者病情评估培训完整版本
额尔古纳市人民医院
如何在病历中具体体现？
7、入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师 （或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估， 并将病情评估结果记录于病程记录中。
8、当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实 行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管 等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情 评估，并在病程记录中完整记录。（病情变化时的 病程记录、术前讨论或术前小结、术后第一天病程 记录）
额尔古纳市人民医院
如何在病历中具体体现？
9、转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者 的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主 治医师和副主任医师以上人员必须在48小时内要对 患者病情再次评估并记录于病程记录中（转入后的 上级医师查房记录）。 10、所有记录必须要标明“病情评估”字样。
额尔古纳市人民医院
额尔古纳市人民医院
如何在病历中具体体现？
4、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、 再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进 行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的 原因、再次手术原因进行评估。分别记录在相应的 讨论记录或病程记录中。
5、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录， 评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、 饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。 （出院记录或上级医生同意出院病程记录中）
评估时限要求
对于急危重症患者实行患者病情评估，根据 患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形 式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安 全估，直接记录评估方式及结论于门 诊病历当中；
住院患者评估，设计有专用表格的评估项目。
额尔古纳市人民医院
注意事项
1、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效 果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院
患者病情评估管理制度、操做规范与程序
跌倒评估单
疼痛筛查与评估
疼痛评估表
压疮筛查与评估
压疮风险评估表
再次评估：
根据评估内容不同选择不同的评估频次或遵医嘱
01
体温、脉搏、呼吸评估
02
疼痛评估03AD来自评估04压疮评估
05
跌倒/坠床评估
06 教育需求评估
在下列情况下，需对患者随时评估：
01
判断患者对药物、 治疗及护理的反应
主要内容：
01 患者病情评估定义
02 病情评估的目的与意义
03 病情评估的范围
04 护理评估管理规定
05 病人病情护理评估流程
患者病情评估定义
患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、 临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对 患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支 持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗 活动
谢谢聆听！
A 随时评估与记 至少每10分钟一 B
录次
至少每30分钟一 至少120分钟一
C
次次
D
04住院患者的初始评估与再评估
A
初始评估： 所有住院患 者均应进行
初始评估
B
再次评估： 根据评估内 容不同选择 不同的评估 频次或遵医
嘱
初始评估-主要内容：
1、患者入院后8小时内完成初始评估或根据患者身 体状况提早完成
病情评估的目的与意义
全面把握患者基本的现
A 状和诊疗服务的需求
制定适宜于患者的
B 诊疗方案
保证医疗质量和患
C 者安全
病情评估的范围
患者病情评估的重点范围至少包括：门诊评估、 住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险 评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评 估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等） ，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院 时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手 术患者。
患者病情评估培训
需收住院
拒绝 病情综合评估
无需收住院
门诊处方治疗
荣县人民医院
评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估
（轻重？急缓？）
