品质管理对护理不良事件控制的作用
医院护理安全(不良)事件管理制度
医院护理安全(不良)事件管理制度(1)加强护理人员责任意识，重在防范。
严格、自觉、认真地执行相应的规章制度和诊疗护理常规。
(2)建立护理安全(不良)事件信息报告(采集)、记录、分析、改进等相关制度。
鼓励护理人员主动报告安全(不良)事件,分析原因,汲取教训,持续改进。
促进护理安全(不良)事件分享,减少或规避类似事件再次发生。
(3)护理人员应恪守职业道德,加强责任意识。
严格、自觉、认真地执行查对制度、诊疗护理常规、规范等,确保治疗、操作的准确性,保障病人安全。
(4)制订重大医疗风险应急流程，加强病人及家属安全教育,加强跌倒、坠床、压力性损伤、非计划拔管、误吸/窒息、走失等高风险人群管理;防范与减少意外伤害。
(5)发生护理安全(不良)事件后应按照要求报告,采取补救措施,做好相应处理、保留相关物品、资料等。
(6)倡导诚信文化,建立鼓励护理安全(不良)事件上报制度,对于主动上报的,视情节轻重及后果,给予相应的激励揩施。
(7)发生护理安全(不良)事件的处置1).上报时间与途经:①护理安全(不良)事件发生:a.病人有不良后果;b.高危药使用错误，当事人立即汇报护士长,护士长立即口头上报总护士长。
②护理安全(不良)事件发生，病人无不良后果,当事人立即汇报护士长,护士长24小时内口头上报总护士长。
③杜绝各类护理安全(不良)事件,当事人24小时内汇报护士长,护士长可每月累计后，在相应时间内上报总护士长。
2)补救:发生护理安全事件后,应立即报告医生,采取补救措施,必要时立即组织抢救，减轻或消除安全事件造成的不良后果。
与病人相关的标本、药品、器械、化验结果、护理记录等,应妥善保管,不得销毁或涂改。
3)处理:护理安全管理委员会应借鉴质量管理工具,组织相关人员对护理安全(不良)事件进行原因分析，提出改进措施,减少或杜绝类似事件再次发生;并对安全(不良)事件依据相关文件定性。
4)持续监控:针对发生的护理安全(不良)事件,护理(部)每季度进行质量讲评。
护理不良事件规范管理在护理质量安全管理中的作用
护理不良事件规范管理在护理质量安全管理中的作用摘要：目的：探讨实施护理不良事件规范管理方法在保障患者安全，促进护理安全质量管理中的作用。
方法：通过实施护理不良事件管理机制、制度和流程等一系列规范管理方法，分析比较实施前后护理不良事件发生数、报告及时率、护理质量评分和患者满意度。
结果：护理不良事件规范管理方法实施后上报例数以及及时上报率较实施前显著提升；病区管理质量和特、一级护理质量评分以及患者满意度均高于实施前，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论：实施护理不良事件规范管理可以保障患者安全，同时提升安全管理水平和患者满意度。
关键词：不良事件规范管理；护理质量；安全管理。
The role of standard management of nursing adverse events in nursing quality and safety managementAbstract：objective：to explore the role of normative management of nursing adverse events in ensuring patient safety and promoting nursing safety and quality management. Methods：a series of standardized management methods，such as the management mechanism，system and process of nursing adverse events，were used to analyze and compare the occurrence number，reporting timeliness rate，nursing quality score and patient satisfaction before and after implementation. Results：the number of reported cases and the rate of timely report were significantly increased after the implementation of standard management methods for nursing adverse events. The ward management quality，special quality，first-grade nursing qualityand patient satisfaction were all higher than before implementation，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：the implementation of standard management of nursing adverse events can guarantee patient safety，and at the same time improve safety management level and patient satisfaction.Keywords：normal management of adverse events；Quality of care；Safety management.护理不良事件目前尚无统一的定义。
护理不良事件整改措施
护理不良事件整改措施引言概述：护理不良事件是指在护理过程中浮现的不符合规范和标准的行为或者操作，可能对患者的身体和心理健康造成伤害。
为了提高护理质量，减少护理不良事件的发生，需要采取有效的整改措施。
本文将从五个方面详细阐述护理不良事件整改措施。
一、加强护理质量管理1.1 建立健全护理质量管理制度：制定相关规章制度，明确护理工作的责任和要求，明确护理不良事件的处理流程和责任追究机制。
1.2 完善护理质量评估机制：建立科学的护理质量评估体系，定期对护理工作进行评估和反馈，及时发现问题并采取措施进行改进。
1.3 加强护理人员培训：组织护理技能培训和继续教育，提高护理人员的专业水平和责任意识，增强他们对护理不良事件的认识和防范意识。
二、强化护理操作规范2.1 规范护理操作流程：明确护理操作的步骤和要求，制定操作规范，确保护理操作的标准化和规范化。
2.2 强化护理操作培训：对护理人员进行操作技能培训，提高他们的操作技巧和风险意识，减少操作不当导致的护理不良事件。
2.3 加强护理操作监督：建立监督机制，对护理操作进行监督和检查，及时发现和纠正不规范的操作行为。
三、优化护理环境条件3.1 提供良好的工作环境：为护理人员提供舒适、安全的工作环境，减少工作压力和疲劳，提高他们的工作积极性和专注度。
3.2 加强设备管理：定期检查和维护护理设备，确保设备的正常运转和安全可靠，避免设备故障导致的护理不良事件。
3.3 加强感染控制：制定严格的感染控制措施，加强手卫生和环境清洁管理，减少感染传播的风险，保障患者的安全。
四、加强沟通和协作4.1 建立良好的团队合作氛围：加强团队建设，提高团队协作能力，促进护理人员之间的良好沟通和协作，减少因沟通不畅导致的护理不良事件。
4.2 加强与患者的沟通：与患者进行有效的沟通，了解他们的需求和意见，提供个性化的护理服务，增强患者的满意度和安全感。
4.3 加强与其他部门的协作：与医生、药师等其他部门的工作人员进行密切合作，共同制定和执行护理计划，确保患者的综合护理质量。
品管圈在降低急诊患者转运不良事件发生率中的应用
品管圈在降低急诊患者转运不良事件发生率中的应用目的分析急诊科急诊患者转运严重不良事件发生率，提高急诊患者转运的安全性。
方法运用品质管理圈活动方法，以”降低急诊患者转运严重不良事件发生率”为主题，通过品管圈手法进行持续质量改进。
结果经过9个月的实践急诊患者转运严重不良事件发生率下降，有效保障患者转运安全。
