论幽门螺杆菌感染的“共识”意见与“个性化治疗”论文

综上所述，对于 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 感染的处理至少应该 形成以下理念：（１）正确理解和运用“ 共识”，针对不 同地区和不同人群实行个性化治疗是临床医生治病 成功的关键；（２）探索 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 治疗新路径不仅是提 高 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 根除率和减少其治疗中副作用的宏观策 略和长远目标，而且也是对 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 耐药性的挑战； （３ ） 如何提 高诊 治水 平，朝 着实 现精 准 医 疗 的 目 标 而努力，乃是临床医生一个永恒的主题。
［３］ 中华医学会消化病学分会幽 门螺 杆菌 学 组 ／全 国 幽 门 螺 杆 菌 研究协作组．第四次全国幽门 螺杆菌 感染处 理共 识报 告［ Ｊ］ ． 现代消化及介入诊疗，２０１２，１７（６） ：３５８－３６３．
［４］ 高文，胡伏 莲，成虹，等．国产 药物组 成的 四联疗 法对胃 炎 及 十二指肠溃疡患者幽门螺杆菌感染根除效果的前瞻性多中心 随机对照研究［ Ｊ］ ．中华医学杂志，２０１６，９６（４） ：２６０－２６４．ＤＯＩ： １０．３７６０ ／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１６．０４．００６．
中华医学杂志 ２０１６ 年 １ 月 ２６ 日第 ９６ 卷第 ４ 期 Ｎａｔｌ Ｍｅｄ Ｊ Ｃｈｉｎａ， Ｊａｎｕａｒｙ ２６，２０１６，Ｖｏｌ畅９６， Ｎｏ畅４
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· 述评·
论幽门螺杆菌感染的 “ 共识”意见 与“个性化治疗”
胡伏莲
“共识” 与“个性化治疗” 从字面看是两个不同 概念的内容，但之间却蕴藏着深刻的内在联系，如果 理解或运用 有 误， 可 能 会 导 致 对 患 者 处 理 的 不 当。 什么叫“共识”？ 从字意来分析，“共识” 本身内含异 议，否则就不会有“共识” 两字出现了。 现在许多疾 病的处理意见都达成“ 共识”。 所谓“ 共识” 是指对 那些存在异议的“ 临床问题” ，根据其循证医学证据 级别进行“陈述”，然后决定其“推荐等级” 而达成的 “共识”。 由于“ 共识” 是具有高级别的循证医学证 据，又是得到多数专家的推荐和认可而形成的“ 共 识” 意见，所以对临床医生具有重要指导作用，尤其 对基层医生更为重要。 然而在“ 共识” 运用中仍会 有不同意见，因为“ 共识” 只符合较多的这部份人， 并不涵蓋所有人，所以对“ 共识” 不能生搬硬套，不 能千人一方，万人一药。 对这些不符合“ 共识” 意见 的患者怎么办？ 那就应该根据患者的具体情况进行 “ 个性化治疗” 。
二、“ 共识” 需要验证 “ 共识” 需 要通 过 一 段 时 间 的 实 践 来 检 验 其 可 行性。 随着 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 研究不断深入，发现原来的三 联疗 法 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 根 除 率 离 理 想 标 准 甚 远， 因 而 在
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中华医学杂志 ２０１６ 年 １ 月 ２６ 日第 ９６ 卷第 ４ 期 Ｎａｔｌ Ｍｅｄ Ｊ Ｃｈｉｎａ， Ｊａｎｕａｒｙ ２６，２０１６，Ｖｏｌ畅９６， Ｎｏ畅４
三、针高 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 根除率，是临床医生最关注 的问题。 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 能够牢固的定植于胃黏膜，是因 为该菌本身有许多黏附因子，而人类胃黏膜有相应 的黏附受体，因而使其牢固定植于胃黏膜进行繁衍 生殖。 对于 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 感染的处理有两个基本策略： 一是杀灭或抑制 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 生长，主要依靠抗菌素；二 是以某些抗生素以外的药物影响 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 定植，使 其排出体外。 目前对感染 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 的处理主要是针 对杀灭 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 的策略，所以“共识”由 １９９９ 年海南 共识中推荐的 ７ ｄ 标准三联疗法，在经过几次“ 共 识” 更新后，至 ２０１２ 年井岗山共识中推荐为 １０ ～ １４ ｄ 标准四联疗法。 随着药物的增加和疗程的延 长，其 副 作 用 也 随 之 增 加， 成 为 一 个 令 人 担 心 的 问题。