2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对
住院医师的病 情评估、诊疗方案进行适宜性核准
3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后
4、转科病人：转科前及转科后
一、门诊：综合评估门诊患者病情，准确掌握收
住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急） 诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，
必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中
记录，并由患者或家属签字。
荣县人民医院
评估的范围及其重点环节
一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准
同意 收住院 拒绝诊疗签字
荣县人民医院
评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估
（轻重？急缓？）
2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对
住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准
3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后
4、转科病人：转科前及转科后
荣县人民医院
评估的范围及其重点环节
科室日常督促，每月定期考核患者病情评估工 作；职能部门每季度实施检查、考核、评价，对
考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证
医疗质量。
荣县人民医院
荣县人民医院
荣县人民医院
病 情 评 估 定 义
患者病情评估是指通过询问病史、体格 检查、临床实验室检查、医技部门辅助检 查等途径，对患者的心理、生理、病情严 重程度、全身状况等做出综合评估，用于 指导对患者的诊疗活动。
医院三甲培训内容
培训内容
1.对各专业、各岗位“三基”培训及考核制度
2.对员工服务流程培训
3.培训规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植入类医疗器械的行为
4.对相关岗位人员进行患者病情评估与术前讨论制度的培训
5.对相关的科室人员设施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意
6.进行质量和安全管理培训
7.对临床科室手术医师进行术前履行知情同意的培训
8.对临床科室手术医师进行重大手术报告审批制度的培训
9.对相关人员进行急诊手术管理的相关制度与流程培训
10.对临床手术科室与护士进行非计划再次手术的相关管理制度与流程的培训。
患者病情评估培训
患者病情评估培训引言概述：患者病情评估是医疗工作中非常重要的一环，它能够匡助医务人员了解患者的病情和需求，从而为患者提供更加精准和个性化的医疗服务。
为了提高医务人员在患者病情评估方面的能力，进行患者病情评估培训是非常必要的。
本文将从五个大点来阐述患者病情评估培训的重要性和内容。
正文内容：1. 患者病情评估的重要性1.1 了解患者的病情和需求是制定个性化治疗方案的基础。
1.2 病情评估可以匡助医务人员及时发现患者的变化和并发症。
1.3 通过病情评估，医务人员可以更好地与患者进行沟通和交流。
2. 患者病情评估培训的内容2.1 学习基本的医学知识和专业术语，以便更好地理解患者的病情。
2.2 掌握病情评估的方法和技巧，包括观察、问询、体格检查等。
2.3 学习如何记录和报告患者的病情信息，以便医务人员之间进行交流和协作。
2.4 学习如何与患者进行有效的沟通，包括倾听、表达和解释医学术语等技巧。
2.5 学习如何处理不同情况下的患者病情评估，包括急救、手术先后、长期护理等。
3. 患者病情评估培训的方法3.1 理论学习：通过课堂教学、在线教育等方式，学习相关的医学知识和技巧。
3.2 实践训练：通过摹拟患者、实际操作等方式，练习病情评估的方法和技巧。
3.3 病例讨论：通过讨论真实病例，分享经验和教训，提高病情评估的能力。
3.4 观摩学习：参观其他医疗机构，学习他们的病情评估流程和实践经验。
4. 患者病情评估培训的效果评估4.1 定期考核：通过考试或者评估表，检验医务人员的病情评估能力。
4.2 患者满意度调查：通过问卷调查等方式，了解患者对医务人员病情评估的满意程度。
4.3 追踪观察：通过长期观察医务人员的工作表现，评估其病情评估的质量和准确性。
总结：患者病情评估培训对于提高医务人员的病情评估能力至关重要。
通过学习基本的医学知识和专业术语，掌握病情评估的方法和技巧，以及与患者进行有效沟通的技巧，医务人员能够更加准确地了解患者的病情和需求，为患者提供更加个性化和精准的医疗服务。
医院“三甲”评审—医疗相关知识
医院“三甲”评审一医疗相关知识一、医疗管理知识1、临床路径和单病种质量控制的意义：以缩短平均住院日，合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用，不仅可以规范诊疗过程所应常规进行的诊疗操作，减少一些不必要、不合理的诊疗行为，而且还可以规范诊疗行为应完成的时间等,增强了诊疗活动的计划性。
2、对紧急情况下科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程：（见医院流程汇编）2.1职能部门接到床位调配报告后，应首先安排患者在相应专业医师办公地点所在病区内住院，原则上各病区不得加床收治患者，特殊情况应协调解决，轻症患者保证住院条件（正式床铺），较重患者应能连接治疗抢救设备（氧气、负压吸引等）。