结论品质管理圈活动能使护士主动参与到管理活动中，有效提高解决问题的能力，保证急诊患者安全转运。
标签：品质管理圈；急诊安全转运；风险管理急诊科是医院各类危重患者的首诊科室，患者急诊诊治后常因诊断和治疗的需要而进行院内转运，而转运途中由于条件限制可能发生各类风险事件。
有文献报道，高达71%的转运患者在转运途中或检查过程中发生轻微或者严重的并发症，转运患者的病死率比平常高9.6%[1]。
我科于2013年3月～12月成立”救生圈” 品管圈，针对急诊院内转运中严重不良事件包括窒息、猝死、严重心律失常、休克、各引流管脱出、人工气道脱出、深静脉导管脱出，运用品管理论和方法展开活动，取得了很好的效果，现将具体做法与体会报道如下。
1资料与方法1.1一般资料将2013年4月～7月急诊院内转运总数2464例患者作为对照组；2013年9月～11月，急诊院内转运总数1814例患者为观察组。
1.2方法1.2.1干预方法对照组，采用常规转运流程，医生下达转运医嘱，护士凭经验安排人员护送，大部分由护工或护理员护送。
观察组开展品管圈活动管理急诊院内转运患者。
具体方法如下：1.2.1.1组圈由一名副主任护师为品管圈圈长，负责整个小组活动的策划与组织。
护士长为督导员，成员由2名主管护师和4名护师组成，负责各分管项目的实施。
1.2.1.2确定主题经过头脑风暴法根据上级政策、重要性、迫切性和圈能力四个方面进行评分，按最高分选取了”降低急诊患者转运严重不良事件发生率”为活动主题。
1.2.1.3现状把握制定《急诊患者转运查检表》在2013 年4～7月对转运的急诊患者进行数据收集统计，并对这些严重不良事件进行原因分析，将评估不当、护送人员选择不当、设备与药品准备不充分、病情观察不当、沟通不当5方面做为造成严重不良事件的原因，同时根据柏拉图80/20原则选定评估不当、护送人员选择不当、设备与药品准备不充分为主要问题。
质量管理工具在护理不良事件管理中的应用
质量管理工具在护理不良事件管理中的应用作者：贾大红来源：《医学食疗与健康》2019年第09期[摘要]目的：尝试使用大数据的直接效应，探讨质量管理工具在护理不良事件管理中的应用和效果。
方法：利用各种质量管理工具，如：柱状图、饼图、柏拉图、鱼骨图等对护理不良事件进行有效的管理，通过实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，定期召开护理安全警示教育，对全院不良事件进行成因分析和制定整改措施并督导落实。
结果：凭借质量管理工具的直观效应，使护理人员了解和掌握质量管理工具的特点和应用，用柏拉图中的“80/20原理”确定改善重点，制定切实可行的整改措施，定期督导检查，真正实现持续质量改进。
结论：质量管理工具在护理不良事件管理中的应用，效果良好，既能实现持续质量改进，又起到共享、借鉴、警示、提升的作用。
[关键词]质量管理工具;护理不良事件;护理管理[中图分类号]R47 [文献标识码]A[文章编号]2096-5249（2019）15-0187-01护理质量高低不仅取决于护理人员的人文素质和岗位技能水平，更直接依赖于护理管理水平，尤其是護理质量管理的方法。
质量管理工具是实现质量目标借以使用的标准、制度、方法等手段，包括查检表、散布图、特性要因图（鱼骨图）、直方图、控制图、层别法、柏拉图7种。
本文对2018年1月1日至12月31日共64例护理不良事件用质量管理工具进行管理，收到较好效果。
1资料与方法1.1一般资料：回顾性调查2018年1月1日至12月31日全院共上报护理不良事件64例，其中导管意外脱出2l例，占33%;输液反应11例，占17%;药液外渗9例，占14%;用药错误7例，占11%;跌倒坠床6例，占10%;皮肤损伤4例，占6%;标本采集2例，占3%;设备故障2例，占3%;其他2例，占3%。
1.2方法1.2.1行政管理方面：实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，明确规定上报时间，鼓励护士主动上报，护理部至少每半年一次对全院护士进行安全警示教育。
品管圈在降低护理不良事件发生率的应用
品管圈在降低护理不良事件发生率的应用发表时间：2018-09-26T11:57:13.627Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2018年4月下第8期作者：何枭娟[导读] 结论：品管圈活动有效降低了护理不良事件的发生，对于护理工作的持续改进有着重要的意义。
绵阳市爱贝尔妇产医院四川绵阳 621000【摘要】目的：探讨品管圈在降低护理不良事件发生率中的应用。
方法：成立品管圈活动小组，将2017年1月-6月全院发生的护理不良事件进行统计，选取发生频次最高的护理不良事件“职业暴露”作为本次品管圈的研究课题，通过现状把握、原因分析、设定目标、制定对策、组织实施、效果确认与标准化等程序，比较运用品管圈前后职业暴露的发生率。
结果：实施品管圈活动后，职业暴露发生率从 24.4%降至 16%。
结论：品管圈活动有效降低了护理不良事件的发生，对于护理工作的持续改进有着重要的意义。
【关键词】品管圈；护理不良事件；职业暴露护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预见到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者相关非正常的护理意外事件[1].品管圈（QualityControlCir-cle，QCC）是指一群工作性质相似者，以7～12人组成一个小组，选定质量改善的主题，以PDCA循环法作为持续性质量改进的活动[2]。
品管圈的圈员是有各级护士组成，大家集思广益，通过头脑风暴法最大限度地开拓每个人的思维，充分发挥团队合作的智慧。
2017年6月1日至2017年12月31日，我院护理部开展了以“零零圈”为圈名，以“降低护士职业暴露发生率”为主题的QCC活动，取得了较为满意的结果。
1资料与方法1.1一般资料通过对2017年1月-6月全院发生的护理不良事件进行统计，发生的护理不良事件包括：职业暴露、坠床、未按计划用药、非计划拔管、跌倒、医嘱执行错误，共计45例，其中发生例数最多的是职业暴露，共发生11例，发生率为24.4%。
运用质量管理工具分析护理不良事件降低护士用药错误发生率
理人员感染控制措施的执行率,降低了科室M D R O 感染率,说明品管圈活动不仅能有效提高护理人员的操作依从性,而且提高护士的自律性㊁主动性,从而将对M D R O 感染病人的护理从被动性潜移默化为习惯性操作,为今后的临床应用提供理论依据㊂参考文献:[1] 卫生部办公厅.卫办医政发 2011 5号.卫生部办公厅关于印发‘多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)“的通知[S ].20110117.[2] 周东梅.品质管理[M ].上海:复旦大学出版社,2008:15011502.[3] 唐维新.医疗机构医务人员三基训练指南(医院感染管理)[M ].南京:东南大学出版社,2011:2229.[4] 王靖,赵应兰,杨爱芝.重症监护病房控制多重耐药菌感染的体会[J ].护士进修杂志,2010,25(9):860861.[5] 韩黎,张高魁,朱士俊,等.医务人员接触患者前手卫生执行情况及相关影响的因素分析[J ].中华医院感染学杂志,2006,16(10):1135.[6] 许瑞宝,叶丽娟.预防多重耐药菌感染暴发流行的护理探讨[J ].中国实用医药,2010,9(26):215216.[7] 倪栋梅.品管圈 活动在健康教育质量改进中的应用效果探讨[J ].护理实践与研究,2012,9(1):9798.[8] 陈湘. 品管圈 对门诊药房服务质量管理的促进作用[J ].海峡药学,2012,24(7):242243.[9] 洪志达,万隽,张伟华.品管圈在医院药事质量管理中的应用[J ].中国药物经济学,2012(3):810.