［２］ Ｓｕｇａｎｏ Ｋ， Ｔａｃｋ Ｊ， Ｋｕｉｐｅｒｓ ＥＪ， ｅｔ ａｌ．Ｋｙｏｔｏ ｇｌｏｂａｌ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｒｅｐｏｒｔ ｏｎ Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ ｐｙｌｏｒｉ ｇａｓｔｒｉｔｉｓ ［ Ｊ］ ．Ｇｕｔ， ２０１５， ６４ （ ９ ） ： １３５３－１３６７．ＤＯＩ：１０．１１３６ ／ｇｕｔｊｎｌ－２０１５－３０９２５２．
在目前 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 对常用抗生素高度耐药情况 下，尽管利用标准的四联疗法 １０ ～１４ ｄ 的治疗，仍 然会有不少患者反复治疗失败，对这些患者怎么办？ 还有一些必须进行 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 治疗，但对常用的多种 抗生素过敏或因某些躯体疾病而影响治疗的患者， 这些患者应该如何处理？ 这就要靠临床医生的经验
２０１２ 年井岗山 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 处理共识报告［３］ 中推荐了 首选四联疗法。 本期刊登的“ 国产药物组成的四联 疗法对胃炎及十二指肠溃疡患者幽门螺杆菌感染根 除效果的前瞻性多中心随机对照研究” ［４］ 一文，不 仅表明了国产雷贝拉唑为基础的四联 １０ ｄ 疗法作 为一线方案对初次治疗的慢性胃炎和十二指肠溃疡 患者的 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 感染均能获得理想的根除率（ 胃炎 组意向性 分 析 和 符 合 方 案 性 分 析 的 根 除 率 分 别 为 ８５畅１％和 ８９畅１％； 十二指肠溃疡分别为 ８５畅８％ 和 ９３畅６％）， 而且也是对 ２０１２ 年井岗山 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 处理 共识意见的一次重要验证。
２０１５ 年美国总统奥巴马提出的精准医学计划 （Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｉｎｉｔｉａｔｉｖｅ，ＰＭＩ）， 本质上是以个 体化医疗为基础，通过基因组、蛋白质组等技术，在 人群中进行特定疾病生物标志物的分析与鉴定，从 基因组成和表达变化的差异，精确寻找到疾病原因 及治疗靶点，最终实现个性化精确治疗的目的，提高 疾病预防与诊治的效益［８］ 。 因此，在检测 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 感染的同时，进行 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 菌株分型，并应用医学前 沿技术对毒力菌株进一步进行特定分析，把握最佳 治疗效果和控制毒副作用，判断对每例感染者是否 应该治疗，什 么 时 机 进 行， 如 何 选 择 最 适 宜 的 药 物 等，是我们今后对 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 精准治疗的方向。 本期 刊登的“ 免疫印迹法检测幽门螺杆菌分型的多中心 研究” ［９］ 一文是以免疫印迹法对 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 的一个初 步分型， 简 单 易 行， 价 格 低 亷， 对 目 前 临 床 哪 些 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 感染者必需治疗有一定的指导作用。
一、“共识” 在不同国家、不同地区和不同人群 中存在差异
ＤＯＩ：１０．３７６０ ／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１６．０４．００１ 作者单位：１０００３４ 北 京 大 学 第 一 医 院 消 化 科 ， Ｅｍａｉｌ： ｄｊｊｙｈｕ ＠
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２０１４ 年 １ 月 ３１ 日至 ２ 月 １ 日在日本京都召开 的“ 幽门 螺 杆 菌 胃 炎 京 都 全 球 共 识” ［２］ 推 荐 了 对 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 筛查和治疗的策略。 这一策略在中国合适 吗？ 在今年 ８ 月 ２１—２３ 日在北京召开的“第十届全 国幽门螺杆菌及消化疾病诊治临床论坛” 上讨论了 针对“自然人群中 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 干预的利与弊” 这一大 家十分关注的热点问题。 此次论坛来自世界各地的 顶层消化专家以及国内外学者，对这一问题进行了 十分热烈的讨论，也可以说是一场“ 东西方专家的 学术碰撞”。 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 发现者 Ｂａｒｒｙ Ｊ畅Ｍａｒｓｈａｌｌ 教授 认为：Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 与人类已共生很长时间，为何以前人 类未因 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 得病，而现在 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 致病，这可能 与人类寿命延长有关；另一方面，Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 导致胃酸 减少，结合其他因素而导致胃癌，这是个很好的研究 点。 