2.2护理单元床位已满时，为保证患者的诊治、护理，依据学科相近或位置相邻、避免交叉感染的原则进行床位调配，外科专业合并使用病区，内科专业合并使用病区，手术科室收治的儿童患者原则上不合并使用病区。
2.3为保证医疗工作的安全性和有效性，收治的重症患者必须安排在相应专业医师办公地点所在病区内，轻症患者可跨病区收治，原则上两个器官（或两个以上）损伤而需救治的急症患者须安排到重症监护病房进行救治。
2.4为保证急症患者的救治,对于急症患者较多的专业，医师办公地点所在病区应预留厂2张床位以备急症患者救治工作，预留床位时，可把轻症患者转入其他病区。
2.5急诊入院患者，急诊科应首先联系相应病区，才能安排住院，专业病区收治患者有难度时，本着急诊患者优先原则，可在相近专业内调配病区收治。
如非急症手术或立即专业抢救治疗患者，可暂急诊科留观，必要时请相应专业急会诊，协助评估病情，择期收住院。
对于以非正当理由拒绝收住患者的医师、专业科室或护理单元，一经查实，给予全院通报批评，因此而引发医疗纠纷（投诉）的，将依据《医学院附属医院医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》的予以处理。
3.6感染性疾病科、小儿科、产科等专业病区，因其专业的特殊性，原则上不安排跨病区收治患者。
三级医院评审关于培训的内容
1．2．2按照规范开展住院医师规范化培训工作有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。
1．3．2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障1．4．3．1开展灾害易损性分析，定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
1．4．4．1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1．5．3有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提供相应培训条件及资金支持。
1．5．5．1指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。
2．2．3．2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
1．有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。
2．3．1．2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。
医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。
2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。
2．6．3．1对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。
2．7．4对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。
3．4．2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
对员工提供手卫生培训。
3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
4．2．2．3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
危重病人的病情评估
危重病人的病情评估
标题：危重病人的病情评估
引言概述：对于危重病人，及时准确地评估病情是至关重要的，可以帮助医护人员制定合适的治疗方案，提高患者的生存率和康复率。
本文将从不同角度介绍危重病人的病情评估方法。
一、病史收集
1.1 详细询问患者或家属病史
1.2 注意患者的基本信息和既往病史
1.3 了解患者的用药史和过敏史
二、临床观察
2.1 观察患者的生命体征
2.2 注意患者的意识状态和精神状态
2.3 检查患者的皮肤颜色、温度和湿度
三、实验室检查
3.1 采集患者的血液标本进行血常规检查
3.2 进行生化指标检查，如肝肾功能、电解质等
3.3 根据情况进行特殊检查，如心肌酶谱、凝血功能等
四、影像学检查
4.1 进行X光检查，了解患者的肺部情况
4.2 进行CT或MRI检查，明确患者的病变部位和范围
4.3 进行超声检查，观察患者的心脏和腹部情况
五、专科评估
5.1 请专科医生对患者进行评估
5.2 依据专科医生的建议制定治疗方案
5.3 定期复查，根据患者的病情变化调整治疗方案
结论：危重病人的病情评估是一个综合性工作，需要医护人员多方面合作，通过病史收集、临床观察、实验室检查、影像学检查和专科评估等方法，全面了解患者的病情，为患者提供及时有效的治疗。
希望医护人员能够加强专业知识的学习和实践，提高对危重病人病情评估的准确性和及时性。
三甲医院评审培训之病情评估
血气分析
检测血液中氧气和二氧化碳分压，评 估患者呼吸功能及酸碱平衡状态。
肺功能检查
测定肺通气和换气功能，评估患者呼 吸肌力量及肺活量等指标。
心血管系统疾病
心电图检查
通过心电图监测心脏电 生理活动，诊断心律失 常、心肌缺血等疾病。
心脏超声检查
利用超声波技术观察心 脏结构、功能及血流情 况，评估心脏疾病严重
反馈与指导
指导教师对演练过程进行 点评和指导，强调病情评 估的要点和注意事项，提 高学员实际操作能力。
实践操作考核与反馈
考核内容
制定实践操作考核标准， 要求学员在规定时间内 完成病情评估流程，包 括病史采集、体查、辅 助检查解读等。
考核实施
组织实践操作考核，对 学员进行现场评分和点 评。
结果反馈