作者简介 黄丽玉,主管护师,本科,单位:213000,南京医科大学附属常州市第二人民医院;赵丽霞(通讯作者)㊁戴小明㊁徐宇红㊁杨乐㊁王小飞单位:213000,南京医科大学附属常州市第二人民医院㊂(收稿日期:20140415;修回日期:20141013)(本文编辑李亚琴)运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率1)U s i n gq u a l i t y m a n a g e m e n t t o o l s t oa n a l y z en u r s i n g ad ve r s e e v e n t a n d r e d u c e i n c i d e n c eof n u r s e m e d i c a t i o ne r r o r s黄 燕,刘 罡,陈 帆H u a n g Y a n ,L i uG a n g,C h e nF a n (W e s tC h i n aS e c o n dH o s p i t a l o f S i c h u a nU n i v e r s i t y ,S i c h u a n610041C h i n a )摘要:[目的]提高医疗质量,有针对性地控制护理不良事件的发生,降低护士用药错误的发生率㊂[方法]分析医院2009年 2012年62起护理不良事件,应用柏拉图法确定需要优先解决的护理质量问题,为降低护士用药错误的发生率,应用根因分析方法画出鱼骨图,分析发生用药错误的根本原因,制定改进计划,实施改进措施㊂[结果]通过对低年资护士加强培训,修订查对制度和交接制度以及减少药品库存等方法,护士用药错误发生率由0.03%下降至2013年的0.01%(P <0.05)㊂[结论]恰当地运用质量管理工具,分析护理不良事件发生的原因,有针对性地实施改进措施,可有效地降低护士用药错误的发生率㊂关键词:质量管理工具;护理不良事件;用药错误;原因中图分类号:R 197.323 文献标识码:A d o i :10.3969/j.i s s n .10096493.2014.31.033 文章编号:10096493(2014)11A 391803 质量管理工具在工业领域应用非常广泛,在流程改进及提高质量方面具有显著的效果㊂近年来,护理管理者利用质量管理工具进行科学管理,实施对护理质量的持续改进,取得了较为显著的成效㊂护理不良事件是指在护理过程中发生的㊁不在计划中的㊁未预计到的或通常不希望发生的事件,包括病人在住院期间发生的跌倒㊁用药错误㊁走失㊁误吸或窒息㊁烫伤及其他与病人安全相关的㊁非正常的护理意外事件[1]㊂现对某三级甲等专科医院2009年 2012年护理不良事件运用质量管理工具进行分析,应用柏拉图法甄别需要重点改进的缺陷,使用根因分析方法及鱼骨图确认不良事件发生的根本原因,对护士用药错误进行干预及改进,取得较好效果,现报道如下㊂1 资料与方法1.1 一般资料 某三级甲等专科医院2009年-2012年上报护理不良事件共62起,包括用药错误㊁液体渗漏㊁跌倒㊁烫伤㊁压疮等类型㊂1.2 方法1.2.1 使用柏拉图法甄别需要改进的护理不良事件柏拉图法是又称主次因素分析图法,柏拉图法可用于判断哪些项目有问题及对质量影响最大的主要因素,提示管理者针对问题点采取改进措施[2]㊂应用柏拉图法对62起护理不良事件进行分析,根据20/80原理及 关键的少数和次要的多数 原理,判断需主要关注和改进的问题为:护士用药错误及液体渗漏,见图1㊂由于用药错误导致的后果远远高于其他护理不良事件,严重威胁病人安全,需耗费大量人力㊁物力及财力进行善后处理,而用药错误除了与护士责任心相关外,很大程度上还受到医院流程㊁人员培训㊁信息系统是否形成闭环管理等因素的影响㊂故本次重点选择用1)为四川省科技计划项目,编号:2011S Z 021㊂㊃8193㊃C H I N E S E N U R S I N G R E S E A R C H N o v e m b e r ,2014V o l .28N o .11A药错误进行质量改善㊂图1 护理不良事件发生的柏拉图法分析1.2.2 发生用药错误事件相关护士的工作年限 分析发现,80%以上是工作5年以下的护士,确定对工作5年以下的护士工作状况实施重点改进㊂见表1㊂表1 发生用药错误事件相关护士的工作年限分布(n =29)相关护士工作年限不良事件人(%)ɤ1年10(34.48)2年~14(48.27)6年~2(6.90)10年~2(6.90)>20年1(3.45)1.2.3 应用根因分析法确定发生用药错误的根本原因 鱼骨图又称特征要因图,是表示原因与结果的图形,通过绘制鱼骨图寻找影响结果的各种原因,见图2㊂图2 发生用药错误的根因分析1.2.3.1 人的因素 ①从发生该类不良事件的护士工作年限来看,低年资护士(1年~5年)占82.75%,其中刚入职1年以内的护士占34.48%,提示低年资护士在执行查对制度时容易出现错误,通过进一步访谈相关护士㊁护士长及结合日常护理质控考核可知,部分低年资护士尤其是新护士并未真正掌握双人查对的方法,部分护士虽知道如何进行正确查对,但由于未认真落实查对而导致错误㊂②从不良事件的类型来看,病人身份识别错误居首位,护士未严格执行查对制度也是其中重要因素㊂③用药剂量错误与部分护士专业知识欠缺有关㊂1.2.3.2 机的因素 病人身份识别时未使用条码腕带及掌上电脑(P D A )进行扫描;信息系统不能对皮试阳性的病人禁止开出同类药物处方,无法使用信息系统进行闭环管理㊂1.2.3.3 料的因素 部分药物无儿童专用剂型,配制时需换算剂量后抽吸药液,容易导致用药错误㊂部分药物的外观或名字相近,无特别标识,使用时易发生错误㊂1.2.3.4 法的因素 ①用药错误分布类型中用药剂量错误占第2位,虽然制定了双人查对制度,但在配药环节未规定双人查对,配液或抽吸药物过程中个体操作容易导致错误发生㊂②住院病人均使用了两种以上身份识别标志,即病人姓名和住院号,同时佩戴腕带㊂但急诊输液中心就诊病人数量日均近1000人,且90%以上为儿童,常规使用姓名及流水号作为查对方式(未使用登记号),未使用腕带,容易发生用药错误㊂1.2.3.5 环的因素 发生不良事件的科室中排名前两位的为急诊科和产科,均为病人多㊁病情危急及风险大的科室㊂急诊科空间小,人员流动大,环境嘈杂,工作环境较差㊂由于空间不足,无法设置中心配药室及实行单剂量摆药㊂1.2.4 确定改善目标,实施改进措施1.2.4.1 降低身份识别错误 目标1:护士能正确执行查对㊂对策:对所有护士进行查对制度培训,强调查对的重要性;由护士长组织工作1年内的护士考核双人查对,保证人人过关;新入职人员㊁规范化培训护士㊁进修人员在岗前培训时均进行双人查对培训并考核,对考核不合格者再次培训,直至考核合格方能上岗;制作卡通查对提示牌,在每个病床输液挂杆及治疗室悬挂,提醒每位护士进行操作查对㊂目标2:急诊输液中心病人使用2种以上身份识别标志,并佩戴腕带㊂对策:使用打印有病人信息的不干胶粘贴于输液中心病人手部以代替腕带;使用姓名及登记号作为身份识别标识㊂1.2.4.2 降低用药名称㊁剂量㊁剂型错误 完善查对制度,每个科室根据专科特点制定配制时需双人查对的特殊药物目录,要求对高风险㊁易出错的药物配制时即进行双人查对并签字;组织护士学习药物配制知识并考核㊂1.2.4.3 杜绝乙肝疫苗重复注射 产科所有新生儿乙肝疫苗注射均由新生儿接待室护士完成;完善与新生儿病房书面交接制度;信息系统对新生儿病房医生㊁护士开放查阅新生儿产科医嘱权限㊂1.2.4.4 杜绝液体过期 加强对治疗室基数液体监管,由专人每月对治疗室液体进行清理,护士长督查执行;与药剂科沟通,病房不存放液体基数,每日按实际使用量送液体到病房,杜绝液体过期发生㊂2 结果通过实施以上一系列的改进措施,用药错误每万名病人发生率由0.03%下降至2013年的0.01%,详见表2㊂㊃9193㊃护理研究2014年11月第28卷第11期上旬版(总第483期)从责任护士及病人方面分析护理不良事件发生的原因及其对策T oa n a l y z ec a u s e s a n dc o u n t e r m e a s u r e s o f n u r s i n g a d v e r s e e v