亚太胃肠病主席 Ｋｗｏｎｇ Ｍｉｎｇ Ｆｏｃｋ 教授认为： 在农 村 地 区， 水 源 卫 生 条 件 改 善 可 大 大 降 低 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 感染率，根除后复发率也减 少； 目前 根除 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 从风险和获益比，应该是获益大于风险，但 需进一步促进对干预患者的筛选；在中国能否实施 这一策略应结合国情考虑，包括医保覆盖问题。 樊 代明院士认为：目前 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 与胃癌的关系并不十 分明确，Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 菌株中是否有一部分可以与人共 存？ 未来 １０ 年我们可能还要研究一下 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 有 没有好的一面，这个仍值得探究。 因此，“ Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 筛查和治疗的策略” 从风险与利益角度评估，对西 方国家或 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 感染率低的国家可能是利大于 弊，但对中国则必须结合国情来评估利与弊以及风 险与效益问题，必须根据中国的 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 的高感染 率及卫生条件和经济情况等因素来综合考虑其可行 性和可操作性，还有政府层面问题，至少暂时不宜在 中国推行这一策略。
医学上存 在争议的问题很 多， 因 而 就 会 出 现 “学术争鸣”。 目前“ 学术争鸣” 已成为大家十分感 兴 趣 的 一 种 学 术 交 流 模 式。 幽 门 螺 杆 菌 （Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ ｐｙｌｏｒｉ， Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ） 发现至今已有 ３４ 年， ３４ 年来有关 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 的研究有了长足的发展，对于 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 研究国内外都有多次“ 共识”，但临床医生 对“ 共识” 的理解和运用仍然有不同观点，尤其是在 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 的诊断和治疗中的一些问题［１］ ：比如对消 化不良 患 者 是 否 实 行 “ 检 测 和 治 疗” 策 略； 根 除 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 是否降低胃癌发生率；自然人群中 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 干预的利与弊等。 这些都是近年来在“ 全国幽门螺 杆菌及消化疾病诊治临床论坛” 学术交流的热点 话题。
了，对这部分患者如何实施个体化治疗尤其重要。 如何提高 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 根除率？ 除抗生素之外是否
还有其他治疗途径？ 新近提出的“ 幽门螺杆菌感染 治疗新路径” ［５］ 以及“ 以菌制菌———益生菌在幽门 螺杆菌抑制作用探讨” ［６］ 为 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 感染的治疗带 来了新思路和新方法。 “ 共识” 中的标准治疗方案 对多数患者是有效的，但并不等于适合所有患者，对 一些难治性 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 感染者需要采用标本兼治的综 合疗法，包括黏膜保护剂、益生菌以及中医中药的治 疗。 新近报道 １ 例 ３ 年内经过正规的抗 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 治 疗 １０ 次失败的难治性患者， 在釆用分段接受综合 治疗后 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 根除成功［７］ 。 该患者有明显的消化 道症状，因而先进入第一阶段（ 治疗前准备），以保 护胃黏膜屏障和调整胃肠菌群入手，待症状缓解后 进入第二阶段（ 标准治疗），标准四联疗法 １０ ｄ，然 后进入第三阶段（巩固疗效），辅以中医治疗。 患者 不仅成功根除了 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ，而且随访半年症状持续 缓解。 分阶段的个体化治疗是对难治性患者成功根 除 Ｈ畅ｐｙｌｏｒｉ 的关键，而且患者得到标本兼治。