将考核结果反馈给学员， 针对不足之处提出改进 意见和建议，帮助学员 进一步提高病情评估技 能。
体格检查的注意事项
医生在体格检查过程中应注意保护患者隐私，同时遵循无菌原则， 确保检查结果的准确性。
实验室检查与辅助检查
01
02
03
实验室检查
实验室检查包括血常规、 尿常规、生化检查等，有 助于医生了解患者的生理 指标和生化指标。
辅助检查
辅助检查包括心电图、超 声、X线等影像学检查， 有助于医生发现患者体内 异常病变。
检查的注意事项
医生应根据患者病情选择 合适的检查项目，同时遵 循检查规范，确保检查结 果的准确性。
病情评估的注意事项
全面评估
医生在病情评估时应全面考虑患 者的病史、体格检查、实验室检 查和辅助检查结果，避免遗漏重
要信息。
动态评估
病情评估是一个动态的过程，医 生应根据患者病情变化及时调整
等级医院评审需要培训的内容
等级医院评审需要培训的内容A 定期进行灾害易损性 分析，对应对的重点进行调 整，对相应预案进行修订， 并开展再培训与教育。
C 医院有安全知识及应 急技能培训及考核计划， 定 期对各级各类人员进行应 急相关法律、 法规、 预案及 应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
B 培训考核的内容涵盖了 本地区、 本院需要应对的主 要公共突发事件。
C 承担对乡镇卫生院及村 卫生室的人员培训任务。
B 有提高转诊质量的相关 培训和指导C 有应急预案，包括建立 组织、 设备配置、 人员技术 培训、 通讯保障、 后勤保障等。
1.4.3.1开展灾害易损性分析， 明确医院需要应对的主 要突发事件及应对策略1.4.4.1开展全员应急培训和演 练，提高各级、各类人 员的应急素质和医院的 整体应急能力1.5.2.1 承担医学院校医学生的 临床教学和实习任务或者 承担本地区全科医师培 养2.1.4.1 建立与挂钩合作的基层 医疗机构的预约转诊服 务2.2.3.2 有门诊突发事件预警机 制和处理预案，提高快 速反应能力A 、重大传染病 归院感科B 、重大自然灾 害归保卫科A 、重大传染病归院感科B 、重大自然灾 害归保卫科科教科医保科医院办公室、 医 务科、护理部、 设备科、 总务科四、应急 管理五、临床 医学教育 及科研一、预约 诊疗服务二、门诊 流程管理等级医院评审需要培训的内容2.3.1.3急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”C 1、急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。
2、若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。
3、有年度的培训计划并组织落实。
B 对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
A 急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2 年，有记录。
医务科、科教科、护理部2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患C 检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。
三甲医院评审临床护理服务检查内容
2.药物过敏标识做到病历夹、一览牌、床头牌、床尾警示四统一，标识清楚醒目。
3.分级护理标识做到一览牌、床头牌与医嘱相符。饮食标识做到床头牌与医嘱相符。 4.对患者身份标识采用“腕带”管理，腕带标识清楚。 5.做好患者风险评估（坠床/跌倒、压疮等风险评估），对跌倒/坠床、压疮风险评估存在风险的患者标 识清楚，并采取相应有效的预防措施。 6.做好危重患者的风险评估，存在风险的患者标识清楚，采取相应有效护理措施。 7.明确患者安全目标，熟练掌握核心制度并严格执行。 8.知晓危急值范围，正确处理。 9.重点环节（手术、转科交接、产房、ICU、急诊、介入、血液透析、新生儿、无名氏）要严格落实重点 环节交接制度，认真填写交接记录单。 1. 根据围手术期护理常规、评估制度和处置流程为围手术期患者提供规范的术前和术后护理，各项治疗 措施及时落实到位。
2.做好患者实验室检查的各种标本采集、辅助检查安排，并行检查前健康宣教。
3.对围手术期患者及家属做好健康宣教，并有相应记录。 4.及时了解患者心理状态，做好围手术期心理护理。
1.根据危重患者护理常规和技术规范、工作流程及应急预案，做好危重患者护理。
2.做好危重患者风险评估和安全防范措施。
分 检查 值 方法
准扣分。
现场 查看 发现问题，在病情观察、医嘱
执行及护理措施落实、生活照 访谈 顾、健康教育、病人安全等条 患者 次扣分。
20
现场
查看 访谈
患者
20
一项不符合要求扣1.5分。
20
一项不符合要求扣1.5分。
现场 查看 访谈 患者
20
一项不符合要求扣1.5分。
病情评估培训
病情评估培训
标题：病情评估培训
引言概述：
病情评估是医护人员日常工作中不可或缺的一环。
通过专业的培训，可以提高医护人员对患者病情的准确评估能力，从而为患者提供更好的医疗服务。
本文将从多个角度探讨病情评估培训的重要性和方法。
一、培训内容
1.1 病情评估的基本知识
1.2 病情评估的方法和技巧
1.3 病情评估的误区和注意事项
二、培训方式
2.1 理论课程
2.2 实践操作
2.3 病例讨论和模拟演练
三、培训对象
3.1 医生
3.2 护士
3.3 医学生
四、培训效果评估
4.1 考核评估
4.2 病例分析
4.3 持续跟踪和反馈
五、培训机构
5.1 医院内部培训
5.2 医学院校外培训
5.3 专业培训机构
结论：
病情评估培训对提高医护人员的专业水平和服务质量起着至关重要的作用。