e n t s f r o ma s p e c t s o f r e s po n s i b i l i t i e s o f n u r s e s a n d p a t i e n t s 黄 艳,芦雅琳,赵莺柳,吴赛芬H u a n g Y a n ,L uY a l i n ,Z h a oY i n gl i u ,e t a l (J i a n g m e nX i n h u i D i s t r i c tP e o p l e sH o s p i t a l o fG u a n g d o n g P r o v i n c e ,G u a n g d o n g 529100C h i n a )摘要:[目的]通过回顾性研究,分析护理不良事件发生与责任护士及病人的关系㊂[方法]回顾某二级甲等医院2011年-2013年主动上报护理部的234起护理不良事件,对不良事件进行分类,对其涉及病人的住院护理级别㊁住院时间㊁责任护士职称等进行分析研究㊂[结果]234起护理不良事件发生与责任护士班次㊁职称及病人护理级别㊁住院时间㊁年龄有关(P <0.01)㊂[结论]护理不良事件高发时间段是N 班(21:00至次日08:00),护师级别的护士值班期间不良事件发生率最高(48.7%),Ⅰ级护理的住院病人㊁住院时间ɤ3d ㊁老年病人更容易发生不良事件㊂科学合理安排N 班护士人力㊁加强护师级别护士评估能力和风险意识的职业培训㊁关注Ⅰ级护理住院病人㊁刚住院病人㊁老年病人的护理安全管理是消除或减少护理不良事件发生的有效措施㊂关键词:护理不良事件;责任护士;病人;原因中图分类号:R 197.323 文献标识码:B d o i :10.3969/j .i s s n .10096493.2014.31.034 文章编号:10096493(2014)11A 392003 护理不良事件是指在护理过程中发生的㊁不在计划中的㊁未预计到的或通常不希望发生的事件,包括病人在住院期间发生的跌倒㊁用药错误㊁走失㊁误吸或窒息㊁烫伤及其他病人安全相关的㊁非正常的护理意外事件[1]㊂当前,医疗机构确保病人安全是医院发展的永恒主题,如何管理和预防护理不良事件则是这个主题的重要环节[2]㊂有统计数据表明35%~50%的不良事件通过安全管理可以得到有效预防[3]㊂췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍现对某二级表2 实施前后病人用药错误发生率比较时间出院及急诊病人万人用药错误例(%)2009年 2012年(实施前)87.5429(0.03)2013年(实施后)39.424(0.01) 注:实施前后比较,χ2=5.52,P <0.05㊂3 讨论3.1 科学使用质量管理工具发现问题,制定改善措施 护理质量是医院质量的重要组成部分,护理质量的提高需要通过科学管理来实现㊂近年来被企业管理广泛使用的质量管理工具也被引入医院管理中,并发挥了积极作用㊂柏拉图法和根因分析法是质量管理的两个重要工具,通过柏拉图工具可以准确找出存在护理质量问题(不良事件)的 关键的少数问题和次要的多数问题 ,针对出现的关键少数问题(用药错误)实施重点改进,以便大幅提高护理质量㊂而根因分析工具就在于对找出的关键少数问题(用药错误)分析发生错误的原因,提示管理者制定更加详细和有针对性的措施对缺陷实施改进㊂3.2 加强对护士的有效培训和考核,优化流程,完善制度,降低用药错误发生 随着公立医院病人数超常规的增长,医院发生用药错误的几率也不断提高㊂有学者也发现,制度不严谨㊁不客观或者制度流于形式㊁工作流程不合理㊁过程控制不到位就容易发生缺陷[3]㊂笔者通过对用药错误所致不良事件的构成及原因进行分析,制定相应的切实可行的措施实施改进㊂在改进过程中,特别注重改变惩罚文化,重视病人安全文化建立,让病人参与到医疗护理安全管理中;多位学者的研究提示低年资护士更容易发生护理缺陷[4,5],因此,着重加强对重点人群和重点岗位人员培训,重视培训后考核和培训效果同质化;完善制度,实行双签字;对流程进行优化,实施多部门沟通协作等㊂通过这一系列措施的执行,与护士相关用药错误发生率明显降低,护理质量得到了大幅度提高,取得了较为显著的效果㊂ 由于存在空间㊁设备限制,如信息系统局限㊁尚未在全院使用P D A ,不能借助信息系统形成闭环管理,不能从根本上杜绝某些类型用药错误的发生,还需管理者继续思考如何进一步优化系统,力争将护士用药错误降低至零㊂参考文献:[1] 李漓,刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J ].中国护理管理,2007,7(11):5455.[2] 杨吉华.质量工具简单讲[M ].广州:广东经济出版社,2012:14.[3] 许娟,乔玉宏,黄立坤.柏拉图分析用于标本缺陷未遂事件的管理[J ].护理研究,2013,27(9B ):29252927.[4] 尹亚楠,罗碧如.妇女儿童医院护理缺陷原因分析及防范措施[J ].实用医院临床杂志,2013,10(1):127129.[5] 石兵,邓敏,张娜.护理不良事件原因分析及对策[J ].当代护士,2013(8B ):179181.作者简介 黄燕,主管护师,硕士研究生,单位:610041,四川大学华西第二医院;刘罡单位:610041,四川省肿瘤医院;陈帆(通讯作者)单位:610041,四川大学华西第二医院㊂(收稿日期:20140308;修回日期:20141015)(本文编辑李亚琴)㊃0293㊃C H I N E S E N U R S I N G R E S E A R C H N o v e m b e r ,2014V o l .28N o .11A。
PDCA管理模式对护理不良事件的影响
是护士基本素质的体现。
然而护士的基本素质与护理管理的科学性与有效性直第一，改变以往“重形式、重结果，轻落实、轻过程”护理管理模式。
第二，针对每个事件从节点、制度、流程等方面落实具有可操作性的改进措施，并监管其具体实施。
实施前与护士长进行有效的沟通，确保改进措施落地有声。
第三，组织全院护士对当月事件具体整改措施的学习、培训与考核，并按照计划完成改进内容。
第四，制定应急预案，对于突发意外事件，按应急预案的流程实施，并定期组织演练，使临床护士熟练掌握，在实际工作中能及时正确地应对突发事件，减轻突发事件造成的不良对实施护理安全防范措施的效果进行重点检查：一是系统缺陷检查。
每周对现有护理安全管理制度的落实１．２．４ 处理 段，将未解决的问题纳入下一轮的环中，以达到持续改进的目的。
当月护理部对各个病区上月上报的护理不良事件的整改情况进行跟踪，对未整改的事件进行分析、查找原因，提出纠正和预防措施。
同时每季度对不良事件进行全院范围内的汇总、分析，并组织召开护理管理部门的会议，分析其原因，对一些长期得不到解决的问题从实施、流程及制度等方面进行分析，找到问题所在的关键并进行有效的处理１．３ 评价方法 良事件表单，汇总护理不良事件分类及分级情况，统计其发生率。
１．４ 统计学方法进行统计分析，P<0.05２．结果总护理人次生42其中Ⅱ级事件件35占比18174良事件发生率为不良事件种类输液口服在的不安全因素，及时进行有效干预，循环在口腔专科医院中循环指导临床护理中国卫循［Ｊ］．，２０１４，２９（１９）：６５－６７．循环在护理不良事件管理中的应用，２０１１（１４）：１５６－政府会计准则—．《政府会计准则第１ 号——存货》等四项具体准则解读预算管理与会计，２０１６（９）４３－４４．．《医院会计制度》基本准则》内中国卫生经济，． 医院会计制度北京：经济科学出版社，基本准则》实施后加强行政事业单位习，。
品质管理三要素在护理质量中的应用
品质管理三要素在护理质量中的应用摘要：目的：探讨品质管理在护理质量管理中的应用效果。
方法：随机选取在我院2017年9月～2018年9月住院的100例患者作为研究对象，分为对照组及观察组，每组各50例，比较在护理质量管理中的应用效果。
在护理质量管理中应用QCC、RCA和SOP，评估应用上述质量管理工具后的效果。