只有不断学习和提升自己的技能，才能更好地为患者提供有效的医疗服务。
希望各医疗机构能够重视病情评估培训，为医护人员提供更好的学习机会和平台。
患者病情评价制度及流程
精心整理患者病情评估制度及流程为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家卫生部《二级综合医院评审标准》以及《病历书写规范细则》等有关文件精神要求，医院制定病情评估制度，自发布之日起开始执行。
一、目的：保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。
二、评估操作规范与程序：对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医师和护理人员实施。
入院病情评估由诊疗组长、主治医师汇同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。
住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。
三、评估的范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，包括手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容。
一\ I I 1四、评估重点环节：1、门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，禁将需要住院治疗的病人安排在门（急）诊观察。
若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。
■ • 'L F I2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。
3、首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。
4、手术病人术前、术后的病情评估。
5、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。
6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果。
7、病情的阶段小结。
精心整理8、出院前的病情评估，包括一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天。
病情评估分级
病情评估分级引言概述：病情评估分级是医学领域中一个重要的概念，它帮助医生和护士了解患者的疾病严重程度，从而采取相应的治疗措施。
病情评估分级的准确性对于患者的康复和治疗效果至关重要。
本文将详细介绍病情评估分级的定义、目的以及常见的五个部分。
一、病情评估分级的定义1.1 病情评估分级是指根据患者的临床表现、检查结果和病史等信息，将患者的疾病严重程度进行分类和分级的过程。
1.2 病情评估分级可以帮助医生和护士了解患者的病情，判断治疗的紧急性和选择合适的治疗方法。
1.3 病情评估分级的结果通常以数字或字母表示，例如使用数字1-5或字母A-E 来表示不同的病情严重程度。
二、病情评估分级的目的2.1 确定治疗优先级：通过病情评估分级，医生可以确定患者的治疗优先级，将有限的医疗资源分配给最需要的患者。
2.2 制定治疗计划：根据病情评估分级的结果，医生可以制定针对不同病情严重程度的治疗计划，以提高治疗效果。
2.3 监测疾病进展：通过定期进行病情评估分级，医生可以监测患者的疾病进展情况，及时调整治疗方案。
三、病情评估分级的常见部分3.1 疼痛评估分级：疼痛评估分级是根据患者的疼痛程度将其分为轻度、中度和重度等级，以便医生可以选择合适的镇痛方法和剂量。
3.2 呼吸评估分级：呼吸评估分级是根据患者的呼吸频率、呼吸深度和氧饱和度等指标将其分为正常、轻度受限、中度受限和重度受限等级，以便医生可以判断患者的呼吸功能和需不需要辅助通气。
3.3 意识评估分级：意识评估分级是根据患者的意识状态和反应能力将其分为清醒、嗜睡、昏迷等级，以便医生可以判断患者的神经系统功能和选择合适的治疗措施。
四、病情评估分级的应用4.1 急诊科：在急诊科中，病情评估分级可以帮助医生迅速判断患者的病情严重程度，及时采取抢救措施。
4.2 重症监护室：在重症监护室中，病情评估分级可以帮助医生监测患者的病情变化，调整治疗方案，提供个性化的护理。
4.3 康复科：在康复科中，病情评估分级可以帮助康复医生制定个性化的康复计划，提供针对性的康复治疗。
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小结
入院 住院：上级医师查房、病情变化、重要操作或手术前后、住 超过30天 非计划再入院或再手术 转科 出院
建议
科室根据本专业具体病种及评分方法进行科室层面的专 项培训，并制定切实、可行的评分方法及记录格式。有具体 评分标准的科室（常见患者病情评估评分表），建议使用以 下模板：
督导
医务科将定期检查督导，并将其作为一项重要的科室医疗 质量评价指标，定期对患者病情评估工作落实情况实施检查 评价和考核，以促进此项工作的持续改进，提高医疗质量。
8、当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实 行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等 ）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评 估，并在病程记录中完整记录。（病情变化时的病 程记录、术前讨论或术前小结、术后第一天病程 记录）
如何在病历中具体体现？