结果：应用质量管理工具后护理不良事件发生率降低，同时患者就医的各项流程明显缩短，使患者对护理质量管理的满意度具有明显的改善，其应用管理前后比较存在显著差异(P＜0.05)，具有统计学意义。
结论：将品质管理应用于护理质量管理中，能有效提高护理质量，减少护理不良事件的发生，值得临床推广应用。
关键词：品质管理；护理质量；应用护理质量是临床护理管理中的核心问题,同时也是有效衡量护理人员素质及工作成效的重要标志，更是医院医疗质量的重要组成部分，其对确保患者诊疗安全有着至关重要的作用。
特别是在当前护理学科的不断发展，以及患者和家属优质护理服务意识不断提升的情况下，采用科学的护理质量管理方法以促进护理质量的持续改进，是各个医院普遍关注的问题。
另外,护理质量代表着一个医院、一个地区、甚至一个国家的护理专业水平,影响着护理人员的形象和社会地位。
同时，作为当前在医院管理工作中的一项重点内容，护理质量管理的水平可直接影响到住院患者的治疗与康复效果,所以护理质量管理十分重要。
随着当前医院的护理质量管理逐渐趋向于科学系统化的发展，并在实际工作中得以进一步改进与完善，使其提供患者需要的护理服务。
而品质管理活动是医院用于改善品质、提升效率的团队活动，它是在长期护理质量管理工作中，医护人员对于以往经验的总结所生成有效的管理方法。
因此，将品质管理应用在护理质量中具有重要的现实意义。
一、资料与方法1、一般资料。
随机选取我院2017年9月～2018年9月住院的100例患者作为研究对象，随机分为对照组及观察组，每组各50例。
其中，对照组男性26例，女性24例，年龄为16～89岁，平均为(66±7.2)岁；观察组男性21例，女性29例，年龄为19～86岁，平均为(64±8.4)岁；两组患者一般资料比较无可比性(P＞0.05)，无统计学意义。
论文 品管圈提高护理不良事件主动上报率效果观察
03
护理不良事件主动上报现状及问题分析
护理不良事件定义与分类
护理不良事件定义
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中 的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者 在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒 息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
护理不良事件分类
根据事件的严重程度，护理不良事件可分为警告事件、 不良后果事件、未造成后果事件和隐患事件。其中，警 告事件是指造成患者非预期的死亡或永久性功能丧失的 事件；不良后果事件是指给患者造成痛苦、延长治疗时 间或增加经济负担的事件；未造成后果事件是指虽然发 生了错误事实，但未给患者造成实际损害的事件；隐患 事件是指由于及时发现并纠正错误，未形成事实的事件 。
品管圈在护理领域应用现状
品管圈在护理领域的应用已经逐渐普 及，成为提高护理质量、保障患者安 全的重要手段之一。
通过品管圈活动，护理人员可以针对 护理工作中存在的问题进行分析、讨 论，找出问题的根本原因，并制定相 应的改进措施，从而提高护理质量和 患者满意度。
品管圈对提高护理不良事件主动上报率作用机制
影响主动上报因素剖析
人员因素
护理人员的职业素养、安全意识、责任心等是影响主动上报的重要因素。如果护理人员缺乏安全意识或责任 心不强，就可能导致不良事件发生后未能及时上报。
管理因素
管理制度的完善程度、培训机制的健全程度以及监管力度的强弱等都会对主动上报产生影响。例如，如果管 理制度存在漏洞或培训不到位，就可能导致护理人员对不良事件的处理和上报流程不熟悉，从而影响上报的 及时性和准确性。
02
品管圈理论与应用
品管圈概念及特点
品管圈（Quality Control Circle，QCC）是由相同、相近或 互补工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体，通 过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序来解决工作现 场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。
论文：品管圈提高护理不良事件主动上报率效果观察
分装置判断病情快捷、科学、准确；操作简单、规范，护士易于掌握，获取临床信息快捷、方便，在日常工作中可以广泛应用。
参考文献［1］邓跃林．英国早期预警评分介绍［J ］．中国医学论坛报，2006，32（1）：24．［2］《中国全科医学》编辑部．英国早期预警评分介绍［J ］．中国全科医学，2007，10（2）：148．［3］孟新科，杨径，吴华雄，等．MEWS 与APACHE Ⅱ评分在急诊潜在危重病患者病情评价和预后预测中的对比研究［J ］．实用临床医药杂志，2012，9（8）：1－4．［4］李银先，叶红梅．MEWS 评分对重症加强治疗病房危重患者死亡的预测价值［J ］．中国危重病急救医学，2008，20（7）：419－421．［5］Subbe CP ，Kruger M ，Ｒutherford P ，et al．Validation of amodified Early Warning Score inmedical admissions ［J ］．QJM ，2001，94（10）：521－526．［6］Morgan Ｒ，Williams F ，Wright M．An early warning scorefordetecting developing critical illness ［J ］．Clin Intensive Care ，1997，8：100－101．［7］Subbe CP ，Gao H ，Harrison DA．Ｒeprodcibility of physiolog-ical traca －and －trigger warning syatems for identifying at －risk patients on the ward ［J ］．Intensive Card Med ，2007，33（4）：619－624．［8］Department Health and Mordernization Agency．The Nation-al Outreach Ｒeport 2003［Ｒ］．London ：The Stationery Of-fice ，2003．［9］李银先，汤道雄，马国中，等．MEWS 评分与APACHE Ⅱ评分在脑外伤患者预后预测中的对比研究［J ］．四川医学，2009，30（8）：1261－1263．本文编辑：李梅2015－10－11收稿品管圈提高护理不良事件主动上报率效果观察毛秋云1，2，梁雪冰2，徐凌忠1*（1．山东大学公共卫生学院山东济南250012；2．泰安市中心医院）【摘要】目的：探讨品管圈提高护理不良事件主动上报率的效果。
品管圈在护理质量管理中的运用
汇报人：可编辑
2024-01-11
CATALOGUE
目 录
• 引言 • 品管圈在护理质量管理中的应用 • 品管圈在护理质量管理中的效果评
价 • 品管圈在护理质量管理中的挑战与
对策 • 结论
01
CATALOGUE
引言
品管圈的定义与特点
定义
品管圈（Quality Control Circle, QCC）是指同一工作现场的人员自动自发地进行品质管理活动所组成的小组， 通过集体智慧、合作、互相启发，共同提高，以全员参与的方式不断改善工作场所的环境和流程，以达到提高工 作效率、减少不良品和提高产品质量的目的。
加强团队沟通培训
定期组织沟通技巧培训，提高团队沟 通能力。
开展专业知识培训
邀请专家进行品管圈知识培训，提高 团队专业水平。
完善制度执行
制定详细的活动执行计划，确保各项 制度得到有效执行。
建立激励机制
设立奖励机制，对表现优秀的团队或 个人进行表彰和奖励。
05
CATALOGUE
结论
品管圈在护理质量管理中的价值与意义
团队沟通问题
品管圈成员间沟通不充分，导致信息传递不 畅，影响团队协同工作。
专业知识不足
部分成员缺乏必要的品管圈知识，导致在实 施过程中遇到困难。
制度执行不力