9、转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评 估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医 师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估 并记录于病程记录中（转入后的上级医师查房记录）。 10、所有记录必须要标明“病情评估”字样。
• 结果：经法院判决赔偿患方3万元。患方未再上诉。 已结案。
典型案例4
• 患者：徐某
• 经过：于2001年11月16日因颅咽管癌手术后 死亡。患方对手术及术后的观察不及时提出 异议后上诉到法院．经法院先后委托市、省 二级医疗事故技术鉴定．鉴定结果均不构成 医疗事故，患方不服于2007年3月诉至北京某 司法中心鉴定。
危重症的评价系统
疾病特异性评分方法： Glasgow coma scale(GCS) APGAR TIMI 非特异性评分系统: APECHE评分，SAPSⅡ，SOFA， MODS潜在危重症评价系统：新 early warning score ,modified early warning score
院、出院当天
评估的范围及其重点环节
三、急诊病பைடு நூலகம்：掌握评分标准后处理
抢救？ 留观？ 本科治疗（中毒等）？ 联系住院？
评估时限要求
普通患者：24小时内 急诊患者：1小时内 ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外
评估时限要求
对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者 病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便 于及时调整治疗方案，以保证患者安全。
• 结论：医方存在医疗过失行为，并且与患者死亡 存在一定的因果关系。根据《医疗事故处理条例》 第二条、第四条，、《医疗事故技术鉴定暂行办 法》第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故， 医方承担轻微责任．
• 结果：经协商处理。
典型案例2
患者：周某
经过：2005年10月26日，该患者因头痛视物不 清，自带某县医院脑CT一张，诊断为“右颞叶 实性占位”，符合脑转移瘤现象，入住某地区 医院．科室未再做相关的检查，即给予脑放射 治疗，患者症状仍不见好转，视物不清加重。 随后患者到某中医院就诊，诊断为脑膜瘤，行 手术切除．术后病理证实（合体细胞）瘤。患 方对该医院的治疗提出异议，后起诉到法院， 经法院委托行医疗事故鉴定。
6、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记 录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随 访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未 解决的问题等。（出院记录或上级医生同意出 院病程记录中）
如何在病历中具体体现？
7、入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师 （或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估 ，并将病情评估结果记录于病程记录中。
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
4.5.1.1 1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括： 患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、 时限要求、记录文件格式等； 2.实施评估的医务人员具有法定资质； 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
急危重症评分系统概念
• 存在问题：
1、对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症 认识不足；
2、出现严重并发症时，未及时请有关专家会 诊；
3、血常规、血生化检查不及时； 4、患者出现尿崩症后继续应用脱水药物甘露 醇不恰当；
5、对患者精神症状、血糖高等问题的发现不 及时；
6、术前、术后及病人病情出现变化告知不够， 无病危通知书； 7、当病情出现变化时，病程记录欠及时； 8、无术前讨论记录，手术记录没有主刀医生的 签字（让第4助手写手术记录）； 9、没有科主任的查房意见； 10、未见尸检的告知记录。
• 结果：经法院民一庭调解，该医院给予赔偿8.9 万元，患者未再上诉，已结案。
典型案例3
• 患者：张某 • 经过：于2005年11月产一巨大婴儿，诊断
为臂丛神经损伤，患方对分娩过程中提出 异议，后上诉到法院．经法院委托行医疗 事故鉴定，为三级医疗事故．当事医生对 鉴定结果不服，申请省医疗事故技术鉴定 委员会再次鉴定，鉴定结论仍为三级医疗 事故，医院承担主要责任。
单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
（四）社区获得性肺炎ＣＡＰ
到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果 判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住ＩＣＵ标准） 病情严重程度评估 （严重指数ＰＳＩ评分，或ＣＵＲＢ-66评分）
单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
确立评估病种的原则