品管圈活动相关制度执行不力，影响活动效 果。
激励机制缺失
缺乏有效的激励机制，影响团队成员参与活 动的积极性。
提高品管圈在护理质量管理中效果的建议与对策
数据收集
收集与主题相关的数据， 包括患者满意度、不良事 件发生率等。
品管圈在护理质量管理中的实施流程
分析问题
护士护理安全(不良)事件的管理与报告职责
护士护理安全（不良）事件的管理与报告职责1. 医务人员和相关科室：(1)事件发生后应注意保护患者，密切观察病情，积极采取有效补救措施，将对患者造成的损害降至最低，并做好相关善后工作。
(2)及时将与此次不良事件相关的物品、药品、器械等妥善保管或封存，在法律规定的时间内完善各种记录，不得擅自涂改、销毁。
(3)准确识别与及时主动报告各类护理安全（不良）事件，并提出初步的质量与安全改进建议。
(4)相关科室负责落实护理安全（不良）事件的持续质量与安全改进措施，完成质量改进PDCA循环。
2. 护理部和护理质量与安全管理委员会(1)指派专人负责收集《护理安全（不良）事件报告表》，并对数据进行汇总分类和统计分析。
(2)对于护理安全（不良）事件，先作出初步判断，根据情况深入科室进行了解和沟通，组织科室相关人员进行讨论，听取科室意见，并提出质量与安全改进建议。
(3)每季度对护理安全（不良）事件进行汇总，召开护理质量与安全管理委员会进行讨论，提出质量与安全改进建议，督促全院相关科室落实整改措施，完成质量改进PDCA循环。
(4)负责对全院护理人员进行护理安全（不良）事件报告知识培训，知晓率达到100%。
3. 质量控制办公室和医院质量与安全管理委员会接受护理部和护理质量与安全管理委员会提交的重大的、提示有系统错误或流程设计缺陷的、或可能引起严重不良后果的护理安全（不良）事件的报告和数据汇总分析结果，定期或不定期召开医院质量与安全管理委员会，从医院整体层面上去协调解决重大安全隐患，并制定相关事件的质量与安全持续改进建议，督促全院各相关科室落实整改措施，完成质量改进PDCA循环。
根据事件的性质、报告的及时性、报告的主动性以及事件是否得到充分的重视和持续质量改进有显著成效等方面，给予护理安全（不良）事件报告中表现突出的个人或科室一定的奖励建议。
强化护理风险管理对护理不良事件发生率的影响
强化护理风险管理对护理不良事件发生率的影响【摘要】护理不良事件是医疗过程中常见的问题，严重影响患者安全和医疗质量。
强化护理风险管理可以有效降低护理不良事件的发生率。
本文通过对护理风险管理的重要性进行探讨，明确了护理不良事件的定义和分类。
进一步分析了强化护理风险管理对护理不良事件发生率的影响因素，并提出了相应的策略和措施。
通过案例分析，验证了加强护理风险管理可以显著降低护理不良事件的发生率。
本研究结论强调，加强护理风险管理是有效降低护理不良事件发生率的关键措施。
未来的研究可以进一步深入探讨护理风险管理的实施机制，提高护理质量和安全水平，为患者提供更加可靠的医疗服务。
【关键词】强化护理风险管理, 护理不良事件, 发生率, 策略, 措施, 案例分析, 降低, 加强, 未来研究, 护理事件分类, 风险管理影响因素.1. 引言1.1 研究背景护理不良事件是指在护理过程中发生的与患者健康无益或有潜在危害的事件，包括药物错误、感染、跌倒、压疮等。
这些事件不仅影响患者的治疗效果和健康状况，也对医疗机构的声誉和质量评价造成负面影响。
随着护理水平的提高和医疗技术的进步，尽管护理质量在不断提升，但护理不良事件的发生率依然居高不下，给患者和医护人员都带来了极大的困扰。
护理不良事件的发生往往与护理风险管理不到位有关，即在护理过程中未能及时发现和有效处理风险因素，导致不良事件的发生。
强化护理风险管理成为降低护理不良事件发生率、提高护理质量的重要途径。
通过科学的风险评估和有效的风险控制措施，可以减少护理过程中的风险因素，提升护理质量，保障患者的安全。
在当前医疗环境下，加强护理风险管理已成为医疗机构的必然选择。
研究强化护理风险管理对护理不良事件发生率的影响，对于提高护理质量、保障患者安全具有重要意义。
1.2 研究目的研究的目的是通过探讨强化护理风险管理对护理不良事件发生率的影响，为提高护理质量和安全水平提供依据和参考。
通过深入分析护理不良事件与护理风险管理之间的关系，可以更好地了解护理工作中存在的潜在风险和问题，并采取相应的措施加以解决和预防。
护理不良事件处理提升护理质量的关键一环
护理不良事件处理提升护理质量的关键一环护理不良事件处理——提升护理质量的关键一环护理人员在医疗工作中起着重要的作用，他们负责为患者提供优质的护理服务。
然而，护理不良事件时有发生，给患者的身体和心理带来了伤害。
因此，护理不良事件的处理成为提升护理质量的关键一环。
一、认识护理不良事件护理不良事件指的是护理过程中不符合规范、不符合患者需求、导致患者损害或其他不良后果的行为。
包括但不限于错误用药、护理措施不当、病情评估不准确等。
护理不良事件的发生不仅对患者产生直接的伤害，也会对患者和医疗机构产生不良的影响。
二、护理不良事件的分类护理不良事件可以根据不同的属性进行分类，常见的分类包括：1. 技术性不良事件：包括医疗器械使用不当、药物注射错误等。
2. 沟通性不良事件：包括医护人员与患者之间的沟通不畅、信息传递不准确等。
3. 管理性不良事件：包括护理流程管理不当、护理记录不完整等。
三、护理不良事件的处理流程护理不良事件的处理流程可以分为以下几个环节：1. 事件发现与报告：当护理不良事件发生时，护理人员应及时发现并进行记录。
同时，将事件报告给负责人或相关部门，形成书面报告。
2. 事件分析与评估：针对发生的护理不良事件，进行全面的分析和评估。
找出导致事件发生的原因，包括人因、环境因素等。
3. 制定改进措施：根据分析和评估结果，制定相应的改进措施。
例如，加强培训与教育、完善护理操作规范等。
4. 实施改进措施：将制定的改进措施付诸实施。
这需要全体护理人员的参与和努力。
5. 监测效果与总结反思：定期对改进措施进行监测，评估改进效果。
同时，及时总结经验和教训，为后续的护理工作提供参考。
四、提升护理质量的关键因素为了提升护理质量，除了对护理不良事件进行及时的处理外，还需注意以下关键因素：1. 人员培训和素质提升：医护人员应不断学习更新的护理知识和技术，提升自身素质和能力。
2. 护理规范与制度建设：建立完善的护理规范和制度，明确护理操作的标准和要求。
护理不良事件管理持续改进
护理不良事件管理持续改进护理不良事件管理是医疗服务质量安全管理的重要环节，对于提高医疗服务质量，加强卫生安全管理具有重要意义。
持续改进是一种管理理念，意味着从不同角度不断审视和改善护理不良事件管理的各个环节，追求更加完善的管理体系和更高的管理水平。
本文将从护理不良事件管理的目标、方法和策略、隐含的挑战和应对措施等方面进行分析和探讨。
目标：护理不良事件管理的目标是保障患者的安全和权益，提高医疗服务的质量，减少或避免护理不良事件的发生和再次发生。
只有在不断改进和完善护理不良事件管理的体系和方法上下功夫，才能更好地服务患者。
方法和策略：护理不良事件管理的方法和策略可以从以下几个方面进行改进和提升。
首先，加强护理人员的培训和教育，提高其职业素养和技能水平。
通过培训和教育，使护理人员具备丰富的专业知识和操作技能，从而提高其护理质量和风险控制能力。
其次，建立完善的护理不良事件报告和反馈机制。
护理不良事件的发生应及时报告，并进行分析和总结，对结果进行反馈，以发现和解决问题，防止类似事件再次发生。
再次，加强团队协作和沟通。
护理不良事件往往是由于团队合作不够或沟通不畅引起的，所以要加强护理团队的协作能力和沟通效果，建立良好的工作氛围和沟通渠道。
最后，加强绩效考核和奖惩机制。
通过建立完善的护理绩效考核体系和奖惩机制，对护理人员的表现进行评估和激励，促进其提高工作质量和责任意识。
挑战和应对措施：在持续改进护理不良事件管理的过程中，也会面临一些挑战，需要采取相应的应对措施。
首先，应加强管理者的领导力和意识。
只有管理者具备较高的领导力和意识，才能推动护理不良事件管理工作的开展，并为改进管理提供必要的支持和资源。
其次，应建立良好的组织文化。
组织文化是推动持续改进的重要因素，要培养和弘扬积极向上、开放包容的组织文化，鼓励员工提出问题、改进和创新，形成持续改进的合力。
再次，应加强科学数据的收集和分析。
通过收集和分析科学数据，可以客观地了解护理不良事件的发生原因和规律，为改进管理提供依据和方向。
护理不良事件管理制度
护理不良事件管理制度1. 引言护理不良事件（Adverse Nursing Events，ANE）是指在护理过程中发生的可能对患者造成损害或不良后果的事件。
为了确保护理质量和患者安全，各医疗机构建立了相应的护理不良事件管理制度，以便及时发现、报告、处置和总结护理不良事件，进一步提高护理质量和减少患者的不良后果。
2. 目的护理不良事件管理制度的目的是：•及时发现和报告护理不良事件，以便采取紧急措施，减少患者损害；•对护理不良事件进行调查和分析，找出原因和责任，并采取相应的改进措施；•提高护理质量，减少护理不良事件的发生；•保护患者的合法权益，维护医疗机构的声誉。
3. 报告流程3.1 发现护理不良事件任何医务人员在发现护理不良事件后应立即采取止损措施，并尽快报告给护理部门或相关负责人。
发现护理不良事件时，应保留现场和相关证据，并尽可能收集相关的医疗记录和其他证据以便调查和分析。
3.2 报告护理不良事件护理部门应建立起纸质或电子的护理不良事件报告系统。
医务人员在发现护理不良事件后，应填写完整的护理不良事件报告表，并在规定的时间内上报给护理部门。
3.3 护理部门的处理护理部门收到护理不良事件报告后，应立即启动护理不良事件的处理程序。
首先，对护理不良事件进行初步调查和确认，并对患者进行评估，确保患者的安全。
然后，制定相应的处理方案，并将其上报给医务部门和相关部门。
4. 调查与分析在护理部门的指导下，成立护理不良事件调查组。
该调查组由护理部门的负责人、相关科室的负责人和相关专业人员组成。
调查组负责对护理不良事件进行详细调查和分析，找出原因和责任，并制定相应的改进措施。
5. 改进措施根据护理不良事件的调查和分析结果，制定相应的改进措施，包括但不限于：•加强护理人员的培训和教育，提高护理技能和质量意识；•完善护理操作规范和标准，减少护理操作的错误和失误；•加强团队协作和沟通，提高护理工作的效率和安全性；•审查和完善护理设备和工具，确保其质量和安全性；•提高患者参与护理和监管的意识和能力。
护理不良事件报告及管理制度
护理不良事件报告及管理制度一、引言护理是医疗过程中重要的环节之一，护理水平直接关系到患者的健康和生命安全。
然而，在护理工作中难免会发生不良事件，如患者的疼痛感受增加、伤口感染、误用药物等，这些事件对患者的身体和心理都会造成一定的损害。
为了及时发现和处理护理不良事件，减少患者的伤害，提高护理质量，保障患者的安全与权益，建立护理不良事件报告及管理制度是非常必要的。
二、概念解析1.护理不良事件：指在护理过程中产生的不符合护理规范、护理质量不达标、护理师行为不符合道德规范以及护理设施、设备不合理使用等引发的对患者身体和心理健康造成损害的事件。
2.护理不良事件报告：对护理不良事件的发生、原因分析、风险评估、处理方案等进行明确记录和报告的过程。
3.护理不良事件管理：通过报告、评估、处理、教育等手段对护理不良事件进行积极管理和控制，以提高护理质量和患者安全。
三、建立护理不良事件报告及 Management制度的目的和意义1.及时发现不良事件：通过建立护理不良事件报告制度，能够及时发现护理不良事件，避免因不良事件漏报或隐瞒造成更大的损害。
2.加强风险评估和管理：通过报告不良事件，能够对事件进行风险评估，找出问题的原因和根源，进一步加强风险管理措施，减少类似事件再次发生。
3.改进护理质量：通过报告和分析护理不良事件，可以找到护理质量不足的地方，进而制定改进措施，提高护理质量，减少患者伤害。
4.保障患者安全与权益：建立护理不良事件报告制度，能够及时发现护理不良行为，保障患者的安全与权益。
四、护理不良事件报告的流程1.发生护理不良事件后，责任护士应立即报告给医疗卫生管理部门，并通知上级护士、医生等相关人员。
2.医疗卫生管理部门接到报告后，应立即进行初步调查，了解事件的原因和经过，设立事件调查组对事件进行深入调查和分析。
3.事件调查组应根据事件的性质和情况，并按规定的流程，对事件进行全面调查和分析，找出事件的原因和责任者，并制定相应的处理方案。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2． 2 品质管理实施前后护理不良事件、护理不良事件瞒报及 患者满意情况比较（ 表 2）
表 2 品质管理实施前后护理不良事件、护理不良事件瞒报率、 患者满意度情况 例（ % ）
时间 例数
实施前 53507 实施后 57135 χ2 值
P值
3讨论
不良事件 发生例数 267（ 0． 50） 114（ 0． 20） 29． 627
提高患者满意度，提高护理队伍素质，值得在临床推广。
关键词 品质管理； 不良事件； 护理管理
doi： 10． 3969 / j． issn． 1672 － 9676． 2015． 11． 081
品质管理（ QC） 活动是借助质量控制的方法，由同一现场 的人员，自觉、自发地为质量管理组成小组，在自我启发及相 互启发的原则下，以全员参加的方式，持续不断地对工作现场 进行改善［1］。“QC 工具”是开展主题活动必要的手段，主要 是针对特定的工作失误或品质不良运用 QC 工具展开分析讨 论，并将结果整理在大家容易看到的地方，以提醒防止发生这 样的问题，而且大家随时可以提出新的建议并进行讨论修订。 根据 WHO 数据显示，住院患者中有 3． 7% ～ 16． 6% 曾经发生 过医疗护理不 良 事 件，不 良 事 件 严 重 威 胁 着 患 者 的 安 全［2］。 为提升护理质量，保障护理安全，我院应用品质管理的理论、 方法并应用 QC 工具控制护理不良事件发生，解决临床护理 工作中的实际问题，取得较好效果，现报道如下。 1 资料与方法 1． 1 一般资料 我院是一所三级乙等综合性医院，开放床位 1500 张，有护理人员 922 名。护理人员年龄 19 ～ 54 岁，平均 （ 32． 58 ± 4． 15） 岁。职称： 高级职称 25 名，中级职称 230 名， 初级职称 667 名。学历： 研究生 1 名，本科生 278 名，大专学 历 499 名，中专 144 名。2012 年 1 ～ 12 月我院共收入住院患 者 53 507 例，2013 年 1 ～ 12 月收入住院患者 57 135 例。 1． 2 方法 2012 年 1 ～ 12 月实施常规管理，2013 年 1 ～ 12 月实施品质管理具体方法如下： 1． 2． 1 成立护理部、大科、病区三级品质管理小组 成立了 护理部层面 QC 小组 9 个，大科层面 QC 小组 6 个，病区层面 QC 小组 45 个，并制定各层面 QC 小组主要工作职责。病区 每月召开 QC 小组会议 1 次，护理部每季度召开 QC 小组会议 1 次，召开会议前由组长负责先收集大家的问题或意见，并在 会议中提出让大家讨论，以采取正确的持续改进措施，QC 小 组专人负责记录。 1． 2． 2 组织品质管理方法学习与培训 品质管理由质量管 理大师威廉·爱德华兹·戴明建立的管理要素组成，包括人 机料法环五大要素。（ 1） 人，包括患者和护士，患者接受服务 的感受，病情评估是否全面，护理措施是否准确落实； 护士的 资质、能力、职责 等 是 否 按 要 求 配 备，患 者 病 情 掌 握，相 关 制
护 理 实 践 与 研 究2015 年 第12 卷 第11 期
·153·
·社区护理·
品质管理对护理不良事件控制的作用
曹丽芬 高 璐 徐秋霞 陈月秀 徐顾月 张夕芬 卢 红 谢幼华
摘 要 目的： 探讨品质管理活动对减少护理不良事件的影响。方法： 2013 年 1 ～ 12 月我院建立品质管理小组，学习与培训品质管理方法，培训
［3］ 杨 莘，王 祥，邵文利，等． 335 起护理不良事件原因分析及对 策［J］． 中华护理杂志，2010，45（ 2） ： 130 － 132．