常见病？—— 肺炎 多发病？—— 脑梗死 进展快？—— 脑出血 死亡率高？—— 急性心肌梗死 预后差？ —— 恶性肿瘤
单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
单病种过程质量指标的选择：
1、以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识； 2、选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论证推荐的1类Ａ、 Ｂ级指标为重点的核心质量为指标； 3、参考国际上目前在使用的核心质量指标； 4、邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并在医院实地临床试 用与验证。
病情评价结果的体现
门诊病人——门诊病历？
病情评价结果的体现
另立专页？
急诊或住院病人
病程记录？
表格？
如何在病历中具体体现？
1、首次评估结果填写“入院病人风险评估表”
2、其他评估结果的告知填写相关知情同意书、 谈话记录、专项病情评估表（麻醉分级、重症评 估表、手术风险评估表、手术协议书等）告知患 者或委托人。
• 结论：鉴定结果：医方在医疗行为中存在明显 医疗缺陷：
• 结果：经法院判决，赔偿8.5万元，患方不服， 现上诉至中级人民法院，正在审理中。
病情评估的范围
患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊 评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、 手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院 患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前 评估等）
病情评估
病情评估定义
患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床 实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理 、生理、病情严重程度、全身状况等做出综合评估，用 于指导对患者的诊疗活动。
病情评估的意义
通过对患者评估全面把握患者基本的现 状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的 诊疗方案提供依据和支持 ，降低医疗风险。
• 存在问题： 1、对患儿的孕期保健过程中，虽然考虑到存在巨 大儿的高危因素，但未给予充分重视； 2、产妇入院后未做出巨大儿的诊断，影响了对分 娩方式的选择； 3、在分娩过程中使用催产素无指征； 4、对巨大儿肩难产的严重后果未向患方充分告知。
• 结论：综上分析，医方的过失行为与患儿臂丛神经 损伤存在因果关系，定为三级医疗事故，医院承担 主要责任。
典型案例1
• 患者：王某
• 经过：患者因车祸伤于2004年9月11日经某中 医院转入某综合医院治疗，最终因失血性休克、 多脏器功能衰竭，抢救无效死亡。患方对该综 合医院治疗提出异议，单方向卫生局申请医疗 事故鉴定。
• 存在的问题： 1、医方未严格遵守危重病人诊治抢救常规， 2、病程记录不完善，观察病人不仔细，治疗欠妥当; 3、对病情发展估计不足，致使失去了最佳抢救治 疗时机。
心功能评估：实施ＮＹＨＡ心功能分级或6分钟步行试验。
单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
（三）冠状动脉旁路移植术ＣＡＢＧ
"实施手术前风险评估与术前准备用药，以风险评分5分以上作为判定 疑难复杂手术的标准。"
EuroSCORE、Tu评分、克里夫兰评分和CARE评分等。其中 EuroSCORE是目前使用最为广泛的多因素风险评分模型而CARE评分是 适合麻醉医师使用的简便的单因素风险评分模型。
3、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的 ，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再 次评估（上级医师查房记录、住院病人风险再次 评估表）。必要时申请全院会诊，进行集体评估 （疑难病例讨论记录）。
如何在病历中具体体现？
5、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患 者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评 估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院 、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 分别记录在相应的讨论记录或病程记录中。
（五）脑梗死ＳＴＫ
ＳＴＫ到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果 NIHSS NFDS MESSS CNFD CSS
单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
（六）髋关节置换术
实施手术前关节功能评估的时间与结果 髋关节Ｈａｒｒｉｓ、膝关节ＨＳＳ评分是被广泛地用于髋、膝关 节功能评价，评价术前与术后功能情况。
情评估、诊疗方案进行适宜性核准 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后
评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果 7、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出