［4］ MoIloy GJ，O'BoyIe CA． The SHEL modle： a useful tool for analyzing and teaching the contribution of Human Factors to medical error［J］． Acad Med，2005，80（ 2） ： 152 － 155．
作者单： 214200 宜兴市 江苏省宜兴市人民医院护理部 曹丽芬： 女，本科，副主任护师，护理部副主任
度、职责、流程等执行情况。（ 2） 机，主要指仪器设备，包括仪 器保养、维护及使用记录，报警值的设置，异常情况处理，应急 预案的落实等。（ 3） 料，主要指物品、药品、血液制品，包括物 品、药品的保存、增 补，有 效 期，正 确 合 理 使 用，终 末 处 理 等。 （ 4） 法，主要指制度、流程、常规等，制度、流程、常规、预案的 制定、修订、培训、考核、质控。（ 5） 环主要指环境和环节，布 局合理、整洁、安静、安全、隐私保护，重点环节的监控。每一 个小组成员通过组织学习与培训品质管理方法，均有监督及 防范责任。让 QC 小组的每一个成员均建立起管理意识，在 日常的工作中，发现质量控制缺陷、可能引起不良事件的苗头 时，能够及时提出并制止，并由组长告知其他组员，让大家加 以防范。 1． 2． 3 培训护理不良事件相关理论 对全院护士进行护理 不良事件相关理论培训，达到人人掌握。护理不良事件是指 在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希 望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的 护理意外事件［3］。根据患者损伤结局分级标准，采用香港医 管局关于《不良事件管理办法》中不良事件的分级标准，分成 7 级［3］，使每一位护士认识到不良事件的危害，即增加患者痛 苦，增加患者费用，影响医院效益，影响医院信誉。 1． 2． 4 护理不良事件品质管理。 1． 2． 4． 1 修订护理不良事件上报制度 建立自愿、非惩罚性 的护理不良事件报告制度，实现“不良事件”经验信息资源共 享。（ 1） 及时上报。当事科室或个人及时上报，未造成损害 的免于处罚； 轻微伤害，从轻处罚。（ 2） 隐瞒不报。个人，扣 奖 200 元，有损害加倍处罚； 科室，扣综合目标分 1 ～ 5 分，影 响年终评奖； 护士长，扣管理分 1 ～ 5 分，影响年终评奖。（ 3） 主动上报。非当事人积极上报的，奖励 100 元，杜绝重大事件 的奖励 200 ～ 1000 元。 1． 2． 4． 2 建立护理不良事件登记本，对发生的护理不良事件 进行登记 修订护理不良事件上报表，上报项目包括报告科 室、日期、报告人、不 良 事 件 类 别、描 述 不 良 事 件 发 生 的 经 过 （ 写明患者床号、姓名、年龄、住院号、当事人及事件经过） 、原 因分析、整改措施等。要求一般护理不良事件 24 h 内上报，
＜ 0． 001
不良事件 瞒报例数 186（ 0． 35）
2（ 0． 01） 192． 889 ＜ 0． 001
患者满意 人数
49226（ 92． 00） 56277（ 98． 50）
2635． 105 ＜ 0． 001
3． 1 品质管理能有效控制护理不良事件 给药错误是医院
最常发生的不良事件。护理部每季度召开 QC 小组会议时，
表 1 品质管理实施前后护士对不良事件报告程序 及处理方法知晓、主动呈报情况比较 名（ % ）
时间 实施前 实施后 χ2 值
P值
人数 922 922
知晓人数 765（ 82． 97） 922（ 100． 00）
171． 611 ＜ 0． 001
主动呈报人数 4（ 0． 43）
68（ 7． 38） 59． 200 ＜ 0． 001
参考文献
［1］ 汪四花，林 芬，沈国霞． 品质管理活动在病房用药安全质量管 理中的应用［J］． 中华护理杂志，2011，46（ 1） ： 60 － 61．
［2］ 于 清，王彩云，郭翠华． 210 例护理不良事件原因分析及对策［J］． 中华现代护理杂志，2012，18（ 21） ： 2523 － 2525．
·154·
护 理 实 践 与 研 究2015 年 第12 卷 第11 期
严重护理不 良 事 件 立 即 上 报。 报 告 者 可 采 用 书 面、电 话、短 信、邮箱等形式报告自己、他人、护理单元发生的护理不良事 件以及可能发生护理不良事件的隐患。护理部护理不良事件 品管组，指定专人每月 1 次到病区采取不记名的形式调查患 者、家属及科内医务人员不良事件发生情况。运用 SHEL 事 故分析法［4］进行护理不良事件分析。大科、护理部每季度采 用头脑风暴法［5］组织 1 次分析讨论会，对发生的护理不良事 件按照人机料法环五大要素，进行综合分析讨论，将分析讨论 结果以书面形式反馈给各大科、病区，要求大科、病区组织学 习，严格落实整改措施，共享护理不良事件的教训，避免类似 护理不良事件再次发生。 1． 3 评价标准 品质管理实施前后护士对不良事件报告程 序及处理方法的知晓率、主动呈报率。品质管理实施前后护 理不良事件发生率，护理不良事件瞒报率、患者满意度。满意 度调查方法，护理部分别于 2012 年和 2013 年底用医院自制 的满意度调查量表，对医院各病区进行满意度调查。 1． 4 统计学处理 应用 SPSS 16． 0 统计软件进行统计学处 理，计数资料的比较用 χ2 检验。检验水准 α = 0． 05。 2结果 2． 1 品质管理实施前后护士对不良事件报告程序及处理方 法知晓、主动呈报情况比较（ 表 1）
对当季所发生的给药错误的发生原因进行深入分析，采用头
脑风暴法，围 绕 人 机 料 法 环，顺 向 多 问“为 什 么 ”，责 专 人 记
录。护士的因素主要有护理人员对查对制度落实不到位，值
班交接班制度、分级护理制度落实不到位，年轻护士单独值班
时经验不足，临床应变能力差，缺乏慎独精神，对实习生带教
工作不到位。料的因素有某些药品的外包装相近，护士在加
药时不易识别，同一种药品、相同包装和外形，但剂量不同，不
容易辨别。环节因素有医护未做良好沟通； 治疗台桌面拥挤，
影响再次核对，排班时未充分考虑到年轻护士的能级及实际 工作的应对能力。针对分析出的主要原因，制定有效的防范 措施，其中包括对核心制度的再培训，提高安全防范意识； 做 好实习生的规范化带教； 外包装相近、外形相似及包装相同， 但剂量不同，不容易辨别的药品，要求药剂科和护士长做好沟 通，做到分类放置，标记醒目，便于护士识别； 医护间良好沟 通，发现问题及时查询； 治疗台桌面布局合理，不能过于拥挤； 护士长排班根据护士实际工作能力，做到新老护士搭配，合理 安排护理人力资源。需改进的护理工作，由专人记录后，责护 士长落实改进，并由科护士长进行督查，护理部抽查。品质管 理活动，既强调护理不良事件的预防，又强调了持续改进，使 护理质量管理有效地控制在每个执行环节中，因此明显减少 了护理不良事件的发生。 3． 2 品质管理营造良好的护患关系 品质管理首先注重患 者的切实感受，病情评估是否全面，护理措施是否准确落实； 通过尽可能地了解、改进患者不满意的方面，通过降低护理不 良事件，切实让患者感受到益处，使护理工作质量得到不断完 善和提高。通过品质管理，护士从中可直接了解患者的普遍 需求和个体需求，甚至了解需求的程度。护士通过评估病区 及自身的状况来寻找与患者期望的差距，有针对性地改进护 理服务以达到患者的期望，对护士来说也是一种鞭策与鼓励， 从而提高了护理人员的能力与素质，促进了社会与经济效益 的明显提升。 3． 3 品质管理培养高素质的护理队伍 品质管理活动强调 全员参与，大大地增加了护理人员的积极性和主人翁意识，加 强了各护理人员之间的沟通与交流。原因分析、整改措施的 提出多需要 QC 小组成员的充分讨论，在采取大多数人意见 的基础上进行实施。采取头脑风暴的形式寻找不良事件发生 的主要原因，然后针对问题进行讨论，参与的护理人员必须通 过认真观察、学习才能提出问题，分析出具体原因，并制定出 改进措施，有利于评判性思维能力的提高。因此，此种工作方 法不仅有利于措施的执行，也有利于护理队伍素质提高。